Sedação

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L A Y A N E S I L V A
Sedação
A sedação ocorre quando é utilizada alguma medicação
para poder alterar a consciência do paciente, sendo que a
consciência consiste em compreender a sua influência no
meio e a influência do meio em si - além disso, também há
interferência no grau de orientação e na atenção. Assim, é
um estado de depressão do nível de consciência induzido
por drogas, em diferentes níveis de intensidade, cujo
resultado varia de leve tranqüilidade até a inconsciência de
acordo com doses administradas e respostas individuais.
ALTERAÇÕES FISIOLÓGICAS DA CONSCIÊNCIA
(1) o sonho é uma fase do sono que, diferentemente da fase
REM, não está associado ao descanso, mas é um estado de
alteração da consciência fisiológico e de extrema
importância; (2) a hipnose consiste na indução do sono, na
qual há perda transitória e fisiológica da capacidade de
julgamento, pode ser uma fase curta ou longa - em
graduações maiores pode haver um impacto na qualidade
de vida, sendo considerada uma patologia; (3) o cansaço,
principalmente quando relacionado à hipnose, também
causa alteração do nível de consciência - quando atrapalha
a qualidade de vida do paciente, compreende um
transtorno, como burnout ou estafo mental.
ALTERAÇÕES NÃO FISIOLÓGICAS DA CONSCIÊNCIA
Inclui distúrbios que têm uma dificuldade específica
quanto à orientação, atenção e nível de consciência. São
eles: estreitamento (confusão da percepção; epilepsia e
histeria), entorpecimento (diminuição ou perda da lucidez
ou vigília; febre, AVC, TCE) e obnubilação (diminuição da
lucidez associado ao conteúdo anormal da consciência;
delirium). 
Por exemplo, na histeria, o paciente pode ouvir algum som
e firmemente acreditar em uma interpretação exagerada
daquele som (p. ex.: ouvir fogos de artifício e acreditar que
se trata de uma guerra) - isto compreende um distúrbio na
qualificação da interação com o ambiente.
S E Q U Ê N C I A R Á P I D A D E I N T U B A Ç Ã O
Na sequência rápida de intubação, a escolha do sedativo irá
depender diretamente dos efeitos colaterais que a
medicação irá causar no paciente - seguindo a ordem de
analgesia, sedação e bloqueador neuromuscular (sempre
que possível). Até 2017 preconizava-se que o uso do
bloqueador neuromuscular era apenas necessário, mas isto
foi alterado para sempre que possível, visto que o BNM deve
ser usado em diversas situações. Quanto à analgesia, o
analgésico de escolha na IOT é o Fentanil, que é o
analgésico mais potente pois a manipulação traqueal é a
dor mais forte que o indivíduo pode sentir. 
Assim, de forma geral, sempre que o paciente for sedado
existe um objetivo, entre eles os principais são:
Inadaptação à ventilação mecânica
Tratamento da hipertensão intracraniana
Agitação psicomotora grave
Tranquilidade e conforto
Regularidade de sono
Em alguns casos, o paciente está agitado e desconfortável e,
ao receber Dipirona, ele melhora a respiração e a agitação,
pois, apesar de não ser um sedativo, a Dipirona tem como
efeito colateral a sedação. Do mesmo modo que a sedação
pode ser feita ao oferecer uma medicação apenas para
permitir que ele durma bem para regularizar o sono. Assim,
diversas drogas, além dos sedativos, podem promover a
sedação tais como: Dipirona/Paracetamol, AINES, opióides,
Precedex/Atensina e relaxantes musculares.
Situação 1: paciente sofreu um TCE, Glasgow 6, TA 78 x
44, portador de ICC;
Nesse caso, o paciente está hipotenso e tem uma disfunção
de ventrículo por um problema cardíaco, além de ter
sofrido um TCE e estar com rebaixamento do nível de
consciência - portanto, ele tem indicação clara de
intubação, visto que o trauma não é uma causa
imediatamente reversível.
