3 - Hepatite B

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FARMACOLOGIA - CICLO III
Hepatite B
● Doença viral que cursa de forma assintomática ou
sintomática (até formas fulminantes).
Sintomatologia
● As formas sintomáticas são caracterizadas por:
mal-estar,cefaleia, febre baixa, anorexia, astenia, fadiga,
artralgia,náuseas, vômitos, desconforto no hipocôndrio
direito e aversão a alguns alimentos e ao cigarro.
● A icterícia, geralmente, inicia-se quando a febre
desaparece, podendo ser precedida por colúria e
hipocolia fecal.
● Hepatomegalia ou hepatoesplenomegalia também
podem estar presentes
● Na forma aguda, os sintomas vão desaparecendo
paulatinamente.
● Algumas pessoas desenvolvem a forma crônica
mantendo um processo inflamatório hepático por mais
de 6 meses.
● O risco de cronificação pelo vírus B depende da idade na
qual ocorre a infecção:
○ Em menores de um ano chega a 90%
○ Entre 1 e 5 anos esse risco varia entre 20 e 50%
○ Em adultos, entre 5 e 10%.
○ Portadores de imunodeficiência congênita ou
adquirida evoluem para a cronicidade com maior
frequência
● OBS.: Paciente com HIV, hepatite B e C -> adequação do
antirretroviral
Vírus
● AGENTE ETIOLÓGICO: Vírus da Hepatite B (HBV). Um
vírus DNA, da família Hepadnaviridae.
● RESERVATÓRIO: O homem. Experimentalmente,
chimpanzés, espécies de pato e esquilo.
Transmissão:
Contaminação com materiais biológicos: contato com sangue
(seringas, agulhas, piercings, tatuagens, manicure com
materiais não esterilizados, transfusão sanguínea), contato
sexual, e durante a gestação
● Via sexual e sanguínea
● O HBV é altamente infectivo e facilmente transmitido:
○ Via sexual
○ Transfusões de sangue
○ Procedimentos médicos e odontológicos e
hemodiálises sem as adequadas normas de
biossegurança
○ Transmissão vertical (mãe-filho),
○ Contatos íntimos domiciliares (compartilhamento de
escova dental e lâminas de barbear),
○ Acidentes perfurocortantes,
○ Compartilhamento de seringas
○ Material para a realização de tatuagens e piercings.
Períodos da doença
● PERÍODO DE INCUBAÇÃO - De 30 a 180 dias (em
média, de 60 a 90 dias).
● PERÍODO DE TRANSMISSIBILIDADE - De 2 a 3
semanas antes dos primeiros sintomas, mantendo-se
durante a evolução clínica da doença. O portador
crônico pode transmitir por vários anos.
● COMPLICAÇÕES: Cronificação da infecção, cirrose
hepática e suas complicações (ascite, hemorragias
digestivas, peritonite bacteriana espontânea,
encefalopatia hepática) e carcinoma hepatocelular
○ Se cronificar -> fazer tratamento por anos
○ Droga de escolha para o tratamento da hepatite B ->
Tenofovir
Diagnóstico
Clínico-laboratorial e laboratorial.
● Apenas com os aspectos clínicos não é possível
identificar o agente etiológico, sendo necessária a
realização de exames sorológicos.
● Os exames laboratoriais inespecíficos incluem as
dosagens de aminotransferases – ALT/TGP e AST/TGO –
que denunciam lesão do parênquima hepático.
● As bilirrubinas são elevadas e o tempo de protrombina
pode estar aumentado, indicando gravidade.
○ Hepatite A e B: tempo de protrombina aumentado e
fatores de coagulação diminuídos -> risco de
sangramento
■ Fatores de coagulação diminuídos -> fígado
hipofuncionante não produz os fatores de
coagulação
● Os exames específicos são feitos por meio de métodos
sorológicos e de biologia molecular
Vacinação -> dose inicial e reforço
Diagnóstico diferencial:
● Hepatite por vírus A, C, D ou E;
● infecções como leptospirose, febre amarela, malária,
dengue, sepse, citomegalovírus e mononucleose;
● doenças hemolíticas;
● Obstruções biliares;
● Uso abusivo de álcool e uso de alguns medicamentos e
substâncias químicas.
