Cap 32 Has

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BVS Atenção Primária em Saúde
Traduzindo o conhecimento científico para a prática
do cuidado à saúde
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Apoio ao Tratamento
No tratamento da hipertensão, como realizar a
escolha inicial e a progressão dos
medicamentos anti-hipertensivos?
Núcleo de Telessaúde HC UFMG | 20 junho 2016 | ID: sofs-23918
Solicitante: Médico
CIAP2: K86 Hipertensão sem complicações
DeCS/MeSH: Anti-Hipertensivos, Hipertensão
Graus da Evidência: 1A – Estudos de revisão sistemática / ou estudos ensaios clínicos randomizados (ECR)
A escolha inicial do medicamento a ser usado no controle da hipertensão arterial sistêmica
(HAS) é constantemente submetida a numerosos estudos comparativos, nem sempre livres de
vieses ou conflitos de interesses. Em meio a tantas informações, as diretrizes mais recentes
mantêm a seguinte orientação:
O que realmente importa é o montante da redução alcançada com a medicação, e não com
qual ou quais medicamentos se obtém tal redução.
Dizendo de outro modo, para um mesmo nível obtido de pressão arterial (PA), utilizando-se
diferentes drogas, a redução do risco de eventos cardiovasculares será a mesma. Desse
conceito deriva a seguinte recomendação geral:
Diuréticos (tiazídicos, clortalidona ou indapamida), betabloqueadores, antagonistas dos
canais de cálcio, inibidores da enzima conversora de angiotensina (IECA) ou bloqueadores
dos receptores da angiotensina (BRA) são TODOS ADEQUADOS para o início do
tratamento da HAS.  (nível de evidência A-I).
Tal recomendação de caráter geral não exclui a importância de se considerar as características
específicas de cada paciente, como idade e comorbidades, que influenciam a escolha da
medicação com a qual iniciar o tratamento. Os principais exemplos das classes de droga
preferíveis para o início do tratamento conforme situações clínicas específicas são:
IDOSOS:  tiazídicos ou antagonistas dos canais de cálcio, por maior eficácia com menos efeitos
colaterais nesse grupo.
DIABÉTICOS: IECA ou BRA, pelo efeito nefroprotetor já demonstrado nesse grupo.
SÍNDROME METABÓLICA: IECA ou BRA, antagonistas dos canais de cálcio.
DOENÇA RENAL CRÔNICA E/OU MICROALBUMINÚRIA: IECA ou BRA.
INFARTO PRÉVIO:  betabloqueadores, IECA ou BRA.
ANGINA: Betabloqueadores, antagonistas dos canais de cálcio.
INSUFICIÊNCIA CARDÍACA:  IECA ou BRA, betabloqueadores (esse último deve ser introduzido
apenas após a compensação do quadro).
FIBRILAÇÃO ATRIAL: Betabloqueadores
ANEURISMA DE AORTA: Betabloqueadores
GESTAÇÃO: Metildopa,  nifedipina de ação prolongada, metoprolol.
AMAMENTAÇÃO: Propranolol, metoprolol, antagonistas dos canais de cálcio, IECA, tiazídicos.
A questão do tratamento dos pacientes da raça negra é controversa num país de grande
miscigenação como o Brasil, onde o fenótipo da raça não guarda relação com seu respectivo
genótipo, e portanto não teria relevância clínica. A literatura estrangeira sugere que os
pacientes da raça negra sejam inicialmente tratados com um tiazídico ou antagonista do cálcio.
Em relação à escolha de um IECA versus BRA, estamos de acordo com os autores que sugerem
o início de um IECA e a troca por um BRA naqueles pacientes que apresentem tosse ou
angioedema.
Complementação
Associação de drogas
Uma minoria dos pacientes hipertensos (30-40%) vai responder ao tratamento com uma única
droga, geralmente aqueles com HAS leve, grau I (PAS de 140-159 e/ou PAD de 90-99 mmHg).
Se não houve nenhuma resposta, a sugestão é que se escolha um outro medicamento a ser
iniciado como monoterapia. Se houve alguma redução da PA, mas ainda insuficiente, a primeira
droga pode ser ajustada até a metade da dose máxima e, se isso não for suficiente, uma
segunda medicação deve ser introduzida. A ideia de se utilizar o menor número de
medicamentos e sempre em dose máxima vem sendo questionada pelos que defendem um
início mais precoce da terapia combinada, com o argumento de que doses máximas raramente
acrescentam efeito terapêutico, e trazem maior possibilidade de efeitos colaterais.
