DRGE- CRIANÇA VOMITADORA

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A CRIANÇA VOMITADORA
Queixa muito comum em consultas com lactentes: “Meu filho vomita tudo que mama, vivo com a roupa cheirando azedo, pois o filho fica golfando o dia todo”
Queixas comuns em lactentes, pré-escolares e escolares: vômito sem parar e evacuações líquidas, febre alta
Queixas comuns em lactentes e pré-escolares: tosse excessiva e aí acaba vomitando
Queixas comuns em escolares e adolescentes: dor abdominal, febre com vômitos repetidos e amarelados
Náuseas: sensação desagradável, subjetiva associada ao desejo de vomitar
Vômitos: é a expulsão violenta do conteúdo gástrico, com esforço, acompanhado da contração dos músculos abdominais, rebaixamento do diafragma e a abertura do cárdia. Pode ser precedido e/ou acompanhado por náuseas, palidez, sudorese e sialorréia
Regurgitação: retorno passivo, sem esforço, do conteúdo do estômago para a boca, que não é precedido por náusea, sem esforço abdominal ou reflexo emético
Golfada: regurgitação barulhento
Refluxo gastroesofágico: é o retorno do conteúdo gástrico para o esôfago, atingindo, algumas vezes, a faringe, boca e vias aéreas superiores.
Roteiro da anamnese:
· Idade do paciente
· ILICIDPFFF
· Idade de início dos sintomas
· Frequência dos sintomas
· Características dos sintomas: regurgitações ou vômitos?
· Sinais de alerta ou não?
· Dados da evolução clínica
· Alimentação atual e pregressa
· Aceitação da alimentação
· DNPM e nutricional
· Exame físico: alguma alteração?
O Refluxo Gastroesofágico (RGE) e a Doença do Refluxo Gastroesofágico (DRGE) são as condições que mais comumente acometem o esôfago e estão entre as queixas mais frequentes. A variabilidade das manifestações clínicas e do curso evolutivo, a dificuldade de distinção entre RGE fisiológico e DRGE.
REFLUXO GASTROESOFÁGICO
O RGE consiste na passagem do conteúdo gástrico para o esôfago, com ou sem regurgitação e/ou vômito. Pode ser um processo considerado normal, fisiológico, que ocorre várias vezes ao dia, após as refeições, em lactentes, crianças, adolescentes e adultos, quando ocasiona poucos ou nenhum sintoma. Nos lactentes, é um evento fisiológico normal, que resolve espontaneamente até os dois anos de idade, na maioria dos casos. O refluxo fisiológico do lactente raramente inicia antes da primeira semana de vida ou após os 6 meses.
Evolução clínica: é esperado uma resolução espontânea por volta de 1-2 anos
.
QC: regurgitações frequentes ou “golfadas” pós mamadas, início antes de 8 semanas de vida, aumentam número e volume entre 2-4 meses e posteriormente diminuem progressivamente com a idade, sendo 90- 95% dos casos resolvem até 1o ano de vida em volumes variáveis, mantém ingestão satisfatória, ganham peso adequadamente
Tratamento: Acompanhar a evolução natural com resolução dos sintomas em até 12 meses. Tranquilizar os pais e orientá-los quanto aos cuidados ambientais e dietéticos
· Postural: orientar os pais quanto aos cuidados posturais → permanecer no colo em posição vertical após as mamadas por cerca de 20-30 minutos. Dormir em posição supina (barriga para cima) com elevação da cabeceira do berço 30-40 graus (o bebe deve ser colocado nessa inclinação até região acima do quadril)
· O bebê conforto, coloca o bebê em uma posição em U, aumentando a chance de retorno, uma vez que nesta posição com a barriga cheia os pulmões ficam levemente comprimidos e com isso a musculatura do diafragma demora um pouco a mais para se desenvolver.
· Alimentação:
· Se aleitamento materno exclusivo: manter aleitamento materno exclusivo. Rever técnica de amamentação, reduzindo a possibilidade de ingestão de ar excessivo.
· Se em aleitamento misto ou apenas fórmula láctea 
· Utilização de fórmula espessadas (anti regurgitação) amidos de milho, de arroz ou de batata, de pH neutro, tornam-se viscosos em pH ácido a 37oC, proporcionados pelo meio gástrico (Ao contato com o pH gástrico forma uma "gelatina" que por ser mais pesada reduz o número de episódios de refluxo no lactente) 
· Fracionamento da dieta
· Evitar exposição passiva ao fumo → redução do tônus basal do EEI
Por outro lado, o RGE também pode representar uma doença (doença do refluxo gastroesofágico – DRGE), quando causa sintomas ou complicações, que podem se associar a morbidade importante.