Tratamento forma aguda
Não existe tratamento específico para a forma aguda!
● Sintomas de síndrome gripal (fase prodrômica)
● Se necessário, apenas sintomático para náuseas,
vômitos e prurido.
● Como norma geral, recomenda-se repouso relativo até,
praticamente, a normalização das aminotransferases.
● Dieta pobre em gordura e rica em carboidratos é de uso
popular, porém seu maior benefício é ser mais agradável
para o paciente anorético (não aceita qualquer
alimento)
FARMACOLOGIA - CICLO III
○ De forma prática, deve-se recomendar que o próprio
paciente defina sua dieta, de acordo com seu apetite
e aceitação alimentar.
● A única restrição relaciona-se à ingestão de álcool, que
deve ser suspensa por 6 meses, no mínimo, sendo
preferencialmente por 1 ano.
● Medicamentos não devem ser administrados sem
recomendação médica, para não agravar o dano
hepático.
○ Ajuste de dose medicação
● As drogas consideradas “hepatoprotetoras”, associadas
ou não a complexos vitamínicos, não têm nenhum valor
terapêutico.
○ São lipossolúveis -> dependem do fígado que não
está funcionando -> pode piorar o paciente
Forma crônica
● A forma crônica da Hepatite B tem diretrizes clínico
terapêuticas definidas por meio de portarias do
Ministério da Saúde.
● Devido à alta complexidade do tratamento,
acompanhamento e manejo dos efeitos colaterais, ele
deve ser realizado em serviços especializados.
Vigilância epidemiológica
● NOTIFICAÇÃO: Os casos suspeitos e confirmados
devem ser notificados e investigados, visando a proteção
dos contatos não-infectados.
○ Contatos do paciente, região que está inserido,
atividades laborais que executa
Definição de caso:
SINTOMÁTICO ANICTÉRICO
● Indivíduos sem icterícia, que apresente um ou mais
sintomas como febre, mal-estar, náusea, vômitos,
mialgia e que, na investigação laboratorial, apresente
valor aumentado das aminotransferases.
○ Sintomas de fase aguda -> tratamento
farmacológico
○ OBS.: paracetamol causa alteração das
transaminases
ASSINTOMÁTICO
● É um potente transmissor Indivíduo exposto a uma fonte
de infecção bem documentada (na hemodiálise, em
acidente ocupacional com exposição percutânea ou de
mucosas, por transfusão de sangue ou hemoderivados,
procedimentos cirúrgicos/odontológicos; colocação de
piercing/ tatuagem com material contaminado, por uso
de drogas endovenosas com compartilhamento de
seringa ou agulha.
● Comunicante de caso confirmado de hepatite,
independente da forma clínica e evolutiva do caso
índice.
● Indivíduos com alteração de aminotransferases no soro,
igual ou superior a três vezes o valor máximo normal
dessas enzimas, segundo o método utilizado.
SUSPEITO COM MARCADOR SOROLÓGICO
REAGENTE
Doador de sangue
● Indivíduo assintomático doador de sangue, com um ou
mais marcadores reagentes para Hepatite B.
● Indivíduo assintomático com marcador reagente para
hepatite viral B
● Avisar que já teve hepatite
Confirmado
● Indivíduo que preenche as condições de caso suspeito e
que apresente um ou mais dos marcadores sorológicos
reagentes ou exame de biologia molecular para Hepatite
B conforme listado abaixo:
● HBsAg reagente: Antígeno de superfície que desaparece
após 4 a 6 meses da melhora da hepatite;
● Anti-HBc (proteína de capsídeo) IgM reagente;
● DNA do VHB detectável.
Medidas de controle
● Uso de preservativos, cuidado com o manuseio de
perfurocortantes e vacinação
● Incluem a profilaxia pré-exposição, pós-exposição; o não
compartilhamento ou reutilização de seringas e
agulhas;
● Triagem obrigatória dos doadores de sangue; inativação
viral de hemoderivados; e medidas adequadas de
biossegurança nos estabelecimentos de saúde.
