Infecções de vias aéreas superiores (IVAS)

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RESFRIADO COMUM 
Também designado como nasofaringite aguda, é 
uma infecção viral aguda e autolimitada do trato 
respiratório superior, que se manifesta em graus 
variáveis com espirros, congestão e secreção nasal 
(rinorreia), dor de garganta, tosse, febre baixa, dor 
de cabeça e mal-estar. Pode ser causado por 
vários vírus, mas os mais comuns são os mais de 
100 sorotipos de rinovírus, que causam até 50%. 
 
Outros vírus causadores: coronavírus, influenza, 
vírus sincicial respiratório, parainfluenza, 
adenovírus, coxsackievirus A (enterovírus). 
 
Imunidade subsequente: 
- Produzem: rinovírus, adenovírus, vírus influenza 
e enterovírus (não adianta muito na prevenção de 
resfriados posteriores pois tem muitos sorotipos). 
- Não produzem: VSR, vírus parainfluenza e 
coronavírus - pode ocorrer reinfecção, mas a 
infecção subsequente com o mesmo agente é 
geralmente mais branda e de menor duração. 
 
EPIDEMIOLOGIA 
Padrões sazonais – pode ocorrer em qualquer 
época do ano, mas é mais comum no outono 
(rinovírus e parainfluenza) e inverno (VSR, 
influenza e coronavírus), à medida que os 
diferentes vírus se movem pela comunidade de 
maneira previsível. Verão (enterovírus). 
 
Transmissão - Os vírus que causam resfriados são 
transmitidos por três mecanismos: 
 
1. Contato com as mãos – Autoinoculação da 
própria conjuntiva ou mucosa nasal após 
tocar em pessoa ou objeto contaminado 
com vírus do resfriado (+ comum). 
2. Inalação de pequenas gotículas de 
partículas (núcleos de gotículas ou 
aerossóis) que se espalham pelo ar por 
espirros ou tosse 
3. Contato próximo com pessoa infectada: 
Deposição de gotículas de partículas grandes 
que são expelidas durante o espirro e 
atingem a mucosa nasal ou conjuntival 
(depende da quantidade de tempo que as 
pessoas passam juntas, proximidade do 
contato e qtdade de vírus). 
 
# há mais vírus (rinovírus) na secreção nasal do 
que na saliva, e o contato mão-secreção pode fazer 
com que o vírus fique ali por até 2h, podendo o vírus 
sobreviver em superfícies por até 1 dia. 
 
Período de infecciosidade – de 3 a 5 dias após 
inoculação, com pico no 3 dia. 
 
Período de incubação –24 a 72 horas. 
 
FISIOPATOLOGIA 
Sintomas decorrem mais da resposta imune inata à 
infecção do que do dano viral direto ao trato 
respiratório. 
Depois que o vírus se deposita na mucosa nasal ou 
conjuntival, ele se liga a células epiteliais da 
nasofaringe e entra nelas, e em um pequeno 
número dessas células ele vai se replicar. As 
células que estão infectadas pelo vírus vão liberar 
citocinas como IL8 que atrai os neutrófilos. Um 
grande número de neutrófilos (aumento de 100x) se 
acumula nas secreções nasais, o que acaba 
retardando a depuração mucociliar. 
Assim, os sintomas aparecem em 1 a 2 dias depois 
da inoculação do vírus, o que fecha bem com o 
aumento dos neutrófilos ali na submucosa nasal e 
no epitélio. Por isso é que a gravidade dos sintomas 
tá associada a concentração de IL8 na mucosa, 
quanto mais tiver, mais neutrófilo vai chegar ali. 
Pode ocorrer uma mudança na secreção nasal, 
passando de hialina para amarela/branca 
esverdeada e isso se relaciona com o aumento de 
neutrófilos (nada a ver com bactéria). 
 
Secreção amarela ou branca: presença de 
neutrófilos. 
Secreção verde: atividade enzimática de neutrófilo. 
 
Por um mecanismo desconhecido, a infecção por 
rinovírus aumenta a permeabilidade vascular na 
submucosa nasal, liberando albumina e cininas 
(bradicinina), que podem então contribuir para os 
sintomas do resfriado comum. A bradicinina causa 
rinite e dor de garganta. A concentração de 
histamina não aumenta na infecção experimental 
por rinovírus. 
 
Estudos mostram que o epitélio nasal permanece 
intacto, embora haja um influxo de neutrófilos na 
submucosa e no epitélio nasal - rinovírus e 
coronavírus não causam destruição grosseira das 
células epiteliais nasais, mas os adenovírus e a 
infecção de vias aéreas superiores 
influenza A têm um efeito citopático, com a 
destruição resultante das células epiteliais nasais. 
 
CLÍNICA 
A sintomatologia difere de paciente para paciente, 
devido a idade e ao vírus causador. 
 
Bebês: febre e secreção nasal (+ comuns). Também 
pode ter agitação, dificuldade de alimentação, 
diminuição do apetite e dificuldade para dormir. 
 
Pré-escolares e escolares: congestão nasal, 
corrimento nasal e tosse (+ comuns). Pode 
aparecer febre e cefaleia. 
 
Febre - pode ser o sintoma mais comum na fase inicial 
em crianças pequenas. É incomum em crianças mais 
velhas e adultos. Novo início de febre ou recorrência de 
febre (se presente no início da doença) pode indicar 
infecção bacteriana secundária (OMA, sinusite, 
pneumonia). 
 
Manifestações nasais – Congestão nasal, secreção 
nasal e espirros são comuns em crianças. O exame pode 
revelar eritema e inchaço da mucosa nasal e secreção 
nasal. A secreção nasal pode ser clara inicialmente, mas 
geralmente torna-se colorida (amarela ou verde) em 
poucos dias. 
 
