CA pulmão e síndromes paraneoplásicas - Tut 9

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EMANUELA HANNOFF PILON – MEDICINA 202 – 6ª FASE 
TUT 9 – CA Pulmão e Síndromes Paraneoplásicas 
CA Pulmão 
- 90% de neoplasias malignas de origem no epitélio do trato 
respiratório inferior: carcinoma broncogênico. Linfomas, 
sarcomas, mesoteliomas e carcinoides não se enquadram nesse 
termo. 
EPIDEMIOLOGIA: é a que mais mata homens no Brasil, 2° 
mulheres pelo ca de mama. Pico de incidência 55-65 anos. 
- Baixa sobrevida em 5 anos, a maioria já em estágio avançado 
no diagnóstico. Incidência diminuindo em homens pelas 
campanhas contra o tabagismo, mas as mulheres ainda sem 
essa queda, por aumento do tabagismo décadas atras. 
ETIOLOGIA: Principal causa de ca de pulmão é o tabagismo, 
principalmente cigarros: combustão de tabaco libera substancias 
carcinogênicas como hidrocarbonetos aromáticos policíclicos, 
nitrosaminas tabaco específicas e aldeídos voláteis. Nicotina 
inibe apoptose de cels neoplásicas. 
- Tabagismo passivo também aumento risco de câncer de 
pulmão. 
- Carga tabágica: parâmetro relacionado ao risco, precisa 
quantificar. Maços/dia x duração do hábito em anos, considera 
alto risco quando >20 maços/ano. 
- Cânceres relacionados ao tabagismo: pulmão, boca, 
esôfago, cabeça e pescoço, bexiga, pâncreas. 
- Cessação do tabagismo reduz risco com o tempo, significativo 
15-20 anos. 
- Outras etiologias: DPOC, pneumopatias fibrosantes, agentes 
ambientais (radônio e asbesto principalmente). 
- Predisposição genética: HF aumenta risco em pctes de 1° grau. 
Dieta e poluição ambiental. 
TIPOS HISTOLÓGICOS: 2 principais grupos de carcinoma 
broncogênico. 
PEQUENAS CÉLULAS: oat cell ou avenocelular: pior 
prognostico e agressividade entre os broncogenicos. 
Localização central. 
- 70% metástase a distância no diagnóstico, maioria das vezes 
cursa com invasão do mediastino. Oat cell pelas cels parecerem 
com grãos de aveia: um pouco maiores que linfócitos, origem no 
tecido neuroendócrino argentafim. 
NÃO PEQUENAS CÉLULAS: 
Carcinoma Epidermoide (Escamoso): tipo + comum no Brasil, 
+ em homens, localização central, tumoração brônquica exofítica 
facilmente vista em broncoscopia. Tipo com maior chance de ser 
diagnosticado pela citologia de escarro. Causa mais comum de 
hipercalcemia paraneoplasica. 
Adenocarcinoma: tipo + comum em países desenvolvidos, + 
feminino, <45 anos, não fumantes. Localização periférica. Causa 
mais comum de osteoartropatia hipertrófica paraneoplasica. 
- Pior prognostico que escamoso. Carcinoma bronquíolo alveolar 
é um subtipo, se espalha pelos espaços alveolares, sem invadir 
os septos, dividido em mucinoso (cels caliciformes) e não 
mucinoso (pneumócitos tipo II). 
Carcinoma De Grandes Cels Anaplásico: carcinoma 
epidermoide ou adenocarcinoma tão indiferenciado (anaplásico) 
que não pode ser classificado dentro de nenhum desses 
subtipos. 
- Subtipo menos frequente. Pior prognostico entre os não 
pequenas cels. + periférico, comumente cavitário. 
APRESENTAÇÃO CLÍNICA: câncer de pulmão não dá sintomas 
até a doença estar avançada. Quando assintomático acha 
nódulo em Rx de tórax 15%. 
- Tosse é o sintoma mais comum, por invasão da mucosa 
brônquica, pneumonite pós-obstrutiva, atelectasia, derrame 
pleural e/ou cavitação da lesão. 
- Dispneia acontece por obstrução de grandes vias aéreas, além 
de disseminação linfangítica e o derrame pleural. 
