GINECOLOGIA 4 - DOENÇA DAS MAMAS E DOENÇAS DOS OVÁRIOS

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afecções benignas e malignas das mamas e dos ovários
afecções beningnas das mamas
Mastalgia
DANIELA JUNQUEIRA GOMES TEIXEIRA
· 
· CÍCLICA
· Varia com ciclo: fase lútea tardia
· Bilateral: QSL
· ACÍCLICA
· Sem associação com o ciclo 
· EXTRAMAMÁRIA
· Parede torácica ou outros sítios
classificação
	CARACTERÍSTICAS
	DOR CÍCLICA
	DOR ACÍCLICA
	INÍCIO
	3ª década
	4ª década
	VARIAÇÃO COM O CICLO MENSTRUAL
	Sim 
	Não 
	LOCALIZAÇÃO
	Bilateral e difusa
	Unilateral e localizada, mas pode ser bilateral (ex: atletas)
	TIPO
	Peso; Hipersensibilidade
	Queimação; Pontada
	EXAME FÍSICO
	Inespecífico; pobre
	Pode apresentar alteração 
causas
	CÍCLICA
	AFBM
	ACÍCLICA
	ECTASIA DUCTAL; MASTITE; ADENOSE ESCLEROSANTE
	EXTRAMAMÁRIA
	- SÍNDROME DE TIETZE: inflamação da articulação costocondral
- DOENÇA DE MONDOR: tromboflebite de VV superficiais do tórax e da parte superior do abdome
- NEVRALGIA INTERCOSTAL
- CONTRATURA MUSCULAR
diagnóstico
· ANAMNESE + EXAME FÍSICO: avaliar necessidade de exames complementares
· EXAME DE IMAGEM: RX de tórax, MMG ou USGM (excluir a possibilidade de CA)
TRATAMENTO
EXPECTANTE
· ORIENTAÇÃO: esclarecimento de que se trata de um sintoma benigno + sustentação mecânica da mama
· AVALIAR TTO: sintomas > 6 meses; alterações das atividades diária e/ou da qualidade de vida
MEDICAMENTO
Não é curativo. período de remissão
· 
· Tamoxifeno: mais eficaz: 10 mg/d por 3-6 meses
· Danazol: único liberado pelo FDA 
· Analgésicos + AINE: dor extramamária
ADENSAMENTO E CISTOS
Alteração funcional benigna das mamas
CLÍNICA
MASTALGIA CÍCLICA + ADENSAMENTOS (área de endurecimento localizado – 2 dimensões) +
CISTOS MAMÁRIOS (etapa involutiva do lóbulo mamário) + DERRAME PAPILAR (bilateral, multiductal, seroesverdeado, não faz parte da tríade)
· ANAMNESE: dor mamária cíclica, história de cistos
· EXAME FÍSICO: 
DANIELA JUNQUEIRA GOMES TEIXEIRA
· 
· Inespecífico para a dor
· Espessamentos mamários
· Tu mais nas regiões centrais, móvel, firme-elástico, indolor
· Descarga papilar seroesverdeada, multiductal, bilateral
DIAGNÓSTICO
· 
USG DAS MAMAS
· CISTOS MAMÁRIOS 
· 
· Imagem anecoica
· Bem delimitada
· Lateral > vertical
· Reforço acústico posterior
· Cápsula ecogênica 
· Sombra lateral
TRATAMENTO
· 
	MASTALGIA CÍCLICA
	ORIENTAÇÃO E TRANQUILIZAÇÃO
	Excluir câncer
Medicar o mínimo
Sustentação adequada
	ADENSAMENTO
	ACOMPANHAMENTO
	Excluir câncer
Não requer tratamento
	CISTO
	EXPECTANTE
PAAF
CIRURGIA
	> 2 recidivas
Sanguinolento
Massa residual
Nódulo sólido
Derrame Papilar
Saída de secreção papilar
	CARACTERÍSTICAS
	FISIOLÓGICA
	PATOLÓGICA
	DESCARGA
	Provocada
	Espontânea
	DUCTOS ACOMETIDOS
	Multiductal
	Uniductal
	LATERALIDADE
	Bilateral
	Unilateral
	COR
	Multicolorida
	Aquosa ou sanguínea
	FREQUÊNCIA/INTENSIDADE
	Esporádica
	Profusa/persistente
CAUSAS PRINCIPAIS
	GALACTORREIA
	Láctea, bilateral
	PSEUDODERRAMES
	Papilas invertidas, erosões traumáticas, lesões eczematoides
	AFBM
	Seroesverdeada
	ECTASIA DUCTAL
	Amarelo-esverdeado; Espesso
	PAPILOMA INTRADUCTAL
	Sanguinolento (50%); Serrosanguinolento (50%)
	CARCINOMA
	Água de rocha ou sanguinolento
	GRAVIDEZ
	Sanguinolento/láctea
	MASTITE
	Purulento
	Algumas fontes excluem os derrames pela papila no ciclo gravídico-puerperal
1° PAPILOMA INTRADUCTAL; 2° CARCINOMA
diagnóstico
DANIELA JUNQUEIRA GOMES TEIXEIRA
· 
· ANAMNESE
· 
· Uso de fármacos
· Risco para CA de mama
· 
· EXAME FÍSICO
· 
· É realmente um derrame?
