Clínica cirúrgica

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Clínica cirúrgica
Trauma torácico
Principal causa de óbito em pacientes politraumatizados - 25%
- Hipóxia, acidose e hipercarbia (aumento de PCO2 no sangue)
Atendimento - pré hospitalar
- Segurança do local e da equipe
- Mecanismo de trauma/gravidade
- Número de vítimas
- ABCDE - exame primário e exame secundário
Exame primário:
- Obstrução de via aérea
- Pneumotórax hipertensivo
- Pneumotórax aberto
- Contusão pulmonar com tórax instável
- Hemotórax maciço
- Tamponamento cardíaco
Exame secundário:
- Pneumotórax simples
- Hemotórax
- Contusão pulmonar
- Lesão traqueobrônquica
- Trauma cardíaco fechado
- Rotura da aorta
- Lesão diafragmática
- Ferimento transfixante de mediastino
- Ferimento de esôfago
Respiração
O2
Exposição do tórax: afundamento, expansibilidade, enfisema subcutâneo
Sinais: cianose: hipoxia; ausência da cianose*
Circulação
Reposição volêmica: SF 0,9%, avaliar pulsos centrais e periféricos; perfusão tecidual; estase jugular →
tamponamento cardíaco; pneumotórax hipertensivo; hemotórax maciço
Tipos de trauma de tórax
Lesões superficiais: Se o ferimento externo a fáscia endocárdica e gradil costal; Evitar exploração digital ou
instrumental
Fratura arcos costais:
+ comum (35-75%); 4 a 9 arcos costais
tipos: isolados e escalonadas (múltiplas)
3 ou + arcos costais fraturados no mesmo lado
Tórax instável (flácido): fratura de 3 ou + arcos costais em 2 ou + pontos
Tratamento
- O2
- Reexpansão pulmonar
- Reposicao volemica
- Analgesia
- Ventilação
- Fisioterapia respiratória
- IOT se: FR > 30; hipóxia grave; fadiga respiratória; FR > 120
Dor compromete a ventilação
Consequências: atelectasia, pneumonia, laceração pulmonar (hemopneumotórax), trauma de baço, trauma
hepático
Trauma externo
Grave, grande energia cinética
Transição para manúbrio esternal (+ comum)
Suspeitar: dor, hematoma, escoriação
Mecanismo de trauma: impacto frontal, compressão direta, secundária a fratura-luxacao de coluna vertebral.
queda livre, massagem cardíaca
Profilaxia: air bag, cinto
Diagnóstico: rx perfil/oblíquo
Tratamento Fratura de costelas e esterno sem outras lesões associadas
- Se não houver comprometimento respiratório, sem desvio importante...
- Conservador
- Analgesia +/- bloqueio anestésico
Tratamento Fratura de costelas e esterno com outras lesões associadas
- Se desvio importante dos fragmentos
- Estabilização cirúrgica
- Sutura das bordas da fratura com fios de aço
Pneumotórax aberto
Ferida torácica aspirativa
Diâmetro >⅔ da traqueia
Hipóxia + hipercarbia
Tratamento: Curativo de três pontas (valvula); Drenagem de tórax em selo d`água
Pneumotórax hipertensivo
Escape progressivo de ar no espaço pleural em sistema de válvula unidirecional
Causas: Laceração pulmonar; lesão brônquica; ferimentos penetrantes; barotrauma
Diagnóstico: clínico; ausência de MV; turgência jugular; hipotensão; hipertimpânico SaO2 < 90%;
tiragem intercostal; batimento de asa nasal
Tratamento: Descompressão imediata/toracocentese: Jelco 14-16 no 4 e 5 EIC linha hemiclavicular do
lado afetado (*antigamente era no 2 EIC*)
Drenagem em selo d'água 38F (12mm)/ toracotomia/ toracostomia: 4 e 5 EIC entre linha axilar anterior e
média
Pneumotórax simples
Ar no espaço pleural; Colapso pulmonar
Tipos: Traumático x espontâneo
Causas: Trauma penetrante x Laceração pulmonar (+ comum)
Diagnóstico clínico: MV diminuído/abolido; hipertimpânico
Confirmação diagnóstica: RX
Tratamento:
- PT traumático: Drenagem; Toracostomia / Toracocentese
