1 3 Infecção urinária na mulher

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Infecção urinária na mulher
Ocorre principalmente quando há a substituição da flora normal da área pueriuretral por bactérias uropatogênicas. 
· E. coli principal agente envolvido (enterobactérias)
· Gram positivos Staphylococcus saprophyticus
· Infecções com organismos que não costumam causar ITU podem indicar anormalidades estruturais 
Sintomas clássicos: 
· Disúria
· Aumento da frequência urinária
· Urgência miccional
· Dor suprapúbica
· Hematúria
Diagnósticos diferenciais: 
· Vaginite
· Uretrite aguda
· Cistite intersticial
· Doença inflamatória pélvica
Com a presença de sintomas clássicos + ausência de corrimento vaginal maior probabilidade de ITU não complicada. 
Fisiopatologia 
Teoricamente o desenvolvimento da ITU tem origem da flora fecal e coloniza a vagina e a uretra distal. Ascendendo posteriormente para a bexiga e promovendo a infecção. 
E. coli causa a infecção aderindo, invadindo e replicando as células do epitélio da bexiga. 
Classificação: 
Complicada presença de diabetes, gravidez, falência renal, obstrução do trato urinário, presença de sonda vesical de demora ou nefrostomia, procedimento ou instrumentação cirúrgica recente no trato urinário, disfunções anatômicas ou funcionais, imunossupressão e transplante renal. 
Não complicada mulheres não gravidas e ausência de anomalias estruturais ou funcionais do trato urinário
Fatores de risco 
Particularidades anatômicas: uretra curta ou proximidade da uretra com o ânus e vagina
Período pré-menopausa: frequência das relações sexuais, número de parceiros, novos parceiros ou uso de espermicida e diafragma. 
Período pós-menopausa: deficiência de estrogênio com a diminuição de lactobacilos vaginais, distopia genital. 
ITU antes dos 15 anos de idade sugere alterações anatômicas do trato urinários. 
Diagnóstico
História clínica e exame físico detalhado. 
· Disúria + polaciúria, sem vaginite ITU
· Presença de febre, sensibilidade e dor na região lombar com Giordano + acometimento do trato urinário superior
Exames como sedimento urinário quantitativo e cultura de urina com antibiograma, é solicitado somente na ITUR, na presença de complicações associadas ou na falha do tratamento inicial. 
Mulheres com sintomas atípicos ou que falham com a antibioticoterapia, devem ser feito investigações adicionais, com ultrassonografia, tomografia computadorizada helicoidal das vias urinárias ou uroressonância magnética. 
Exame de urina I e urocultura não devem ser solicitados como exames de rotina ginecológica. 
Exame simples de urina, não são capazes de excluir o diagnóstico de infecção quando paciente apresenta ao menos um sintoma urinário. 
Leucocitúria é um achado inespecífico e não faz diagnóstico de ITU em pacientes assintomáticos. 
Indicada nos casos mais sujeitos a complicações ou com maior risco de resistência bacteriana
· Gestantes
· Diabéticas
· Idosas
· ITU recorrente ou uso recente (3-6 meses) de antibióticos
· Pielonefrite aguda
Valor de corte em pacientes sintomáticas 10.000 UFC/mL
Tratamento 
Medidas gerais: 
· Ingestão adequada de líquidos
· Micções regulares e completas
· Analgésicos
· Anti-inflamatórios
Fenazopiridina
· Corante com ação analgésica no trato urinário
· Pode ser administrada para disúria moderada/intensa
· Posologia: 200 mg 3X/dia
· Usar no máximo por 48 horas (toxicidade, mascaramento de sintomas)
Cistite bacteriana aguda não complicada tratamento antimicrobiano em monodose ou curta duração (3-5 dias)
Cistite aguda complicada tratamento deve ser seguindo o antibiograma
Pielonefrite aguda deve ser completado os 10-14 dia de tratamento antimicrobiano 
Infecções esporádicas não necessitam de exames de urina.
· Fosfomicina 3g DU e nitrofurantoína 100mg 4/dia por 5 dias 1ºescolha
· Fluorquinolonas não são recomendados como tratamento de 1ªescolha. 
