SP 1.5 - Dor oncológica

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RENATA LIMA – MEDICINA – 5º SEMESTRE – TUTORIA 
 
SP 1.5 – CUIDADOS, O QUÊ? – DOR 
ONCOLÓGICA 
MÓDULO DE DOR 
 
1. ELUCIDAR A ESCADA ANALGÉSICA DA OMS 
 
A escada analgésica da dor foi desenvolvida pela 
Organização Mundial de Saúde (OMS) em 1986 
com a finalidade de servir de guia para o 
tratamento e controle da dor de acordo com 
a intensidade dos sintomas de cada paciente. 
INICIALMENTE CRIADO COMO PROTOCOLO 
PARA DOR ONCOLOGICA 
 
A dor deve ser tratada segundo uma escala 
ascendente de potência medicamentosa ou de 
complexidade de procedimentos anestésicos e 
ou neurocirúrgicos. 
 
O uso da escada analgésica é bem estabelecido 
na prática clínica. Há estudos que mostram 
analgesia efetiva em mais de 90% pacientes 
com câncer em geral e mais de 75% de eficácia 
nos pacientes com câncer em estágio 
terminal. 
 
 
 
BASEADA EM: Essa escala baseia-se 
principalmente na administração de 
determinadas medicações e associação de 
medicações de acordo com o grau e evolução 
da dor para cada paciente específico. 
 
SERVE TAMBEM COMO conduta para que 
seja evitada a prescrição indiscriminada, a 
sobredose e a dependência química das 
medicações analgésicas. TA MENOR VOU 
DOSAR MENOS, TA MAIOR VOU DOSAR MAIS 
 
 
 
A escala analgésica básica é composta de três 
degraus de acordo com o grau de intensidade da 
dor: 
1. dor leve; 
2. dor moderada; 
3. dor severa. 
 
De acordo com cada fase, medicações específicas 
são administradas isoladas ou em associação, 
como descrito abaixo: 
 
Degrau 1: Dor leve. 
Nessa fase preconiza-se a administração de 
medicações mais leves por via oral no momento 
do início da dor com drogas não opióides 
isoladas ou associadas a uma outra 
droga coadjuvante. 
 
É indicada a utilização de paracetamol, aspirina, 
dipirona e antinflamatórios não esteroidais e seus 
derivados incluindo os inibidores seletivos da 
cicloxigenase (COX 2), podendo ser associadas 
ou não a drogas coadjuvantes (antidepressivos, 
neurolépticos, anticonvulsivantes, corticoides, 
relaxantes musculares, entre outros). 
 
Como essa escala foi criada pela OMS, a dipirona 
não está incluída entre as medicações 
analgésicas em todos os países, uma vez que 
essa substância é proibida em várias regiões. 
 
 
Degrau 2: Dor moderada. 
Inicia-se quando o degrau 1 não for efetivo ou a 
dor do paciente já evoluiu para uma fase mais 
avançada. Nessa fase, ocorre a inclusão de um 
opioide fraco à terapêutica iniciada do degrau 
1. 
 
Os opioides utilizados podem ser a codeína, 
petidina, dihidrocodeína, hidrocodona e tramadol. 
 
 
Degrau 3: Dor severa. 
Se o degrau 2 tornar-se insuficiente ou se o 
paciente inicialmente já apresenta um quadro 
severo. Nessa fase ocorre a substituição dos 
opioides da fase 2 por opióides mais fortes 
como morfina e seus derivados, fentanil, 
metadona, oxicodona ou buprenorfina 
transdérmica. 
 
A dose do opioide deve ser aumentada 
gradativamente até o alívio dos sintomas ou até 
https://pebmed.com.br/individualizacao-e-a-palavra-chave-para-o-uso-seguro-dos-opioides-no-tratamento-da-dor/
https://pebmed.com.br/uso-de-paracetamol-durante-a-gestacao-um-alerta-para-uma-acao-de-precaucao/
https://pebmed.com.br/o-uso-do-tramadol-no-controle-da-dor-e-bom-pra-quem/
https://pebmed.com.br/tapentadol-x-oxicodona-para-controle-da-dor-pos-operatoria/
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a diminuição dos mesmos sem efeitos colaterais 
considerados intolerantes. 
 
 
Na escala analgésica da OMS, o esquema do 
degrau 1 com a administração de medicações não 
opióides e drogas coadjuvantes sempre 
permanece, mesmo que o paciente já inicie o 
tratamento na fase mais severa dos seus 
sintomas. As drogas coadjuvantes estão liberadas 
em todas as fases uma vez que além de melhorar 
a resposta analgésica das outras drogas, tratam 
os sintomas emocionais e 
psicológicos, responsáveis pela grande 
diminuição da qualidade de vida desses 
pacientes. 
 
