3- Diérese, hemostasia e sintese (10 03 23) (1)

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TÉCNICAS OPERATÓRIAS BÁSICAS (DIÉRESE, HEMOSTASIA E SINTESE)
DIÉRESE: 
· São conjuntos de manobras, manuais e instrumentais, que visa a separação dos tecidos p/ fins terapêuticos.
· Os instrumentais cirúrgicos:
- Bisturi: faz a incisão da pele e outros tecidos, principal instrumental da diérese, sendo a maneira menos traumática de dividir o tecido e tem como objetivo ser a única passagem p/ incisar completamente o tecido na profundidade e comprimento desejado. As empunhaduras são do tipo lápis, ponta dos dedos e faca.
- Tesouras: cortam e dissecam os tecidos o objetos inanimados, formecem bom controle de profundidade e direção do corte e são mais traumaticas que bisturis pois esmagame durante o corte. A tesoura operacional de Mayo é usada p/ cortar tecidos mais pesados, como a linha alba, fáscia espessa e fios e a tesoura tecidual de Metzenbaum é usada p/ tecidos finos e dissecação romba, sendo classificada como reta ou curva e romba/ romba ou romba/ fina ou fina/ fina. As empunhaduras são de tripé de base ampla, eminência tênar dedo anelar, revés polegar dedo indicador e revés polegar dedo anelar. 
- Traçado da incisão: pode ser feito por escarificação com a ponta do bisturi, azul de metileno, lápis/caneta dermatológica e agulha hipodérmica.
· A incisão pode ser:
- Magistral: 1 movimento tracionando o braço, sem movimentar o pulso.
- Magistral breve: incisão rápida, movimentando apenas o pulso.
- Serrilhada: fazendo movimentos como de serra p/ atravessar tecidos resistentes.
- Circular: realizada em no máx. 2 tempos.
- Punção: pequena incisão, introduzindo o bisturi pela ponta, na vertical.
- Transfixação: bisturi introduzido com a parte cortante p/ cima, seccionando desde estruturas profundas até as mais superficiais. Traz problemas na cicatrização.
· Tipos de incisão:
- Ás cegas: junto com a pele.
- Magistral: 1 movimento tracionando o braço. Sem movimentar o punho.
- Por planos: várias incisões magistrais até atingir o tecido aponeurótico.
· Despregamento do tecido cutâneo e subcutâneo: incisão prévia c/ bisturi seguido de afastamento ou despregamento do tecido subcutâneo. Realizando c/ tesoura ponta romba, cabo do bisturi ou dedos.
· Diérese de aponeurose: é feita a partir da incisãi com tesoura que tem previa punção com bisturi ou com o bisturi que tbm tem a punção e ainda a introdução da tentacânula.
· Diérese muscular: tem 2 tipos de técnica, sendo elas a simples que faz incisão de todos os planos na mesma direção e a complexa que a incisão da musculatura respeita o sentido das fibras e não à incisão de pele. As incisões que podem ser usadas, são a magistral com 1 movimento tracionando o braço e não o punho, com tesoura e com os dedos, sempre no sentido na fibra com incisãi previa c/ bisturi ou tesoura.
· Eletrocautério: ocorre por uma corrente elétrica capaz de gerar calor dentro do tecido incisando ele ao mesmo tempo que leva a hemostasia dos vasos. Tem os tipos de Monobloco e o Bipolar. 
HEMOSTASIA:
· Conjunto de manobras manuais e instrumentais que evitam, previnem e detém hemorragias ou impede a circulação temporária em uma área. A finalidade é promover melhor visibilidade do campo cirúrgico, reduzir a chance de infecção e diminuir a chance de hipotensão. 
· A hemostasia Preventiva é feita quando o cirurgião vê o vaso antes de incisa-lo.
· A hemostasia Temporária leva a restrição do fluxo sanguíneo em apenas uma parte do vaso durante a aplicação, fazendo uso de pinças atraumaticas, como a Pinça Hemostática Atraumática de Satinsky. O tempo de cada hemostasia temporária é de:
- 5 a 10min p/ aorta torácica descendente.
- 10 a 15min na tríade portal (artéria hepática, veia portal e ducto biliar comum (Manobra de Pringle).
- 30min p/ artéria hepática.
- 15 a 20min p/ artéria e veia esplênica.
- 30min p/ artéria e veia renal.
- 30min p/ aorta abdominal.
· A hemostasia Definitiva faz a oclusão definitiva dos vasos através de ligaduras e pinçamentos (pressão e torção). Se possível envolver apenas o vaso. É feito em ambas as artérias carótidas, se a artéria vertebral e círculo de Willis estiverem preservadas (menos em gatos), ambas jugulares (tbm menos em gatos), veia braquiocefalica, artéria braquial, veia hepática, aréria femoral, ambas artérias ilíacas externas, ambas veias ilíacas comuns e ambas veias femorais.
· Métodos da Hemostasia: 1. Redução do fluxo sanguíneo, 2. Agentes tópicos, 3. Agentes antifibrinóticos. 1. Físico. 2. Químico. 3. Biológico.
- Redução do fluxo sanguíneo: p/ permitir a formação e estabilização do coágulo. Pode ser por pressão e tamponamento onde depende do calibre do vaso, pressão do sangue e da habilidade de coagulação, tbm pode ser por vasoconstritores tópicos através do uso de epinefrina/adrenalina, controle de hemorragias difusas e de difícil acesso, mas tem como desvantagem o efeito sobre o sist.. cardio, pela redução da perfusão pode ser usada bolsa de gelo, causando hipotermia ou ainda por hipotensão e por controle a distância do fluxo sanguíneo, com uso de pinça hemostática (empunhadura: tripé de base ampla). Grampos vasculares, ligaduras (uma mão quadrado/cirurgião, duas mãos paralo/cruzado c/ quadrado e cirurgião e porta agulha quadrado/cirurgião), c/ os dedos e cauterização (corrente elétrica que gera calor dentro do tecido, levando a hemostasia do vaso). 
