Estudo de Caso M L - Copia

Prévia do material em texto

UNIVERSIDADE PAULISTA
INSTITUTO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE 
CURSO DE NUTRIÇÃO 
NATÁLIA CARNAVALE
ESTUDO DE CASO:
DIABETES MELLITUS E HIPERTENSÃO NO PACIENTE IDOSO
SOROCABA 
1
2021
NATÁLIA CARNAVALE
RA D77ABI-1
ESTUDO DE CASO
DIABETES MELLITUS E HIPERTENSÃO NO PACIENTE IDOSO
Relatório de Estudo de Caso de Supervisionado em Nutrição em Saúde Pública – Unidade Básica de Saúde, realizado como parte dos requisitos para obtenção de Título de graduação em Nutrição entregue à Universidade Paulista – UNIP.
Nutricionista Supervisora: Samanta Oliveira
Profª Orientadora: Sandra Regina B. da Silva
Nutricionista Orientadora: Elis Simon Proença. 
Profª Orientadora: Sandra Regina Bicudo da Silva. 
SOROCABA 
2021
SUMÁRIO
1	IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE	3
2	HISTÓRIA CLÍNICA	4
2.1	Queixa Principal	4
2.2	História da Doença Atual	4
2.3	Besilato Anlodipino	4
2.4	Azukon/Gliclazida	4
2.5	História Social	5
3	EPIDEMIOLOGIA E FISIOPATOLOGIA DE BASE	6
3.1	Diabetes	6
3.2	Hipertensão arterial sistêmica (HAS)	8
4	EXAMES LABORATORIAIS	10
5	EXAME FÍSICO GERAL	11
6	ANAMNESE ALIMENTAR	12
7	AVALIAÇÃO ANTROPOMÉTRICA	17
8	DIAGNÓSTICO NUTRICIONAL	18
9	CÁLCULO DAS NECESSIDADES NUTRICIONAIS	19
10	OBJETIVOS DO TRATAMENTO NUTRICIONAL	24
11	CONDUTAS E ENCAMINHAMENTOS	25
12	METAS	26
13	CONCLUSÃO	27
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS	28
APÊNDICES	30
1 IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE
· Siglas do Nome: M.L
· Sexo: Feminino
· Idade: 70 anos
· Grupo Racial: Branco
· Estado Civil: Viúva
· Profissão: Aposentada 
· Nacionalidade: Brasileira 
· Naturalidade: Sorocaba/SP
· Residência: Alugada, situada na rua Guia Lopes, 459 – Vila Carvalho/Sorocaba-SP.
2 HISTÓRIA CLÍNICA
2.1 Queixa Principal
Sua queixa principal é Diabetes Mellitus tipo 2, hipertensão arterial e ansiedade. 
2.2 História da Doença Atual 
Portadora de Diabetes Mellitus (DM) tipo 2, há mais de 30 anos, vem buscando uma alimentação adequada e qualidade de vida.
Relata que o seu dextro (exame de glicemia, medido em um aparelho digital) já acusou por volta de 500 mg/dl, devido a um momento de stress familiar.
A paciente L.M relatou que sua pressão arterial está alterada por volta de 1 ano e ela é portadora de Diabetes Mellitus tipo 2 há mais de 30 anos. 
Como intercorrências e queixas, relata apresentar muita ansiedade e cansaço para desenvolver atividades do cotidiano, como limpar a casa e fazer suas refeições. 
Relata também que o pai era portador de hipertensão arterial e diabetes descontrolada, em decorrência disso teve a visão comprometida antes de falecer. 
Atualmente faz uso do medicamento besilato anlodipino e Azukon/ Gliclazida.
2.3 Besilato Anlodipino
Indicado como fármaco de primeira linha no tratamento da hipertensão, podendo ser utilizado na maioria dos pacientes como agente único de controle da pressão sanguínea. Pacientes que não são adequadamente controlados com um único agente anti-hipertensivo podem ser beneficiados com a adição de anlodipino, que tem sido utilizado em combinação com diuréticos tiazídicos, alfa-bloqueadores, agentes betabloqueadores adrenérgicos ou inibidores da enzima conversora da angiotensina (ECA) (BRASIL, 2014).