Tosse - ocorre em mais de 2/3 das crianças e pode ser 
o sintoma mais incômodo para os pais, pois pode afetar 
o sono, o desempenho escolar e a capacidade de brincar 
da criança. Ela pode durar mais 1 ou 2 semanas depois 
da melhora dos outros sintomas, mas deve melhorar 
gradualmente. Se piora da tosse deve considerar outro 
diagnóstico. 
 
Outros sintomas e sinais — dor de garganta 
(geralmente uma manifestação precoce), rouquidão, dor 
de cabeça, irritabilidade, dificuldade para dormir, 
diminuição do apetite, adenopatia cervical anterior e 
injeção conjuntival. Vômitos e diarreia são incomuns. 
 
 
Frequência e duração – 
 
< 6 anos: 6-8/ano (até 1/mês de out e inv) – com 
duração típica de 14 dias. 
 
Crianças mais velhas e adultos: 2-4/ano, com 
duração típica de 5-7 dias. Tabagistas ficam 
sintomáticos por mais tempo. 
 
CARACTERÍSTICAS RADIOGRÁFICAS: 
Anormalidades autolimitadas dos seios paranasais 
são comuns. Não se sabe se essas anormalidades 
são o resultado de uma drenagem sinusal 
prejudicada ou de uma infecção viral real da 
mucosa sinusal. Foi demonstrado que assoar o 
nariz impulsiona as secreções nasais para os seios 
paranasais. No entanto, o grau em que isto 
contribui para a acumulação de líquido nos seios da 
face é incerto. 
 
COMPLICAÇÕES DO RESFRIADO COMUM 
Otite média aguda – A maioria das crianças 
apresenta pressão anormal no ouvido médio em 
algum momento do resfriado, o que pode predispor 
OMA. O risco dessa complicação é maior em 
crianças de 6-11 meses (por causa da anatomia) e 
pode indicar pela presença de febre e dor de ouvido 
recente depois dos primeiros dias de resfriado. 1/3 
e até ½ dos resfriados evolui pra OMA em crianças 
pequenas, tendo inflamação da MT e líquido no 
ouvido médio. 
 
Exacerbação da asma — As infecções virais das 
vias respiratórias superiores se associam à 
sibilância em crianças suscetíveis e a pelo menos 
50% das exacerbações da asma em crianças 
 
Sinusite – A IVAS viral é o fator de risco mais 
importante para a sinusite bacteriana. 6-13% IVAS 
virais em crianças são complicadas por sinusite 
bacteriana aguda. A infecção bacteriana secundária 
dos seios paranasais pode ser indicada por: 
 
a. Sintomas nasais persistentes sem 
melhora > 10 dias 
b. Sintomas graves (temperatura ≥39°C, mau 
aspecto, secreção nasal purulenta por 3-4 
dias) 
c. Piora dos sintomas (exacerbação da 
secreção nasal ou tosse, novo início de 
febre ou recorrência da febre) 
 
Pneumonia bacteriana: complicação incomum do 
resfriado comum. Pode ser indicado por febre 
recente após os primeiros dias de sintomas de 
resfriado. Tosse prolongada na ausência de febre 
nova pode significar infecção viral do trato 
respiratório inferior. 
 
Outras complicações — epistaxe, conjuntivite e 
faringite. 
 
DIAGNÓSTICO 
Clínico! Deve basear-se na história (como contato 
com alguém resfriado) e nos achados do exame 
(congestão nasal, secreção nasal, dor de garganta, 
febre - em crianças pequenas, adenopatia cervical 
anterior e eritema da mucosanasal. e orofaringe). 
 
Labs: não ajudam no diagnóstico. PCR se 
desconfiar de COVID. 
 
Indicativos de que pode não ser um resfriado comum: 
febre persistente, febre alta (>39°C), mau aspecto, 
ausência de sintomas nasais, lesões na mucosa oral 
(vesículas posteriores de herpangina), sibilância, 
achados focais no exame pulmonar (macicez à 
percussão, redução da entrada de ar, crepitações, 
respiração brônquica), hemoptise, início agudo de tosse 
ou dificuldade em respirar (pode sugerir corpo estranho 
inalado) e/ou características de um distúrbio 
respiratório crônico (baixo ganho de peso, 
baqueteamento digital, tórax excessivamente inflado, 
deformidade torácica, atopia). 
 
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL 
 
§ Rinite alérgica 
§ Sinusite bacteriana aguda 
§ Corpo estranho nasal 
§ Anormalidades estruturais do nariz ou 
seios da face 
§ Corpo estranho inalado 
§ Coqueluche 
§ Gripe 
§ COVID-19 
§ Bronquite 
§ Faringite bacteriana ou amigdalite 
 
SINUSITE AGUDA 
A rinossinusite aguda resulta da infecção de 
um ou mais seios paranasais, cuja etiologia 
mais frequente é uma infecção viral associada 
ao resfriado comum. A rinossinusite viral não 
complicada geralmente é autolimitada e dura 
de 7 a 10 dias. Embora a rinossinusite 
bacteriana aguda também possa resolver sem 
tratamento, o tratamento com antibióticos 
acelera a recuperação. É importante distinguir 
entre rinossinusite viral não complicada e a 
bacteriana pra evitar o uso desnecessário de 
antibióticos 
. 
ANATOMIA 
 
Os seios paranasais se desenvolvem como bolsas 
externas da cavidade nasal, O início e a duração do 
desenvolvimento dos seios paranasais variam de acordo 
com a localização anatômica. Na maioria das pessoas, a 
cavidade nasal e os seios paranasais atingem 
proporções quase adultas aos 12 anos de idade, embora 
o desenvolvimento possa não estar completo até os 20. 
Seios maxilares: presentes ao nascimento e se 
expandem rapidamente aos 4 anos de idade. Atividade 
ciliar é necessária para a drenagem de secreções do 
seio maxilar para o nariz pois os óstios estão localizados 
no alto das paredes mediais do seio maxilar. 
 
