3- Abordagem odontológica a pessoa com condições cardiovasculares

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Abordagem odontológica a pessoa com condições cardiovasculares:
Cardiopatias congênitas, Doenças valvares, Doença arterial coronariana, Arritmia, miocardiopatias, Transplantado cardíaco
CARDIOPATIAS CONGÊNITAS
As cardiopatias congênitas são defeitos anatômicos do coração ou dos grandes vasos associados, com comprometimento da anatomia e da função. Apresentam grande variedade clínica, podendo se apresentar desde a forma assintomática até quadros de comprometimento hemodinâmico grave, insuficiência respiratória e alta taxa de mortalidade. Há dois tipos de cardiopatias congênitas1,2:
Cardiopatias Congênitas não cianóticas	Comment by willian lucas: Consideradas as mais frequentes, as cardiopatias acianóticas não vão apresentar a cianose como um sintoma, mas apresentam outros indícios tais como casos de pneumonia recorrente e cansaço fácil. 
As cardiopatias não cianóticas são definidas em: Comunicação Interatriais (CIA), Comunicação Interventriculares (CIV), Persistência do Canal Arterial (PCA), Estenose Aórtica, Estenose Pulmonar e Coarctação de Aorta1,2.
Cardiopatias Congênitas cianóticas	Comment by willian lucas: Vão ser caracterizadas especialmente pela presença da coloração azul-arroxeada na pele, mucosas ou unhas. Nas cardiopatias cianóticas, é comum que aconteça uma mistura de sangue entre sangue rico em oxigênio e sangue rico em gás carbônico, bem como alterações nos fluxos sanguíneos, ocasionando assim essa carência em oxigênio na corrente sanguínea que resultará na cianose.
As cardiopatias cianóticas são menos comuns, e se caracterizam pela junção de dois defeitos não cianóticos, ventrículo único, transposição de grandes vasos ou na tetralogia da Fallot1,2.
O atendimento odontológico diante das cardiopatias congênitas em adultos e crianças é considerado um grande desafio. Os portadores dessa condição apresentam maior ocorrência de defeitos de desenvolvimento do esmalte, anomalias dentárias e problemas de erupção mais frequentes3.	Comment by willian lucas: Crianças na dentição decídua têm significativamente mais defeitos de esmalte, especificamente hipoplasia de esmalte.
Existe um maior percentual de não realização de tratamentos odontológicos necessários entre as crianças com cardiopatias congênitas do que em relação àquelas que não possuem esta condição3. Diante disso, é importante ressaltar a necessidade de realização da promoção e prevenção em saúde bucal, do apoio matricial e, nos casos mais graves, do encaminhamento para os Centros de Especialidades Odontológicas (CEOs).
As pessoas com cardiopatias congênitas devem ser submetidas à profilaxia antibiótica prévia ao procedimento odontológico cruento pelo risco de Endocardite Infecciosa (EI), que é quando acontece a infecção do endocárdio4,5,6. Para a necessidade de profilaxia antibiótica em crianças, o profissional deve se atentar para a posologia antibiótica específica de cada caso.
Para saber mais sobre o manejo clínico e os critérios de encaminhamento dos usuários pediátricos com cardiopatias congênitas, acesse o artigo The dental management of children with congenital heart disease following the publication of Paediatric Congenital Heart Disease Standards and Specifications de Sophie Hughes e outros autores, publicado no British Dental Journal em 2019.
DOENÇAS VALVARES	Comment by willian lucas: A doença valvar, também chamadas valvopatia ou valvulopatia é a designação de um conjunto de doenças que se relacionam com as valvas cardíacas.
As doenças valvares podem ser congênitas apresentando-se como estenose, insuficiência ou dupla lesão valvar, ou adquiridas quando pensamos nas morbidades ocasionadas pela febre reumática. Quando existe um dano valvar cardíaco importante, o tratamento clínico pode ser através da remoção cirúrgica da valva cardíaca para a colocação de uma prótese valvar, podendo esta ser biológica ou metálica6.