2.4 Azukon/Gliclazida
A gliclazida reduz os níveis sanguíneos de açúcar (agente antidiabético oral da classe das sulfonilureias). A Gliclazida é um hipoglicemiante oral para o tratamento de diabetes mellitus não insulinodependente, diabetes no obeso, diabetes no idoso e diabetes com complicações vasculares (BRASIL, 2021).
2.5 História Social
Reside em casa alugada, morava juntamente com a neta, mas por problemas familiares decidiu morar sozinha. 
A renda advém do salário de aposentada, trabalhava como merendeira. 
Reside em casa alugada, com rua asfaltada e saneamento básico. 
Nega tabagismo, etilismo ou uso de qualquer droga. 
Relata ter sono tranquilo, mas que urina no período noturno de 2 a 3 vezes, o que compromete a qualidade do sono. Acorda as 5:00 e dorme as 22:30.
3 EPIDEMIOLOGIA E FISIOPATOLOGIA DE BASE
3.1 Diabetes
O Diabetes Mellitus (DM) é uma doença crônica que se caracteriza pela elevação dos níveis de glicose no sangue, que se origina a partir da deficiência e/ou restrição na produção do hormônio insulina. Para um tratamento efetivo se faz necessário que o indivíduo tenha consciência da sua atual condição de saúde e a partir disso possa refletir afim de modificar hábitos considerados inadequados para manutenção da glicemia, aderindo às práticas preventivas e protetoras da saúde (SANTOS, 2020).
A mudança de comportamento é o ponto crucial que define uma efetiva adesão ao tratamento proposto, pois diz respeito à adoção de atividades físicas, alimentação adequada e de aneira especial a promoção do autocuidado. A adesão ao tratamento pode ser considerada satisfatória quando o indivíduo assume a responsabilidade sobre a manutenção da sua condição de saúde, criando autonomia para modular seus comportamentos. Esta mudança de atitude é influenciada por diversos fatores e um deles é o conhecimento que a pessoa possui sobre a doença e o tratamento (FIGUEIRA et al., 2017). 
O tratamento do DM tipo 2 (DM2) inclui mudanças no estilo de vida, com a prática de exercícios físicos regularmente e o estabelecimento de uma dieta adequada. Quando o tratamento não medicamentoso não atinge os resultados esperados, ou a adesão é insatisfatória, é aplicada a terapia medicamentosa, iniciando-se com antidiabéticos orais (ADOs), e em determinadas situações, associa-se o uso de insulina (BRASIL, 2016). 
O uso de estratégias e ferramentas que facilitem a compreensão e a reflexão do indivíduo diabético é um fator que deve ser adotado por todos os profissionais de saúde adeptos à prática preventiva. A intervenção educativa deverá ser pautada em técnicas esclarecedoras, interativas e dinâmicas que busquem a interação com o público alvo e permita que estes ressignifiquem o seu estilo de vida. Essa modalidade de educação é de suma importância no controle dos níveis glicêmicos e autonomia do indivíduo, especialmente quando estruturada em uma perspectiva e crítica (SATO e AYRES, 2015). 
A complexidade impressa no processo saúde/doença do DM é definida pela sua expressiva prevalência, alta morbimortalidade e imensos custos gerados à vida das pessoas acometidas, sua família, sociedade e sistema de saúde, onde é necessário que as pessoas tenham conhecimentos que possibilitem a gestão adequada da doença. Dentre as políticas públicas para o DM e os consensos internacionais, um dos atributos em destaque dos profissionais da saúde, em especial os que compõem a Atenção Primária à Saúde (APS), é o desenvolvimento de atividades educativas, tanto no âmbito individual como coletivo para as pessoas com DM (SALCI, MEIRELLES e SILVA, 2018). 
Para tanto, a educação em saúde exige o rompimento das concepções e abordagens pedagógicas tradicionais que dominam o processo educacional. A abordagem mais almejada pelas políticas públicas que visa a educação em saúde é a sociocultural, em que o ser humano é compreendido em seu contexto, é sujeito de sua própria formação e se desenvolve por meio de um processo saudável de ação-reflexão-ação. Neste processo o indivíduo ainda se capacita, evidenciando a necessidade de ação concreta com base e valorização da sua realidade social, visando situações limites e superação das contradições. Essa educação deve ser pautada no diálogo claro, numa relação horizontal, como peça fundamental para a transformação em um processo que estimula a prática da ação-reflexão (FREIRE, 2011). 
