AVALIACAO DO RISCO CARDIOVASCULAR_FSA pptx

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3
Defesa e 
reparo
Assimilação
Energia
Biotransformação 
e eliminação
Transporte
Neuro
endocrino
Integridade 
Funcional
Nutrição e 
hidratação
Sono e 
relaxamento Estresse
Exercício e 
movimento
Relações / 
Equipe
Genes
Dieta 
habitos
mental emocional
espiritual
Mediadores
Iniciadores
“Metade dos indivíduos com LDL “normal” 
(≈100 mg/dL)
terão aterosclerose aos 50 anos”
4
“No estudo PROVE-IT, terapia agressiva com 
Pravastatina ou Atorvastatina preveniu apenas 
20% dos eventos cardíacos”
5
6
“Mesmo com ↓ do LDL para menos que 100mg/dL, 
existe um risco residual médio de 65%–75%,
...o que é significativo”
Estatinas
7
Meta análise de 52 estudos, n=327.037
“Cada redução de 38,6mg/dL no LDL = 
redução de 19% no risco relativo de
eventos vasculares importantes”
RR 0·81 [95% CI 0·78–0·84] p<0·0001 
Lancet Diabetes Endocrinol 2020; 8: 36–49
Exemplo:
Se eu tenho 2% de chance de morte, quer dizer que 
meu risco absoluto (total) de morte é 2%
Se um tratamento/ intervenção reduzir minha chance 
de morte para 1%, houve 50% de redução no risco 
relativo
Se o risco relativo for reduzido em 19%, significa que o 
risco absoluto caiu de 2% para 1,62%
Estatinas e as mitocôndrias
comprometimento da função da 
cadeia respiratória 
indução de apoptose 
Comprometem a 
cadeia respiratória 
atuando em 5 pontos 
distintos!
Induzem apoptose 
mitocondrial!
“Disfunção mitocondrial, induzida por IL-6, precede e prepara o vaso sanguíneo para a aterogênese induzida pela 
hiperlipidemia”
.
.
Vamos entender 
um pouco melhor 
como o vaso 
sanguíneo reage 
às agressões
.
.
“O vaso sanguíneo tem um 
número finito de respostas para um 
número infinito de insultos”
14
Mark Houston, MD, MS, 2002
Respostas vasculares:
Fisiopatologia da doença vascular
1. Estresse oxidativo (EROs e ERNs)
2. Inflamação
3. Disfunção imunológica (autoimune)
que levam a biologia vascular anormal:
- disfunção endotelial
- disfunção músculo liso vascular
15
Disfunção endotelial é o primeiro evento, o 
mais precoce, na doença vascular
16
“fatores de risco” atuam sobre o vaso
perda da homeostasia vascular
mudanças funcionais e estruturais no vaso
“Aterosclerose e 
doença vascular 
são fenômenos pós prandiais”
17
Alimentos e 
refeições 
inflamatórias
hiperglicemia e 
hipertrigliceridemia
Endotoxemia
Inflamação
Estresse Oxidativo 
Autoimunidade
Disfunção vascular
18
Fatores de risco conhecidos
1. Sexo masculino
2. Adiposidade central
3. Hipertensão
4. HDL baixo
5. LDL elevado
6. Hipertrigliceridemia
7. Resistência insulínica
8. Diabetes
9. Sedentarismo
10. Tabagismo
11. Estado pós- menopáusico
12. Hiperglicemia
13. LDL oxidado elevado
14. Hiperhomocisteinemia
15. Fibrinogênio elevado
16. Lipoproteína (a) elevada
17. Proteína C Reativa
18. Infecções precedentes por Clamídia ou Citomegalovírus (?)
19
BRAUNWALD, E. et al. Harrison’s Principles of Internal Medicine. Mc Graw Hill, 15 ed., 2001.
Níveis de lipídios em 136.905 
pacientes hospitalizados com Doença 
Arterial Coronariana
20
21
Níveis médios de lipídios
Aprox 137.000 hospitalizações DAC
1. LDL 104.9 ± 39.8
2. HDL 39.7 ± 13.2
3. Triglicerideos 161 ± 128 mg/dL.
4. LDL <70 mg/dL em 17.6% 
5. LDL <70 + HDL ≥60 mg/dL em 1.4%
6. HDL <40 mg/dL: 54.6%
***Antes da internação: 28,944 (21.1%) tomavam estatinas
O que dizem 
as diretrizes 
brasileiras, 
sobre HDL?