- PT espontâneo: Conservador se < 20%; Drenagem se > 20%
Hemotórax
Sangue no espaço pleural
Simples < 1,5ml; Maciço > 1,5ml
Diagnóstico clínico: MV diminuído; percussão submaciça
RX: Deslocamento medial do seio costofrênico é necessário 150-300ml; toracocentese se >10mm em decúbito
lateral
Tratamento: drenagem; videotoracoscopia
Quilotórax
Lesão do ducto torácico causando derrame linfático quiloso no espaço pleural
Causas: tumores 50% (linfoma)
Diagnóstico: toracocentese com triglicérides no líquido pleural > 110mg/dl
Tratamento: Toracocentese; drenagem pleural com reexpansão pulmonar; dieta pobre em gorduras; ligadura do
ducto torácico
Contusão pulmonar
Progressão lenta de dispneia (6-48h)
Destruição temporária de pneumócitos tipo II (surfactante)
Hemorragia alveolar
RX: opacidades difusas
TC: extensão
Tratamento: Critérios IOT; Reposição volêmica cautelosa; Monitorização
Mortalidade 15%
Trauma torácico II
LESÃO TRAQUEOBRÔNQUICA
Lacerações de traqueia ou brônquios com fístula pleural
Suspeita: pulmão não expande mesmo após drenagem de pneumotórax e dreno torácico em selo d'água
com borbulhamento intenso persistente
Solicitar fibrobroncoscopia – se paciente estável
Exemplos: Lesão transfixante mediastino, compressão torácica, dispnéia, enfisema subcutâneo com
hemoptise.
Tratamento:
Conservador 3-5 dias – se bordas alinhadas e tamponadas por hematoma
Solicitar fibrobroncoscopia – se paciente estável
Toracotomia de urgência – se paciente instável
LARINGE
Raro
Clínica: Rouquidão, enfisema subcutâneo, crepitação palpável, dispneia, hemoptise
Tratamento Inicial: IOT / Traqueostomia
Diagnóstico por esofagografia / toracotomia
Complicações: Mediastinite / sepse
TRAQUEIA E BRÔNQUIOS
Raro / grave
Clínica: Hemoptise, enfisema subcutâneo, pneumotórax hipertensivo com desvio do mediastino
Fibrobroncoscopia: padrão ouro!
Tratamento: IOT seletiva
Cirurgia torácica emergência – se instável
Cirurgia torácica eletiva – se estável
FERIMENTO GRANDES VASOS
Rotura traumática de aorta (80% óbito imediato)
Cisalhamento da fixação da aorta e coração
Ligamento de Bottallo (aorta descendente e saída da subclávia)
Clínica:
- Hipotensão
- PA MMSS # MMII
- PA # MMSS
- Sopro ou frêmito interescapular
- Desvio traqueal por hematoma
- Estridor traqueal
- Fratura de esterno ou coluna torácica
- Esmagamento torácico
- Hemotórax volumoso
- Hematoma supraclavicular
Diagnóstico:
- Suspeita: trauma de colisão e queda > 3,6 m
- Rx pode estar normal
- TC multislice: 100% especificidade e sensibilidade
Tratamento:
- Paciente estável: Endovascular – stent
- Paciente instável: Toracotomia com clampeamento aórtico
- Betabloqueadores
TAMPONAMENTO CARDÍACO AGUDO
Sintomas: 50ml no saco pericárdico
Clínica:
- Engurgitamento das veias cervicais
- Tríade de Beck (hipotensão, abafamento bulhas, turgência jugular)
- Sinal de Kussmaul ( aumento PA venosa na inspiração espontânea e AESP sem hipovolemia ou
pneumotórax hipertensivo)
Diagnóstico: FAST (Focused Assessment with Sonography for Trauma ATLS): 90% acurácia para líquido
no saco pericárdico
Tratamento:
- Escolha: Toracotomia anterolateral esquerda + rafia da lesão
- Opção: Pericardiotomia subxifoidea (incisão da pele abaixo do xifóide, chega ao coração sem abrir
pleura ou peritônio abd):
Se < 50 ml: drenagem + lavagem com SF + obs 48-72h
Se > 50 ml: toracotomia
Pegadinha: Pericardiocentese ATLS 2008 ( diagnóstica, não é tto definitivo)
ECG
Punção espaço peridural (30 ml + dreno) até toracotomia
CONTUSAO MIOCARDICA
Contusão do m. cardíaco
Clínica: Assintomático, arritmias, IAM, choque refratário...