A educação em saúde para o manejo e a prevenção das complicações crônicas do DM na Atenção Primária à Saúde abarca diversos sistemas que se encontram em constante interação, entre eles os profissionais em si, as equipes de Saúde da Família (ESFs), as equipes do Núcleo de Apoio à Saúde da Família (NASF), a gestão local, a gestão municipal, a estrutura local e as políticas de saúde em um dinâmico processo que permite a formação de redes de apoio dentro de redes de gestão. O contexto de complexidadeimpressos nestas redes envolve constantes relações marcadas por interligações, inter-relações, interconexões e múltiplas possibilidades oferecidas por esses sistemas, numa visão integradora que seja capaz de conceber inúmeras possibilidades (MORIN, 2011). 
A educação para o autocuidado visa atingir toda população de pacientes com DM. Sob essa perspectiva, no ano de 2006 foi criada a National Standards for Diabetes Self-Management Education (DSME), com o objetivo de garantir a qualidade da educação para o autocuidado fornecida aos pacientes com DM nos mais diversos cenários, tendo como base as evidências científicas. A educação para a saúde é reconhecida como mecanismo eficaz na capacitação para o autocuidado, em que os pacientes são os autores no controle da patologia. Essa estratégia educacional é conhecida por Empowering (empoderamento). Definida como meio para desenvolvimento da confiança do indivíduo nas suas próprias capacidades, essa intervenção visa maximizar os recursos disponíveis e fornecer aos pacientes o conhecimento, as habilidades e a responsabilidade de efetuar mudanças de atitudes para promoção da melhora na saúde (IQUIZE et al., 2016). 
Para desenvolver a autonomia dos indivíduos portadores de doenças crônicas nas decisões do tratamento nutricional, novas abordagens se fazem necessárias. É preciso compreender as dificuldades relacionadas à adesão aos tratamentos em uso, o que pode explicar os desajustes do estado clínico, as ações de autovigilância exigidas em muitas doenças, as adaptações da rotina alimentar e do estilo de vida, pois isto reflete no nível de envolvimento do indivíduo no processo para realizar as mudanças (ANJOS e LEITE, 2020). 
3.2 Hipertensão arterial sistêmica (HAS)
A hipertensão arterial sistêmica (HAS) é uma condição clínica multifatorial caracterizada por níveis elevados e sustentados de pressão arterial – PA (PA ≥140 x 90mmHg). Associa-se, frequentemente, às alterações funcionais e/ou estruturais dos órgãos-alvo (coração, encéfalo, rins e vasos sanguíneos) e às alterações metabólicas, com aumento do risco de eventos cardiovasculares fatais e não fatais (BRASIL, 2013).
A HAS é um grave problema de saúde pública no Brasil e no mundo. Sua prevalência no Brasil varia entre 22% e 44% para adultos (32% em média), chegando a mais de 50% para indivíduos com 60 a 69 anos e 75% em indivíduos com mais de 70 anos (BRASIL, 2013). 
Além de ser causa direta de cardiopatia hipertensiva, é fator de risco para doenças decorrentes de aterosclerose e trombose, que se manifestam, predominantemente, por doença isquêmica cardíaca, cerebrovascular, vascular periférica e renal. Em decorrência de cardiopatia hipertensiva e isquêmica, é também fator etiológico de insuficiência cardíaca. Déficits cognitivos, como doença de Alzheimer e demência vascular, também têm HAS em fases mais precoces da vida como fator de risco. Essa multiplicidade de consequências coloca a HAS na origem de muitas doenças crônicas não transmissíveis e, portanto, caracteriza-a como uma das causas de maior redução da expectativa e da qualidade de vida dos indivíduos (BRASIL, 2013). 
A HAS é muito comum, acomete uma em cada quatro pessoas adultas. Assim, estima-se que atinja em torno de, no mínimo, 25 % da população brasileira, chegando a mais de 50% após os 60 anos e está presente em 5% das crianças e adolescentes no Brasil. É responsável por 40% dos infartos, 80% dos derrames e 25% dos casos de insuficiência renal terminal. As graves consequências da pressão alta podem ser evitadas, desde que os hipertensos conheçam sua condição e mantenham-se em tratamento com adequado controle da pressão (SBH, 2016). 