· É espontâneo ou provocado?
· Qual a coloração?
· Pesquisar características
· Identificar ponto de gatilho
· Há nódulo palpável?
· 
· CITOPATOLOGIA
· Se negativa, não exclui CA
· 
· MAMOGRAFIA
· Excluir nódulos e microcalcificações
· USG DAS MAMAS
· 
· Complementar à MMG
· Indicada em jovens
CONDUTA
	FISIOLÓGICO
	Não requer investigação
Não requer tratamento
	GALACTORREIA
	- CAUSA FARMACOLÓGICA: suspensão do medicamento
- MICROADENOMA/MACROADENOMA: cabergolina, bromocriptina
- SISTOMAS COMPRESSIVOS: cirurgia
	PATOLÓGICA
	- PAPILOMA: exérese do ducto principal
- CÂNCER: tamanho e HTP/IHQ dependente
Nódulo mamário
Lesões identificadas em 3 dimensões: C x L x P
	CARACTERÍSTICAS
	FISIOLÓGICA
	PATOLÓGICA
	MOBILIDADE
	Móveis
	Aderidos
	CONSISTÊNCIA
	Firme e elástica
	Endurecida e pétrea
	CONTORNOS/MARGENS
	Regulares/Definidas
	Irregulares/Indefinidas
	DERRAME PAPILAR
	-
	Sanguinolenta/água de rocha
	OUTROS ACHADOS
	-
	Retração de pele e/ou papilar
Invasão de pele ou da parede torácica
CLÍNICA
· ANAMNESE: identificar fatores de risco
· EXAME FÍSICO:
DANIELA JUNQUEIRA GOMES TEIXEIRA
· 
· É realmente um nódulo? 
· Móvel x aderido
· Regular x irregular
· Fibroelástico x pétreo
diagnóstico
paaf
· DP: amarelo-esverdeado + sem lesão residual USG/MMG
· USG/MMG + BIÓPSIA:
· 
· > 2 recidivas
· DP sanguinolento
· Massa residual
· Nódulo sólido
· 
ULTRASSONOGRAFIA MAMÁRIA
· Nódulo sólido x cístico
· MMG inconclusiva
· Avaliação em jovem e gestante
· 
· SUSPEIÇÃO:
· 
· Ecos irregulares
· Contornos irregulares
· Vertical > lateral
· Sombra acústica POSTERIOR
· 
MAMOGRAFIA
· 
Rastreamento de lesões subclínicas
Avaliação de nódulos palpáveis DIAGNÓSTICA
	SISTEMA BI-RADS: CONDUTA
	BI-RADS 0
	INCONCLUSIVA
Complementação: USGM ou RM ou MMG (prévia ou outras incidências)
	BI-RADS 1
	Sem achados mamográficos
Repetir o exame de acordo com a faixa etária
	BI-RADS 2
	ACHADOS BENIGNOS
Repetir o exame de acordo com a faixa etária
	BI-RADS 3
	ACHADOS PROVAVELMENTE BENIGNOS
MMG semestral no 1º ano; anual no 2º e 3º ano
	BI-RADS 4
	ACHADOS SUSPEITOS DE MALIGNIDADE
Avaliação histopatológica da lesão
	BI-RADS 5
	ACHADOS ALTAMENTE SUGESTIVOS DE MALIGNIDADE
Avaliação histopatológica da lesão
	BI-RADS 6
	ACHADOS COM MALIGNIDADE CONFIRMADA
RM DAS MAMAS
· INDICAÇÃO: múltiplas cirurgias, BIRADS 0, associada MMG, nas jovens risco
· DESVANTAGENS: não mostra lesões < 2 mm ou microcalcificação
BIÓPSIA
· AMBULATORIAL
· 
· Core-biópsia (PAG): nódulo
· Mamotomia (vácuo): microcalcificações
· 
· CIRÚRGICA
· 
· Incisional: Tu maiores (parte do tumor)
· Excisional: Tu menores (todo o tumor)
· Marcação pré-cirúrgica
PRINCIPAIS LESÕES
	FIBROADENOMA
	Assintomático (maioria)
Fibroelástico
Jovens: 20-35 anos
Exérese: > 35 anos; tamanho
Estroma hipocelular
	ESTEATONECROSE
	Nódulo após trauma
Mamas volumosas
	TUMOR FILOIDES
	30-50 anos
Crescimento rápido
Recorrência local
Estroma hipercelular
Exérese com margem
	PAPILOMA INTRADUCTAL
	30-50 ANOS
DP sanguinolenta (50%)
DP serossanguinolenta (50%)
Nódulo único
Incisão justa ou periareolar
Exérese do ducto acometido