DOENÇA DO REFLUXO GASTROESOFÁGICO
· Em lactentes, com sintomas leves e nenhum sinal de alerta, a terapêutica farmacológica é desnecessária. Esses lactentes são considerados “vomitadores felizes” e, por isso, não necessitam de nenhum tratamento medicamentoso. Vômitos e as regurgitações são as manifestações clínicas mais comuns da DRGE em lactentes, sendo, em geral, pós-prandiais e a depender da frequência e volume podem ocasionar retardo no crescimento e desnutrição. DD de alergia à proteína do leite e anomalias anatômicas congênitas como estenose hipertrófica de piloro e a má rotação intestinal. A esofagite de refluxo pode manifestar-se por dor epigástrica, dor precordial, queimação retroesternal, choro excessivo, irritabilidade, sono agitado, hematêmese, melena, sangue oculto positivo nas fezes, anemia, disfagia, odinofagia, recusa alimentar e, consequentemente, desnutrição. Rouquidão. 
· Em lactentes e crianças menores com sintomas de DRGE, a terapia não farmacológica pode ser uma OPÇÃO de escolha, devido à falta de medicamentos com eficácia comprovada, MAS nos casos mais graves (com aspiração, apneia, pneumonia), que necessitam de investigação e terapêutica individualizada
· Em crianças maiores e adolescentes, nos quais os sintomas são mais claros e específicos e a esofagite de refluxo é mais frequente, o tratamento farmacológico é mais indicado
QC: Os sintomas da DRGE variam de acordo com a idade do paciente e a presença de
complicações ou comorbidades. O quadro clínico da DRGE é heterogêneo, os sinais e sintomas são inespecíficos e com gravidade variável, incluindo desde simples regurgitações até condições que ameaçam a vida do paciente. As manifestações podem ser:
· decorrentes do refluxo (regurgitação e vômitos) 
· complicações esofágicas (esofagite, estenose esofágica e esôfago de Barrett)
· extraesofágicas da DRGE (respiratórias, otorrinolaringológicas, neurocomportamentais, orais, entre outras).
Grupo de risco para DRGE: 
· Neuropatas
· Operados de atresia de esôfago
· Hérnia hiatal
· Doenças respiratórias crônica como fibrose cística
· Transplantados pulmonar
· Prematuro 
· Quimioterapia
· Obesos
· Esôgado de Barrett
· Adenocarcinoma de esôfago
O diagnóstico de DRGE é basicamente clínico. Por meio dos exames complementares, procura-se: documentar a presença de RGE ou de suas complicações, estabelecer uma relação entre o RGE e os sintomas, avaliar a eficácia do tratamento, além de excluir outras condições
Radiografia contrastada de esôfago, estômago e duodeno: Deve ser solicitado para excluir anormalidades anatômicas do trato digestório alto (como uma hérnia de hiato). Avalia apenas o refluxo pós-prandial imediato, sem quantificar os episódios
· Observa-se o estômago completamente cheio, com início da alça intestinal dilatada, indicando que o processo está ocorrendo de forma adequada é possível checar ainda clareamento do mesmo e da sua angulação
pHmetria de esôfago prologada de 24h: identifica apenas os episódios de refluxo ácido. Quantifica a frequência dos episódios de refluxo ácido e sua duração no esôfago distal, permite avaliar se existe associação do registro dos episódios de refluxo ácido com sintomas digestivos e extra digestivos. O IR (índice de refluxo) é o parâmetro mais importante:
· IR < 10% no primeiro ano de vida
· IR < 7% crianças maiores
Cintilografia gastroesofágica
USG esofagogástrica
Impedanciometria esofágica intraluminal
Manometria esofágica
EDA com biópsia: Solicitada na suspeita de complicações (esofagite, estenose péptica, esôfago de Barrett) importante para orientação terapêutica. Esofagite de
refluxo. Deve ser realizado o diagnóstico diferencial de outras doenças, como a Esofagite eosinofílica.
A ausência de esofagite não exclui DGRE, pois alguns pacientes apresentam DRGEendoscópico negativo = doença do refluxo não erosiva
Teste terapêutico empírico com supressão ácida
*******NÃO EXISTE EXAME PADRÃO OUTRO
Critérios de Roma: sistematização dos diferentes distúrbios gastroenterológicos que têm em comum o fato de serem riscos do ponto de vista sintomático, mas inexpressivos em alterações anatomopatológicas ou bioquímicas.