22
HDL ideal…
23
24
Níveis de lipídeos 
sanguíneos em 
indivíduos 
hospitalizados com 
DAC
25
Níveis médios de lipídios
Aprox 137.000 hospitalizações DAC
1. LDL 104.9 ± 39.8
2. HDL 39.7 ± 13.2
3. Triglicerideos 161 ± 128 mg/dL.
Calculando as relações de risco
Considerando que TG 161, HDL 39, LDL 104
1. Colesterol total calculado = 176,8 
2. Rel CT/HDL = 4,45
3. Relação TG/HDL = 4,05
4. Relação LDL/HDL = 2,64
26
LDL/HDL
≤ 2.3
>2,3 a 3.9
3,9 a 4,6
>4,6
TG/HDL
≤ 2.5
2,5 a ≤5
>5
CT/HDL
≤ 3,3
3,3 a ≤ 5
5 a ≤ 6
> 6
A importância do HDL 
para redução do risco 
coronariano
27
Cada 1 mg/dl 🡫HDL
risco 🡫2% em homens e 🡫 3% em mulheres
28
29
HDL:
Quanto 
maior, 
melhor?
HDL alto pode aumentar o risco 
cardiovascular
31
“Aumento de mortes cardiovasculares e por todas 
as causas quando o colesterol HDL alcançou níveis 
extremamente altos, principalmente em pacientes 
com doença cardíaca estabelecida”
32 European Society of Cardiology. "Too much of a good thing? Very high levels of 'good' 
cholesterol may be harmful." ScienceDaily. ScienceDaily, 25 August 2018. 
<www.sciencedaily.com/releases/2018/08/180825081724.htm>.
Algum gene contribui para um HDL maior e também para maior risco CV?
1. SCARB1
2. CETP
3. LIPC
4. LIPG
Science 2016;351:1166-71.
PLoS One 2012;7:e46385
JAMA Cardiol 2018;3:34-43
Circ Res 2017;121:81-8
Circulation 2000;101:1907-12
34
Painel da Nutrição 
Funcional
36
1. Nível de HDL pode não ser um indicador confiável da 
função de proteção vascular do HDL
2. As partículas de HDL são muito complexas e 
heterogêneas em composição e função
“O manejo cardiovascular pode ser mais 
eficiente se a previsão de risco for feita com 
medidas mais precisas, do metabolismo do 
HDL, do que apenas a quantidade de HDL”
Por isso...
37
Na prática clínica...
“Considerando a facilidade de avaliar as relações 
CT/HDL, TG/HDL e LDL/HDL
(vs. a dificuldade de medir as subclasses de HDL) 
estas três relações, juntas, podem ser um bom 
substituto”
38
Pontos de corte para as relações 
39
 CT/HDL
≤ 3,3 (ex.: 200/60)
3,3 a ≤ 5
5 a ≤ 6
� 6 = alto risco 6 (240/40)
 TG/HDL
≤ 2.5 (ex.: 120/50)
2,5 a ≤5
>5 = alto risco (180/35)
 LDL/HDL 
≤ 2.3 (ex.: 110/50)
>2,3 a 3.9
3,9 a 4,6
>4,6 (ex.: 188/40)
 apoB/apoA-I ≥ 0,9
ótimo preditor de síndrome metabólica
em homens, tinham um crescimento + rápido da IMT 
<0,69 - homens
<0,59- mulheres
Dois grandes estudos populacionais na Dinamarca, 52.268 
homens e 64.240 mulheres
HDL-C Homens HDL-C Mulheres
Sem benefício adicional, e com 
aumento da mortalidade
A partir de 73mg/dL A partir de 93mg/dL
Grande aumento da mortalidade + que 97mg/dL + que 135 mg/dL
40
Em conclusão…
“O rótulo de “bom colesterol” 
(do HDL) deveria ser considerado 
ultrapassado”