A HAS tem alta prevalência e baixas taxas de controle. A mortalidade por doença cardiovascular (DCV) aumenta progressivamente com a elevação da PA a partir de 115/75 mmHg de forma linear, contínua e independente. Em 2001, cerca de 7,6 milhões de mortes no mundo foram atribuídas à elevação da PA (54% por acidente vascular encefálico e 47% por doença isquêmica do coração), ocorrendo a maioria delas em países de baixo e médio desenvolvimento econômico e mais da metade em indivíduos entre 45 e 69 anos (BRASIL, 2013). 
No Health Professionals Follow-up Study, uma associação significativa entre obesidade e câncer de cólon foi observada em homens. Este estudo prospectivo de 18 anos de duração, com 46.349 homens que estavam livres do câncer no início, encontrou um risco multivariado para câncer de cólon aumentado a partir do IMC de 22,5 kg/m², mas mais elevado (risco de 2,29) a partir do IMC de 30 kg/m². Cerca de 30% dos casos de câncer de cólon foram atribuídos ao sobrepeso e à obesidade. Na Investigação Prospectiva Europeia em Câncer e Nutrição (EPIC), foi avaliada a associação entre o risco de câncer de cólon e reto e carcinoma de células renais e o peso corporal em mais de 368 mil homens e mulheres livres de neoplasia, que foram seguidos por uma média de 6,1 anos. O IMC maior ou igual a 29,4 kg/m² foi significativamente associado ao risco de câncer de cólon em homens, mas não nas mulheres (risco relativo [RR] = 1,55, p = 0,006). O risco relativo para o carcinoma de células renais associado ao aumento do IMC em mulheres foi 2,25 (p = 0,009; IMC > 29 kg/m²), mas nenhum aumento significativo foi observado para os homens (MELLO, 2011). 
4 EXAMES LABORATORIAIS
O prontuário não cotinha nenhum exame bioquímicos recente. Os únicos dados recentes sobre a saúde da paciente que está relacionado com o quadro da patologia atual, são os acompanhamentos de Pressão Arterial, o que indica a hipertensão, conforme segue:
Tabela 1 – Acompanhamento de Pressão Arterial
	Data da Aferição
	Pressão Arterial (mmHg)
	23/09/2019
	130 x 75
	06/02/2019
	130 x 80
	12/02/2019
	140 x 80
Fonte: Prontuário UBS Vila Santana, 2019.
5 EXAME FÍSICO GERAL
De acordo com a análise física da paciente, a mesma apresenta prótese em sua dentição, apresenta bom apetite, relata ansiedade, sem dificuldades para deglutição, mastigação normal, não possuiu desconforto gástrico após as refeições. Considera seu hábito intestinal obstipado, não indo ao banheiro todos os dias, sem dor ao evacuar. Com relação ao hábito urinário relata que a urina apresenta aparência normal e clara. Relata ainda que, com frequência, urina no período noturno de 2 a 3 vezes por noite o que atrapalha a qualidade do sono. 
Apresentou mucosa, pele e cabelos saudáveis, corada, hidratada, anictérica, acianótica, afebril, sem dificuldades de locomoção, não possui edemas, ascite ou lesões aparentes. 
Em todas as consultas se apresentou ansiosa, apesar da mesma relatar que se considera uma pessoa calma, mas por conta de problemas familiares que vem enfrentando se encontra alterada.
6 ANAMNESE ALIMENTAR
· Sua renda mensal de aposentada é R$ 1.400,00
· As preparações e compras da casa são realizadas pela própria paciente.
· O preparo das refeições é realizado pela paciente. 
· Destaca sua preferência alimentar por abobrinha, tomate, alho, cebola, alface, chicória, couve. 
· Possui aversão à jiló e relata não gostar de comer feijão.
· Não consome fritura. O consumo de óleo gira em torno de 1/3 lata por mês. 
· Os temperos que utiliza são naturais, como alho, cebola, sal e cheiro verde. 
· Nega adicionar sal na comida depois de pronta.
· Não possui alergia ou intolerância alimentar.
· Relata não consumir enlatados e que o consumo de embutidos acontece 1 vez na semana. 
· Relata não ingerir líquido junto com as refeições.
· Declara que a ingestão hídrica é de 3 litros de água por dia. 