ECG: triagem (extrassístoles ventriculares, alteração ST, taquicardia sinusal, FA, bloqueios de ramos...).
Monitorização cardíaca de 24 - 48h.
Diagnóstico: Ecocardio; FAST; Troponina I (polêmico)
HERNIA DIAFRAGMÁTICA TRAUMÁTICA
Trauma penetrante com pequena perfuração do diafragma – hérnia tardia (+ comum, - D)
Trauma contuso com grandes lesões – hérnia imediata (- comum, + D)
Clínica: assintomático, dispneia...
Diagnóstico: Rx: elevação da cúpula diafragmática, nível hidroaéreo no tórax; SNG + RX: SNG no tórax
Tratamento
- Agudo: vídeo laparoscopia / laparotomia exploradora
- Tardio: toracoscopia / toracotomia
D#
- Hérnias tem revestimento por peritônio
- Hérnia paraesofágica
- Hérnia de hiato por deslizamento
LESÃO TRANSFIXANTE DE MEDIASTINO
Trauma penetrante que atravessa o mediastino ( coração, grandes vasos, ducto torácico, árvore
traqueobrônquica, pulmões, lesão medular, esôfago)
Pneumomediastino (enfisema mediastinal): Lesão esôfago ou traqueobrônquica
Hematoma de mediastino:Lesão de grandes vasos
Estável: drenar hemotórax bilateral + exames D (FAST, EDA, broncoscopia, angioTC, esofagograma com
contraste ) + toracotomia
Instável: drenar hemotórax bilateral + toracotomia
TRAUMA DE ESOFAGO
95% resultado de trauma penetrante
Complicações: Empiema, mediastinite
Suspeita:
- Pneumotórax / hemotórax sem Fx de costelas
- Pneumomediastino (*patognomônico)
- Trauma em região de esterno inferior / epigástrio
- Choque desproporcional
- Saída de alimento pelo dreno de tórax
- Exames contrastados (*controverso!)
Tipos: Cervical; Torácico; Abdominal
Tratamento:
- Conservador: sem sinais de sepse (controverso!)
- Cirúrgico: D precoce < 24h, perfuração grande
Tratamento esôfago abdominal
- Debridamento e rafia da lesão + fundoplicatura
- Jejunostomia: nutrição precoce, opção enteral em caso de fístulas
FERIMENTO TORACOABDOMINAL (4-7 EIC)
Lesão de diafragma está associado a 40%
D: saída de epiplon pelo orifício torácico, peritonite, FAST, TC, LPD +
Tratamento:
- Estável: Laparoscopia / Laparotomia
- Instável: Dreno 5 EIC + SNG +Rx
TORACOTOMIA
20-30% dos traumas torácicos
Reanimação: Massagem cardíaca aberta, pinçamento de aorta; Sem tempo para exames; Toracotomia
anterior esquerda
Emergência
- Instáveis (choque, sem PCR)
- Sem tempo para exames (hemorragia importante)
- Tratar hemorragia intratorácica
- Toracotomia direita ou esquerda (depende do hemitórax acometido, se transfixante, fazer anterolateral
esquerda, se necessário ampliar para esternotomia transversal)
Urgência
- Estáveis
- Tempo para realizar exames (Rx, endoscopia, arteriografia, TC, videotoracoscopia...)