Seios etmoidais: presentes ao nascimento e são 
compostos por minúsculas células de ar, cada uma com 
sua própria abertura no nariz. 
 
Seios esfenoidais: começam a se desenvolver durante os 
primeiros 2 anos de vida, são pneumatizados aos 5 e 
atingem seu tamanho permanente aos 12 anos. 
 
Seios frontais: o desenvolvimento é variável. Aos 6-8 
anos eles podem ser diferenciados radiograficamente 
dos etmoidais, mas não completam seu desenvolvimento 
por mais 8 a 10 anos – 1-4% dos adultos tem agenesia 
dos seios frontais. 
 
 
 
DEFINIÇÃO 
 
Sinusite/rinossinusite - é a inflamação do 
revestimento mucoso de um ou mais seios 
paranasais. Os termos "sinusite" e 
"rinossinusite" são frequentemente usados de 
forma intercambiável porque a inflamação dos 
seios paranasais é quase sempre 
acompanhada por inflamação da mucosa nasal. 
A inflamação dos seios da face é comum 
durante infecções respiratórias superiores não 
complicadas, mas geralmente se resolve 
espontaneamente. 
 
Rinossinusite bacteriana aguda –ocorre 
quando há infecção bacteriana secundária dos 
seios da face. Ela foi classificada de acordo 
com duração e recorrência da seguinte forma: 
 
§ Agudo – os sintomas desaparecem 
completamente em <30 dias 
§ Subagudo – Os sintomas desaparecem 
completamente em ≥30 e <90 dias 
§ Aguda recorrente – Pelo menos três 
episódios de duração <30 dias separados 
por intervalos de ≥10 dias sem sintomas 
num período de seis meses, ou pelo menos 
quatro desses episódios num período de 12 
meses; episódios individuais respondem 
rapidamente à terapia antibiótica 
 
Sinusite crônica – A rinossinusite crônica é 
definida por episódios de inflamação dos seios 
paranasais que duram >90 dias, durante os 
quais os pacientes apresentam sintomas 
persistentes (tosse, rinorreia, obstrução 
nasal). Ela pode estar relacionada a condições 
não infecciosas, como alergia, fibrose cística, 
discinesia ciliar, refluxo gastroesofágico ou 
exposição a poluentes ambientais. 
 
EPIDEMIOLOGIA 
A rinossinusite bacteriana aguda é bem comum 
em crianças e de 6-9% as infecções do trato 
resp superior nas crianças são complicadas 
pela sinusite bacteriana secundária. Acaba 
sendo mais prevalente nos 4-7 anos de idade, 
mas pode ocorrer em qualquer faixa etária, 
sendo menos comum em <2 anos, isso porque 
os bebês é mais comum a infecção viral evoluir 
pra OMG e o tratamento dessa condição com 
ATB acaba prevenindo a evolução para uma 
sinusite bacteriana. Outro fator que diminui a 
prevalencia nos bebes é porque os ostios 
sinuais são maiores e por isso é mais difícil 
obstruir. 
 
PATOGÊNESE 
Os seios paranasais geralmente são estéreis, 
mas podem estar contaminados com bactérias 
da mucosa nasal e nasofaringe porque as 
membranas que revestem o nariz são 
contínuas com as membranas que revestem as 
cavidades sinusais. As bactérias que 
contaminam ali costumam ser jogadas pra fora 
pela depuração mucociliar, no entanto, quando 
essa depuração não está funcionando bem, o 
seio da face pode ficar abarrotado de 
microrganismos e gerar infecção. Essa 
depuração fica prejudicada quando tem 
danificação do epitélio ciliar, com alteração de 
número ou função dos cílios, quanto a produção 
e viscosidade do muco ou por óstios patentes. 
 
FATORES PREDISPONENTES PRA SINUSITE 
BACTERIANA 
 
§ infecções virais do trato superior (maior 
FR): mais comum nas crianças que vão 
pra creche e mais associado ao VSR. 
§ rinite alérgica; 
 
Menos comuns: 
§ Obstrução anatômica: deformidades do 
septo nasal; anomalias craniofaciais; 
hipertrofia adenoideana; cistos do antro 
maxilar; ou corpos estranhos nasais, 
massas ou pólipos. 
§ Irritantes da mucosa: ar seco, fumaça 
de tabaco, água clorada. 
§ Mudanças repentinas na pressão 
atmosférica: descida de um avião. 
 
CLÍNICA 
Semelhantes as infecções virais do trato superior, 
o que ajuda a diferenciar é o curso clínico, 
persistência e gravidade dos sintomas. 
 
Tosse — A tosse (úmida ou seca) que fica mais 
intensa a duração da doença. Tem piora à noite. 
Tosse noturna como sintoma isolado persistente é 
inespecífica mas sugere gotejamento pós-nasal ou 
doença reativa de vias aéreas. 
 
Sintomas nasais — Secreção anterior ou pós-
nasal, obstrução e/ou congestão. A secreção pode 
ser aquosa, serosa ou purulenta, pode causar 
vômito. Pode haver eritema e edema das conchas 
nasais e secreção anterior mucopurulenta. 
Drenagem dos etmoides posteriores pode causar 
material purulento em faringe posterior. 
 
Febre — sintoma variável e pode ocorrer 
associada a complicações. Temperatura ≥39°C por 
pelo menos 3 dias consecutivos é um sinal de 
apresentação grave da sinusite bacteriana, 
diferente da febre das IVAS virais não complicadas 
que são no início da doença e desaparece após 2 
dias. 
 
