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RENATA LIMA – MEDICINA – 5º SEMESTRE – TUTORIA SP 1.5 – CUIDADOS, O QUÊ? – DOR ONCOLÓGICA MÓDULO DE DOR 1. ELUCIDAR A ESCADA ANALGÉSICA DA OMS A escada analgésica da dor foi desenvolvida pela Organização Mundial de Saúde (OMS) em 1986 com a finalidade de servir de guia para o tratamento e controle da dor de acordo com a intensidade dos sintomas de cada paciente. INICIALMENTE CRIADO COMO PROTOCOLO PARA DOR ONCOLOGICA A dor deve ser tratada segundo uma escala ascendente de potência medicamentosa ou de complexidade de procedimentos anestésicos e ou neurocirúrgicos. O uso da escada analgésica é bem estabelecido na prática clínica. Há estudos que mostram analgesia efetiva em mais de 90% pacientes com câncer em geral e mais de 75% de eficácia nos pacientes com câncer em estágio terminal. BASEADA EM: Essa escala baseia-se principalmente na administração de determinadas medicações e associação de medicações de acordo com o grau e evolução da dor para cada paciente específico. SERVE TAMBEM COMO conduta para que seja evitada a prescrição indiscriminada, a sobredose e a dependência química das medicações analgésicas. TA MENOR VOU DOSAR MENOS, TA MAIOR VOU DOSAR MAIS A escala analgésica básica é composta de três degraus de acordo com o grau de intensidade da dor: 1. dor leve; 2. dor moderada; 3. dor severa. De acordo com cada fase, medicações específicas são administradas isoladas ou em associação, como descrito abaixo: Degrau 1: Dor leve. Nessa fase preconiza-se a administração de medicações mais leves por via oral no momento do início da dor com drogas não opióides isoladas ou associadas a uma outra droga coadjuvante. É indicada a utilização de paracetamol, aspirina, dipirona e antinflamatórios não esteroidais e seus derivados incluindo os inibidores seletivos da cicloxigenase (COX 2), podendo ser associadas ou não a drogas coadjuvantes (antidepressivos, neurolépticos, anticonvulsivantes, corticoides, relaxantes musculares, entre outros). Como essa escala foi criada pela OMS, a dipirona não está incluída entre as medicações analgésicas em todos os países, uma vez que essa substância é proibida em várias regiões. Degrau 2: Dor moderada. Inicia-se quando o degrau 1 não for efetivo ou a dor do paciente já evoluiu para uma fase mais avançada. Nessa fase, ocorre a inclusão de um opioide fraco à terapêutica iniciada do degrau 1. Os opioides utilizados podem ser a codeína, petidina, dihidrocodeína, hidrocodona e tramadol. Degrau 3: Dor severa. Se o degrau 2 tornar-se insuficiente ou se o paciente inicialmente já apresenta um quadro severo. Nessa fase ocorre a substituição dos opioides da fase 2 por opióides mais fortes como morfina e seus derivados, fentanil, metadona, oxicodona ou buprenorfina transdérmica. A dose do opioide deve ser aumentada gradativamente até o alívio dos sintomas ou até https://pebmed.com.br/individualizacao-e-a-palavra-chave-para-o-uso-seguro-dos-opioides-no-tratamento-da-dor/ https://pebmed.com.br/uso-de-paracetamol-durante-a-gestacao-um-alerta-para-uma-acao-de-precaucao/ https://pebmed.com.br/o-uso-do-tramadol-no-controle-da-dor-e-bom-pra-quem/ https://pebmed.com.br/tapentadol-x-oxicodona-para-controle-da-dor-pos-operatoria/ RENATA LIMA – MEDICINA – 5º SEMESTRE – TUTORIA a diminuição dos mesmos sem efeitos colaterais considerados intolerantes. Na escala analgésica da OMS, o esquema do degrau 1 com a administração de medicações não opióides e drogas coadjuvantes sempre permanece, mesmo que o paciente já inicie o tratamento na fase mais severa dos seus sintomas. As drogas coadjuvantes estão liberadas em todas as fases uma vez que além de melhorar a resposta analgésica das outras drogas, tratam os sintomas emocionais e psicológicos, responsáveis pela grande diminuição da qualidade de vida desses pacientes. QUARTO DEGRAU: Alguns autores também incluem um quarto degrau na escala álgica, quando nenhuma outra fase