afecções MALIGNAS das mamas
Câncer de Mama
Proliferação maligna das células epiteliais que margeiam os ductos ou os lóbulos
HISTÓRIA NATURAL
Fatores de Risco
· 
· Sexo feminino
· Idade > 40
· História de CA de mama
· História familiar
· Menarca precoce*
· Menopausa tardia*
· Nuliparidade*
· Menacme longo*
· Primiparidade idosa*
· Dieta rica em gordura/obesidade*
· TH/ACO
· Mutação BRCA 1 e 2
· Lesões de risco
· Hiperplasia d. atípica
· Hiperplasia l. atípica
· Carcinoma in situ
*exposição aos estrogênios
· SEM RISCO
· 
· Ectasia ductal
· Fibroadenoma
· Cistos
· AFBM
· Mastite
· Fibrose
· Hamartoma
· Adenose não esclerosante
· Metaplasia apócrina/escamosa
· 
Rastreamento
PACIENTE DE alto risco
· Parente 1º grau antes dos 50 anos
· Parente 1º grau CA ovário ou CA mama bilateral
· Parente masculino CA mama
· Lesões atípicas ou CA lobular in situ
· BRCA 1 e BRCA 2
· RT entre 10 e 30 anos de idade
paciente de RISCO HABITUAL2015: MS contraindicou autoexame e exame clínico passou a benefício incerto
MS: mamografia bienal de 50 a 69 anos
CBR – SBM – FEBRASGO: mamografia anual a partir de 40 anos
tipos histológicos
	CARCINOMA DUCTAL INFILTRANTE
	Tipo histológico mais comum
	CARCINOMA LOBULAR INFILTRANTE
	Bilateralidade
Multicentricidade
	CARCINOMA INFLAMATÓRIO
	Pior prognóstico
Metastatização precoce
Localmente avançado
	DOENÇA DE PAGET
	Unilateral
Evolução lenta
Destrói papila
Ausência de prurido
Não responde ao corticoide
Evolução centrífuga
prognóstico e TratamentoCIRÚRGICO
CONSERVADORA x RADICAL
	< 20% DA MAMA OU IN SITU 
	QUADRANTECTOMIA
SEGMENTECTOMIA
	A quandrantectomia retira mais pele que a segmentectomia
Sempre radioterapia adjuvante
	> 20% DA MAMA OU MULTICÊNTRICO
	MASTECTOMIA
	SIMPLES
	Sem esvaziamento axilar/Mama e pele
	
	
	HALSTED
	Esvaziamento axilar/Mama e pele + peitoral maior + peitoral menor
	
	
	PATEY
	Mama e pele + peitoral menor
	
	
	MADDEN
	Mama e pele, preserva os peitorais
TUMOR INFILTRANTE = AVALIAÇÃO STATUS AXILAR
LINFONODO SENTINELA: 1º linfonodo a drenar a região tumoral 
Se negativo evita dissecção axilar radical
· Contraindicado em axila clinicamente positiva e tumor localmente avançado
· Tendência evitar esvaziamento clássico, se + até 2 linfonodos
· COMPLICAÇÕES: 
· Escápula alada lesão do nervo torácico longo
· Alterações sensitiva – face medial do braço lesão do nervo intercostobraquial
imuno-histoquímica
	LUMINAL A
	RE (+)
RP (+)
HER-2 (-)
	TRIPLO NEGATIVO
	RE (-)
RP (-)
HER-2 (-)
	HER-2
	Superexpressa o HER-2
complementar
Quimioterapia Adjuvante
· Tumores > 1 cm
· Linfonodo positivo(≥ N1)
· Metástase hematogênica (M1)
· Superexpressão do HER2
· Receptor hormonal negativo
Quimioterapia Neoadjuvante
· 
· Pré-operatório para reduzir tumor
· Se fizer a QT neo não fazer QT adjuvante
Radioterapia adjuvante
DANIELA JUNQUEIRA GOMES TEIXEIRA
· 
· Tumores > 4 cm
· Cirurgia conservadora
Hormonioterapia
· Receptor de estrogênio positivo (HER2): 5 anos
· 
· Tamoxifeno: pré-menopausa
· Inibidor de aromatase: pós-menopausa
terapia alvo dirigida
· Superexpressão HER-2
1. 