Outros achados — cefaleia e dor facial também 
são variáveis; são menos comuns em crianças 
pequenas. A sensibilidade sinusal (rara em 
crianças pequenas) pode ser provocada com 
percussão dos molares superiores ou percussão 
ou aplicação de pressão direta sobre o corpo dos 
seios frontais ou maxilares. Algumas crianças 
podem queixar-se de dor de garganta ou mau 
hálito, mas estes geralmente não são os sintomas 
que levam à apresentação clínica. 
 
CURSO CLÍNICO 
Tosse, sintomas nasais e dor de garganta podem 
ocorrer nas IVAS virais e na sinusite bacteriana e o 
curso clínico é o que vai diferenciar. 
 
IVAS virais não complicadas: 7-10 dias. Pode até 
continuar tendo sintoma após o 10º dia, mas 
normalmente os sintomas respiratórios melhoram 
depois do pico que acontece nos dias 3-6. Maioria 
é afebril, quando tem febre é no início e aliada a 
outros sintomas como cefaleia e mialgia 
(desaparecem em 24-48h, e há intensificação dos 
sintomas respiratórios). Coriza começa hialina e 
pode mudar, ficando mais espessa e mucoide, 
depois pode ficar purulenta (espessa e coloridaopaca) e posteriormente voltar a ser mais hialina. 
 
Rinossinusite bacteriana aguda – Quando a IVAS 
viral é complicada por sinusite bacteriana tem 3 
apresentações clínicas: 
 
a) Sintomas persistentes > 10 dias e < 30: 
sintomas nasais (secreção nasal anterior ou 
posterior, obstrução e/ou congestão), tosse ou 
ambos (> 10 e < 30 dias - SEM MELHORA). 
Secreção nasal pode ser de qualquer tipo. 
Tosse úmida ou seca durante o dia com piora a 
noite. 
 
b) Sintomas graves desde o início– Em crianças 
esta apresentação é com temperatura ≥39°C, 
secreção nasal purulenta concomitante (pelo 
menos 3-4 dias consecutivos) e mau 
aspecto. (febre das IVAS dura <48h). 
 
c) Piora dos sintomas – quando início parece uma 
IVAS viral não complicada da qual o paciente 
parece estar se recuperando, mas no 6º-7º dia 
começa a piorar de forma aguda, com aumento 
dos sintomas respiratórios (exacerbação da 
secreção nasal ou congestão nasal ou tosse 
diurna), novo início de dor de cabeça intensa ou 
febre, ou recorrência da febre se estava 
presente no início da doença. 
 
OBS: Algumas crianças com sintomas persistentes ou 
com agravamento podem, ter infecções virais 
sequenciais. 
 
DIAGNÓSTICO 
 
O diagnóstico é CLÍNICO! Estudos de imagem não 
são recomendados. 
Critérios diagnósticos: 
 
1) Sintomas e sinais compatíveis com inflamação 
sinusal: tosse diurna, sintomas nasais ou 
ambos. +++++ 
2) Evolução clínica sugestiva de infecção 
bacteriana e não viral, como: 
 
§ Sintomas sem melhora por >10 e <30 dias, 
OU 
§ Sintomas graves (aparência doente, 
temperatura ≥39°C e secreção nasal 
purulenta por ≥3 dias consecutivos), OU 
§ Piora dos sintomas (aumento dos sintomas 
respiratórios, novo início de dor de cabeça 
intensa ou febre ou recorrência da febre 
após melhora inicial) 
 
Sinusite bacteriana complicada — estudos de 
imagem geralmente são realizados em crianças 
com suspeita de complicações orbitárias e 
intracranianas. 
 
§ TC com contraste das órbitas, seios da face 
e cérebro. 
§ RNM é outra alternativa, tem melhor 
capacidade de ver complicações 
intracranianas e é sem radiação. Mas, a TC 
é mais disponível e mostra melhor a 
anatomia sinusal. 
 
Avaliação microbiológica — não é necessária na 
sinusite não complicada, mas é indicada para 
melhor direcionamento da terapia antimicrobiana 
quando a criança: 
§ Têm aparência tóxica (por exemplo, 
letárgica, mal perfundida, 
comprometimento cardiorrespiratório) 
§ Têm complicações orbitárias ou 
intracranianas 
§ São imunocomprometidos 
§ Tem sinusite bacteriana recorrente 
§ Não responde à terapia antimicrobiana 
 
O método preferido para obtenção de amostras é 
por aspiração do seio nasal, enviado pra coloração 
de Gram, cultura aeróbica e anaeróbica e teste de 
suscetibilidade antimicrobiana. 
POSITIVO SE: ≥104 UFC/mL. 
 
COMPLICAÇÕES 
Celulite pré-septal (periorbital) — é a 
complicação mais comum. É caracterizada por 
inchaço e eritema das pálpebras e região 
periorbital; sem proptose ou limitação do 
movimento ocular. A celulite pré-septal indica 
impedimento ao fluxo venoso. A sinusite 
complicada por celulite pré-septal é mais grave do 
que as infecções sinusais que ocorrem sem 
inchaço periorbital. 
 
Complicações orbitárias pós-septais – celulite 
orbital, abscesso subperiosteal orbital e abscesso 
orbital. 
As características clínicas: 
 
§ Inchaço periorbital 
§ Eritema da pálpebra 
§ Dor com movimento dos olhos 
§ Edema conjuntival (quemose) 
§ Proptose 
§ Limitação dos movimentos oculares 
(oftalmoplegia) 
§ Diplopia 
§ Perda de visão 
 
Quando há suspeita de uma complicação pós-
septal os exames de imagem (TC) são úteis para 
distinguir entre abscesso subperiosteal, abscesso 
orbital e celulite orbital. 
 