Tabela 2 – Recordatório de 24 horas de 23/04/2021 – 1ª Consulta
	Acordou às 05h00
	Refeição 
	Medida Caseira
	Alimento
	Café da Manhã (05h30)
	1 unidade
1 colher de sopa 
½ xícara de chá
1 envelope
	
Ovo cozido
Aveia em flocos 
Café coado
Adoçante Stevia 
	Colação 
	Não realizou
	Almoço (13h00)
	2 colheres de sopa
1 unidade média
3 folhas
1 colher de sopa
	Arroz branco cozido
Bife de boi grelhado 
Alface Americana
Cebola
	Lanche da Tarde (17h00)
	1 unidade média1 copo americano
	Maça Fuji
Chá Mate
	Jantar (20h30)
	1 unidade
1 colher de sopa 
½ xícara de chá 
1 envelope 
	Ovo cozido
Aveia em flocos 
Café Coado
Adoçante Stevia 
	Ceia
	Não realizou
	Dormiu às 22h00
23
Tabela 3 – Cálculo do Recordatório de 24 horas de 23/04/2021 – 1ª Consulta
	Alimento
	Medida Caseira
	Quantidade
(g/ml)
	Energia
(kcal)
	CHO
(g)
	PTN
(g)
	LIP
(g)
	Fibras
(g)
	Ca (cálcio)
(mg)
	Fe
(mg)
	Na (sódio)
(mg)
	Vit.
C
(mg)
	Vit.
A
(ug)
	Café da Manhã
	Ovo Mexido
	1 unidade
	45
	56
	0,6
	4,7
	3,9
	0
	19,4
	0,6
	57,6
	0
	50,8
	Aveia em flocos
	1 colher de sopa
	15
	57
	9,8
	2,3
	1,3
	1,5
	7,2
	0,7
	0,7
	0,2
	0
	Café infusão
	½ xícara de chá
	200
	12
	2,0
	0,8
	0,1
	0
	3,8
	0
	1,2
	0
	0
	Adoçante Stévia 
	1 envelope
	0,8
	3
	0,8
	0
	0
	0
	0
	0
	0
	0
	0
	Almoço
	Arroz branco
	2 colheres de sopa
	150
	192
	42,2
	3,8
	0,3
	2,4
	6
	0,1
	1,5
	0
	0
	Bife de Boi grelhado
	1 unidade média
	110
	231
	0,4
	39,5
	8,0
	0
	5,3
	3,3
	66,3
	0
	0
	Alface Americana
	3 folhas 
	30
	2
	0,5
	0,3
	0
	0,6
	11,3
	0,2
	1,3
	5,5
	54,6
	Cebola branca
	1 colher de sopa 
	10
	4
	0,9
	0,2
	0
	0,2
	1,4
	0
	0,1
	0,5
	0
	Lanche da Tarde
	Maça Fuji 
	1 unidade média
	140
	83
	21,3
	0,4
	0
	1,9
	2,7
	0,1
	0
	3,4
	4,9
	Chá mate
	1 copo americano
	240
	7
	1,5
	0
	0,1
	0
	1,5
	0
	0
	0
	0
	Jantar
	Ovo Mexido
	1 unidade
	45
	56
	0,6
	4,7
	3,9
	0
	19,4
	0,6
	57,6
	0
	50,8
	Aveia em flocos
	1 colher de sopa
	15
	57
	9,8
	2,3
	1,3
	1,5
	7,2
	0,7
	0,7
	0,2
	0
	Café coado
	½ copo
	200
	12
	2,0
	0,8
	0,1
	0
	3,8
	0
	1,2
	0
	0
	Adoçante Stévia
	1 envelope
	0,8
	3
	0,8
	0
	0
	0
	0
	0
	0
	0
	0
	Total
	
	695
	85,6
	57,4
	14,3
	6,9
	66,2
	5,3
	184,1
	9,7
	110,3
Fonte: PHILIPPI, 2013; UNICAMP, 2011
Tabela 3: Quantidade de Macronutrientes do Recordatório 24 horas e Recomendações.
	Macronutrientes
	Recordatório
	Recomendações segundo cálculo das necessidades energéticas
	Calorias (Kcal)
	695
	1600
	Carboidratos (g)
	85,6
	259,6
	Proteínas (g)
	57,4
	68,6
	Lipídeos (g)
	14,3
	36,7
Tabela 4: Quantidade de Micronutrientes do Recordatório 24 horas e Recomendações.