2. Trastuzumabe
3. Lapatinibe: falha ou doença metastática
doenças dos ovários
Fatores de risco
· 
· História familiar (↑3x)
· Idade (± 60 anos)
· Mutação BRCA (Síndrome CA mama-ovário hereditária)
· Síndrome Lynch II
· Menacme longa
· Nuliparidade: 30-60%
· Indutores de ovulação
· Obesidade: IMC ≥ 30 kg/m2
· Tabagismo: mucinoso
Fatores de proteção
DANIELA JUNQUEIRA GOMES TEIXEIRA
· 
· Amamentação: inibe função ovariana
· Uso de anovulatórios: quimioprevenção (50%)
· Salpingo-ooforectomia profilática: mutação BRCA
· Laqueadura tubária: reduz fluxo sanguíneo, reduz fatores carcinogênicos (30%)
diagnóstico
CLÍNICA + USGTV SUSPEITA
	CARACTERÍSTICAS
	BENINGNA
	MALIGNO
	FASE DA VIDA
	Menacme 
	Pré e pós-menacme
	ASCITE
	Não 
	Sim
	MOBILIDADE
	Móvel 
	Fixo 
	CONSISTÊNCIA
	Cístico 
	Endurecida/sólida
	SEPTOS
PAPILAS
	Ausentes ou finos
Ausentes
	Espessos: >3mm
Presentes: > 4
	ACOMETIMENTO
	Unilateral
	Bilateral
	FUNDO DE SACO
	Liso
	Nodular
	DOPPLER
	Alto 
	< 0,4
	TAMANHO > 8 ou 10 cm
	CA 125
	Epitélio celômico
Tumores epiteliais
VR < 35
Pouco específico
	CA 19.9
	Antígeno de Lewis
Tumores mucinosos (especificidade 80%)
VR < 40
	hCG
AFP
	Germinativos
Coriocarcinomas
	CEA
	Tumores mucinosos
Tumores embrionários
 Marcadores Tumorais
· CA 125: marcador epitelial
· CA ovário inicial: pode dar normal
· Inespecífico: ginecopatias, gravidez
· Complementar à avaliação tumoral
· Seguimento pós-tratamento
tipos histológicos
TUMORES BENIGNOS
	NÃO NEOPLÁSICOS
	NEOPLÁSICOS
	- CISTOS FUNCIONAIS (folicular/corpo lúteo)
- ENDOMETRIOMAS
- ATO
	- TERATOMA BENINGNO: torção
- CISTADENOMA
- FIBROMA: sd. Meigs*
- STRUMA OVARII
	* SÍNDROME DE MEIGS: TU ovariano BENINGNOS + ascite + derrame pleural
	CIRURGIA NOS TUMORES BENIGNOS: CONSERVADORA OOFOROSPLASTIA
CORPO LÚTEO HEMORRÁGICO
2º cisto funcional mais comum; 1º é folicular
· USG: sangue dentro folículo (aspecto heterogenio/reticular)
· DOPPLER: anel de fogo
· CONDUTA: 
· Maioria regride analgesia e expectante 
· Hemorragia intensa e instabilidade cirurgia 
TUMORES MALIGNOS
	EPITELIAIS
	ADENOCARCINOMA SEROSO
	Mais comum
	
	ADENOCARCINOMA MUCINOSO
	Pseudomixoma peritoneal
	GERMINATIVOS
	DISGERMINOMA
	Germinativo maligno mais comum
	
	TERATOMA IMATURO
	Pseudopuberdade precoce
	CORDÃO SEXUAL
	ANDROBLASTOMA
	ANDROgênio
	TUMOR DE KRUKENBERG
	Metástase GI para o ovário (células em anel de sinete)
TRATAMENTO
	LAPAROTOMIA: diagnóstico, estadiamento e tratamento
	1º PASSO: LAVADO + INVENTÁRIO CAVIDADE + EXCISÃO TUMOR PRINCIPAL + BIÓPSIA CONGELAÇÃO
	SE MALIGNO= COMPLEMENTAR ESTADIAMENTO:
Biópsias peritoneais + histerectomia total + salpingo-ooforectomia bilateral + omentectomia infracólica + ressecar implantes e linfonodos pélvicos e para-aórticos
	Desejo gestar? Se epiteliar IA (Apenas 1 ovário) ou germinativos malignos (geralmente jovens e estágio I) salpingo-ooforectomia unilateral
quimioterapia adjuvante
TODOS, exceto se IA e IB (Bilateral), moderadamente (G2) ou bem (G1) diferenciado