Nas pessoas que necessitam da cirurgia para troca valvar, é comum o uso de medicamentos anticoagulantes para evitar a formação de trombos ou placas. Dessa forma, é necessário que o cirurgião-dentista constate se o paciente faz uso desses medicamentos durante a anamnese, e assim solicitar e avaliar os exames laboratoriais (coagulograma) de forma correta, e realizar o planejamento odontológico e cirúrgico1,2. 
Tanto em pessoas que tiveram o dano valvar, quanto naquelas que já realizaram a cirurgia para colocação da prótese valvar, existe um aumento do risco de Endocardite Infecciosa de origem odontológica. A bacteremia transitória originada da manipulação de procedimentos odontológicos cruentos pode colonizar possíveis áreas valvares danificadas, e assim servir como fonte permanente de infecção. Por isso, para a realização de procedimentos odontológicos cruentos, nesses pacientes, deve ser administrada profilaxia antibiótica seguindo protocolo da American Heart Association6.
Em relação ao uso do anestésico local para pacientes com doenças valvares, podemos utilizar lidocaína 2% com adrenalina 1.100.000, no máximo de 2 tubetes, realizando técnica assertiva com aspiração preliminar. Durante a infiltração lenta e gradual devemos sempre checar sinais e sintomas dos pacientes1,2.
Para saber mais sobre a profilaxia antibiótica necessária para as pessoas com doenças valvares, sugerimos a leitura do artigo "Prevention of infective endocarditis: guidelines from the American Heart Association: a guideline from the American Heart Association Rheumatic Fever, Endocarditis and Kawasaki Disease" escrito por Walter Wilson e colaboradores.
DOENÇA ARTERIAL CORONARIANA
A Doença Arterial Coronariana (DAC) apresenta alta taxa de mortalidade e morbidade, podendo apresentar desde um quadro de angina até o Infarto Agudo do Miocárdio. O tratamento clínico de escolha é baseado na prescrição e uso de Ácido Acetilsalicílico (AAS) 1,2. Caso a pessoa não apresente resposta satisfatória ao tratamento farmacológico, o tratamento pode ser baseado em dois procedimentos cirúrgicos: a angioplastia e a revascularização do miocárdio1,2. 	Comment by willian lucas: é uma dor no peito temporária ou uma sensação de pressão que ocorre quando o músculo cardíaco não está recebendo oxigênio suficiente.Indivíduo com angina costuma sentir desconforto ou pressão abaixo do esterno. Normalmente, a angina ocorre em resposta ao esforço e é aliviada durante o repouso.
A angioplastia pode ser realizada através do enchimento de um balão em cima da placa de ateroma para desobstrução da artéria, ou pode ser realizada com a colocação de um stent (dispositivo tubular que se estende dentro da artéria, se assemelhando a uma mola ou rede). 
Quando a angioplastia não é suficiente ou em casos mais graves, é indicada a Revascularização do miocárdio, popularmente conhecido como ponte de safena ou mamária. Esse procedimento substitui a artéria comprometida possibilitando o retorno da circulação cardíaca. 
As pessoas com Doença Arterial Coronariana geralmente utilizam Ácido Acetilsalicílico (AAS) como medicação de tratamento e possuem baixo risco para desenvolvimento de Endocardite Infecciosa. Dessa forma, a conduta odontológica deve ser voltada para minimização de hemorragias e sangramentos, devendo ser implementados meios hemostáticos locais para controle de sangramento para a realização de procedimentos odontológicos cruentos6.	Comment by willian lucas: Compressão com gaze, anestésicos locais com vasoconstritores, sutura, esponja de colágeno, celulose oxidada, cera para osso, ácido tranexâmico (pode ser usado como bochecho, através da diluição do comprimido em água ou sob forma de pasta, através da maceração dos comprimidos (1 comprimido misturado com soro fisiológico ou solução anestésica), que são colocados em gaze ou mesmo diretamente sobre a ferida) e selante de fibrina.