Situação 2: paciente com insuficiência respiratória
aguda, SO2 81%, MNR (máscara não reinalante) 15 L/min,
cursando com broncoespasmo;
Situação 3: paciente com EAP refratário, TA 224x138;
Situação 4: paciente encaminhado para cirurgia eletiva
sob anestesia geral.
Situação 5: paciente em TV (taquicardia ventricular), FC
280, instável, acordado;
Situação 6: paciente em VM em programa de desmame,
cursando com TAG e agitação.
I N D I C A Ç Ã O E O B J E T I V O S
Quanto à sedação, existem algumas opções de drogas
sedativas mas não necessariamente será administrado uma
droga sedativa para o paciente. Portanto, a sedação
farmacológica depende do objetivo, que pode ser
anestesiar, analgesiar para reduzir a agitação, interromper
um surto psicótico, retirar a ansiedade ou até mesmo
controlar a fase REM do sono.
A N T E S D E S E D A R
Antes de sedar deve-se avaliar o paciente principalmente
através da monitoração para identificar motivos reversíveis,
tais como:
Hipoxemia, hipoglicemia, hipotensão, dor, abstinência
de álcool ou drogas;
Imobilização, privação de sono, desconforto ventilatório,
hipercarbia, uremia, distúrbios eletrolíticos, acidose ou
infecção;
Manifestação da disfunção orgânica neurológica
associada à sepse.
Se por exemplo o paciente chega à emergência com
Glasgow de 7 em coma alcoólico não é necessário sedar e
intubar, basta fornecer soro glicosado e soro de hidratação.
Portanto, é necessário identificar causas básicas,
principalmente se forem imediatamente reversíveis, que
podem ter causado o rebaixamento do nível de consciência
- por isso, sempre monitorizar o paciente antes.
C L A S S I F I C A Ç Ã O
Primeiro estado de sedação consiste em retirar a ansiedade
do paciente, permitindo um estado de tranqüilidade e
calma induzido por drogas, durante a qual, o paciente
A N S I Ó L I S E
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responde normalmente aos comandos verbais. Esse estado
não necessariamente precisa ser induzido por um sedativo,
objetivo de retirar a ansiedade pode ser atingido por meio
do uso de um relaxante muscular ou até mesmo por meio
de uma conversa com o médico - portanto, a sedação não
está diretamente relacionada com a droga utilizada, mas
sim com efeito desejado. 
Nesse estado, as funções cognitivas e de coordenação
podem estar comprometidas, mas as funções
cardiovascular e ventilatória estão preservadas.
Atenção! Lembrando que não existe o termo sedação leve -
o primeiro estado de sedação é a ansiólise!
Depressão na qual o paciente desperta intencionalmente a
um comando verbal/leve estímulo tátil - ou seja, consiste
em um estado de sonolência maior, geralmente induzido
em pacientes com agitação psicomotora. 
Nesse estado há via aérea permeável e ventilação
adequada, bem como a função cardiovascular está
preservada. Os reflexos de retirada aos estímulos dolorosos
não são válidos como resposta esperada.
S E D A Ç Ã O M O D E R A D A
Depressão na qual o paciente não acorda facilmente,
porém responde aos estímulos dolorosos repetidos - nesse
caso, o paciente interage por pouquíssimo tempo e volta a
um estado de sonolência.
Nesse estado, a função VE pode estar comprometida, já a
função cardiovascular freqüentemente fica preservada. Os
reflexos de retirada aos estímulos dolorosos não são válidos
como resposta esperada.
S E D A Ç Ã O P R O F U N D A
Depressão no qual o paciente não é despertado, mesmo por
estímulos dolorosos, é o estado mais alto de sedação, usado
em pacientes que serão submetidos a cirurgia e
consequentemente serão intubados.