- Hemoptise por necrose tumoral, ulceração mucosa, erosão de 
vasos intratorácicos, pneumonia pós-obstrutiva e 
tromboembolismo pulmonar. 
- Dor torácica por invasão da pleura parietal, parede torácica ou 
mediastino. 
- Sintomas de lesões nas vias aéreas: tosse, dispneia, 
hemoptise, chiado localizado. 
- Invasão intratorácica: dor torácica, rouquidão, síndrome da veia 
cava superior (carcinoma brongenico no lobo superior do pulmão 
direito, + carcinoma de pequenas cels, com edema e congestão 
da face e extremidades superiores, circulação colateral 
proeminente e turgência jugular), síndrome de Pancoast (tumor 
no sulco superior do pulmão, da dor no ombro e/ou escapula 
ipsilateral e dor na distribuição do nervo ulnar, + carcinoma 
epidermoide). 
- O surgimento de turgência jugular, pulso paradoxal e 
alargamento da silhueta cardíaca denota acometimento 
pericárdico com tamponamento. 
- Metástase a distância dor óssea, cefaleia, náuseas, vômitos, 
déficit neurológico focal. 
COMPLICAÇÕES LOCAIS: derrame pleural (exsudato com 
predominância linfocítica), cavitação, atelectasia, pneumonia 
pós obstrutiva. O que mais cavita é o carcinoma epidermoide. 
DOENÇA METASTÁTICA: locais + frequentemente envolvidos 
são adrenais (unilateral, assintomático, visualizado na TC), 
fígado, ossos e cérebro. 
DIAGNÓSTICO: 
Screening: todos os seguintes têm que ter: 55-80 anos, carga 
tabágica ≥30 maços/ano, tabagismo atual ou interrupção nos 
últimos 15 anos, boa saúde geral, por TC helicoidal com baixa 
dose de radiação, anual. 
- Exames: Rx de tórax (não muito sensível) quando suspeito 
(nódulo pulmonar solitário, atelectasia) pede uma TC de tórax. 
Quando suspeita de Ca de pulmão pela imagem faz confirmação 
histopatológica por citologia do escarro (mais sensível para 
tumores centrais), broncofibroscopia, biopsia transtoracica por 
agulha guiada por TC, biopsia guiada por videotoracoscopia, 
biopsia a ceu aberto. Identificação de células neoplásicas na 
citologia do líquido pleural. 
 
ESTADIAMENTO 
- TC de tórax útil no estadiamento anatômico, PET-scan faz 
avaliação não invasiva da extensão da doença. Mas é importante 
análise histopatológica. No caso do mediastino o padrão ouro é 
mediastinoscopia. 
- Anatômico: determina ressecabilidade do tumor (se pode ser 
totalmente removido). 
- Fisiológico determina operabilidade do pcte (se aguenta 
cirurgia), cirurgia contraindicada se IAM nos últimos 3m, IAM nos 
últimos 6m (relativo), volume expiratório forçado no 1° segundo 
<1L, retenção de CO2 (PCO2 >45), hipertensão pulmonar grave. 
T0: sem evidência de TU primário 
T1: tumor <3, envolto por parênquima ou pleura, sem evidência 
broncocópica de invasão mais proximal do que um brônquio 
lobar. 
• T1a ≤ 1cm; T1b: >1 e ≤ 2cm; T1c: >2 e ≤ 3cm. 
T2: TU > 3 e ≤ 5cm, ou que tenha: 
• Envolve bronquio independente da distância da carina, 
mas sem envolver a carina. 
• Invade pleura visceral 
• Associado a atelectasia ou pneumonite obstrutitva que se 
estende até região hilar, envolve parte ou todo o pulmão. 
• T2a: >3 e ≤ 4cm; T2b >4 e ≤5cm 
T3: tumor >5cm e ≤7cm ou: 
• Invasão direta da pleura parietal, parede torácica, nervo 
frênico e/ou pericárdio parietal. 
• Presença de nódulo separado, mas localizado no mesmo 
lobo que TU primário 
 T4: TU >7cm ou qlqr tamanho com invasão de um ou mais dos: 
• Diafragma, mediastino, coração, grandes vasos, traqueia, 
nervo laríngeo recorrente, esôfago, corpo vertebral ou 
carina. 
• Presença de nódulo separado, no lobo ipslateral diferente 
do TU primário. 