A conduta atual sobre procedimentos odontológicos cruentos mais voltada aos medicamentos antiagregantes plaquetários ou anticoagulantes orais é de não suspensão destes medicamentos, e sim o entendimento por parte do profissional de conhecer a patologia principal que o paciente apresenta,farmacologia dos medicamentos em uso, interpretação dos exames laboratoriais e experiência na manipulação de pacientes com risco de sangramento6.	Comment by willian lucas: Em geral, utiliza-se os antiagregantes para situações de lesão no endotélio, a camada interna dos vasos, como lesões ateroscleróticas, a chamada gordura nos vasos. Os anticoagulantes, para situações de estase (sangue lento, pouca circulação), como a trombose venosa ou arterial.
Em relação à escolha de anestésicos locais para pessoas com Doença Arterial Coronariana, pode ser utilizado lidocaína 2% com adrenalina 1.100.000, dentro do limite de 2 a 3 tubetes, realizando uma técnica assertiva e com aspiração preliminar1,2.
Quando necessária a intervenção em procedimentos de urgência em pacientes com história de infarto do miocárdio, algumas recomendações devem ser seguidas de acordo com o intervalo de tempo em que ocorreu o infarto. A tabela abaixo indica Intervenções Odontológicas e o tratamento mais adequado7:
ARRITMIAS
As arritmias são doenças nas quais existem alterações no ritmo normal do coração, e podem ser divididas conforme a frequência cardíaca ou o ritmo apresentado pelo coração1,2. Abaixo estão listados os tipos de arritmias:
TAQUIARRITMIA
A Taquiarritmia acontece quando há uma elevação dos batimentos cardíacos acima de 100 batimentos por minuto (bpm). Podendo gerar problemas na circulação sanguínea e podendo também levar o coração a diversas outras patologias associadas a essa elevação da frequência1,2.
FIBRILAÇÃO ATRIAL
A Fibrilação Atrial é a taquiarritmia mais comum. Caracteriza-se pela não geração do impulso elétrico no nó sinoatrial, e sim por pontos ectópicos causando um ritmo caótico nos átrios. Para estes pacientes temos um elevado risco de eventos tromboembólicos, com necessidade de tratamento farmacológico baseado em uso de alfa e betabloqueadores, associados a uso de anticoagulantes e antiagregantes plaquetários. Para o atendimento a estes pacientes, devemos nos atentar ao risco de sangramento na realização de procedimentos odontológicos cruentos pelo uso do anticoagulante oral. A instituição de meios hemostáticos locais faz com que o atendimento odontológico seja realizado de forma segura1,2.
	Comment by willian lucas: É a estrutura responsável pela geração do ritmo cardíaco, e por isso é chamado de marcapasso cardíaco.
BRADIARRITMIAS
As bradiarritmias acontecem quando a frequência cardíaca fica abaixo de 50bpm. Nos casos de bradiarritmias tanto moderadas, quanto graves, faz-se necessário a instalação de marcapassos ou de cardiodesfibriladores implantáveis. Importante lembrar que a presença destes dispositivos aumenta o risco de endocardite infecciosa, sendo necessária a instituição de profilaxia antibiótica8.
Em relação a escolha de anestésicos locais, nos casos de pacientes com arritmias, pode ser utilizado lidocaína 2% com adrenalina 1.100.000, dentro do limite de 2 a 3 tubetes, realizado uma técnica assertiva e com aspiração preliminar1,2.