41
Fatores de risco conhecidos
1. Sexo masculino
2. Adiposidade central
3. Hipertensão
4. HDL baixo
5. LDL elevado
6. Hipertrigliceridemia
7. Resistência insulínica
8. Diabetes
9. Sedentarismo
10. Tabagismo
11. Estado pós- menopáusico
12. Hiperglicemia
13. LDL oxidado elevado
14. Hiperhomocisteinemia
15. Fibrinogênio elevado
16. Lipoproteína (a) elevada
17. Proteína C Reativa
18. Infecções precedentes por Clamídia ou Citomegalovírus (?)
42 BRAUNWALD, E. et al. Harrison’s Principles of Internal Medicine. Mc Graw Hill, 15 ed., 2001.
43
LDL Peroxidada
“A LDL modificada (minimamente oxidada, oxidada, peroxidada ou glicada) 
é um fator extremamente importante na ocorrência da DCV”
“A LDL nativa é muito pouco aterogênica, quando 
comparado a modificada”
BRAUNWALD, E. et al. Harrison’s Principles of Internal Medicine. Mc Graw Hill, 15 ed., 2001
Holvoet P, et al. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 2006 May 11; [Epub ahead of print]
Sequencia de eventos na aterogênese
44
Obesidade (??)
Produção de EROs 
em monócitos e 
macrófagos
Oxidação de 
lipídios e 
proteínas na LDL
preferência: 
PUFAs na posição 
2 dos fosfolipídios 
e vários 
aminoácidos na 
ApoB
Disparo da 
produção de 
anticorpos anti 
LDL-oxidada
LDL modificada é 
captada pelos 
macrófagos
Foam cellAterogênese
Meta-análise de estudos observacionais: associação de LDLox e doença cardiovascular aterosclerótica
45
Can J Cardiol. 2017 Dec;33(12):1624-1632
LDLox e doença cardiovascular aterosclerótica
46
Can J Cardiol. 2017 Dec;33(12):1624-1632
Conclusões
47
“🡩 LDL oxidada
= 🡩 DCV aterosclerótica em todos os estudos, 
tamanho do efeito de 1,6 a 2,35 para cada U/L 
a mais de LDLox”
12 estudos, sendo 10 de alta qualidade
“Apesar de existirem, atualmente, 3 formasdiferentes de 
medir LDL oxidado, Ac monoclonais 4E6, DLH3 e E06, os 
resultados são comparáveis”
Genética...
48
Painel da Nutrição 
Funcional
Fatores de risco conhecidos
1. Sexo masculino
2. Adiposidade central
3. Hipertensão
4. HDL baixo
5. LDL elevado
6. Hipertrigliceridemia
7. Resistência insulínica
8. Diabetes
9. Sedentarismo
10. Tabagismo
11. Estado pós- menopáusico
12. Hiperglicemia
13. LDL oxidado elevado
14. Hiperhomocisteinemia
15. Fibrinogênio elevado
16. Lipoproteína (a) elevada
17. Proteína C Reativa
18. Infecções precedentes por Clamídia ou Citomegalovírus (?)
50BRAUNWALD, E. et al. Harrison’s Principles of Internal Medicine. Mc Graw Hill, 15 ed., 2001.
Homocisteí
na
Disfunção 
endotelial
Estresse 
oxidativo
Ativação 
da 
inflamaçãoProliferaçã
o da 
musculatu
ra lisa 
vascular
↑ adesão 
de 
monócitos 
ao 
endotélio
Disfunção 
plaquetári
aMecanismos
lesivos 
da 
homocisteína
51 Chin Med J (Engl). 2019 May 5;132(9):1028-1036.
Kilmer McCully
53
O efeito gradual da homocisteína na 
severidade e extensão da aterosclerose
Número de vasos obstruídos aumenta gradualmente 
junto com o nível de homocisteína
54
Homocisteína plasmática e risco de DAC (doença 
arterial coronariana)
55
Quatil (n) Nível de Hcis - mmol/L Risco de DAC
I (48)
II (48)
III (46)
IV (50)
3,3 – 7,9
8,0 - 10
10,1 - 13,9
≥14.0
1
1,8 (0,8 - 4)
3,2 (1,4 – 7,4)
4.0 (1.7–9.2)
56
“Correlação significativa entre as concentrações de homocisteína e 
severidade e extensão da aterosclerose (p=0.0001 para ambos)”
“Em conclusão, hiperhomocisteinemia parece ter um 
efeito gradual no risco de DAC bem como severidade e 
extensão da aterosclerose”