- Via de acesso de acordo com a lesão
VIDEOTORACOSCOPIA
Indicação
- Hemotórax / pneumotórax / hemopneumotórax: refratários a drenagem pleural (RARO)
- Trauma penetrante da transição toracoabdominal
- Lesão diafragmática
Trauma torácico Rx
Passos de análise:
1: Verificar nome do paciente
2A: via Aérea: traqueia, brônquios
Desvio direita (Pneumotórax ou rotura aorta)
Desvio esquerda (Pneumotórax)
Rebaixamento brônquio esquerdo (rotura aorta)
Pneumomediastino lateral a traqueia
3B: Breath / Respiração:
Parênquima pulmonar
Trama vascular até periferia (PTX radiotransparente, sem trama vascular)
Recessos costofrênicos (velados, deslocados
Infiltrações
Opacidades (contusão pulmonar)
3C: Coração:
Mediastino alargado > 8cm
Apagamento de cajado aórtico (rotura de aorta)
Rever se há pneumomediastino
Silhueta cardíaca (pneumomediastino)
Área cardíaca > 0,5 (ICC)
D: Diafragma:
Nível hidroaéreo no tórax
Elevação da cúpula diafragmática
Pneumoperitônio
Bolha gástrica
E: Esqueleto
Fraturas: clavícula, escápula, costelas...
F: Falta ver partes moles!/ Fat
Enfisema subcutâneo
G: Guias e tubos
Drenos, tubos, monitorização, sondas, acessos...
Trauma abdominal
- Corpo estranho transfixante deve ser mantido
- Evitar movimentos excessivos
Manejo inicial hospitalar
- A-B-C-D-E
- Avaliar estabilidade
- Contuso X Penetrante
- Laparotomia de emergência:
- FAST: líquido livre
- Lavado peritoneal > 10 ml de sangue
- Peritonite
- Instabilidade
Tipos de Trauma Abdominal
Fechado (contuso)
- Baço: 40-55%
- Fígado: 35-45%
- Hematoma retroperitoneal: 15%
- Intestino delgado: 5-10%
FAB (arma branca)
- Fígado: 40%
- Intestino delgado: 30%
- Diafragma: 20%
- Cólon: 15%
FAF (arma de fogo)
- Intestino delgado: 50%
- Cólon: 40%
- Fígado: 30%
- Vascular: 25%
Trauma Penetrante
Ultrapassou a aponeurose anterior do abdome e os músculos posteriormente
Critérios para exploração cirúrgica:
- Choque refratário (4L de cristaloide)
- FAF + suspeita de penetração na cavidade peritoneal
- Penetrabilidade da aponeurose anterior
- Curiosidade: reavaliação do exame físico seriado pelo mesmo médico tem a mesma
sensibilidade para indicação de laparotomia do que uma TC de duplo/triplo contraste
Avaliaçåo inicial
Automobilístico:
- Velocidade
- Tipo de colisão
- Perda total
- Uso de cinto / airbag
- Condições dos outros ocupantes
Penetrante:
- Tempo
- Tipo de arma
- Distância >3 m
- Número de perfurações
- Sinal de Kehr (rotura esplênica)
Avaliação Ferimento por Projétil
Orifício de entrada
- Contusão e enxugo
- Orla de queimadura
- Área de tatuagem e esfumaçamento
- Buraco de mina de Hoffman
Orifício de saída
- Maior diâmetro
- Contorno irregular
- Bordas exteriorizadas
Exame físico: ABCDE
RX (primário)
- Tórax AP
- Pelve AP
- Coluna cervical perfil C1-T1
Exame físico
- Inspeção
- PASG *
- Ausculta (RHA)
- Percussão (Macicez difusa: hemoperitônio)
- Palpação (irritação peritoneal)
- Toque retal (perfuração intestinal, próstata elevada)
Ferimento Tangencial:
- Não ultrapassou a aponeurose anterior do abd e os músculos posteriormente
- Pode realizar exploração da ferida com anestesia local (Não realizar acima do rebordo costal)
- 25-33% FAB não penetram no peritônio, se paciente estável realizar:
- Antissepsia
- Anestesia local
- Exploração da ferida
- Se toracoabdominal ou flancos:
- Laparoscopia : padrão ouro
- Lesões retroperitoneais
- Laparotomia exploradora!