A segunda droga a ser introduzida pode ser qualquer outra do grupo de primeira escolha
(tiazídicos, betabloqueadores, antagonistas dos canais de cálcio, IECA ou BRA). As associações
mais recomendadas são: tiazídicos + IECA ou BRA; tiazídicos + antagonistas dos canais de
cálcio; IECA ou BRA + antagonistas dos canais de cálcio.
Em pacientes com HAS grau II (PAS ≥ 160 e PAD ≥ 100 mmHg) é razoável iniciar o tratamento
com duas drogas (indicação classe IIb, nível de evidência C). As pílulas combinadas ao invés
das drogas em separado não trazem outra vantagem que não uma possível melhor adesão ao
tratamento, mas são menos acessíveis. Desse modo, sua indicação é controversa (classe IIB,
nível de evidência C).
Medicações como os agonistas centrais (metildopa, clonidina), vasodilatadores diretos
(hidralazina) e os alfa bloquadores (prazosin) são anti-hipertensivos eficazes, mas pelo perfil de
efeitos colaterais que apresentam estão reservados para os pacientes que requerem múltiplas
drogas.
Por último, seja com a monoterapia ou com a terapia combinada, o clínico deve se lembrar de
acessar os efeitos colaterais a cada consulta, para que possa fazer as alterações necessárias e
evitar o abandono do tratamento, problema recorrente numa doença assintomática e que
requer tratamento medicamentoso por toda a vida.
BVS APS Atenção Primária à Saúde
Uma iniciativa do Ministério da Saúde e BIREME/OPAS/OMS em parceria com as instituições do Programa
Telessaúde Brasil Redes
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Bibliografia Selecionada:
1. MANCIA, Guiseppe et al. 2013 Practice guidelines for the management of arterial
hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and the European Society
of Cardiology (ESC): ESH/ESC Task Force for the Management of Arterial
Hypertension. Journal of Hypertension. 2013; 31: p. 1925–1938. Disponível em:
<http://www.hypertenzia.org/media/files/dokumenty/2013_practice_guidelines_for_the
_management_of.2.pdf>. Acesso em: 14 jun 2016.
2. JAMES, Paul A. et all  . 2014 Evidence-based guideline for the management of high
blood pressure in adults: report from the Panel Members Appointed to the Eighth Joint
National Committee (JNC 8). JAMA. 2014; 311(5): p. 507-520. Disponível em:
<http://jama.jamanetwork.com/article.aspx?articleid=1791497>. Acesso em: 14 jun
2016.
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Apoio ao Tratamento
Qual o tratamento de primeira linha para
hipertensão?
Núcleo de Telessaúde Santa Catarina | 7 abril 2022 | ID: sofs-44915
Solicitante: Médico
CIAP2: K85 Pressão arterial elevada
DeCS/MeSH: Atenção Primária à Saúde, Hipertensão
O tratamento está relacionado com o estágio da hipertensão arterial (HA) e os fatores
de risco cardiovascular presentes no momento do diagnóstico, de acordo com
mecanismos de ação e sinergia e com nível de evidência comprovada para
diminuição do risco cardiovascular (RCV). São as seguintes classes farmacológicas:
Diuréticos Tiazídicos, Inibidores da Enzima Conversora de Angiotensina (ECA),
Bloqueadores dos Canais de Cálcio e Bloqueadores dos Receptores da Angiotensina
(BRA).
A Diretriz Brasileira de HA de 2020 estabelece que para o tratamento do paciente
hipertenso é necessário obter o controle pressórico alcançando a meta de pressão
arterial (PA) previamente estabelecida. Tal meta deve ser definida individualmente,
sempre considerando a idade e a presença de doença cardiovascular (DCV) ou de
seus fatores de risco. De forma geral, deve-se reduzir a PA visando a alcançar
valores menores que 140/90 mmHg e não inferiores a 120/70 mmHg. Nos indivíduos
mais jovens e sem fatores de risco, podem-se alcançar metas mais baixas com
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valores inferiores a 130/80 mmHg1.     Estágio de pré-hipertensão com RCV alto ou HA estágio 1 com RCV baixo ou
moderado: iniciar tratamento com medicamento de uma das classes farmacológicas,
em monoterapia,  com dose baixa e aumentar até a dose máxima recomendada.
Havendo intolerância ou não atingindo a meta, associar outro medicamento da
mesma classe ou tentar outra classe farmacológica.