EXAMES DE IMAGEM 
Normalmente não são necessários. Os achados 
radiográficos ou tomográficos compatíveis com 
inflamação sinusal: 
§ Opacificação completa 
§ Espessamento da mucosa de pelo 
menos 4 mm 
§ Nível ar-fluido 
 
# Estudos de imagem anormais não conseguem 
distinguir entre causas bacterianas, virais ou 
outras causas de inflamação sinusal. Mas 
anormalidades nos seios paranasais são 
identificadas com frequência em indivíduos com 
IVAS viral. Estudos de imagem normais (TC ou 
radiografia) dos seios paranasais em crianças com 
sintomas respiratórios excluem a rinossinusite 
como causa dos sintomas. 
 
 
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL 
§ Infecção viral do trato respiratório superior 
§ Rinite alérgica com ou sem doença reativa 
das vias aéreas. 
§ Corpo estranho nasal 
§ Adenóides infectadas 
§ DRGE ou laringofaríngeo 
§ Coqueluche 
 
ESCORE DE GRAVIDADE CLÍNICA DE SINUSITE 
BACTERIANA 
<8 = doença leve 
≥8 = doença grave 
 
TRATAMENTO 
 
Quando iniciar antibióticos? início imediato para 
crianças com rinossinusite bacteriana aguda e 
complicações ou suspeitas de complicações. 
 
1. Sinusite bacteriana aguda com 10 dias de 
sintomas sem gravidade e sem piora, sem 
indicação de ATB imediato: ATB OU observação 
de 3 dias – depende do que o familiar preferir. 
ATB melhor opção pra resolver logo o quadro. 
 
2. Início imediato de ATB quando presença de 
sinusite bacteriana aguda e 1 ou + dos: 
• Apresentação clínica de sintomas graves ou 
agravamento dos sintomas. 
• Recebimento de antibioticoterapia nas 
últimas quatro semanas 
• Infecção bacteriana concomitante 
(pneumonia, adenite cervical supurativa, 
faringite estreptocócica do grupo A, otite 
média aguda) 
• Condições subjacentes como asma, fibrose 
cística, imunodeficiência, cirurgia sinusal 
prévia ou anomalias anatômicas do trato 
respiratório superior. 
 
QUAL ATB USAR? 
Os antibióticos usados devem cobrir S. 
pneumoniae , H. influenzae e M. catarrhalis . 
 
# Ficar atento a gravidade da doença e risco de 
complicações, probabilidade de infecção por organismo 
resistente e reações adversas aos medicamentos. 
 
Esquema 
 
Leve/moderada — caracterizada por um escore 
de gravidade clínica <8. 
 
1) Sem fatores de risco para resistência a 
antibióticos – dose padrão de amoxicilina-
clavulanato (45 mg/kg/dia, VO, 12/12, por 
10 dias) 
 
2) Fatores de risco para resistência a 
antibióticos – altas doses de amoxicilina -
clavulanato (90 mg/kg/dia, VO, 12/12, por 
10 dias). 
 
Outros especialistas sugerem amoxicilina para 
terapia inicial de doença leve/moderada - 
amoxicilina 45 mg/kg/dia VO 12/12 para crianças 
sem fatores de risco para resistência 
antimicrobiana e amoxicilina 90 mg/kg/dia VO 12/12 
para crianças com fatores de risco para resistência 
antimicrobiana. 
altas doses de amoxicilina-clavulanato ficam 
reservadas às crianças com doença grave ou aumento 
ou risco desconhecido de resistência a antibióticos (S. 
pneumoniae não suscetível à penicilina ou H. 
influenzae resistente à ampicilina produtora de beta-
lactamase ). 
 
grave ou risco de sinusite grave — caracterizada 
por um escore de gravidade clínica ≥8. Crianças 
com condições de comprometimento imunológico 
correm risco aumentado de doença grave. 
 
• Altas doses de amoxi + clavulanato = 90 
mg/kg/dia, 12/12, por 10 dias. 
• Cefpodoxima 10 mg/kg/dia, VO, 12/12, por 10 
dias. 
• Cefdinir 14 mg/kg/dia, VO, 12/12 ou 1x ao dia 
(dose diária máxima de 600 mg) por 10 dias. 
• Levofloxacino, 10 a 20 mg/kg/dia, VO, a cada 
12 a 24 horas (dose diária máxima de 500 
mg) por 10 dias (ultimo caso). 
 
Crianças com contraindicações à penicilina 
(anafilaxia) — levofloxacina 10 a 20mg /kg/dia, 
VO, a cada 12 ou 24 horas. 
 
crianças com reação de hipersensibilidade 
retardada leve aos antibióticos penicilina: 
• Cefpodoxima 10 mg/kg por dia por via oral dividida 
a cada 12 horas (dose diária máxima de 400 mg), ou 
• Cefdinir 14 mg/kg por dia por via oral dividido a 
cada 12 ou 24 horas (dose diária máxima de 600 
mg) 
 