Avaliação Ferimentos Penetrantes
- Avaliação da estabilidade pélvica
- Toque vaginal
- Toque retal
- Exame do pênis
- Exame da região glútea (crista ilíaca – pregas glúteas): Se ferimentos, 50% estão associados com lesão
intra-abd
Sondagens
- SNG (Cuidados!)
- SVD (50ml/h)
Contra-indicações:
- Fratura pélvica
- Hematúria
- Próstata deslocada cranialmente
- Hematoma
Trauma Contuso
Exame físico: ABCDE
- RX (primário)
- Tórax AP
- Pelve AP
- Coluna cervical perfil C1-T1
- Radiologia:
- Sinal de Riedler / Rigler
- Ar retroperitônio
- Apagamento do psoas
Se alterado: laparotomia exploradora
Trauma Penetrante
- Exame físico: ABCDE
- Instável: cirurgia!
- Estável:
- RX (primário)
- Tórax AP (pneumoperitonio)
- Abdome AP
- Coluna cervical perfil C1-T1
Trauma Exames
LPD
- Síndrome do cinto de segurança
- Sem FAST disponível
- Evitar laparotomia desnecessária
- Contra-indicações relativas:
Coagulopatia
Cirrose avançada
Cx adb prévia
Obesidade
- Contra-indicação absoluta: Indicação de laparotomia já estabelecida
FAST (Focused Assessment Sonography for Trauma)
- Avalia líquido livre (hemoperitônio e hemopericárdio)
- Locais: pericárdio, espaços hepatorrenais, esplenorrenal e fundo de saco posterior
- Repetir em 30 min
TC
- Pacientes estáveis
- Contraste *
- 40-60 min
- Transporte
- Custo elevado
- Menor acurácia para trauma de diafragma, pâncreas, bexiga e intestino delgado
Laparoscopia no Trauma
- Trauma penetrante
Contra indicação Videolaparoscopia:
- Instável
- Gestante
- TCE ECG <13
- Penetrante com orifício de entrada em dorso
- Crianças <12 anos
Laparotomia exploradora
- Trauma abd fechado, hipotensão, FAST +
- Trauma abd fechado, LPD +
- Ferimento penetrante abd + hipotensão
- FAF atravessando abd + comprometimento retroperitonial
- Evisceração
- Hemorragia estomago, reto
- Peritonite
- Pneumoperitonio ou pneumorretroperitonio
- Ruptura diafragmática
- TC lesão (TGI, bexiga, pedículo renal) e instável
Laparotomia urgência no trauma renal: Hemorragia com risco de vida
Trauma FAB
- Não retirar objeto
Se estável:
- Radiologia (penetrante)
- CC
Se instável:
- CC
- FAB < 6h sem penetração peritoneal: sutura + antitetânica
Se > 1 cm + contaminado: Imunoglobulina
- FAB > 6h : não deve ser suturada, cicatrização por segunda intenção (infectada)
Trauma FAF
“Até que se prove o contrário, todo FAF deve ser considerado penetrante”
Se estável:
- Radiologia (penetrante)
- CC
Se instável:
- CC
Trauma Abdominal Fechado
- Lei de Laplace (maior o raio do tubo, maior tensão das paredes)
- Ceco é mais propenso a explosão
- Duodeno -> ligamento de Treitz
- ABCDE + FAST + UTI
- Lab: hg / amilase / gasometria : repetir a cada 6h (até 24h)
- Radiologia se possível
- Tratamento não operatório
- Estabilidade hemodinâmica (PA s >90mmHg)
- Ausência de sinais sugestivos de peritonite
- UTI
- Equipe CC
- Lab
Trauma Estômago e Intestino Delgado
- Raro 4%
- Maior parte na face anterior da pequena curvatura
- Rx: pneumoperitônio
- Clínica:
- Sangue SNG
- Irritação peritoneal
- Fratura de Chance
- Transversalhorizontal através do proc espinhoso, lâmina, processo transverso, pedículos e porção posterior do
corpo vertebral
- Sd. Cinto de segurança
Tratamento:
- SNG
- SVD
- 2 g Cefalosporina 2G
- Prioridades Cx:
- Hemostasia
- Suturar lesões com secreção TGI