Nesse estado, a ventilação fica comprometida, exigindo
ventilação manual por pressão positiva, e a função
cardiovascular pode estar comprometida.
A N E S T E S I A G E R A L
Importante! Sempre que for utilizada qualquer droga que
atua no sistema nervoso central, inicialmente é necessário
analisar alguns fatores como: (1) comprometimento da
função cognitiva e de coordenação, e (2) comprometimento
da função cardiovascular e ventilatória. 
Sempre que uma droga atinge a função cardiovascular
significa que ela pode aumentar ou reduzir a frequência
cardíaca e a pressão arterial, assim como a função
ventilatória, cuja alteração por algumas drogas mesmo em
dose baixa pode exigir IOT.
Portanto, os níveis de sedação são: ansiólise, sedação
moderada, sedação profunda e anestesia geral - que podem
ser mensuradas através de algumas escalas, como:ESCALA DE AGITAÇÃO-SEDAÇÃO DE RICHMOND (RASS)
ESCALA DE RAMSAY
ESCALA DE COMA DE GLASGOW
P R I N C I P A I S S E D A T I V O S
Também conhecido como Midazolam, é benzodiazepínico
que tem atuação no receptor GABA, com excelente efeito
anticonvulsivante, relaxante muscular e sedativo/hipnótico
(ansiólise, promove sedação prolongada). No entanto, tem
como efeito colateral a amnésia retrógrada, ou seja, o
paciente esquece os eventos que aconteceram 30 minutos
antes da administração da medicação. 
É uma droga que pode ou não ser usada na SRI a depender
do profissional, mas não é a ideal, pois tem início de ação
após 1 minuto e pico de ação após 4 minutos (efeito
máximo) e duração de 1-4 horas. Portanto, para conseguir
intubar o paciente sem lesionar a via aérea é necessário
aguardar 4 minutos para o pico de ação da droga, caso
contrário podem haver lesões (afonia, laringoespasmo, lesão
do nervo laríngeo recorrente), que podem levar o paciente a
necessitar de uma traqueostomia. 
A principal indicação de uso é cirurgia eletiva e, apesar de
não ser a melhor droga, pode ser usada se crises convulsivas 
D O R M O N I D
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refratárias ao tratamento. Quanto à posologia para IOT deve
ser usado 1-15 mg em bolus, diluído, e para manutenção
utilizar a solução padrão.
Portanto, é uma medicação hipercalórica, visto que na
manutenção são utilizadas cerca de 03 ampolas/dia,
totalizando 2100 kcal/dia - assim, seu uso deve estar
associado a monitoração de TGO, TGP, bilirrubina e USG de
fígado a cada 05 dias para monitorização do perfil lipídico -
investigar função hepática e renal e afastar trombose
hepática e esteatohepatite gordurosa.
Síndrome da Infusão Rápida do Propofol
EFEITOS ADVERSOS
Em geral, quando o médico tenta intubar algumas vezes e
são feitas doses repetidas de Dormonid pela perda do pico
de ação, existem efeitos colaterais importantes como:
Hipotensão
A hipotensão causada pelo Dormonid/Midazolam é grave e
pode evoluir para uma PCR, na qual o paciente não volta à
circulação espontânea.
Depressão respiratória, sobretudo se associado a
opióides
Em função disso, deve-se garantir a intubação do paciente
o quanto antes para evitar queda na saturação - sendo
contraindicado o uso em casos de insuficiência respiratória.
Metabolismo prejudicado em insuficiência hepática ou
renal
Trata-se de uma droga com metabolismo hepático e renal
que pode sofrer prejuízo na ação em caso de pacientes com
insuficiência hepática ou renal.
Abstinência
Assim como todos os benzodiazepínicos, o Dormonid
também pode causar abstinência, também está muito
associado com demência e diversos problemas cerebrais - e
seu tempo limite de uso é de 09 meses.