MIOCARDIOPATIAS
A miocardiopatia é uma doença primária do miocárdio, podendo ser dividida em hipertróficas, dilatadas e restritivas. As manifestações clínicas são as mesmas da insuficiência cardíaca (como angina, fadiga e falta de ar) variando de acordo com a disfunção sistólica (contração cardíaca), diastólica (relaxamento cardíaco) ou de ambas1,2.	Comment by willian lucas: Cardiomiopatia hipertróficaÉ o tipo mais comum de cardiomiopatia, quase sempre tem origem hereditária ou por mutação genética espontânea. A cardiomiopatia hipertrófica faz com que as paredes das câmaras inferiores do coração, chamadas de ventrículos, se tornem espessas e rígidas. Isso impede que as câmaras se encham de sangue adequadamente, pois as paredes mais espessas não deixam a musculatura do coração relaxar do jeito correto. Como consequência, o órgão bombeia menos sangue. Cardiomiopatia dilatada aumento o tamanho dos ventrículos do coração, impedindo o coração de bombear sangue o suficiente para atender às necessidades do corpo, podendo levar à insuficiência cardíaca.A cardiomiopatia restritiva é caracterizada por uma rigidez nos ventrículos do coração, que não conseguem se contrair e expandir devidamente para bombear o sangue.	Comment by willian lucas: É uma síndrome clínica caracterizada pela incapacidade do coração de atuar adequadamente como bomba.
O tratamento é realizado através da prescrição de medicamentos, associado ao uso de marcapasso e/ou transplante cardíaco ao paciente que não responde mais aos tratamentos anteriores4.
No tratamento odontológico, alguns cuidados específicos devem ser lembrados:
1- A escolha de anestésicos locais para pessoas com miocardiopatias deve ser realizada com a utilização de anestésico a base de lidocaína 2% sem vasoconstrictor1,2.
2- Necessária a realização da manutenção da saúde bucal periodicamente nesse grupo de pacientes1,2.
3- Necessário realizar a remoção de todos os focos infecciosos bucais caso a pessoa esteja em fila de transplante cardíaco1,2.
4- Não é necessário instituição de profilaxia antibiótica para pessoas com miocardiopatias1,2.
TRANSPLANTADOS CARDÍACOS
O transplante de órgãos sólidos no Brasil tem crescido exponencialmente, principalmente devido ao aumento do número de doadores e do treinamento das equipes que assistem este paciente.
Atualmente, temos uma preocupação em relação à saúde bucal de pacientes que apresentam patologias sistêmicas ou em fila de transplante de órgãos sólidos ou de células- tronco hematopoiéticas, pela relação entre saúde bucal, saúde sistêmica, resposta a tratamentos médicos e terapia imunossupressora após o transplante9.
Existe baixa evidência na literatura que correlacione as doenças da cavidade oral e complicações do transplante ou rejeição do órgão transplantado. Apesar disso, estudos afirmaram que é importante a avaliação odontológica prévia ao transplante para remoção de focos infecciosos, assim como os pacientes transplantados devem ser acompanhados frequentemente em relação à saúde bucal10.
Previamente ao transplante cardíaco deve ser realizada uma anamnese detalhada com avaliação de exames hematológicos e radiográficos, dando atenção para a avaliação clínica e radiográfica minuciosa10.
Visando a remoção de possíveis focos de infecção ativos e a prevenção de focos futuros, devem ser realizadas algumas condutas específicas10. Observe nas figuras abaixo as condutas odontológicas específicas necessárias às pessoas que realizaram o transplante cardíaco:
Doença periodontal, cáries extensas e dentes com necrose pulpar devem ser tratados previamente ao transplante, e dentes com grandes destruições coronárias ou com doença periodontal avançada devem ser extraídos10.
Após o transplante, o uso de imunossupressores diminui a capacidade de combater infecção, o que reforça a importância da prevenção de infecções como sepse e bacteremia previamente ao transplante. O seguimento odontológico no pós-transplante é fundamental para o controle rigoroso da saúde bucal e a remoção de focos de infecção, assim como o diagnóstico e tratamento de infecções oportunistas, como a candidíase10.