 
QUARTO DEGRAU: Alguns autores também 
incluem um quarto degrau na escala álgica, 
quando nenhuma outra fase anterior 
conseguiu promover analgesia suficiente e 
adequada. Esse quarto degrau é denominado 
como uma última escala com uma analgesia mais 
radical e multimodal onde se realiza 
procedimentos como administração de 
fármacos por via espinhal, bloqueios de 
nervos periféricos, bloqueios simpáticos, 
estimulação elétrica ou até mesmo cirurgias 
como cordotomia percutânea, rizotomia ou 
mielotomia comissural. 
 
______________________________________ 
 
Princípios importantes estabelecidos pela OMS: 
 
• As drogas devem ser administradas de 
acordo com um horário pré estabelecido de 
forma regular, seguindo a farmacocinética 
de cada uma, e não à livre demanda. 
 
• A via de administração deve ser sempre a 
menos invasiva possível dando prioridade 
a via oral seguido da via sublingual, 
subcutânea e por último a via venosa. 
 
• A via intramuscular nunca deve ser 
realizada. 
 
Limitações e propostas 
 
• Essa escala vem sendo ainda analisada 
por vários profissionais e pesquisadores da 
área e algumas propostas de mudanças 
têm sido estudadas, como por exemplo, a 
retirada da fase 2, pela baixa eficácia e 
toxicidade dos opioides utilizados. 
Alguns pesquisadores defendem a troca 
destes por opioides mais fortes em 
doses baixas durante essa fase. 
 
 
• Uma outra proposta a ser analisada é o uso 
de medicações de acordo com a origem da 
dor, uma vez que atualmente existem 
tecnologias que permitem identificar se a 
dor tem origem somática, neuropática ou 
visceral. Nesse caso, o tratamento da dor 
somática ou visceral poderia ser 
realizado com algumas opções de 
medicamentos, como analgésicos não 
opioides, opioides, estabilizadores de 
membrana e antidepressivos, se 
necessário. Já no tratamento inicial da dor 
neuropática, há orientação de utilizar 
amitriptilina, duloxetina, gabapentina ou 
pregabalina. Além disso, é importante 
salientar que há pacientes que necessitam 
de uma terapia multidisciplinar, com a 
presença de psicoterapeutas, 
fisioterapeutas e assistentes sociais, uma 
vez que a dor também pode contribuir para 
a instabilidade emocional e social em 
alguns casos. 
 
Fonte: Pebmed 
 
2. DEFINIR E CARACTERIZAR A DOR 
ONCOLÓGICA 
 
O termo "dor do câncer" não possui definição 
específica, inclusive porque o câncer não pode 
ser considerado como uma única doença, uma 
vez que existem mais de 100 diferentes tipos de 
neoplasias malignas. 
Os pacientes com câncer representam um grupo 
muito peculiar que apresenta ao mesmo tempo 
os mais diversos tipos de dor. 
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A dor oncológica é um dos tipos mais comuns de 
dor mista. A dor mista é, por definição, a 
coexistência de dor de mecanismos distintos 
na mesma área do corpo, causada pela mesma 
doença. 
A dor relacionada ao câncer deve ser entendida 
como um fenômeno complexo, dinâmico e 
multidimensional, que envolve diversos 
mecanismos (inflamatórios, isquêmicos, 
neuropáticos e compressivos) em múltiplos 
locais, de forma heterogênea e flutuante, e que 
é modificado pelo humor, expectativas, aspectos 
históricos, genéticos e culturais. 
 
Alguns tipos de dor podem ou não ter relação 
temporal direta com um evento desencadeante 
(por exemplo, uma cirurgia ou constipação 
intestinal), outros tipos surgem dias ou meses 
após um evento inicial e agravam-se com o passar 
do tempo (por exemplo, nas neuropatias induzidas 
por quimioterapias), outros podem ser constantes, 
intermitentes, ou relacionados a movimentos ou 
situações específicas, e até mesmo resultar de 
fatores fisiológicos específicos. 
 