anterior conseguiu promover analgesia suficiente e adequada. Esse quarto degrau é denominado como uma última escala com uma analgesia mais radical e multimodal onde se realiza procedimentos como administração de fármacos por via espinhal, bloqueios de nervos periféricos, bloqueios simpáticos, estimulação elétrica ou até mesmo cirurgias como cordotomia percutânea, rizotomia ou mielotomia comissural. ______________________________________ Princípios importantes estabelecidos pela OMS: • As drogas devem ser administradas de acordo com um horário pré estabelecido de forma regular, seguindo a farmacocinética de cada uma, e não à livre demanda. • A via de administração deve ser sempre a menos invasiva possível dando prioridade a via oral seguido da via sublingual, subcutânea e por último a via venosa. • A via intramuscular nunca deve ser realizada. Limitações e propostas • Essa escala vem sendo ainda analisada por vários profissionais e pesquisadores da área e algumas propostas de mudanças têm sido estudadas, como por exemplo, a retirada da fase 2, pela baixa eficácia e toxicidade dos opioides utilizados. Alguns pesquisadores defendem a troca destes por opioides mais fortes em doses baixas durante essa fase. • Uma outra proposta a ser analisada é o uso de medicações de acordo com a origem da dor, uma vez que atualmente existem tecnologias que permitem identificar se a dor tem origem somática, neuropática ou visceral. Nesse caso, o tratamento da dor somática ou visceral poderia ser realizado com algumas opções de medicamentos, como analgésicos não opioides, opioides, estabilizadores de membrana e antidepressivos, se necessário. Já no tratamento inicial da dor neuropática, há orientação de utilizar amitriptilina, duloxetina, gabapentina ou pregabalina. Além disso, é importante salientar que há pacientes que necessitam de uma terapia multidisciplinar, com a presença de psicoterapeutas, fisioterapeutas e assistentes sociais, uma vez que a dor também pode contribuir para a instabilidade emocional e social em alguns casos. Fonte: Pebmed 2. DEFINIR E CARACTERIZAR A DOR ONCOLÓGICA O termo "dor do câncer" não possui definição específica, inclusive porque o câncer não pode ser considerado como uma única doença, uma vez que existem mais de 100 diferentes tipos de neoplasias malignas. Os pacientes com câncer representam um grupo muito peculiar que apresenta ao mesmo tempo os mais diversos tipos de dor. RENATA LIMA – MEDICINA – 5º SEMESTRE – TUTORIA A dor oncológica é um dos tipos mais comuns de dor mista. A dor mista é, por definição, a coexistência de dor de mecanismos distintos na mesma área do corpo, causada pela mesma doença. A dor relacionada ao câncer deve ser entendida como um fenômeno complexo, dinâmico e multidimensional, que envolve diversos mecanismos (inflamatórios, isquêmicos, neuropáticos e compressivos) em múltiplos locais, de forma heterogênea e flutuante, e que é modificado pelo humor, expectativas, aspectos históricos, genéticos e culturais. Alguns tipos de dor podem ou não ter relação temporal direta com um evento desencadeante (por exemplo, uma cirurgia ou constipação intestinal), outros tipos surgem dias ou meses após um evento inicial e agravam-se com o passar do tempo (por exemplo, nas neuropatias induzidas por quimioterapias), outros podem ser constantes, intermitentes, ou relacionados a movimentos ou situações específicas, e até mesmo resultar de fatores fisiológicos específicos. O paciente oncológico pode apresentar dor originada de qualquer uma das seguintes condições: EPIDEMIOLOGIA A dor apresenta elevada prevalência no câncer, ocorrendoem aproximadamente um terço dos pacientes recebendo tratamento oncológico ativo e em aproximadamente dois terços daqueles com doença avançada. 