O tratamento da ITU é empírico não são necessários resultados de exames para o início do uso de antimicrobiano
Fatores a serem considerados na escolha do antibiótico:
· Prevalência e padrão de sensibilidade bacteriana local
· Tolerabilidade / efeitos adversos
· Risco de desenvolvimento de resistência bacteriana
· Custo / disponibilidade 
Não indicados para tratamento empírico da cistite:
· Quinolonas fluoradas (norfloxacino, ciprofloxacino, levofloxacino)
· Ampicilina / amoxicilina
· Cefalexina
· Sulfametoxazol-trimetropina
As altas taxas de resistência às bactérias causadoras de infecção > 20%
Não usar fluoroquinolonas (norfloxbcino, ciprofloxacino, levofloxacino) como 1a opção na cistite não complicada
· Redução da sensibilidade dos uropatógenos
· Danos ecológicos - desenvolvimento de resistência
· Possibilidade de efeitos adversos graves e debilitantes, incluindo tendinite/rotura de tendões, fraqueza muscular, neuropatia periférica, disfunções autonômicas e cognitivas, convulsão, demência, alterações psiquiátricas, rotura de aneurisma de aorta, arritmias.
Somente usar quando não tiver outra opção disponível. Porém continua sendo uma boa opção de tratamento de pielonefrite em não gestante. 
Seguimento: 
- Melhora em até 48h após tratamento 
Na persistência de sintomas: 
· Descartar outras afecções pielonefrite aguda
· Considerar resistência bacteriana ou antibiótico utilizado
· Verificar aderência ao tratamento 
· Iniciar tratamento com antibiótico de categoria diferente 
Em pacientes com cura clínica não é necessário colher urocultura de controle (exceto gestantes)
Não rastrear e não tratar
· Pós-menopausa
· Diabetes mellitus
· Crianças
· Transplantados
· Idosos com disfunção cognitiva
· Cateterização vesical de demora 
· Lesão raquimedular 
· Cirurgias não urológicas
· Mulheres não-gestantes 
Bacteriúria assintomática
Quantidade considerável de um ou mais espécies de bactérias com ausência de sintomas clínicos. 
· ≥ 100.000 u/mL
- Urina I não faz diagnóstico de bacteriúria assintomática
Rastreamento ocorre em apenas duas situações: 
· Durante a gestação
· Antes de procedimentos urológicos invasivos
Bacteriúria assintomática não tratada evoluem em até 40% dos casos para pilonefrite
Bacteriúria assintomática tratada apenas 3% dos casos evoluem para pielonefrite
Bacteriúria assintomática na gestante
· Incidência relacionada a prematuridade e baixo peso fetal. 
· Evolução para infecção urinaria em 25% dos casos
Rastrear: 
· Início do pré-natal
· Início do 3º trimestre
Considerar intervalos menores em situações onde há risco de infecção, como pacientes com diabetes e ITU de repetição. 
Urocultura positiva ≥ 100.000 UFC/ ml
O MS recomenda exames mensais de urocultura em gestantes que tiveram bacteriúria assintomática ou infecção urinária. 
· Bacteriúria é transitória e pode ocorrer posteriormente
· 40% das bacteriúrias assintomáticas são diagnosticadas na 1ª amostra de 3
Tratamento: 
· Antimicrobiano direcionado pelo antibiograma
· Categoria B do FDA
Orientar a paciente sobre os riscos de tratamento incorreto e incompleto. 
Seguimento: 
Urocultura entre 1 a 2 semanas após final do tratamento 
Urocultura positiva novo tratamento conforme antibiograma
· Quando iniciar antibioticoprofilaxia (uso contínuo ou pós-coito)
· Após 2 episódio de bacteriuria assintomática ou ITU 
· Após 1 episódio de bacteriura assintomática ou cistite em paciente com antecedente de ITU de repetição 
Cistite na gravidez 
· Diagnóstico é clínico 
· Necessário colher urocultura ates de iniciar o tratamento 
· Pode-se prescrever fenazopiridina para disúria intensa (categoria B FDA)
· Tratamento com os mesmos antibióticos indicados para não gestantes 
· Outras cefalosporinas ou amoxicilinas também podem ser usadas, porém com maior chance de falha terapêutica
· Colher urocultura de controle 1-2 semanas após final do tratamento
· Realizar profilaxia nos casos de recorrência 
Seguimento: 
Urocultura controle 1-2 semanas após o final do tratamento 
Urocultura positiva novo tratamento conforme antibiograma
Iniciar antibioticoprofilaxia (uso contínuo ou pós-coito):
· Após 2 episódios de bacteriúria assintomática ou cistite 
· Após 1 episódio de bacteriúria assintomática ou cistite em pacientecom antecedente de ITU de repetição
· Após evento de pielonefrite
Infecção recorrente do trato urinário (ITUR)
25% das mulheres que tiveram ITU desenvolverão um novo episódio em 6 meses. 