O paciente oncológico pode apresentar dor 
originada de qualquer uma das seguintes 
condições: 
 
EPIDEMIOLOGIA 
A dor apresenta elevada prevalência no câncer, 
ocorrendoem aproximadamente um terço dos 
pacientes recebendo tratamento oncológico 
ativo e em aproximadamente dois terços 
daqueles com doença avançada. 
28% dos pacientes com câncer sofrem de dor 
decorrente de metástases intra-abdominais. Mais 
de 50% dos pacientes internados com câncer 
relatam dor, sendo que 81% deles relatam dor em 
duas ou mais localizações, que pode ser de 
natureza nociceptiva, neuropática e mista. 
Taxas de prevalência de dor: 
• 39,3% após o tratamento curativo; 
• 55% durante o tratamento antitumoral; 
• 66,4% em doença avançada, metastática 
ou terminal. 
• A dor moderada a intensa (pontuação da 
escala de classificação numérica) foi 
relatada por 38% de todos os pacientes. 
 
 
3. CLASSIFICAÇÃO DA DOR ONCOLÓGICA 
 
A avaliação adequada da dor contribui para 
direcionar o tratamento. 
Avanços na compreensão da fisiopatologia da dor 
oncológica e o uso adequado de instrumentos 
validados para avaliação da dor contribuem para 
identificar e categorizar a grande variedade de 
síndromes dolorosas, permitindo a escolha de 
estratégias terapêuticas específicas. 
As síndromes de dor oncológica podem ser 
classificadas como aguda ou 
crônica baseado no início e 
duração. 
As síndromes de dor aguda têm 
início súbito e definido, causa 
identificável [por exemplo, cirurgia], 
e há expectativa de melhora com o 
tratamento. 
Ao contrário, a dor crônica tem 
início menos definido, curso 
arrastado e flutuante, e é 
impulsionada pela sensibilização 
central e respostas neuroplásticas provenientes 
de lesões agudas. 
 
A dor relacionada ao câncer pode ser 
classificada de várias formas: 
duração (aguda ou crônica); 
intensidade (leve, moderada ou intensa); 
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qualidade da dor (neuropática, nociceptiva ou 
mista); 
padrão temporal (contínua, exacerbação ou 
ambas). 
 
A avaliação do paciente exige história clínica, 
anamnese e exame físico adequados, incluindo 
histórico sobre eficácia e efeitos adversos de 
fármacos previamente usados. Informações 
complementares podem ser obtidas pela 
aplicação de instrumento(s) validado(s), 
considerando fatores como idade, tipo de dor e 
dificuldade de comunicação. 
Avaliação funcional, influência de componentes 
psicossociais e identificação de sinais e sintomas 
associados, tais como fadiga, constipação 
intestinal, transtorno do humor e distúrbios do 
sono, complementam a avaliação. 
 
A dor pode ser ainda classificada quanto aos 
mecanismos fisiopatológicos em dor nociceptiva, 
neuropática e mista. 
• Na nociceptiva, as vias nociceptivas se 
encontram preservadas, sendo ativadas 
pelos nociceptores de tecidos cutâneos 
(Dor somática) ou profundos (Dor visceral). 
• Já na neuropática, as vias nociceptivas 
apresentam alterações na estrutura e ou 
função, resultante de lesão seletiva do 
trato neoespinotalâmico (Dor central) ou 
resultante de lesões no sistema nervoso 
periférico (Dor periférica). 
• Em alguns casos, a lesão original ocorre 
nos nervos periféricos (ex.: amputação), 
mas o mecanismo de dor (dor de membro 
fantasma) parece ser primariamente no 
SNC. 
 
Alguns pacientes apresentam ambos tipos de 
dor, por exemplo, dor nociceptiva resultante do 
crescimento do tumor e das metástases e dor 
neuropática resultante da compressão do 
tumor em estruturas neurais. Sendo assim, a 
dor oncológica é frequentemente considerada 
uma dor mista. 
 
Nos pacientes com câncer, a dor neuropática 
apresenta uma prevalência mais baixa (33%) em 
relação à dor nociceptiva (72%). Nesta última, a 
dor músculo-esquelética é a mais frequente, 
sendo um importante preditor de mortalidade, 
especialmente quando localizado nos membros 
inferiores e nas costas. 
Adicionalmente à dor oncológica, diferentemente 
de outras síndromes álgicas, pode estar associada 
em 64% a 93% dos pacientes em cuidados 
paliativos a uma dor intensa, de início súbito com 
pico em cinco minutos, conhecida como dor 
incidental ou tipo “breakthrough” (DTB). Essa 
prevalência parece aumentar com o avanço da 
doença e com a intensidade da dor basal. Ocorre 
em situações voluntárias (movimentação ou 
mudança de decúbito) e em situações 
involuntárias (defecar e urinar), portanto, é pouco 
tolerada pelos pacientes. Apesar disso, é 
pobremente avaliada e dimensionada. 
 