	Micronutrientes
	Recordatório
	Recomendações segundo as DRIs
	Fibras (g)
	6,9
	21
	Vitamina A (µg)
	110,3
	700
	Vitamina C (mg)
	9,7
	75
	Cálcio (mg)
	66,2
	1200
	Ferro (mg)
	5,3
	8
	Sódio (mg)
	184,1
	1,3
Fonte:DRI, 2006.
Balanceamento Energético:
· CHO: 336,7kcal = 48,4%
· PTN: 229,6kcal = 33,0%
23
· LIP: 128,7kcal = 18,5%
Tabela 5 – Recordatório de 24 horas de 05/05/2021 – Retorno
	Acordou às 05h00
	Refeição 
	Medida Caseira
	Alimento
	Café da Manhã (05h30)
	1 unidade
1 fatia 
1 xícara de chá
1 envelope
	Pão francês
Presunto
Café coado
Adoçante Stevia 
	Colação 
	Não realizou
	Almoço (13h00)
	3 colheres de sopa
½ unidade média
3 folhas
½ unidade
	Arroz branco cozido com calabresa
Tomate
Salada de alface 
Mamão papaya
	Lanche da Tarde (17h00)
	
1 copo americano
	Suco de couve, abacaxi e gengibre.
	Jantar (20h30)
	1 copo de requeijão
1 unidade
1 colher de sopa
1 unidade média
	Leite semidesnatado
Pão francês 
Queijo ralado
Banana nanica
	Ceia
	Não realizou
	Dormiu às 22h00
· 
7 AVALIAÇÃO ANTROPOMÉTRICA
Tabela 6: Avaliação da Primeira Consulta e Retornos
	Antropometria
	1ª Consulta
23/04/2021
	I Retorno 05/05/2021
	Peso (kg)
	72
	71,5
	Estatura (m)
	1,52
	IMC (kg/m²)
	31,16
	30,95
	Circunferência Abdominal (cm)
	100
	98
Tabela 7: Antropometria na Atenção à Saúde do idoso.
	Índice de massa corpórea
	>22
	Baixo Peso
	>22 e <27
	Adequado ou Eutrófico 
	>27
	Sobrepeso
Fonte: LIPSCHITZ, 1994.
Tabela 8: Classificação segundo circunferência da cintura de acordo com o sexo em indivíduos brancos.
	Risco de Complicações Metabólicas Associadas à Obesidade
	
	Elevado
	Muito Elevado
	Homem
	≥ 94 cm
	≥ 102 cm
	Mulher
	≥ 80 cm
	≥ 88 cm
Fonte: WHO, 1998.
Realizada a análise antropométrica do paciente durante a primeira consulta e o retorno, observou-se que ela vem atendendo as perspectivas da consulta. 
8 DIAGNÓSTICO NUTRICIONAL
Através das análises dos resultados obtidos o Índice de Massa Corporal da paciente em sua primeira consulta, de 31,16 kg/m², sua classificação é de sobrepeso. 
De acordo com a circunferência da cintura, de 100 cm na primeira consulta, a paciente apresenta risco muito aumentado de comorbidades, visto que o ideal para mulheres é abaixo de 80 cm. 
9 CÁLCULO DAS NECESSIDADES NUTRICIONAIS
· Gasto Energético com Peso Atual (1ª consulta)
TMB = 665,1+ 9,5 x 72 + 1,8 x 152 – 4,7 x 70
TMB = 665,1 + 684 + 273,6 - 329
TMB = 1349,1 + 273,6 - 329
TMB = 1.622,7 - 329
TMB = 1293,7 1300 kcal
GET = TMB x Fator Atividade x Fator Lesão x Fator Térmico
GET = 1300 x 1,3 x 1 x 1
GET = 1690 kcal
· Gasto Energético com Peso Ideal (IMC 27 Kg/m2)
TMB = 665,1+ 9,5 x 62,3 + 1,8 x 152 – 4,7 x 70
TMB = 665,1 + 591,85 + 273,6 - 329
TMB = 1256,95 + 273,6 - 329
TMB = 1530,55 - 329
TMB = 1201,55 1200 kcal
GET = TMB x Fator Atividade x Fator Injúria x Fator Térmico
GET = 1200 x 1,3 x 1 x 1
GET = 1560 kcal 1600 kcal
Balanceamento Energético:
· CHO: 995,3kcal = 62,2 %
· PTN: 274,4kcal = 17,1 %
· LIP: 330,3kcal = 20,6%
9.1 Prescrição Dietética
Energia: 1560 kcal / 72kg = 21,6 kcal/kg – hipocalórica
CHO: 62,2% = 995,3 kcal / 4 = 259,6 / 72 = 3,61g/kg/dia – hipoglicídica 
PTN: 17,1 % = 274,4 kcal / 4 = 68,6 / 72 = 0,95g/kg/dia - normaproteica 
LIP: 20,6% = 330,3/9 = 36,7 / 72 = 0,51g/kg/dia – hipolipídica 
De acordo com o GET da paciente, sua dieta será: geral, hipocalórica, hipoglicídica, normaproteica, hipolipídica, normovitaminica e mineral, com líquidos (água) via oral à vontade. 