28% dos pacientes com câncer sofrem de dor decorrente de metástases intra-abdominais. Mais de 50% dos pacientes internados com câncer relatam dor, sendo que 81% deles relatam dor em duas ou mais localizações, que pode ser de natureza nociceptiva, neuropática e mista. Taxas de prevalência de dor: • 39,3% após o tratamento curativo; • 55% durante o tratamento antitumoral; • 66,4% em doença avançada, metastática ou terminal. • A dor moderada a intensa (pontuação da escala de classificação numérica) foi relatada por 38% de todos os pacientes. 3. CLASSIFICAÇÃO DA DOR ONCOLÓGICA A avaliação adequada da dor contribui para direcionar o tratamento. Avanços na compreensão da fisiopatologia da dor oncológica e o uso adequado de instrumentos validados para avaliação da dor contribuem para identificar e categorizar a grande variedade de síndromes dolorosas, permitindo a escolha de estratégias terapêuticas específicas. As síndromes de dor oncológica podem ser classificadas como aguda ou crônica baseado no início e duração. As síndromes de dor aguda têm início súbito e definido, causa identificável [por exemplo, cirurgia], e há expectativa de melhora com o tratamento. Ao contrário, a dor crônica tem início menos definido, curso arrastado e flutuante, e é impulsionada pela sensibilização central e respostas neuroplásticas provenientes de lesões agudas. A dor relacionada ao câncer pode ser classificada de várias formas: duração (aguda ou crônica); intensidade (leve, moderada ou intensa); RENATA LIMA – MEDICINA – 5º SEMESTRE – TUTORIA qualidade da dor (neuropática, nociceptiva ou mista); padrão temporal (contínua, exacerbação ou ambas). A avaliação do paciente exige história clínica, anamnese e exame físico adequados, incluindo histórico sobre eficácia e efeitos adversos de fármacos previamente usados. Informações complementares podem ser obtidas pela aplicação de instrumento(s) validado(s), considerando fatores como idade, tipo de dor e dificuldade de comunicação. Avaliação funcional, influência de componentes psicossociais e identificação de sinais e sintomas associados, tais como fadiga, constipação intestinal, transtorno do humor e distúrbios do sono, complementam a avaliação. A dor pode ser ainda classificada quanto aos mecanismos fisiopatológicos em dor nociceptiva, neuropática e mista. • Na nociceptiva, as vias nociceptivas se encontram preservadas, sendo ativadas pelos nociceptores de tecidos cutâneos (Dor somática) ou profundos (Dor visceral). • Já na neuropática, as vias nociceptivas apresentam alterações na estrutura e ou função, resultante de lesão seletiva do trato neoespinotalâmico (Dor central) ou resultante de lesões no sistema nervoso periférico (Dor periférica). • Em alguns casos, a lesão original ocorre nos nervos periféricos (ex.: amputação), mas o mecanismo de dor (dor de membro fantasma) parece ser primariamente no SNC. Alguns pacientes apresentam ambos tipos de dor, por exemplo, dor nociceptiva resultante do crescimento do tumor e das metástases e dor neuropática resultante da compressão do tumor em estruturas neurais. Sendo assim, a dor oncológica é frequentemente considerada uma dor mista. Nos pacientes com câncer, a dor neuropática apresenta uma prevalência mais baixa (33%) em relação à dor nociceptiva (72%). Nesta última, a dor músculo-esquelética é a mais frequente, sendo um importante preditor de mortalidade, especialmente quando localizado nos membros inferiores e nas costas. Adicionalmente à dor oncológica, diferentemente de outras síndromes álgicas, pode estar associada em 64% a 93% dos pacientes em cuidados paliativos a uma dor intensa, de início súbito com pico em cinco minutos, conhecida como dor incidental ou tipo “breakthrough” (DTB). Essa prevalência parece aumentar com o avanço da doença e com a intensidade da dor basal. Ocorre em situações voluntárias (movimentação ou mudança de decúbito) e em situações involuntárias (defecar e urinar), portanto, é pouco tolerada pelos pacientes. Apesar disso, é pobremente avaliada e dimensionada. Evolução da dor Estrategicamente, devem-se identificar quatro aspectos básicos na evolução: (1) a causa da dor; (2) o mecanismo da dor; (3) os fatores não físicos envolvidos com a expressão de dor; (4) a discriminação detalhada da dor. Partindo-se do princípio de que a doença terminal é progressiva, com grande variabilidade individual associada a múltiplos sintomas intensos e oscilantes, cada indivíduo tem suas próprias vivências que induzem a uma subjetividade de resposta diante da expressão de dor, envolvendo respostas afetivas e cognitivas. Portanto, é necessário se reconhecer o termo “Dor total” introduzido por Cicely Saunders e explicado através de um esquema por Twycross (1 - Sintomas de debilidade 2 - Efeitos colaterais da terapia 3 - Patologia não oncológica 4 – Câncer – depressão, ira, ansiedade, medo). Este conceito mostra a importância de todas as dimensões indissociáveis do sofrimento humano (físico, mental, social e espiritual), que devem ser igualmente investigadas e avaliadas. RENATA LIMA – MEDICINA – 5º SEMESTRE – TUTORIA A explicação através de uma linguagem simples para o paciente e sua família das causas de dor, dos mecanismos envolvidos e dos fatores que podem modificar a sua intensidade, habitualmente contribui para aumentar confiança e a qualidade de avaliação da dor. O envolvimento direto pelo tumor é a causa mais frequente de dor nos pacientes oncológicos (70%), porém em 17% dos pacientes a dor está relacionada ao próprio tratamento antitumoral. O uso do antineoplásico paclitaxel (Taxol®) no tratamento de tumores refratários a quimioterapia convencional está relacionado ao aparecimento de artralgias, mialgias e neuropatias periféricas incapacitantes e limitantes do tratamento. 4. COMPREENDER A FISIOPATOLOGIA DA DOR ONCOLÓGICA Síndromes de dor oncológica Várias condições podem estar relacionadas à dor oncológica: • invasão tumoral ou compressão de outros tecidos pelo tumor; • cirurgia e biópsias; • lesão dos tecidos provocados pela radiação; • neuropatias causadas por quimioterapia ou por outros tratamentos; • isquemia; • inflamação; • bloqueio ou lesão de estruturas de órgãos (dor visceral); • mobilidade reduzida e artropatias (dor musculoesquelética); • fratura patológica; • falência do tratamento e progressão doença. A dor óssea e a dor secundária à compressão de estruturas neurais são as duas causas mais comuns de dor crônica. As síndromes da dor oncológica são definidas pela associação de características particulares da dor e manifestações clínicas compatíveis com a doença subjacente e ou de seu tratamento. Estas síndromes são associadas com etiologias e fisiopatologias distintas, com implicações prognósticas e terapêuticas. As síndromes dolorosas associadas ao câncer podem ser agudas ou crônicas. As síndromes de dor aguda são frequentemente iatrogênicas relacionadas a exames ou tratamentos, mas também podem estar relacionadas a complicações (Tabela 101.3). RENATA LIMA – MEDICINA – 5º SEMESTRE – TUTORIA As síndromes de dor crônica ocorrem principalmente em função dos efeitos diretos da neoplasia, mas algumas estão relacionadas aos tratamentos antineoplásicos. Consequências adversas relacionadas à cirurgia, quimioterapia e radioterapia respondem por 15% a 25% dos problemas relacionados com a dor no câncer. Nestes pacientes, uma proporção menor da dor crônica é relacionada a comorbidades e nãodiretamente ao câncer ou ao tratamento oncológico. Com relação às síndromes relacionadas ao câncer, quase um quarto dos pacientes estudados apresentam dois ou mais tipos de dor, enquanto mais de 90% dos pacientes apresentavam uma ou mais dores relacionadas ao tumor e 21% apresentavam uma ou mais dores relacionadas ao tratamento oncológico. A dor do tipo somática (71 %) se mostrou mais comum do que dor do tipo neuropático (39%) ou visceral (34%). 