N0: ñ acomete linfonodo 
N1: linfonodo ipslateral peribrôquico. Hilares e nódulos intra-
pulmonares, incluindo envolvimento por extensão direta. 
N2: acomete linfonodo ipslateral mediastinais ou subcarinais. 
N3: acomete linfonodos contralaterais em mediastino, hilo, 
escaleno ou supraclavicular. 
M0: sem met 
M1a: nódulo pulmonar separado, no lobo contralateral, TU com 
nódulos pleurais ou pericárdicos ou efusão maligna pericárdica 
ou pleural; M1b: met extratorácica única (envolve 1 órgão); M1c: 
met extratorácica em 1 ou mais órgãos, diferentes. 
TRATAMENTO 
CARCINOMA NÃO PEQUENAS CELS: 
Estágio I: não tem metástase linfonodal nem metástases a 
distância. TTO cirúrgico é a melhor chance de cura: lobectomia 
ou pneumectomia + ressecção linfonodal do mediastino. RT e 
QT adjuvantes sem benefício nesse estágio. Nos inoperáveis faz 
RT curativa. 
Estágio II: acometimento linfonodal, tto cirúrgico 
complementado com QT adjuvante. 
Estágio III: IIIA: varia com TNM: T3N1M0 cirurgia+ QT 
adjuvante, N2 QT isolada, T4N0-1M0 QT neoadjuvante + 
cirurgia. IIIB: QT isolada. 
Estágio IV: quimioterapia: cisplatina ou a carboplatina, faz QT 
em 4 ciclos. RT pode ser utilizada no tratamento paliativo. 
CARCINOMA DE PEQUENAS CELS: 
- Doença Limitada: tumor confinado a um hemitórax e aos 
linfonodos mediastinais e/ou supraclaviculares ipsilaterais. 4-6 
ciclos de QT-RT (cisplatina e etoposídeo). Raramente 
diagnostico de doença localizada e ressecável como nódulo 
pulmonar solitário sem linfonodos acometidos, nesses casos faz 
cirurgia + QT adjuvante. 
- Doença Avançada: extensão do tumor além dos marcos 
acima. Somente QT. 
NÓDULO PULMONAR SOLITÁRIO 
- Densidade radiológica circunscrita cercada por parênquima 
pulmonar aerado normal. 0,8-3cm (>4 geralmente maligno e 
chama de massa pulmonar). Quando ca de pulmão se apresenta 
assim a sobrevida de pctes operados é 50- 70%. 
- Causas: carcinoma broncogênico, granulomas infecciosos ou 
não infecciosos, hamartomas, adenomas brônquicos, 
metástases... A mais comum de nódulo benigno é granuloma 
pós infeccioso. 
Parâmetros analisados: idade do pcte, história de tabagismo, 
tamanho do nódulo, velocidade de crescimento do nódulo. 
Importante analisar radiografias dos últimos 2 anos. 
Sugestivos de malignidade: >50 anos, história de tabagismo, 
diâmetro >2cm, crescimento ou surgimento nos últimos 2 anos. 
Sugestivos de benignidade: 185, áreas com densidade de 
gordura, sem reforço de contraste na TC. 
CONDUTA: 
- Critérios altamente sugestivos de benignidade (não 
crescimento em 2 anos, idade <35 anos, não fumante ativo nem 
passivo, padrões de calcificações característicos, densidade 
muito elevada na TC, não reforço do contraste na TC dinâmica) 
só observa e acompanha, com RX ou TC a cada 3m por 1 ano, 
depois anual, SE tem crescimento significativo, ai faz dx histol. 
- Se não preenche critérios acima ou sugestão de 
malignidade (>3cm, idade >65 anos, bordos espiculados, sinal 
do cometa) faz abordagem invasiva por biopsia guiada por 
broncofibroscopia (central >2cm), biopsia aspirativa 
transtoracica com agulha fina (+ periférico se boa reserva 
pulmonar) ou biopsia guiada por videotoracoscopia ou 
toracotomia aberta (muito sugestivos de malignidade ou grandes 
massas pulmonares). 
 
 
 
EMANUELA HANNOFF PILON – MEDICINA 202 – 6ª FASE 
Síndromes Paraneoplásicas 
- Distúrbios sistêmicos ocasionados por tumor, podendo se 
manifestar até antes mesmo do câncer. Dentre os de pulmão o 
carcinoma de pequenas cels é o subtipo mais relacionado. 