Definição: Paciente apresentou 2 episódios de ITU em 6 meses ou 3 ou mais nos últimos 12 meses. 
· E. coli é o patógeno mais frequente 
· Os episódios devem ter sintomatologia aguda e urocultura positiva
Etiologia: 
· Enterobactérias (semelhante a episódios isolados) 
· Maior proporção de uropatógenos não é a E. coli
· Pode ser por reinfecção ou recaída diferenciar é essencial 
Etiopatogenia
· Obstrução e estase cistocele, prolapso uterino
· Bexiga neurogênico diabetes, neuropatias
· Cirurgias pélvicas ou no trato urinário
· Corpo estranho cálculo, cateter, tumor, fio, tela
Anamnese
Distinção entre disuria e infecção urinaria:
· Desconforto por alimentos ácidos e cafeína, uretrite, trauma
· Uroculturas positivas em pacientes sem sintomas urinários bacteriúria assintomática
· Uso de analgésicos urinários (fenazopiridina) pode mascarar infecções e alterar resultado das análises de urina
Fatores de risco: 
· Atividade sexual frequente
· Novo parceiro sexual no último no
· Uso de espermicida, inclusive em preservativos 
· Antecedente de infecção antes dos 15 anos
Avaliação da paciente com ITUr
- Anamnese / exame físicos completos
- Todos os episódios de ITU devem ser comprovados por urocultura (> 10.000 UFC/mL) e NÃO por urina 1 (leucocitúria NÃO É = ITU)
Propedêutica subsidiária:
· Urina 1 e urocultura - infecção, hematúria, cristais
· Caso a amostra inicial for suspeita de contaminação, considerar nova amostra por meio de cateterismo
· Medida do resíduo urinário pós-miccional (preferencialmente por USG)
Exames adicionais: 
Não são necessários, exceto na suspeita de fatores associados (litíase, tumor, refluxo vesicoureteral)
· Cistoscopia
· Tomografia computadorizada das vias urinárias
· Cistouretrografia miccional
· Urografia excretora
Conduta da ITUr
Colher cultura de urina em todos os episódios de ITU
Tratamento empírico considerar culturas anteriores e uso recente de antibióticos 
Identificar e corrigir fatores de risco (por ex., mudar o método contraceptivo, tratar causa de esvaziamento vesical insuficiente com resíduo pós-miccional significativo)
Considerar medidas de profilaxia ou, alternativamente, tratar cada episódio de ITU
Profilaxia em novos episódios de ITU
Medidas comportamentais profilaxia sem antimicrobianos profilaxia com antimicrobianos
Medidas comportamentais 
· Algumas modificações comportamentais podem reduzir o risco de ITU
· Sem demonstração de efetividade em estudos bem controlados
· Baixo risco podem ser efetivas
Profilaxia não antimicrobiana 
Esquemas recomendados Estrogênios por via vaginal (estriol, promestrieno)
· Não há necessidade de associar progestogênios para proteção endometrial
· Não há limite de tempo de uso
· Pacientes com alto risco de câncer de endométrio - não há dados de segurança 
· Antecedentes de câncer de mama individualizar
Posologia
Estriol 05mg de creme vaginal (01 aplicador cheio) em dias alternados por 02 semanas, e depois 2X/semana
Promestrieno 10mg (01 aplicador cheio ou 01 óvulo) em dias alternados por 20 dias, depois 2X/semana
Importante: 
Discutir riscos x benefício com a paciente
Em infecções associadas as relações sexuais podem ser usadas esquema pós coito
NÃO se recomenda realizar uroculturas periódicas em pacientes assintomáticas!!!
NÃO se recomenda prescrever antibióticos caso haja crescimento bacteriano!!!