Evolução da dor 
Estrategicamente, devem-se identificar quatro 
aspectos básicos na evolução: 
(1) a causa da dor; 
(2) o mecanismo da dor; 
(3) os fatores não físicos envolvidos com a 
expressão de dor; 
(4) a discriminação detalhada da dor. 
Partindo-se do princípio de que a doença terminal 
é progressiva, com grande variabilidade individual 
associada a múltiplos sintomas intensos e 
oscilantes, cada indivíduo tem suas próprias 
vivências que induzem a uma subjetividade de 
resposta diante da expressão de dor, envolvendo 
respostas afetivas e cognitivas. 
Portanto, é necessário se reconhecer o termo “Dor 
total” introduzido por Cicely Saunders e explicado 
através de um esquema por Twycross (1 - 
Sintomas de debilidade 2 - Efeitos colaterais da 
terapia 
3 - Patologia não oncológica 4 – Câncer – 
depressão, ira, ansiedade, medo). Este conceito 
mostra a importância de todas as dimensões 
indissociáveis do sofrimento humano (físico, 
mental, social e espiritual), que devem ser 
igualmente investigadas e avaliadas. 
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A explicação através de uma linguagem simples 
para o paciente e sua família das causas de dor, 
dos mecanismos envolvidos e dos fatores que 
podem modificar a sua intensidade, habitualmente 
contribui para aumentar confiança e a qualidade 
de avaliação da dor. 
O envolvimento direto pelo tumor é a causa mais 
frequente de dor nos pacientes oncológicos (70%), 
porém em 17% dos pacientes a dor está 
relacionada ao próprio tratamento antitumoral. O 
uso do antineoplásico paclitaxel (Taxol®) no 
tratamento de tumores refratários a quimioterapia 
convencional está relacionado ao aparecimento 
de artralgias, mialgias e neuropatias periféricas 
incapacitantes e limitantes do tratamento. 
 
 
 
4. COMPREENDER A FISIOPATOLOGIA DA DOR 
ONCOLÓGICA 
 
 
Síndromes de dor oncológica 
Várias condições podem estar relacionadas à dor 
oncológica: 
• invasão tumoral ou compressão de outros 
tecidos pelo tumor; 
• cirurgia e biópsias; 
• lesão dos tecidos provocados pela 
radiação; 
• neuropatias causadas por quimioterapia ou 
por outros tratamentos; 
• isquemia; 
• inflamação; 
• bloqueio ou lesão de estruturas de órgãos 
(dor visceral); 
• mobilidade reduzida e artropatias (dor 
musculoesquelética); 
• fratura patológica; 
• falência do tratamento e progressão 
doença. 
A dor óssea e a dor secundária à compressão de 
estruturas neurais são as duas causas mais 
comuns de dor crônica. 
As síndromes da dor oncológica são definidas pela 
associação de características particulares da dor 
e manifestações clínicas compatíveis com a 
doença subjacente e ou de seu tratamento. 
Estas síndromes são associadas com etiologias e 
fisiopatologias distintas, com implicações 
prognósticas e terapêuticas. As síndromes 
dolorosas associadas ao câncer podem ser 
agudas ou crônicas. As síndromes de dor aguda 
são frequentemente iatrogênicas relacionadas a 
exames ou tratamentos, mas também podem 
estar relacionadas a complicações (Tabela 101.3). 
 
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As síndromes de dor crônica ocorrem 
principalmente em função dos efeitos diretos da 
neoplasia, mas algumas estão relacionadas aos 
tratamentos antineoplásicos. 
 
Consequências adversas relacionadas à cirurgia, 
quimioterapia e radioterapia respondem por 15% 
a 25% dos problemas relacionados com a dor no 
câncer. Nestes pacientes, uma proporção menor 
da dor crônica é relacionada a comorbidades e 
nãodiretamente ao câncer ou ao tratamento 
oncológico. 
Com relação às síndromes relacionadas ao 
câncer, quase um quarto dos pacientes estudados 
apresentam dois ou mais tipos de dor, enquanto 
mais de 90% dos pacientes apresentavam uma ou 
mais dores relacionadas ao tumor e 21% 
apresentavam uma ou mais dores relacionadas ao 
tratamento oncológico. A dor do tipo somática (71 
%) se mostrou mais comum do que dor do tipo 
neuropático (39%) ou visceral (34%). 
 