O refluxo gastroesofágico fisiológico é um distúrbio gastrointestinal funcional, transitório e dependente da imaturidade funcional do aparelho digestivo no primeiro ano de vida, sendo estes classificados por meio dos critérios Roma IV:
· Obrigatória a presença de duas das seguintes condições em lactentes sadios (3 semanas a 12 meses)
1. Dois ou mais episódios de regurgitação por pelo menos 3 semanas
2. Ausência de náuseas, hematêmese, aspiração, apneia, déficit de ganho ponderal, dificuldade para alimentação ou deglutição, postura cervical anormal.
Sinais e sintomas que podem estar associados com DRGE:
• Regurgitações
• Vômitos de intensidade variável
• Dificuldades na mamadas
• Déficit de ganho de peso
• Choro
• Irritabilidade
• Alteração na posição cervical
• Diagnóstico diferencial APLV
• Anomalias congênitas
Sinais de alerta:
• Rouquidão
• Tosse crônica
• Sibilância
• Estridor laríngeo
• Soluços frequentes
• Crises de apneia
• Pneumonia
Isso pode ocorrer devido a fatores que prejudicam a competência dos mecanismos anti RGE (anatômicos ou não), assim favorecendo o relaxamento do EEI.
Tratamento do DGRE:
· Postural: igual ao tratamento da regurgitação fisiológica
· Alimentação: igual ao tratamento da regurgitação fisiológica
· Medicamentoso:
· Antiácidos de contato: Apenas como sintomático ou diminuir a acidez noturna.
· Procinéticos - Proposta: são fármacos que atuam de modo a aumentar a pressão do esfíncter esofágico inferior (EEI), diminuir a regurgitação e acelerar o esvaziamento gástrico. melhora da depuração esofágica e o esvaziamento gástrico NÃO eficaz em diminuir a frequência dos RTEEI. Atualmente não há evidência suficiente para o uso rotineiro dos procinéticos.
· Inibidores ou neutralizadores da secreção ácida: Antagonistas dos receptores de histamina (ARH2s) / Ranitidina (retirado do mercado).
· Inibidores da bomba de prótons (IBPs): Reservado para lactentes com doença induzida pelo ácido e documentada esofagite erosiva. Melhor resposta em relação ao uso de inibidor de receptor H2 Formulações MUPS. Omeprazol dose 0,7 a 3,5 mg/Kg/dia. Suprimem a secreção de íons hidrogênio para o lúmen gástrico
Possibilidade de Alergia alimentar - exclusão da proteína do LV
· Exclusão PLV da dieta materna (remove da alimentação materna a proteína do leite da vaca) - aleitamento materno exclusivo (2- 4 semanas).
· Fórmula extensamente hidrolisada ou à base de aminoácidos (hipoalergênicas).
Tratamento criança e adolescente:
• Dietético:
· Se condição de sobrepeso ou obesidade – recomendação de perda de peso
· Elevação de decúbito durante o sono
· Evitar alimentar-se antes de deitar (mínimo de 2 horas)
· Evitar alimentos ácidos - chocolates, frituras, café e bebidas cafeinadas, refrigerantes, apimentados, alimentos ácidos, a base de tomate
· Evitar consumo cigarro, álcool
• Medicamentoso:
· Antiácidos de contato: Apenas como sintomático ou diminuir a acidez noturna
· Procinéticos - aumenta tônus do EEI e melhorando depuração esofágica e o esvaziamento gástrico NÃO eficaz em diminuir a frequência dos RTEEI. Atualmente não há evidência suficiente para o uso rotineiro dos procinéticos
· Inibidores ou neutralizadores da secreção ácida: Antagonistas dos receptores de histamina (ARH2s): Ranitidina (retirado do mercado)
· Inibidores da bomba de prótons (IBPs) - esofagite erosiva, esofagite péptica, esôfago de Barrett. Melhor resposta em relação ao uso de inibidor de receptor H2 Formulações MUPS, Omeprazol dose 0,7 a 3,5 mg/Kg/dia
Recém- nascido: Anomalias obstrutivas → formas de apresentação de vômito
• Atresia Intestinal → Atresia duodenal: Distensão gástrica, ausência de ar nas demais alças
intestinais, sinal da dupla bolha.
• Membrana Gástrica
• Estenose Duodenal: Sub oclusão alta: distensão gástrica, ausência de ar nas demais alças
intestinais. Após EED: Redução de calibre da 1a porção duodenal, caracterizando área de
estenose
• Volvo
• Má Rotação
• Estenose Hipertrófica De Piloro
• Doença De Hirschsprung
• Íleo Meconial
• Anomalias Anorretais