TONSILITE E FARINGITE 
A dor de garganta é a 3ª maior queixa dos pacientes 
que procuram serviços de emergência, e as 
Faringotonsilites agudas são responsáveis por 5% 
das consultas médicas. Elas são IVAS de 
ocorrência frequentee autolimitada. Na maioria 
das vezes a as crianças se recuperam em 3-4 dias, 
mas as vezes pode ter complicações. Essas 
infecções costumam ser virais, mas também 
podem ser causadas por bactérias, dentre elas o 
Estreptococo beta-hemolítico do grupo A que é 
responsável pela única infecção de garganta cujo 
tratamento com ATB está definitivamente indicado, 
com o objetivo de prevenir sequelas supurativas e 
não supurativas. 
FUNÇÃO DAS TONSILAS 
Elas atuam como um tecido imunocompetente 
localmente secretando imunoglobulinas nas criptas 
(produzem as 5 classes de imunoglobulinas – IgA, 
IgG, IgM, IgD e IgE), com isso elas impedem a 
replicação bacteriana e viral no TRS, representando 
a 1ª linha de defesa para doenças infecciosas na 
região. Além disso, elas também produzem cadeias 
J, que completam a estrutura molecular das 
imunoglobulinas A, que posteriormente migram 
para outras áreas do TRS. 
EPIDEMIOLOGIA 
A transmissão ocorre principalmente por meio de 
gotículas de saliva, tendo um periodo de incubação 
de 1-4 dias, as crianças e adolescentes mais 
susceptíveis são aqueles que frequentam escolas e 
tem contato muito próximo com os infectados. 
As infecções de origem viral correspondem a 75% 
dos casos em < 3 anos e diminuem após a 
puberdade. No BR o estreptococo beta-hemolítico 
do grupo A está presente em cerca de 25% das 
tonsilites e faringites em crianças de 2-12 anos de 
idade. 
Antes do 3 anos de idade a prevalência das 
infecções bacterianas de orofaringe é baixa devido 
a proteção fornecida pela IgG materna. As faringo 
tonsilites causadas pelo EBHGA são mais 
frequentes na faixa dos 3-15 anos, a preocupação 
em sua relação ocorre devido ao seu potencial de 
causas infecções purulentas e invasivas, 
escarlatina, glomerulonefrite e febre reumática. 
• Principais vírus: adenovírus, influenza, 
parainfluenza, Coxsackie, VSR, herpes e vírus 
de Epstein-Barr 
 
• Principais bactérias: estreptococo beta-
hemolítico do grupo A, Haemophilus influenzae, 
Sthapylococcus aureus, pneumococo, germes 
anaeróbios, clamídia e micoplasma. 
 
A S. viridans é a bactéria mais encontrada nas 
tonsilas palatinas de indivíduos sem infecção 
aguda, colaborando para a importância da flora 
normal da cavidade orofaríngea para a 
interferência bacteriana, que é a ação de certas 
bactérias em relação a inibição do crescimento ou 
aderência de outras, potencialmente patogênicas. 
Uso repetido de ATB pode levar a desequilíbrio na 
flora e levar ao aparecimento de bacterias 
resistentes. 
QUADRO CLÍNICO 
Aspectos da história e exame físico podem sugerir 
a etiologia da doença, contudo com baixa 
sensibilidade e especificidade. Quando presença de 
coriza, obstrução nasal, espirros, rouquidão, aftas 
(Coxsackie ou herpes) e sintomas gastrointestinais 
vai ser mais indicativo de infecção viral, eles podem 
ou não serem acompanhados de elevação da 
temperatura corporal. 
Quando infecção pelo EBHGA, geralmente o pcte 
vai manifestar inicio súbito, febre >38°C, dor de 
garganta, hiperemia, hipertrofia e exsudato 
tonsilar, junto com linfadenopatia cervical anterior 
e subangulo mandibular dolorosa. 
DIVISÃO SEMIOLÓGICA PELO ASPECTO CLÍNICO: 
• Eritematosas: tem hiperemia e congestão da 
superfície tonsilar, principal etiologia é viral, no 
sarampo tem manchas de Koplik (lesões 
esbranquiçadas na mucosa jugal) 
 
• Eritematopulosas: hiperemia e edema 
associados, com exsudato amarelado não 
aderente nas tonsilas, principalmente faringite 
estreptococica e por EBV (amigdalite, aumento 
das tonsilas, linfadenomegalia cervical, rash e 
esplenomegalia) 
 
• Pseudomembranosas: placas esbranquiçadas 
aderentes ao tecido amigdaliano, podendo 
invadir faringe, palato e uvula: exsudato branco 
acinzentado, muito aderendo, pode ate sangrar 
na tentativa de retirada. Principalmente por 
difteria, tendo sintomas gerais tambem como 
febre, mal estar, cefaleia, astenia e dor de 
garganta. 
 
• Ulcerosas: ulceras podem ser superficiais 
como versiculas (mais na herpangina: 
coxsackie A e angina herpetica), ou profundas 
(angina plaut vicent tendo ulceração profunda 
unilateral com odor fetido, tuberculose, sifilis e 
imunodeficiencias). 
 