Vacinação
● A vacinação é a medida mais segura para a prevenção
da Hepatite B (calendário vacinal do SUS -> para todos e
faixas etária específicas e situações de vulnerabilidade =
reforço)
○ 3 doses (1 vacina nos primeiros meses, após 30 dias,
6 meses da primeira dose) e reforço em dose única
○ Algumas atividades laborais exigem reforço ->
profissionais de saúde
○ Surtos em uma região -> reforço
○ A vacina é pré-exposição
● Vacinação estimula o organismo a produzir anticorpos
● Se exposição (infecção por hepatite -> imunoglobulinas
(soroterapia) = pós-exposição
● Faixas etárias específicas:
○ Menores de 1 ano de idade, a partir do nascimento,
preferencialmente nas primeiras 12 horas após o
parto (recebe a vacina se necessidade de ficar
internado -> intra-hospitalar ouem primeiros dias/
meses no posto de saúde)
○ Crianças e adolescentes entre 1 e 19 anos de idade.
○ Em recém nascidos, a primeira dose da vacina deve
ser aplicada logo após o nascimento, nas primeiras
12 horas de vida, para evitar a transmissão vertical.
○ Caso não tenha sido possível, iniciar o esquema o
mais precocemente possível, na unidade neonatal ou
na primeira visita ao Posto de Saúde vacinas do
calendário básico
● A vacina contra Hepatite B pode ser administrada em
qualquer idade e simultaneamente com outras.
● Para todas as faixas etárias!
● A vacina contra a Hepatite B está disponível nos Centros
de Referência para Imunobiológicos Especiais (CRIE),
conforme Manual do CRIE, 3ª edição, do Ministério as
Saúde, 2006, para os seguintes casos -> REFORÇO:
○ Vítimas de abuso sexual;
○ Vítimas de acidentes com material biológico positivo
ou fortemente suspeito de infecção por VHB;
○ Comunicantes sexuais de portadores de HBV;
○ Profissionais de saúde;
○ Hepatopatias crônicas e portadores de Hepatite C;
○ Doadores de sangue;
○ Transplantados de órgãos sólidos ou de medula
óssea;
○ Dadores de órgãos sólidos ou de medula óssea;
○ Potenciais receptores de múltiplas transfusões de
Sangue ou politransfundidos;
○ Nefropatias crônicas/dialisados/síndrome nefrótica;
○ Convívio domiciliar contínuo com pessoas
portadoras de HBV
FARMACOLOGIA - CICLO III
○ Asplenia anatômica ou funcional e doenças
relacionadas;
○ Fibrose cística (mucoviscidose);
○ Doença de depósito;
○ Imunodeprimidos;
○ Populações indígenas;
○ Usuários de drogas injetáveis e inaláveis;
○ Pessoas reclusas (em presídios, hospitais
psiquiátricos, instituições de menores, forças
armadas, etc);
○ Carcereiros de delegacias e penitenciárias;
○ Homens que fazem sexo com homens;
○ Profissionais do sexo;
○ Profissionais de saúde;
○ Coletores de lixo hospitalar e domiciliar;
○ Bombeiros, policiais militares, policiais civis e
policiais rodoviários;
○ Profissionais envolvidos em atividade de resgate
● O esquema básico de vacinação é de 3 doses, com
intervalo de 1 mês entre a primeira e a segunda dose e
de 6 meses entre a primeira e terceira dose. O volume a
ser aplicado é de 1ml, em adultos, e 0,5ml, em menores
de 11 anos, a depender do laboratório produtor.
○ Aplicado no músculo deltóide ou no glúteo
Imunoglobulina (soro)
● A imunoglobulina humana anti-Hepatite B (IGHAHB),
disponível nos Crie, deve ser administrada, usualmente
em dose única: 0,5ml para recém nascidos ou 0,06ml/kg
de peso corporal, máximo de 5 ml, para as demais
idades.
○ Aplicada pós exposição
● A IGHAHB deve ser aplicada por via intramuscular,
inclusive na região glútea. Quando administrada
simultaneamente com a HB, a aplicação deve ser feita
em grupo muscular diferente.
● A IGHAHB na gravidez não é considerada
contraindicada;
● Na amamentação: deve ser administrada com cuidado,
pois não se sabe se é excretado no leite.