*** Ligadura transfixante é usada em vasos de grosso calibre, evita q a ligadura corra e se usa fio agulhado.
*** Ligadura em massa: impossível individualizar 1 vaso, um exemplo é o ligamento do útero, artéria e veia ovariana.
*** Torniquete: é usado em emergência, geralmente feito perto de algum membro. Como consequência pode-se ter inicialmente um aumento de pressão, depois hipotensão, hipercapnia, aumento da PIC e edema. Fazer tempo demais pode levar a isquemia e dano tecidual.
- Agentes hemostáticos tópicos: usado quando não da pra alcançar o tecido ou mto friável p/ serem ligados. Tendo o tipo de agentes ativadores da hemostasia que são usados p/ estimular a hemostasia quando esse processo falha, como por exemplo um paciente c/ trombocitopenia, sendo esses agentes a trombina e alginato, ambos tópicos e o tipo de agentes hemostáticos mecânicos que absorvem o sangue, levando a uma barreira mecânica. É a matriz p/ formação de coágulos, são absorvíveis; exemplos deles são gelatinas, cera p/ osso, celulose e colágeno.
· Agentes antifibrinolíticos: a fibrinólise é responsável pela dissociação do coágulo, reparo as parede vascular e restabelecimento da patencia vascular. Podem ser os análogos da lisina, que são hiperfibrinolíticos, agem ao se ligar reversivelmente ao plasminogênio, previne a interação plasmina/fibrina e ácido tranexâmico (é o principal). 
SÍNTESE:
· É o conjunto de manobras manuais e instrumentais que estabelecem por meio de fios ou outro material a forma e função do tecido. 
· O material de sutura é o fio, agulha, porta-agulha e auxiliares. O fio ideal ñ existe.
· Os fios podem ser sintético ou natural, absorvível ou inabsorvivel e monofilamentoso ou multifilamentoso.
- Absorvível: mantem sua forma tênsil tecido por 60 dias. Sutura e desfeita por fagocitose, as vezes desaparece no tecido. Deiscência (abertura dos pontos) ocorre se a sutura perder sua força antes do tecido recuperar a sua.
- Inabsorvível: mantem sua força tbm por 60 dias. É encapsulado. Ñ indicado p/ suturas de vesícula biliar e urinaria pr predispor a formação de cálculos e tbm p/ feridas infectadas pois predispõem a formação de nidus.
- Monofilamentoso: único filamento de material. Mínimo arrasto de tecido. Diminui a segurança do nó por ser escorregadio, sendo necessário mais nós por segurança.
- Multifilmentoso: várias fibras torcidas ou trançadas em um fio. Mais arrasto de tecido. Melhor segurança de nó. Ñ deve ser colocado em áreas infectadas ou contaminadas. Pode predispor a formação de cálculos na vesícula biliar e urinaria.
· O tamanho dos fios é numa escala de 11-o (menor) a #7 (maior). Os zeros são escritos como 2-00 p/ 00 3-0 p/ 00. Qto mais zeros menor o diâmetro e mais fraco o fio. #1 a #7 sãocom “º1” p/ diferenciar eles. Fios muito finos quebram antes do tecido cicatrizar, levando a deiscência e quando grande se tem mais material estranho na ferida/cavidade, causando mais reação tecidual e cicatrização mais lenta.
· A agulha tem fundo, corpo e ponta (traumática ou atraumatica).
- Traumatica tem corpo redondo, ponta fina em cone e é usado em vísceras, músculos e fáscias.
- Atraumatica tem corpo e ponta triangulares, podem ser tradicionais ou reversas e são usadas em tecidos de difícil penetração (pele aponeurose).
· Os porta gulhas são: Mayo-Hegar, Mathieu e Olsen-Hegar:
· Os auxiliares, são:
· As suturas em sua extensão, são:
- Isoladas: as bordas da ferida são aproximadas por vários pontos individuais. Sendo mais seguro, vai mais material/corpo estranho e mais demorada.
- Contínua: suturas que partem de um ponto (nó) inicial até um ponto (nó) final. É menos seguro, vai menos material/corpo estranho e é mais rápida. 
· As suturas na sua borda, podem ser por:
- Inversão: bordas da ferida direcionadas p/ dentro. Indicado p/ vísceras ocas.
- Eversão: bordas da ferida fica direcionada p/ fora. Ñ são mto recomendadas pq o processo de cicatrização pode retardar.
- Aposição: permite a justaposição das bordas. Cicatrização é mais acelerada.
· Suturas (plano tecidual): a seromuscular não é contaminante, enquanto a seromucosa é contaminante.
· Suturas e as suas funções:
- Coaptação: aproxima os tecidos sem tração.
- Tensão: aproxima os tecidos com tração.
- Hemostática: promove hemostasia. Usada em órgão parenquimatoso.
- Oclusiva: p/ fechar orifícios.
· Outras formas de síntese:
- Adesivo: as bordas devem ser regulares, s/ sangramento, s/ tenção e s/ infecção. Faz a síntese da pele, é rápida, fácil aplicação, feita em pele limpa e desengordurada, mas não é mto indicada p/ vet.
- Grampos: são de aço cromado, ou inoxidável ou titânio. Faz a síntese da pele. É rápido e de fácil aplicação.
- Cola cirúrgica: maioria é constituída de cianocrilatos. Síntese de cavidade oral, enxerto, anastomose e pele.