Portanto, se por exemplo o paciente chega com choque ou
hipotensão na emergência não deve-se usar Dormonid pois
ele piora o quadro desse paciente - bem como não é
adequado para casos de insuficiência respiratória.
Anestésico de ultra-curta duração, pois tem início de ação
em menos de 40 segundos com duração de até 10 minutos
- ideal para a SRI - garantindo excelente efeito hipnótico,
além de aumentar a fase REM do sono, mas tem poder
amnésico fraco e analgesia fraca. Além disso, ela tem uma
ação anticonvulsivante muito boa, sendo utilizado para
intubar pacientes em crise convulsiva pela sua ação rápida -
sendo preferível nas crises convulsivas reentrantes.
Quanto à posologia para IOT deve ser usado 1-3 mg/kg (2-10
mL) na apresentação 1% ou 2% em bolus - e para a
manutenção utilizar a solução pronta.
P R O P O F O L
EFEITOS COLATERAIS
Instabilidade cardiocirculatória por vasodilatação e
depressão miocárdica
O Propofol tende a causar hipotensão em especial em
pacientes com insuficiência ventricular do ventrículo
esquerdo - assim, no caso de pacientes em choque séptico,
hipotensão ou má perfusão, ele não deve ser indicado, mas
pode ser indicado em pacientes com crise hipertensiva.
Depressão respiratória
Se o paciente não for intubado para garantir a ventilação de
forma adequada há um risco de parada respiratória.
Urina verde
Dor no local da injeção
Alterações no perfil lipídico
É uma droga cuja apresentação é de 1% na ampola, ou seja,
de 100 mL apenas 1 mL corresponde ao Propofol e o
restante é composto por triglicérides de cadeia longa
(gordura), que corresponde a cerca de 700 kcal.
O Etomidato é um sedativo com poucas contraindicações
que pode ser usado na maioria dos pacientes, mesmo que
não seja a melhor droga para o caso. É um anestésico
hipnótico de curta duração com efeito amnésico fraco e
não analgésico de metabolismo hepático, com início de
ação em 30 segundos, pico de ação em 1 minuto e duração
de 5 minutos - ideal para a SRI.
É uma droga segura do ponto de vista cardiovascular, ou
seja, não aumenta e nem reduz frequência cardíaca ou PA,
e não induz depressão respiratória pois tem efeito apenas
no cérebro, onde reduz a PIC. Por isso, é indicado em caso
de redução de fraturas ou luxação e cardioversão
(procedimento que precisa de sedação profunda, não
necessariamente associada a IOT, com retorno rápido do
nível de consciência). Além disso, pode ser usado para
efeito sedativo sem interferir em outras comorbidades no
caso de insuficiência respiratória ou hipertensão. Quanto à
posologia para IOT deve ser usado 0,3–0,4 mg/kg em bolus
lento (20 mg) e não existe dose de manutenção.
E T O M I D A T O
EFEITOS COLATERAIS
Injeção dolorosa
Mioclonia
Supressão adrenal importante (uso crônico)
A partir da segunda dose ele pode causar insuficiência
supra-renal (adrenal), cuja principal manifestação é
hipotensão refratária. Assim, no caso do paciente com
hipotensão o tratamento inicia com volume, seguido de
drogas vasoativas (noradrenalina) e, se não houver melhora,
utiliza-se o corticoide. No entanto, assim, como no caso de
insuficiência adrenal por uso crônico de corticoide, existe
um risco importante de sepse, por isso, o Etomidato é
contra-indicado no choque séptico.
A Cetamina é um anestésico hipnótico, que mantém o
paciente com Glasgow de 3, mas o cérebro fica atuando
rapidamente pois é uma droga dissociativa que inibe a
criatividade, bem como inibe a capacidade de mentir. Além
disso, tem outros efeitos tais como: (1) efeito analgésico,
principalmente quando usado em dose baixa; (2)
broncodilatador (efeito beta-2-adrenérgico), pois entrega
mais oxigênio para os alvéolos; (3) hipertensor, pois
aumenta o débito cardíaco (taquicardia; efeito beta-1-
adrenérgico) e aumenta a pressão arterial (efeito alfa-
adrenérgico); e (4) dissociativo, ou seja, há dissociação entre
o estado físico e mental do paciente.