● Imunoglobulina exige intervalo de 3 meses para
vacinação contra rubéola, sarampo, varicela e caxumba;
○ Diferente da vacina que não exige intervalo de doses
entre a vacina da hepatite B e as demais (pode tomar
outras vacinas juntas)
Efeitos adversos da vacina e da imunoglobulina:
● Ambas são seguras -> o que pode ocorrer são reações
locais
○ A imunoglobulina pode gerar efeitos no SNC, devido
à dose ser maior que a da vacina, porém é raro!
● GI: náuseas, vômitos;
● PELE: dor no local da aplicação, sensibilidade,
vermelhidão, coceira, urticária (hiperemia, dor no local
da aplicação)
● SNC: febre, síncope, dores nas juntas, dor de cabeça
Indicações da imunoglobulina:
● A imunoglobulina é indicada para pessoas não
vacinadas, após exposição ao vírus da Hepatite B, nas
seguintes situações:
○ Prevenção da infecção perinatal pelo vírus da
Hepatite B;
○ Vítimas de acidentes com material biológico positivo
ou fortemente suspeito de infecção por HBV, sem
vacinação para Hepatite B;
○ Vítimas de abuso sexual;
○ Imunodeprimidos após exposição de risco, mesmo
que previamente vacinados
○ Os portadores e doentes devem ser orientados a
evitar a disseminação do vírus adotando medidas
simples, tais como usar preservativos nas relações
sexuais, não doar sangue, evitar o compartilhamento
de seringas e agulhas descartáveis.
○ Neoplasias e HIV
● Faixas etárias específicas
○ Menores de 1 ano de idade, a partir do nascimento,
preferencialmente nas primeiras 12 horas após o
parto.
○ Crianças e adolescentes entre 1 e 19 anos de idade.
○ Em recém nascidos, a primeira dose da vacina deve
ser aplicada logo após o nascimento, nas primeiras
12 horas de vida, para evitar a transmissão vertical.
Caso não tenha sido possível, iniciar o esquema o
mais precocemente possível, na unidade neonatal ou
na primeira visita ao Posto de Saúde.
● A vacina contra Hepatite B pode ser administrada em
qualquer idade e simultaneamente com outras vacinas
do calendário básico.
● Os portadores e doentes devem ser orientados a evitar a
disseminação do vírus adotando medidas simples, tais
como usar preservativos nas relações sexuais, não doar
sangue, evitar o compartilhamento de seringas e
agulhas descartáveis.
● Recomenda-se, também, consultar as normas para os
Centros de Referência para Imunobiológicos Especiais:
● Recomendações para imunização ativa e passiva de
doentes com neoplasias e Recomendações para
vacinação em pessoa infectadas pelo HIV
● Profilaxia da Hepatite B em com Imunoglobulina
○ Adultos e crianças a partir de 2 anos de idade que:
■ Não foram vacinados contra hepatite B
(Incluem-se aqueles cujos atestados de vacina
estejam incompletos ou extraviados).
■ Estejam expostas ao risco de infecção da
hepatite B pelo contato com material virulento,
como sangue, plasma ou soro.
○ Adultos e crianças cuja capacidade de gerar resposta
imune é fraca e não formaram anticorpos em
quantidade mensurável contra a hepatite B, mesmo
depois de 6 doses de vacina.
■ De preferência, como profilaxia simultânea
(passiva ou ativa) em combinação com vacina
contra hepatite B.
● Após ser exposto à contaminação, o paciente deverá
receber uma dose adicional da vacina contra hepatite B,
juntamente com a administração de da Imunoglobulina.
● A imunoglobulina não é indicada quando a pessoa
exposta ao risco foi vacinada contra a hepatite B e
comprovadamente formou-se um número suficiente de
anticorpos (no mínimo 10 UI/litro de soro).
● Se não for possível determinar o valor de anti-HbsAg no
prazo de 24 horas, é necessária uma profilaxia
simultânea (vacina e imunoglobulina).
● Deve-se documentar cuidadosamente a administração
de imunoglobulina e vacina, bem como os resultados de
determinação dos anticorpos B. Profilaxia da reinfecção
em transplantes de fígado de pacientes HbsAg positivo.
● A primeira dose da vacina contra a hepatite B deve ser
administrada na maternidade, nas primeiras 12 horas
de vida do recém-nascido.