 
FARINGITE STREPTOCOCICA: começa com 
queixas pouco específicas como cefaleia, dor 
abdominal, mal estar, nauseas, vomitos, febre até 
40°C, depois tendo dor de garganta. Pode ter 
exsudato recobrindo amigdalas, edema de uvula e 
linfoadenopatia cervical precoce e linfonodos 
aumentados dolorosos. Hiperemia das amidgalas e 
pilares amigdalianos, acompanhado ou não de 
exsudato, com petequias em palato mole. 5-15 anos 
mais comum e ausencia de outras manifestações 
do trato respiratório superior. 
• Principal complicação aguda: formação de 
abscessos peritonsilares e na parede lateral da 
faringe, outras são grandes ulcerações 
amigdalianas e sindrome do choque toxico 
estreptococico. 
• Complicações tardias são a glomerulonefrite 
difusa aguda pós estreptococica, febre 
reumatica e PANDAS (desordem 
neuropsiquiatrica autoimune pediatrica). 
DIAGNÓSTICO: teste microbiológico positivo 
(cultura de garganta, teste rápido de detecção de 
antígeno [RADT] ou teste molecular no local de 
atendimento [POC] para GAS) em um paciente com 
sintomas de faringite por GAS e ausência de sinais 
e sintomas de infecções virais (por exemplo, 
rinorréia, conjuntivite, tosse, rouquidão, estomatite 
anterior, discretas lesões ulcerativas ou vesículas, 
diarreia). O diagnóstico de faringotonsilite 
estreptocócica deve ser suspeita por meio da 
história clínica e dados epidemiológicos fornecidos 
pelo pcte e confirmado por exame cultural ou testes 
rápido de detecção do antígeno estreptocócico. 
O exame cultura de orofaringe é considerado o 
padrão ouro para o diagnóstico de infecção por 
EBHGA, tendo uma sensibilidade de 90-97%. 
O teste rápido tem especificidade de 95% e 
sensibilidade de 80-90%. Assim, quando resultado 
+ não ver necessária a confirmação por cultura e 
permite o tratamento imediato. Em crianças e 
adolescentes, com forte suspeita de infecção 
bacteriana, um resultado negativo com o teste 
rápido não exclui a etiologia estreptocócica e indica 
a necessidade de exame cultural. Em adultos, 
devido a baixa incidência de EBHGA, o peste rápido 
– já exclui a possibilidade. 
ASLO pode ser solicitado para diagnóstico do 
estado de portador, assim quando cultura – e ASLO 
+ o pcte é identificado como portador do EBHGA. 
As doenças cursando sem febre e com presença de 
conjuntivite, tosse, rouquidão, coriza e diarreia 
sugerem fortemente uma etiologia viral. É 
necessário 20-48h para obtenção do resultado da 
cultura. 
# TESTES: testes microbiológicos para strepto do 
grupo A (GAS) em crianças e adolescentes com: 
• Evidência de tonsilofaringite aguda 
(eritema, edema e/ou exsudatos) ou 
exantema escarlatiniforme ao exame físico 
e ausência de múltiplos sinais e sintomas 
de infecções virais (p. lesões ulcerativas 
discretas ou vesículas, diarreia). 
• Exposição a um indivíduo com GAS em 
casa ou na escola ou alta prevalência de 
infecções por GAS na comunidade e 
sintomas de GAS (≥3 anos faringite, febre, 
cefaléia, dor abdominal, gânglios linfáticos 
cervicais anteriores aumentados e 
sensíveis, petéquias palatinas, <3 anos 
corrimento nasal prolongado, adenopatia 
cervical anterior dolorosa e febre baixa 
(<38,3°C), particularmente se tiverem 
exposição a contatos com infecção por 
GAS). 
• Suspeita de febre reumática aguda (IRA) 
ou glomerulonefrite pós-estreptocócica. 
Evita teste em crianças e adolescentes com 
manifestações fortemente sugestivas de doença 
viral (rinorreia, conjuntivite, tosse, rouquidão, 
estomatite anterior, lesões ulcerativas discretas ou 
vesículas, diarreia): para evitar a identificação de 
portadores de GAS com infecção respiratória viral. 
Para crianças e adolescentes em que o teste 
microbiológico para GAS é necessário, sugerimos 
o teste inicial com um RADT (teste rápido de 
detecção de antígeno). Culturapadrão da garganta 
(tempo de 24-28h limita uso como teste inicial 
preferencial) ou ensaio molecular (PCR rápido ou 
padrão) é uma alternativa aceitável. 
Geralmente testa faringite por GAS quando ≥3 
criterios de Centor. Para a maioria dos adultos com 
suspeita de faringite por Streptococcus do grupo A 
(GAS), o teste apenas com um teste sensível de 
detecção rápida de antígeno (RADT), se disponível, 
é suficiente para o diagnóstico, e a cultura da 
garganta de acompanhamento não é necessária. 
 
FARINGITES VIRAIS: Associada ao resfriado 
comum: secreção nasal, tosse, anorexia e 
adenopatia cervical, queixa de "garganta 
arranhando e coçando". Faringe eritematosa e 
edemaciada. Pode ter linfonodos cervicais 
aumentados e as vezes dolorosos. 
• Adenovírus: faringite mais intensa, mialgia, 
cefaleia e conjuntivite (folicular até metade dos 
casos: febre faringoconjuntival). 
• Coxsackie A: pequenas vesículas no palato 
mole, úvula e pilares da amigdala, lesões 
geralmente se rompem e originam ulceras 
esbranquiçadas. Pode ter febre alta, dor de 
garganta e disfagia, além de dor abdominal e 
anorexia, herpangina (forma incomum de 
faringite). Coxsackie A-16 pode causar 
síndrome mão-pé-boca (faringotonsilite 
ulcerosa + lesões papulovesiculosas em mãos 
e pes). 
• Herpes simples: multiplas ulceras no palato, 
adenopatia cervical dolorosa com ou sem 
gengivoestomatite. 
• Epstein-Barr: amigdalite exsudativa, 
adenopatia cervical, pode ser generalizada, 
esplenomegalia, febre, fadiga, linfadenopatia 
cervical dolorosa, exantema após uso de 
ampicilina na mononucleose infecciosa. 
Pesquisa anticorpo heterofilo pelo teste de 
paul-bunnel ou monotest confirma quando 
dúvida em crianças >4 anos. 
• HIV: Síndrome retroviral aguda: febre, fadiga, 
linfadenopatia, erupção cutânea, mialgias, 
artralgias, diarreia, perda de peso, úlceras 
mucocutâneas dolorosas. 
AVALIAÇÃO COMPLEMENTAR: na faringite aguda é 
importante diferenciar infecção bacteriana e viral, 
podendo ser difícil pelo quadro clinico, sendo 
importante muitas vezes swab de orofaringe com 
cultura em agar sangue: padrão ouro para 
diagnostico, o teste rapido de antigenos 
estreptococicos tem sido recomendado, mas não 
muito usado no dia a dia. Sorologia viral só solicita 
quando tem suspeita de mononucleose infecciosa. 
Todos os pacientes com faringite aguda devem ser 
testados para SARS-CoV-2. 
TRATAMENTO: maioria das vezes faringite é 
causada por vírus e não precisa de terapia 
específica (só em herpes simples nos 
imunossuprimidos que usa aciclovir parenteral), 
IMPORTANTE ALIVIO DA DOR: analgésicos orais 
sistêmicos (AINEs), terapias tópicas 
(pastilhas/sprays) e medidas ambientais 
(umidificação do ambiente, evitar exposição à 
fumaça do cigarro). 
- Streptococcus do grupo A (pyogenes): tratamento 
com atb p/ qualquer paciente com faringite 
sintomática ou amigdalofaringite que tenha um 
teste rápido de antígeno positivo ou cultura para 
Streptococcus do grupo A. Não recomendado 
tratamento empírico. 
PENICILINA: tratamento de escolha: penicilina V 
oral 500 mg duas a três vezes ao dia por 10 dias. 
 