 
 
 
 
 
 
5. ABORDAR A AÇÃO DOS OPIÓIDES NA DOR 
ONCOLÓGICA, CONTRAINDICAÇÕES, EFEITOS 
ADVERSOS E DEPENDÊNCIA 
 
(manuscrito) 
 
6. ESTUDAR CUIDADO PALIATIVO, QUANDO É 
INDICADO, E QUAIS OS CUIDADOS A SEREM 
OFERTADOS NESSA MODALIDADE 
 
Segundo a Organização Mundial da Saúde 
(OMS), em conceito definido em 1990 e atualizado 
em 2002, “Cuidados Paliativos consistem na 
assistência promovida por uma equipe 
multidisciplinar, que objetiva a melhoria da 
qualidade de vida do paciente e seus 
familiares, diante de uma doença que ameace a 
vida (ou a qualidade de vida), por meio da 
prevenção e alívio do sofrimento, por meio de 
identificação precoce, avaliação impecável e 
tratamento de dor e demais sintomas físicos, 
sociais, psicológicos e espirituais” (WHO, 
2002). 
Os cuidados paliativos consistem em promover a 
assistência por uma equipe multidisciplinar 
QUE elabora um plano terapêutico melhor e 
mais completo. com a finalidade de melhorar e 
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preservar a qualidade de vida do paciente e de 
seus familiares, minimizando o sofrimento 
diante de uma doença grave que ameace a 
vida. 
A assistência multidisciplinar BUSCA 
MELHORAR A QUALIDADE DE VIDA E 
MINIMIZAR O SOFRIMENTO DE PESSOAS 
COM DOENÇAS GRAVES. Apesar de figurar no 
imaginário popular como um tratamento para 
quem está em fase terminal, o cuNidado paliativo 
vai muito além, atuando na promoção da 
sobrevida com foco no conforto e na dignidade do 
paciente. 
Considerando a carga devastadora de sintomas 
físicos, emocionais e psicológicos que se 
avolumam no paciente com doença terminal, faz-
se necessária a adoção precoce de condutas 
terapêuticas dinâmicas e ativas, respeitando-
se os limites do próprio paciente frente a sua 
situação de incurabilidade. 
 
INDICAÇÃO: A abordagem paliativa é indicada 
desde o diagnóstico de patologias graves que 
ameacem a vida. Estudos mostram que, pelo 
contrário, pessoas com doenças graves e 
avançadas submetidas a cuidados paliativos 
tendem a ter maior sobrevida, e com qualidade. 
O câncer é, sim, uma das principais doenças a 
demandar abordagem paliativa, mas não apenas 
esse grupo. Outras patologias frequentes são 
doenças cardiovasculares, doença pulmonar 
obstrutiva crônica (DPOC), aids e algumas de 
origem genética, degenerativas e progressivas, 
independentemente da idade. 
COMO FUNCIONA: O tratamento paliativo 
engloba uma abordagem multidisciplinar 
ampla, tanto na esfera física, com o cuidado da 
doença em si, como nas esferas psicológica, 
espiritual e social, por entender que cada 
indivíduo é único e que o sofrimento é 
experienciado também de forma única. 
Quando em conjunto, os profissionais conseguem 
oferecer mais conforto para quem está em 
assistência ao elaborar um plano terapêutico 
melhor e mais completo. 
A biografia desse paciente, seus desejos, valores 
e planos futuros devem ser acolhidos e levados 
em consideração no planejamento terapêutico. A 
assistência tem o foco na pessoa e não na doença, 
pois não se pode cuidar bem de alguém que você 
não conhece bem como pessoa. 
Também é importante ressaltar que essa 
abordagem não existe apenas em ambiente 
hospitalar, pois, a depender das condições clínicas 
do paciente, ele pode ser atendido em ambulatório 
ou por meio de acompanhamento domiciliar. 
A abordagem dos Cuidados Paliativos para o 
câncer do colo do útero segue os princípios gerais 
dos Cuidados Paliativos, que são: 
• Fornecer alívio para dor e outros sintomas 
estressantes como astenia, anorexia, 
dispnéia e outras emergências 
oncológicas. 
• Reafirmar vida e a morte como processos 
naturais. 
• Integrar os aspectos psicológicos, sociais 
e espirituais ao aspecto clínico de cuidado 
do paciente. 
• Não apressar ou adiar a morte. 
• Oferecer um sistema de apoio para ajudar 
a família a lidar com a doença do paciente, 
em seu próprio ambiente. 
• Oferecer um sistema de suporte para 
ajudar os pacientes a viverem o mais 
ativamente possível até sua morte. 
• Usar uma abordagem interdisciplinar para 
acessar necessidades clínicas e 
psicossociais dos pacientes e suas 
famílias, incluindo aconselhamento e 
suporte ao luto.