- TGU: desbridamento e sutura com fio absorvível
- Se isquemia: ressecção e fechamento proximal e distal e programar revisão em 24h para anastomose
- Complicações:
- Sangramento
- Abscesso intraperitoneal
- Fístula
Hematoma duodenal
- Crianças* > adultos
- Compressão súbita do epigástrio
- Ate 24h após trauma
- 20% associado a lesão de pâncreas
- Clínica:
- Epigastralgia
- Vômitos
- Esofagografia contrastada:
- Parada de contraste no duodeno
- Tratamento:
- SNG
- Nutrição parenteral
- Resolução de 5-7 dias
Trauma Pancreático
- 60%: contusões, hematomas e lesões capsulares
- Alta morbidade e mortalidade
- Dificuldade de diagnóstico
- D:
- TC (sensibilidade e especificidade 80%)
- Colangiorressonância
- Clínica: dor abdominal aguda dias após o trauma
- Amilase *
- Indicação laparotomia:
- Lesão do ducto pancreático principal
Trauma Hepático
- Veia porta irriga 80%
- Mortalidade 10%
- Critérios para tto conservador:
- Estabilidade
- Transfusão < 4 U CH em 24h
- Sem irritação peritoneal
- Graduação da lesão *
- Damage control
- Laparotomias abreviadas
- Tamponamento
- Revisão 48-72h
- Manobra de Pringle (oclusão do pedículo hepático – v. porta; a. hep; colédoco - através do forame de Winslow
com pinça vascular)
Trauma Vias Biliares
- Mais prevalente no ducto hepático comum
- Lesões:
- Vesícula biliar e ducto cístico: colecistectomia
- Ductos hepáticos: sutura quando possível + dreno em T de Kehr
- Ducto hepático comum e colédoco:
- Parcial: dreno de Kehr
- Total: anastomose biliodigestiva (hepaticojejunostomia em Y-de-Roux)
- Veia porta: rafia ou enxerto. Não pode ser ligada (mortalidade >90%)
- Artéria hepática: pode ser ligada em trauma grave
Trauma Esplênico
- Mais lesado em traumas fechados
- 60% dos casos são cirúrgicos de urgência
- Sinal de Kehr
- Tratamento não operatório:
- Estabilidade hemodinâmica (PA s >90mmHg)
- Ausência de sinais sugestivos de peritonite
- Ausência de coagulopatia / doenças sistêmicas graves
- Lesão graduada por TC
- Transfusão < 4 CH
- Sem outras lesões associadas
Trauma Cólon
- 90% são ferimentos penetrantes
- Exame físico sugestivo:
- Toque retal com sangue
- Diagnóstico:
- Exame físico
- TC com contraste
- LPD
- US
- Tratamento:
- Cefalosporina 2G
- <50% + borda antimesentérica: rafia simples
- >50% / borda mesentérica: ressecção + anastomose terminal / alça
Trauma Reto
- 80% PAF
- 10% trauma fechado
- Complicações:
- Retroperitonite
- Fascite necrotizante
- Tratamento:
- Intraperitoneal: <50% rafia simples / > 50% ressecção + anastomose
- Extraperitoneal: desbridamento + sutura + drenagem pré-sacra + colostomia obrigatória
Mordeduras
Tipos
- Cobras
- Mamíferos
- Artrópodes
Vacina x soro x antídoto
Cobras
Veneno:
- Peptídeos e enzimas
- Aumenta a permeabilidade vascular, edema
Lesão local:
- 20% feridas “secas”
- Dor em queimação
- Edema
- Eritema
- Equimoses
- Bolhas hemorrágicas
- Linfangite e linfadenopatia
- Necrose tecidual
Lesão sistêmica (crotalídeas):
- Náuseas / vômitos
- Fraqueza
- Parestesias periorais
- Gosto metálico
- Espasmos musculares
- Choque / hipotensão
- Edema pulmonar
- Coagulopatia de consumo
- Insuficiência renal
Laboratorial:
- Hipofibrinogenemia, trombocitopenia, TAP e TTPA alargados, aumento Cr, proteinúria, hematúria, anemia,
hemoconcentração.