HIPERCALCEMIA é uma das síndromes paraneoplásicas mais 
comuns no câncer de pulmão, comumente associada ao 
carcinoma epidermoide, por produção de PTH-rp que tem 
mesmo efeito do PTH, mas tem níveis de PTH sérico suprimidos. 
- Trata com expansão volêmica (desidratados por reabsorção de 
sal e água pela hipercalcemia), diuréticos de alça (aumenta 
excreção urinaria de cálcio) e infusão de bifosfonato. 
SIADH: síndrome da antidiurese inapropriada, + relacionada ao 
carcinoma de pequenas cels, ADH produzido pelo tumor 
promove retenção renal de água livre e hiponatremia, pode 
comprometer nível de consciência. Diagnóstico com 
hiponatremia hipotônica (osmolaridade <270) e urina 
inapropriadamente concentrada (>100) em pcte euvolêmico e 
sem edemas. Afasta hipotireoidismo, insuficiência adrenal e 
renal. 
- Trata com restrição hídrica com ou sem demeclociclina ou 
vaptanos, se sintomas neurológicos dá diuréticos de alça + 
infusão salina a 3%. 
SÍNDROME DE CUSHING: produção tumoral de ACTH ou CRH. 
Relacionado ao carcinoma de pequenas cels. Apresentam 
hipertensão arterial, hiperglicemia e alcalose metabólica 
hipocalêmica, sendo menos frequente o aspecto cushingoide 
(facies de lua cheia, giba, obesidade). Elevação do cortisol livre 
urinário e não supressão com baixas doses de dexametasona, 
com ACTH no soro elevado, pede TC de tórax pelo tumor de 
pulmão ser a causa + comum da síndrome. 
OSTEOARTROPATIA PULMONAR HIPERTRÓFICA: 
baqueteamento digital por aumento dos tecidos moles nas 
extremidades e sinovite geralmente simétrica de grandes 
articulações periféricas. Sinal radiológico de periostite da tíbia. + 
relacionado ao adenocarcinoma. 
- Manifestações neurológicas geralmente são secundárias a 
fenômenos autoimunes: antígenos compartilhados entre cels 
tumorais e componentes do tecido nervoso. 
- TTO: ressecção completa do tumor, que costuma resolver o 
quadro. Se inoperável faz AINEs e atualmente estudos com 
bifosfonato. 
SÍNDROME MIASTENICA DE EATON LAMBERT: + no 
carcinoma de pequenas cels, mecanismo é autoanticorpos 
contra canais de Ca sensíveis a voltagem anti-VGCC, que tem 
nos neurônios pré-sinápticos da placa motora (terminação 
neuromuscular). Faz então bloqueio da liberação de acetilcolina 
na fenda sináptica, impedindo transmissão do impulso. 
- Manifestações: fraqueza muscular proximal, hiporreflexia e 
disfunção autonômica. Na eletroneuromiografia tem padrão 
incremental: potencial de ação com baixa amplitude no repouso, 
que aumenta após estimulação elétrica do nervo ou exercício. 
DEGENERAÇÃO CEREBELAR AGUDA: ataxia de evolução 
lenta, por degeneração das cels de Purkinje no córtex do 
cerebelo. Manifestações: vertigem, nistagmo, ataxia, disartria e 
diplopia. Associado ao carcinoma de pequenas cels, doença de 
Hodgkin e carcinomas de mama e ovário. 
ANTI-HU: autoanticorpo paraneoplasico que dá manifestações 
neurológicas no ca de pulmão, geralmente oat cell, podendo ter 
encefalite límbica, polirradiculopatia, mielopatia, miopatia, 
neuropatia motora (ex.: plexo braquial), afasia e dismotilidade 
gastrointestinal. 
DISTÚRBIOS HEMATOLÓGICOS: síndromes de 
hipercoagulabilidade, manifestas como tromboflebite 
migratória (sind de Trousseau) e endocardite marantina (não 
bacteriana). Outras alterações são anemia, leucocitose, 
leucoeritroblastose, CIVD. 
SÍNDROMES DERMATOLÓGICAS: dermatomiosite e a 
acantose nigricans são as principais.