PCTE COM HISTÓRIA DE FEBRE REUMATICA 
AGUDA: que não está recebendo profilaxia 
antibiótica: 
§ penicilina oral, amoxicilina oral ou 
penicilina benzatina intramuscular (IM) em 
dose única. 
§ Cefalosporinas, clindamicina e macrolídeos 
são alternativas para pacientes alérgicos à 
penicilina ou que não toleram a penicilina de 
outra forma. 
 SINTOMAS RECORRENTES OU PERSISTENTES: 
Tratamento com atb: geralmente repetimos um 
curso de 10 dias de tratamento com antibióticos 
para pacientes com faringite estreptocócica 
persistente ou recorrente: se por falta de adesão 
faz penicilina IM. 
Amigdalectomia: raramente é indicada para 
pacientes com faringite recorrente por GAS. 
Determinamos a necessidade de amigdalectomia 
em cada caso individual com base na idade do 
paciente, frequência e gravidade das infecções, 
histórico de uso de antibióticos e valores e 
preferências do paciente. 
PROFILAXIA PCTE C/ HISTÓRIA DE FEBRE 
REUMATICA AGUDA: pelo alto risco de recorrência 
e de desenvolvimento de valvopatia crônica. 
AMIGDALECTOMIA: Adultos que se enquadram nos 
critérios de Paradise (três episódios anuais por ≥3 
anos; cinco episódios anuais por dois anos; ou sete 
episódios em um ano) e cuja qualidade de vida é 
significativamente afetada por faringite aguda 
recorrente secundária à infecção por GAS, 
sugerimos amigdalectomia. 
Também é indicada em casos raros de obstrução 
das vias aéreas devido a infecção aguda ou quando 
há suspeita de malignidade. Outras indicações 
possíveis incluem outras infecções crônicas e 
recorrentes que não respondem a outros 
tratamentos, casos raros de apneia obstrutiva do 
sono e halitose refratária secundária a pedras nas 
criptas tonsilares. 
COMPLICAÇÕES: abscesso periamigdaliano (mais 
frequente que retrofaringeo, predominando nos 
adolescentes, conduta é internação, atb venoso e 
drenagem) e síndrome de Lemierre (complicação 
pelo Fusobacterium necrophorun: tromboflebite da 
veia jugular interna com embolos pulmonares 
septicos, fazendo infiltrados pulmonares e hipoxia). 
CLASSIFICAÇÃO DE BRODSKY: grau de obstrução 
das tonsilas palatinas: 
§ Grau 0: amigdalas ausentes ou atrofiadas. 
§ Grau 1+: preenchem 0-25% do diâmetro 
orofaríngeo. 
§ Grau 2+: 25-50% 
§ Grau 3+: 50-75% 
§ Grau 4+: 75-100% 
§ Amigdalas que beijam: preenchem 100% do 
diâmetro orofaríngeo e se tocam. 
CIRURGIA: O procedimento feito é a tonsilectomia 
com ou sem adenoidectomia. Nos últimos anos 
esse procedimento tem sido realizada mais por 
obstrução das via aérea superior do que por 
infecções recorrentes. É a segunda cirurgia 
ambulatorial mais frequente em crianças. Na 
avaliação clínica é determinado o tamanho das 
tonsilas palatinas e a intensidade de obstrução pela 
classificação de Brodsky: 
 
As adenoides (tonsilas faríngeas) tem o seu grau de 
obstrução definido com o endoscópio flexível ou 
pelo RX de cavum. 
 
SÍNDROME PFAPA: Ela é uma das síndromes mais 
comuns de febre recorrente e tem origem genética 
complexa. Ela é autolimitada e não deixa sequelas. 
Geralmente se manifesta na infância, entre 1-5 
anos, com febre , que se apresenta em intervalos 
de 2-8 semanas, com duração de 3-5 dias, 
acompanhada de faringite, úlceras na mucosa oral 
e adenite cervical. Tosse e coriza não estão 
presentes. O diagnóstico é clínico, após a exclusão 
de outras patologias, podendo ser confirmado pelo 
desaparecimento rápido (em algumas horas) da 
febre após uma dose única de prednisona ou 
prednisolona. 
 
TRATAMENTO 
Faringotonsilite viral: sintomático - analgésicos, 
antitérmicos e hidratação: 
• Paracetamol 
• Ibuprofeno 
• Dipirona 
Deve ser feita reavaliação do pcte em 48-72 quando 
ausencia de remissão da febre. 
Faringotonsilite bacteriana: Uso correto de 
antimicrobiano em até 9 dias após o início da 
doença é capaz de impedir a ocorrencia de febre 
reumática. Assim quando impossibilidade de fazer 
exame cultural ou teste rápido, recomenda-se a 
reavaliação em 48-72h de todo pcte com quadro 
clínico de faringotonsilite aguda.