Lesão sistêmica (coral):
- Neurotóxico
- Lesão local mínima ou inexistente
- Disfunção de nervos cranianos
- Perda de reflexos tendinosos profundos
- Paralisia respiratória
Tratamento
Tratamento de campo:
- Evacuação do local
- Vítima em repouso
- Limpar ferida
- Não realizar: crioterapia, sucção, torniquetes e choque elétrico
Tratamento hospitalar:
- Sinais vitais
- Cardiopulmonar
- Neurológico
- Marcar local da mordida e reavaliar a cada 15 min
- Laboratório
- Rx tórax
- ECG
Alta:
- 6h assintomático e laboratório normal (crotalídeas)
- 24h assintomático e laboratório normal (coral)
- Lab normal 24h
Antídoto – CroFab
- Dose ataque: 6 frascos EV em 250 ml SF / 1h
- Manutenção: 2 frascos EV 6/6h (18h)
Indicado se sinais de gravidade:
- Edema grave
- Hipotensão
- Angústia respiratória
Complicações:
- Reação anafilática
- Doença do soro
Antitetânica
Imunoglobulina antitetânica
Hemoderivados - Sangramento importante
Fasciotomia:
- Deposição de veneno em músculos
- Edema importante
- Comprometimento neurovascular
- Antídoto e elevar extremidade
- Evitar necrose tecidual
Mamíferos
Cães 80-90% (EUA)
- Adultos: extremidades
- Crianças: face, cabeça e pescoço
Tratamento hospitalar:
- ABCDE X
- Limpeza da ferida – iodopovidine 1% / clorexidina 4%
- Lab ; Exames de imagem ; Tétano
Fechamento
- Primário - Cabeça, pescoço, resultados estéticos, baixa taxa de infecção;
- Primário retardado - Cirurgia: graves, avulsão da face, retalhos…
- Secundário - > 24h após mordida
> 6h cartilagem
Risco de infecção
Alto risco infecção
Localização:
- Mão, punho ou pé́
- Escalpe ou face em crianças (perfuração craniana)
- Articulação (possível perfuração)
- Atravessando a bochecha
Tipo de ferida
- Puntiforme
- Esmagamento de tecidos
- Mordida em estruturas vitais (artéria, nervo, articulação)
Paciente
- > 50 anos
- Asplênico
- Etilista
- Sistema imunológico alterado
- DM
- Insuficiência vascular periférica
- Corticosteróide
- Articulação ou válvula cardíaca doente ou com prótese
Espécies
- Gato
- Humanos (mordida em mão)
- Primatas / Porcos
Doenças sistêmicas mordidas animais:
- Raiva
- Doença da ranhura do gato
- Varíola bovina
- Tularemia
- Leptospirose
- Brucelose
Doenças sistêmicas mordidas humanas:
- Hep B e C
- Tuberculose
- Sífilis
- HIV
ATB
Alto risco:
- Atb profilático
- Amoxicilina-clavulanato
- Cefalosporina 2G: cefoxitina
- Penicilina + cefalosporina 1G
- Alérgicos a penicilina: Clindamicina + ciprofloxacino
- Gestante / criança alérgica: sulfametoxazol + trimetoprim
- Moxifloxacino
Grave:
- Internamento hospitalar
- Ampicilina + sulbactam
- Piperaciclina + tazobactam
Raiva
- Mordida / ranhura canina / morcego ...
- Rabdovírus
Clínica:
- Prodrômica: sintomas inespecíficos ( parestesias, prurido, queimação)
- Fase neurológica aguda
Encefalítica (+ comum)
Furiosa: febre, hiperatividade, alteração da consciência, aerofobia, hidrofobia, espasmos inspiratórios...
