ANAMNESE

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ANAMNESE
Tainá Soares Leite Santos. RA: 421108512
Paciente Jane Aparecida, mulher, 23 anos, parda, 1,50 m de altura, 55kg, casada, agente
comunitária.
QP: Vem ao atendimento porque se sente amarela há 3 dias.
HPMA: Paciente relata febre de 38 graus, que cede ao fazer o uso de paracetamol de 6 em
6 horas, relata também icterícia, mialgia, astenia e dor abdominal no quadrante superior
direito com intensidade 4 de 10 e piora progressiva nesses 3 dias. Refere sentir náusea e
ter tido episódios de vômito bilioso. Relata colúria, acolia fecal e diminuição do apetite. Nega
ter sentido isso previamente.
HP: Nega doenças pregressas e alergias. Nega internamento prévio, cirurgias e transfusões
de sangue. Não apresenta carteira de vacinação completa mas relata ir ao posto de saúde
com frequência. Nega uso de medicação contínua.
Hábitos de Vida: Nega tabagismo, etilismo ou uso de drogas. Sedentária. Trabalha como
agente comunitária há 6 meses. Reside na Brasilândia em ambiente com água potável,
encanada e banheiro coletivo. Nega viagens recentes. Sexualmente ativa sem o uso de
proteção.
HF: Pais e irmão mais novo procedentes e residentes no interior, nega histórico familiar.
Marido, 30 anos, reside com ela, etilista, possui tatuagens e piercings. Ele apresentou
quadro semelhante há 3 semanas, com melhora sem intervenção médica.
ISDA:
Geral: Nega emagrecimento, nega alteração no sono, apresenta diminuição drástica do
apetite e diminuição ingestão de água;
Pele e anexos: nega máculas, apresenta icterícia, apresenta prurido;
Cabeça: apresenta cefaleia, nega tontura, nega vertigem;
Olhos: nega escotomas, nega lacrimejamento, nega dor ocular, apresenta esclera
amarelada;
Orofaringe: nega odontalgia, nega xerostomia, apresenta disfagia;
Aparelho digestório: apresenta vômito bilioso, nega flatulência, nega diarréia, apresenta
acolia fecal, apresenta mudança na rotina intestinal.
Aparelho respiratório: Nega tosse, nega dispneia, nega dor torácica;
Aparelho cardiovascular: nega edema, nega palpitação, nega síncope;
Aparelho urinário: Nega piuria, nega poliúria, nega disúria, apresenta colúria;
Aparelho genital feminino: Nega prurido, nega ulcerações, menorreica, nega gestações;
Aparelho locomotor: nega câimbra, apresenta astenia, apresenta mialgia;
● RELATO DE CASO
Jane, 23 anos, mulher, parda, residente da Brasilândia, agente de saúde, deu entrada no
dia 22/08/22 com quadro de icterícia, mialgia, astenia, acolia e colúria. Relata dor em
hipocôndrio direito e epigástrio. Relata que seu parceiro apresentou quadro semelhante há
3 semanas, sendo suspeita de hepatite B. Antecedentes pessoais relevantes incluem a falta
da vacinação completa e ser sexualmente ativa sem fazer uso de preservativo.
A conduta sugerida é de pesquisa de marcadores sorológicos e função hepática, sendo a
principal suspeita uma infecção aguda pelo vírus da hepatite B.