5. ABORDAR A AÇÃO DOS OPIÓIDES NA DOR ONCOLÓGICA, CONTRAINDICAÇÕES, EFEITOS ADVERSOS E DEPENDÊNCIA (manuscrito) 6. ESTUDAR CUIDADO PALIATIVO, QUANDO É INDICADO, E QUAIS OS CUIDADOS A SEREM OFERTADOS NESSA MODALIDADE Segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS), em conceito definido em 1990 e atualizado em 2002, “Cuidados Paliativos consistem na assistência promovida por uma equipe multidisciplinar, que objetiva a melhoria da qualidade de vida do paciente e seus familiares, diante de uma doença que ameace a vida (ou a qualidade de vida), por meio da prevenção e alívio do sofrimento, por meio de identificação precoce, avaliação impecável e tratamento de dor e demais sintomas físicos, sociais, psicológicos e espirituais” (WHO, 2002). Os cuidados paliativos consistem em promover a assistência por uma equipe multidisciplinar QUE elabora um plano terapêutico melhor e mais completo. com a finalidade de melhorar e RENATA LIMA – MEDICINA – 5º SEMESTRE – TUTORIA preservar a qualidade de vida do paciente e de seus familiares, minimizando o sofrimento diante de uma doença grave que ameace a vida. A assistência multidisciplinar BUSCA MELHORAR A QUALIDADE DE VIDA E MINIMIZAR O SOFRIMENTO DE PESSOAS COM DOENÇAS GRAVES. Apesar de figurar no imaginário popular como um tratamento para quem está em fase terminal, o cuNidado paliativo vai muito além, atuando na promoção da sobrevida com foco no conforto e na dignidade do paciente. Considerando a carga devastadora de sintomas físicos, emocionais e psicológicos que se avolumam no paciente com doença terminal, faz- se necessária a adoção precoce de condutas terapêuticas dinâmicas e ativas, respeitando- se os limites do próprio paciente frente a sua situação de incurabilidade. INDICAÇÃO: A abordagem paliativa é indicada desde o diagnóstico de patologias graves que ameacem a vida. Estudos mostram que, pelo contrário, pessoas com doenças graves e avançadas submetidas a cuidados paliativos tendem a ter maior sobrevida, e com qualidade. O câncer é, sim, uma das principais doenças a demandar abordagem paliativa, mas não apenas esse grupo. Outras patologias frequentes são doenças cardiovasculares, doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC), aids e algumas de origem genética, degenerativas e progressivas, independentemente da idade. COMO FUNCIONA: O tratamento paliativo engloba uma abordagem multidisciplinar ampla, tanto na esfera física, com o cuidado da doença em si, como nas esferas psicológica, espiritual e social, por entender que cada indivíduo é único e que o sofrimento é experienciado também de forma única. Quando em conjunto, os profissionais conseguem oferecer mais conforto para quem está em assistência ao elaborar um plano terapêutico melhor e mais completo. A biografia desse paciente, seus desejos, valores e planos futuros devem ser acolhidos e levados em consideração no planejamento terapêutico. A assistência tem o foco na pessoa e não na doença, pois não se pode cuidar bem de alguém que você não conhece bem como pessoa. Também é importante ressaltar que essa abordagem não existe apenas em ambiente hospitalar, pois, a depender das condições clínicas do paciente, ele pode ser atendido em ambulatório ou por meio de acompanhamento domiciliar. A abordagem dos Cuidados Paliativos para o câncer do colo do útero segue os princípios gerais dos Cuidados Paliativos, que são: • Fornecer alívio para dor e outros sintomas estressantes como astenia, anorexia, dispnéia e outras emergências oncológicas. • Reafirmar vida e a morte como processos naturais. • Integrar os aspectos psicológicos, sociais e espirituais ao aspecto clínico de cuidado do paciente. • Não apressar ou adiar a morte. • Oferecer um sistema de apoio para ajudar a família a lidar com a doença do paciente, em seu próprio ambiente. • Oferecer um sistema de suporte para ajudar os pacientes a viverem o mais ativamente possível até sua morte. • Usar uma abordagem interdisciplinar para acessar necessidades clínicas e psicossociais dos pacientes e suas famílias, incluindo aconselhamento e suporte ao luto.
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