Forma paralítica: febre, fraqueza progressiva, perda dos reflexos de tendões profundos, incontinência urinária…
- Encefalite aguda
- Óbito
Prevenção:
- Lavar ferida com água e sabão
- Iodopovidine (antiviral)
Profilaxia antirrábica
- Ig raiva: 20UI/kg no ferimento e ao redor + IM
- Imunocomprometidos: 0,3,7,14,28
- Imunização pré exposição: 0,3
Artrópodes
Viúva-negra (Latrodectus)
- Veneno neurotóxico: eleva liberação de neurotransmissores pré sinápticos
- Óbito: raro!
- Clínica local: assintomática
- Clínica sistêmica: 30 min – 48h
Dor muscular intensa + espasmos
Náuseas / vômitos
Cefaléia, parestesias, fadiga, salivação.
Sintomas inespecíficos podem durar várias semanas
Tratamento:
- Higiene local
- Gelo
- Antitetânica
- Gluconato de cálcio EV
- Narcóticos e benzodiazepínicos
- Antidoto (EUA/AUS) + anti-histamínico
Graves: grávidas, < de 16 anos, > 60anos, HAS, insuficiência respiratória
Aranha Marrom (Loxosceles)
- Esfingomielinase D
Necrose, hemólise, coagulação e agregação plaquetária
Gravidade: resposta imunológica do hospedeira (leucócitos, complemento)
Clínica:
- Irritação a necrose grave com ulceração (72 h )
- Dor, prurido, edema, eritema, bolhas, púrpura, trombose microvascular
- Cefaléia, náuseas, vômitos, febre, mal estar, artralgia, erupção maculopapular, IRA
- Gravidade: necrose, escara...
- Lab: hemograma, hematúria, eletrólitos, função hepática, coagulograma...
- D≠: infecção cutânea, herpes, dermatites, vasculites..
Tratamento
- Imobilização
- Compressas frias
- Elevação do membro
- Crioterapia ( Calor: aumenta dano tecidual e ulceração)- Atb profilático: eritromicina / cefalexina
- Profilaxia tétano
- Não existe antídoto
- Grave: dapsona * (inibe neutrófilos)
- Desbridamento tardio: 1-2 semanas
- Hiperbárico *
- Reavaliar
Escorpiões
Escorpião-amarelo (Tityus serrulatus)
- Sudeste e Centro-oeste do Brasil
- Mais acidentes; segundo mais perigoso do mundo.
- 7 cm e possui pernas e cauda amarela, tronco é marrom escuro
Escorpião-marrom (Tityus bahiensis)
- Leste e Centro do Brasil
- Marrom ou preto
- 6 cm de comprimento
- Veneno é neurotóxico
- Clínica: dor, parestesia, insuficiência respiratória, náuseas, vômitos
Tratamento
- Profilaxia anti-tetânica
- Compressas frias
- Analgésicos
- Monitorização
- Antídoto * produção descontinuada EUA pela FDA
- Brasil: soro anti-tetânico
Carrapatos
Complicações:
- Febre maculosa
- Erliquiose
- Tularemia
- Babesiose
- Lyme (Borrelia burgdorferi) – 30 dias de incubação
Erupção, alterações cardiológicas
Meningite
D: Sorologia
Tto: doxiciclina / amoxicilina / cefuroxima / ceftriaxona
Tratamento:
- Profilaxia anti-tetânica
- Remoção do carrapato
Himenópteros
Complicações:
- Reação alérgica: local, dor, edema, eritema
- Reação alérgica sistêmica: náuseas, vômitos, diarreia, edema generalizado, colapso cardiovascular, hemólise...
- Reação anafilática aguda: angioedema, parada respiratória, broncoespasmo, colapso cardiovascular...
Tratamento:
- Remoção do inseto
- Limpar lesão
- Anti histamínico oral/tópico
- Profilaxia tétano
- Analgesicos
- Anafilaxia: epinefrina 0,01 mg/kg ( até 0,5mg ) IM + anti histamínico + corticóide + monitorização