2.     HA estágio 1, mas com RCV alto e os estágios 2 ou 3: iniciar tratamento com
associação entre duas classes farmacológicas, em doses baixas. Se necessário
aumentar as doses, ou incluir uma terceira classe de medicamento. Em caso de
insucesso trocar a combinação ou incluir medicamento de outras classes
farmacológicas.
O tratamento não medicamentoso da HA sempre deve ser utilizado e envolve
controle ponderal, medidas nutricionais, prática de atividades físicas, cessação do
tabagismo e controle de estresse. É recomendado fazer, no mínimo, 30 minutos/dia
de atividade física moderada, de forma contínua (1 x 30 minutos) ou acumulada (2 x
15 minutos ou 3 x 10 minutos) em 5 a 7 dias da semana. Alimentação com aumento
de fibras, como frutas, legumes e verduras, diminuição das gorduras, principalmente
as saturadas e diminuição da ingesta de sódio.
A classificação da PA varia de ótima até Hipertensão Estágio 3, conforme segue
abaixo, em mm de Hg:
Quando a PAS e a PAD situam-se em categorias diferentes, a maior deve ser utilizada
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para classificação da HA.
Considera-se hipertensão sistólica isolada se PAS ≥ 140 mmHg e PAD < 90 mmHg,
devendo estar classificada em estágios 1, 2 ou 3, segundo níveis pressóricos acima.
 
Os fatores de risco para doença cardiovascular (DCV), são levados em conta para
definir o tratamento inicial e as mudanças, quando necessárias. São considerados
fatores de risco:
diabetes, história de  acidente vascular encefálico; doença arterial coronariana; 
insuficiência cardíaca; doença arterial periférica; presença de placa ou espessamento
da parede carotídea; doença renal crônica; relação albumina/creatinina urinária > 30
mg/gr ; lesão de órgão-alvo (como retinopatia hipertensiva, etc); hipertrofia
ventricular esquerda; velocidade da onda de pulso > que 10 m/s; sexo masculino,
idade > 55 anos (homem) ou > 65 anos (mulher), tabagismo, dislipidemia , obesidade
e resistência à insulina.
 
Quadro 1 – Estratificação de Risco Cardiovascular – RCV, no paciente hipertenso de
acordo com fatores de risco adicionais, presença de lesão em órgão alvo e de doença
cardiovascular ou renal
Todos os medicamentos anti-hipertensivos disponíveis podem ser utilizados desde
que sejam observadas as indicações e contraindicações específicas. A preferência
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inicial será sempre por aqueles em que haja comprovação de diminuição de eventos
cardiovasculares, ficando os demais reservados a casos especiais em que haja a
necessidade da associação de múltiplos medicamentos para que sejam atingidas as
metas da PA.
BVS APS Atenção Primária à Saúde
Bibliografia Selecionada:
1. Barroso WKS, Rodrigues CIS, Bortolotto LA, Mota-Gomes MA, Brandão AA,
Feitosa ADM, et al. Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial – 2020. [Acesso
em 31/03/2022]. Arq Bras Cardiol. 2021;116(3):516-658. Disponível em:
http://departamentos.cardiol.br/sbc-dha/profissional/pdf/Diretriz-HAS-2020.pdf
2. Malachias MVB, et al. 7ª Diretriz Brasileira de Hipertensão Arterial. [Acesso em
22/02/2022]. Arq. Bras. Cardiol. 2016;107(3)Supl3:83p.  Disponível em: 
https://nutritotal.com.br/pro/wp-content/uploads/sites/3/2016/10/7-Diretriz-
Brasileira-de-Hipertensao-Arterial.pdf
3. Mansia G, De Backer G, Dominiczak A, Cifkova R, Fagard R, Germano G, Grassi
G, Heagerty AM, Kjeldsen SE, Laurent S, Narkiewicz K, Ruilope L, Rynkiewicz A,
Schmieder RE, Struijker Boudier HA, Zanchetti A; European Society of
Hypertension; European Society of Cardiology. 2007 ESH-ESC Guidelines for the
management of arterial hypertension: the task force for the management of
arterial hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the
European Society of Cardiology (ESC). [Acesso em 01/03/2022]. Blood Press.
2007;16(3):135-232. Disponível em:
 https://www.tandfonline.com/doi/pdf/10.1080/08037050701461084?
needAccess=true
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Programa Telessaúde Brasil Redes
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