57
Aumento do risco de 
eventos coronarianos para 
cada + 3mmol/l de aumento 
na homocisteína
58
Fatores de risco conhecidos
1. Sexo masculino
2. Adiposidade central
3. Hipertensão
4. HDL baixo
5. LDL elevado
6. Hipertrigliceridemia
7. Resistência insulínica
8. Diabetes
9. Sedentarismo
10. Tabagismo
11. Estado pós- menopáusico
12. Hiperglicemia
13. LDL oxidado elevado
14. Hiperhomocisteinemia
15. Fibrinogênio elevado
16. Lipoproteína (a) elevada
17. Proteína C Reativa
18. Infecções precedentes por Clamídia ou Citomegalovírus (?)
59BRAUNWALD, E. et al. Harrison’s Principles of Internal Medicine. Mc Graw Hill, 15 ed., 2001.
60
🡩 Risco doença CV
Pré-diabetes (tolerância à 
glicose diminuída)
Glicemia jejum alterada
HbA1c elevada
61
“Modificação do estilo de vida é 
a principal ação para pessoas 
com pré-diabetes”
Fatores de risco conhecidos
1. Sexo masculino
2. Adiposidade central
3. Hipertensão
4. HDL baixo
5. LDL elevado
6. Hipertrigliceridemia
7. Resistência insulínica
8. Diabetes
9. Sedentarismo
10. Tabagismo
11. Estado pós- menopáusico
12. Hiperglicemia
13. LDL oxidado elevado
14. Hiperhomocisteinemia
15. Fibrinogênio elevado
16. Lipoproteína (a) elevada
17. Proteína C Reativa
18. Infecções precedentes por Clamídia ou Citomegalovírus (?)
62 BRAUNWALD, E. et al. Harrison’s Principles of Internal Medicine. Mc Graw Hill, 15 ed., 2001.
Resistência a insulina, endurecimento cardiovascular e doença cardiovascular
“TODOS os demais fatores risco:
50% risco morte CV”
“resistência à insulina + 
hiperglicemia = 50% do risco 
de morte CV”
67
Resistência a 
Insulina
🡩 LDL
🡩 ApoB
🡩 
Triglicérides 
🡩 HDL
🡩 ApoA
🡩 NO
🡩 aldosterona = 🡩 NO
🡩 Síntese 
colágeno 
vascular
🡩 Prolif 
músculo liso 
vascular
🡩 síntese de 
tecido adiposo 
visceral
FUKUDA, Yotaka. Açúcar: amigo ou vilão? V São Paulo, Manole:2015
Metabolism 2021 Jun;119:154766. 
Fatores de risco conhecidos
1. Sexo masculino
2. Adiposidade central
3. Hipertensão
4. HDL baixo
5. LDL elevado
6. Hipertrigliceridemia
7. Resistência insulínica
8. Diabetes
9. Sedentarismo
10. Tabagismo
11. Estado pós- menopáusico
12. Hiperglicemia
13. LDL oxidado elevado
14. Hiperhomocisteinemia
15. Fibrinogênio elevado
16. Lipoproteína (a) elevada
17. Proteína C Reativa
18. Infecções precedentes por Clamídia ou Citomegalovírus (?)
68BRAUNWALD, E. et al. Harrison’s Principles of Internal Medicine. Mc Graw Hill, 15 ed., 2001.
Fibrinogênio está associado a 
aterosclerose e morte cardiovacular
“Lipoproteína (a) é um forte marcador de 
doença cardiovascular”
J Intern Med 2019; 285: 341–348 
VSG / VHS / Eritrossedimentação: 
marcador independente de morte
“Proteína C Reativa ultra sensível é um 
bem conhecido biomarcador 
de risco cardiovascular”
73
Maior ácido úrico sérico =
maior risco CV
1. ApoA-I
2. ApoB
3. Leucócitos totais
4. Microalbuminúria
5. Gama GT
6. Ferritina
7. Zinco
8. Cobre
Outros biomarcadores...
74
9. Magnésio
10. Selênio
11. Chumbo
12. Cádmio
13. Parâmetros tireoidianos
14. Mieloperoxidase
15. Lp_PLA2
16. Vitamina D3
17. ...