C E T A M I N A
Atenção! Quanto aos efeitos das medicações, o efeito alfa-
adrenérgico está associado ao aumento da pressão arterial,
e os efeitos beta-adrenérgicos são divididos em beta-1
associados a taquicardia e beta-2 associados a
broncodilatação.
L A Y A N E S I L V A
É uma droga com início de ação de até 40 segundos com
pico de ação em 30-60 segundos - ideal para a SRI -
indicada para insuficiência respiratória (não induz
depressão respiratória), choque/hipotensão e bradicardia -
por outro lado, não é indicado para pacientes hipertensos.
Na década de 1980, um anestesista queria intubar um
paciente para operar um tumor de Wilms, que é um tumor
produtor de mineralocorticóide que aumentou
significativamente a pressão sistólica do paciente. Nesse
momento o médico usou Atensina para reduzir a pressão,
no entanto, essa droga reduziu tanto o nível de consciência
que foi possível intubar o paciente sem usar outro sedativo.
Ou seja, a Atensina (Clonidina) afeta o sono por ser
ansiolítico (causa sonolência), e tem como efeito colateral
uma analgesia leve. Ela atua no bloqueio do receptor alfa,
este tem vários subreceptores, e a partir do subreceptor
responsável pela analgesia foi desenvolvida a
Dexmedetomidina, também conhecido como Precedex,
que é uma “Atensina superseletiva”.
É um agonista alfa-2 adrenérgico com efeito sedativo e
hipnótico fraco, efeito analgésico moderado, mas efeito
ansiolítico forte que atua aumentando a faseREM do sono,
assim como o Propofol - e não produz depressão
respiratória.No entanto, é uma medicação que não pode ser
usada na IOT pois não pode ser feita em bolus, apenas na
bomba de infusão contínua. Portanto, é uma droga usada
na extubação do paciente, principalmente se agitação
psicomotora, ou para controle de sono - com a vantagem
de que após desligar a bomba de infusão, o paciente
retoma o nível de consciência em 15 minutos. Ela tem início
de ação em menos de 6 minutos, com meia-vida de 2 horas,
utilizar até no máximo 0,7 μg/Kg/h - e para a manutenção
utilizar a solução padrão.
D R O G A S P A R A A I O T D E A C O R D O C O M
A S C O M O R B I D A D E S
Hipotensão: (1) Cetamina; (2) Etomidato
Hipertensão: (1) Propofol; (2) Etomidato; (3) Midazolam
Choque: (1) Cetamina; (2) Etomidato (exceto se choque
séptico)
IAM: (1) Etomidato - não usar Propofol!
Convulsão: (1) Propofol; (2) Midazolam; (3) Cetamina; (4)
Tiopental
Cardioversão: (1) Etomidato
Broncoespasmo: (1) Cetamina; (2) Etomidato
Curiosidade! Por vezes, é possível fazer a associação de
drogas sedativas para contrabalancear os efeitos colaterais,
utilizando uma dose menor e garantindo o efeito benéfico
de ambas as drogas associadas.
Quanto à posologia para IOT deve ser usado 50 a 150 mg,
administrado EV, IM, via retal e VO - e para a manutenção
utilizar a solução padrão.
EFEITOS ADVERSOS
Aumento da PIC
Por ser uma droga que aumenta a frequência cardíaca e a
pressão arterial também causa aumento da pressão
cerebral (PIC), portanto, deve ser usado com cautela
principalmente em eventos hemorrágicos cerebrais.