A importância do cirurgião-dentista no atendimento das pessoas que realizaram transplante cardíaco ocorre desde a fase do pré-transplante para a remoção de focos de infecção bucal, e na fase do pós-transplante em que o paciente estará imunossuprimido, apresentando alterações bucais pertinentes aos medicamentos em uso, como a ciclosporina ou inibidores de Mtor9,11.	Comment by willian lucas: As alterações bucais mais são a cárie dental, doenças pulpares e periodontais, infecções oportunistas (fúngicas ou virais) e a hiperplasia gengival medicamentosa (HGM).Em processos odontológicos, juntamente com a fenitoína e outros agentes bloqueadores dos canais de cálcio, esse medicamento apresenta uma relação com o crescimento do tecido gengival.Dessa forma, entre seus efeitos colaterais mais comuns, quase que em todos os casos em que o paciente faz uso da ciclosporina, é rápido o desenvolvimento da hiperplasiagengival.	Comment by willian lucas: A ciclosporina pertence a um grupo de medicamentos conhecidos como, agentes imunossupressores. Estes medicamentos são, utilizados para diminuir as reações imunológicas do organismo.
IMPORTANTE
Para a realização de procedimentos odontológicos invasivos deve-se considerar o uso de antibiótico previamente à execução10.
[1]KUFTA, Kenneth; SARAGHI, Mana; GIANNAKOPOULOS, Helen. Cardiovascular considerations for the dental practitioner. 1. Review of cardiac anatomy and preoperative evaluation. General dentistry, v. 65, n. 6, p. 50, 2017.
[2]KUFTA, Kenneth; SARAGHI, Mana; GIANNAKOPOULOS, Helen. Cardiovascular considerations for the dental practitioner. 2. Management of cardiac emergencies. General Dentistry, v. 66, n. 1, p. 49-53, 2018.
[3]HUGHES, Sophie et al. The dental management of children with congenital heart disease following the publication of Paediatric Congenital Heart Disease Standards and Specifications. British dental journal, v. 226, n. 6, p. 447-452, 2019..
[4]KUMAR, Ansul; RAI, Arpita. Oral health status, health behaviour and treatment needs of patients undergoing cardiovascular surgery. Brazilian journal of cardiovascular surgery, v. 33, n. 2, p. 151-154, 2018. 5. RANSFORD, N. J. et al. Evaluation of cardiac risk in dental patients. British dental journal, v. 224, n. 8, p. 615, 2018.
[5]WILSON, W. et al. American Heart Association Rheumatic Fever, Endocarditis and Kawasaki Disease Committee, Council on Cardiovascular Disease in the Young; Council on Clinical Cardiology; Council on Cardiovascular Surgery and Anesthesia; Quality of Care and Outcomes Research Interdisciplinary Working Group; American Dental Association. Prevention of infective endocarditis: guidelines from the American Heart Association: a guideline from the American Heart Association Rheumatic Fever, Endocarditis and Kawasaki Disease. J Am Dent Assoc, v. 138, n. 6, p. 739-45, 2007.
[6]BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. A saúde bucal no Sistema Único de Saúde [recurso eletrônico] / Ministério da Saúde, Secretaria de Atenção à Saúde, Departamento de Atenção Básica. – Brasília: Ministério da Saúde, 2018. 8. SÁ, Michel Pompeu Barros et al. Endocardite relacionada aos marcapassos. Rev Bras Clin Med, v. 7, p. 406-412, 2009.
[7]REGISTRO BRASILEIRO DE TRANSPLANTES, RBT. Dimensionamento dos Transplantes no Brasil e em cada estado 2010-2017. Sociedade Brasileira de Transplantes de Órgãos, São Paulo, ano 23, n.4, p.1-104, 2017.
[8]RADMAND, Reza et al. Pre-liver transplant protocols in dentistry. Oral Surgery, Oral Medicine, Oral Pathology and Oral Radiology, v. 115, n. 4, p. 426-430, 2013.
[9]GRUTER, M. O.; BRAND, H. S. Oral health complications after a heart transplant: a review. British Dental Journal, v. 228, n. 3, p. 177-182, 2020.
[10]RADMAND, Reza et al. Pre-liver transplant protocols in dentistry. Oral Surgery, Oral Medicine, Oral Pathology and Oral Radiology, v. 115, n. 4, p. 426-430, 2013.
[11]GRUTER, M. O.; BRAND, H. S. Oral health complications after a heart transplant: a review. British Dental Journal, v. 228, n. 3, p. 177-182, 2020.