● O esquema básico se constitui de 03 (três) doses, com
intervalos de 30 dias da primeira para a segunda dose e
180 dias da primeira para a terceira dose
● A vacina adsorvida hepatite B (recombinante) é indicada
para proteção (imunização) contra a infecção pelo vírus
FARMACOLOGIA - CICLO III
da hepatite B. Ao conferir proteção contra o vírus da
hepatite B, o indivíduo fica protegido contra a infecção
pelo vírus da hepatite D.
● A vacina não protege contra infecções por outros vírus
causadores da hepatite (vírus A, C e E).
● A vacina adsorvida hepatite B (recombinante) é
recomendada para imunização generalizada de
populações, especialmente para recém-nascidos e
grupos submetidos a maiores riscos de contaminação
pelo vírus, como os profissionais de saúde,
manipuladores de vírus e outros
● Este produto pode ser administrado em recém-nascidos,
adolescentes, adultos, gestantes e idosos nas doses
recomendadas. A vacinação evita não só a infecção pelo
vírus como também complicações crônicas posteriores
causadas pelo vírus, como cirrose e câncer primário de
fígado (carcinoma hepatocelular).
● A vacina adsorvida hepatite B (recombinante) atua em
células especiais do organismo(linfócitos)
estimulando-as à formação de anticorpos que
neutralizam o vírus da hepatite B que eventualmente o
indivíduo vacinado venha a se expor
Tratamento forma crônica
Tenofovir:
● Inibidor de transcriptase nucleotídeo e TRN
● Dose 150mg/2x dia ou 300mg/1x dia
● Nefrotóxico: contraindicado em disfunção renal -> dar
entecavir
Entecavir:
● inibidor de protease (inibe a enzima protease) e análogo
nucleotídeo -> é incorporado a fita de DNA como
nucleotídeo -> ribossomo faz leitura incorreta -> inibe a
replicação do DNA do vírus
○ Dose: 0,5-1mg/dia
○ Quando o paciente tem alguma comorbidade ->
fazer ajuste de dose desses fármacos
Interferon peguilado
● Pacientes com hepatite B crônica sem cirrose
● Os interferons (IFNs) são glicoproteínas naturais de
sinalização celular que pertencem à classe das citocinas.
● Interferon alfa
○ EA: comprometimento hematológico -> acompanhar
com hemograma
● Eles participam do controle e da replicação celular, e são
modificadoras da resposta imunológica, com efeitos
antiviral, antiproliferativo e imunomodulador.
● Mecanismo do Interferon: 3 mecanismos: poderá induzir
a síntese das enzimas proteína quinase ou a
oligoadenilato sintase ou ainda a fosfodiesterase
○ Interfere no processo de replicação do vírus, através
da indução de 3 enzimas -> ativa a ação enzimática
inibindo parte da reprodução viral
■ Indução das enzimas quinase -> inibe a síntese
proteica do vírus
■ Induz a oligoadenilato sintase: degradação do
RNA mensageiro
■ Indução da fosfodiesterase: inibição do RNA
transportador
● Quando há indução da proteína quinase há inibição de
síntese proteica do vírus;
● Quando a indução da oligoadenilato sintetase, há
promoção da degradação do RNAm viral;
● E quando há indução da fosfodiesterase há inibição o
RNAt transportador do vírus e inibir a tradução do vírus.
● Com estes três mecanismos o interferon consegui reduzir
a infecção causada pela Hepatite B e Hepatite C;
● Tem baixa biodisponibilidade pela via oral (menos de
1%), devendo ser administração pela via IV ou SC
(parenteral)
○ Não são estáveis por via oral, apenas parenteral
● Após ser administrada, será distribuído por todos os
tecidos exceto SNC e olhos e com T1/2 de apenas 4
horas;
● EA: febre, dor de cabeça e prurido. Mas a principal é a
supressão de medula óssea (anemia) além de neuro ou
cardiotóxico e perda da fertilidade;
○ Interferon: Acompanhamento hematológico com
hemograma
Os tratamentos disponíveis atualmente não curam a infecção
pelo vírus da hepatite B, mas podem retardar a progressão
da cirrose, reduzir a incidência de câncer de fígado e
melhorar a sobrevida em longo prazo