Ansiedade
O aumento da FC e da PA também deve ser observado com
cautela em pacientes com ansiedade.
Delírio
Psicose esquizofrênica aguda
Trata-se de uma droga dissociativa cujo efeito rebote pode
precipitar uma psicose esquizofrênica aguda no paciente.
No centro cirúrgico, geralmente existe um “mini
eletroencefalograma” chamado de BIS que é colocado na
região frontal do paciente sempre que for utilizado o
bloqueador neuromuscular para identificar se o paciente
está acordado e se está em crise convulsiva. O valor normal
é de 55-70, sendo que acima de 70 indica um alto risco de
crise convulsiva, pacientes em uso de Dormonid, Propofol
ou Etomidato ficam por volta de 30, e pacientes em uso de
Tiopental tem 0 (zero). 
Assim, o Tiopental é uma droga que nem quando bem
indicada, ela é segura, pois ela simula uma morte encefálica
e o corpo entra em um processo de reduzir o fluxo
sanguíneo cerebral. Portanto, o uso de Tiopental torna-se
uma “corrida contra o tempo” e só existe uma única
indicação que ocorre quando o paciente chega com crise
convulsiva reentrante (estado de mal epiléptico), necessita
de intubação e as crises convulsivas não cessaram com uso
das drogas principais. Ou seja, caso esse paciente necessite
de IOT, a primeira droga de escolha é Propofol, a segunda é
Midazolam e a terceira é Cetamina (atua em receptor
diferente) - se ele mantiver crise convulsiva com essas 3
drogas em dose alta (refratária), a única droga para “desligar
o cérebro” é o Tiopental.
É uma droga extremamente tóxica (estreita margem
terapêutica) de metabolismo hepático, com início de ação
em menos de 30 segundos e duração de 5-8 minutos.
Quando usado para IOT a posologia será de 3-4 mg/kg em
bolus e a manutenção com a solução padrão.
T I O P E N T A L
EFEITOS ADVERSOS
Depressor cardíaco importante
Depressor respiratório importante
D E X M E D E T O M I D I N A 
EFEITOS ADVERSOS
Bradicardia
Hipotensão
Se feita em bolus, ele satura todos os subreceptores do
corpo humano e passa a saturar os receptores da Atensina
causando hipotensão.
O Haldol é uma droga muito utilizada no contexto
psiquiátrico para surtos psicóticos, ansiólise (excelente
ansiolítico), agitação psicomotora e estados maníacos. É um
neuroléptico com efeito sedativo e hipotensor fraco, mas
com intenso depósito e, consequentemente, muitos efeitos
extra-piramidais por deposição da droga (como por
exemplo movimentos rígidos). 
H A L O P E R I D O L
Atenção! Os efeitos extrapiramidais podem ser reduzidos
caso o Haldol seja administrado juntamente com Fenergan.
EFEITOS COLATERAIS
L A Y A N E S I L V A
Prolongamento do intervalo QT que causa arritmia
Atentar para associação do Haldol com medicamentos que
também aumentam o intervalo QT, como
Hidroxicloroquina, Amiodarona e Plasil. Bem como atentar
para pacientes com insuficiência renal (ureia e creatinina
altas) que podem ter alto risco de parada cardíaca.
O U T R A S O P Ç Õ E S
A depender do objetivo da sedação existem outras
medicações que podem ser usadas, como: Fentanil, Morfina,
Quetiapina/Risperidona (sedativos orais que induzem o
sono - neuroléptico e antipsicótico), Zolpidem (aumenta a
fase REM do sono), benzodiazepínicos - Diazepam,
Lorazepam, alprazolam, clonazepam (rivotril), bromazepam
(lexotan) - éter enólico, clorofórmio, álcool, Hidrato de
cloral, óxido nitroso, Fenobarbital, Clorpromazina, Fenergan
(Prometazina - antihistamínico, antialérgico, antiemético,
hipnótico) e Clonidina.