Tabela 9: Plano alimentar elaborado dia 10/05/2021
	Refeição
	Alimento
	Medida Caseira
	05:30h
Café da Manhã 
	Pão Francês
Ovo Cozido
Abacaxi
Leite Desnatado
Café coado
Adoçante Stevia 
	1 unidade
1 unidade
½ fatia pequena
½ copo Americano
½ copo Americano
1 envelope
	10:00h
Colação
	Banana Nanica
Aveia em flocos
Iogurte Desnatado
	1 unidade média
3 colheres de sopa
1 unidade
	13:00h
Almoço
	Arroz integral cozido
Feijão Carioca cozido
Sobrecoxa assada
Alface Americana 
Tomate
Abobrinha Italiana cozida
	3 colheres de sopa
1 colher de sopa
½ unidade pequena
3 folhas pequenas 
1 e ½ colheres de sopa
4 colheres de sopa 
	16:00h
Lanche da Tarde
	Torrada Integral
Ricota
Maçã Fuji
	2 unidades
1 fatia média
1 unidade
	19:30
Jantar
	Mandioquinha cozida
Carne moída refogada 
Cenoura crua ralada 
Alface Americana
Macarrão integral cozido
	3 colheres de servir
2 colheres de sopa
3 colheres de sopa
3 folhas pequenas
2 colheres de servir 
	21:30
Ceia
	Leite Desnatado
Café coado
Adoçante Stevia
		Bolo de Chocolate 
	½ copo Americano
½ copo Americano
1 envelope
1 fatia média
23
Tabela 10 – Cálculo do Recordatório de 24 horas de 23/04/2021 – 1ª Consulta
	Alimento
	Medida Caseira
	Quantidade
(g/ml)
	Energia
(kcal)
	CHO
(g)
	PTN
(g)
	LIP
(g)
	Fibras
(g)
	Ca 
(mg)
	Fe
(mg)
	Na (sódio)
(mg)
	Vit.C
C(mg)
	Vit.A
(ug)
	Café da Manhã
	Pão francês
	1 unidade
	50
	150
	30,8
	4,9
	1,1
	0,7
	3,5
	1,1
	170,3
	0
	0,5
	Ovo cozido
	1 unidade
	45
	56
	0,6
	4,7
	3,9
	0
	19,4
	0,6
	57,6
	0
	50,8
	Abacaxi
	½ fatia pequena
	25
	12
	2,9
	0,2
	0,1
	0,3
	4,6
	0,1
	0,7
	8,3
	0,5
	Leite Desnatado
	½ copo americano
	165
	63
	9,8
	4,9
	0,6
	0
	221,1
	0
	84,8
	0
	14,8
	Café coado
	½ copo americano
	200
	12
	2,0
	0,8
	0,1
	0
	3,8
	0
	1,2
	0
	0
	stevia
	1 envelope
	0,8
	3
	0,8
	0
	0
	0
	0
	0
	0
	0
	0
	Colação 
	Banana Nanica
	1 unidade média 
	65
	59
	14,2
	0,9
	0,1
	1,1
	2,0
	0,2
	0
	3,5
	8,9
	Aveia em flocos
	3 colheres de sopa
	45
	172
	19,6
	4,6
	2,6
	2,9
	14,4
	1,3
	1,4
	0,4
	0
	Iogurte natural desnatado
	1 unidade
	100
	48
	7,0
	4,0
	0,4
	0
	181
	0
	68,9
	0,4
	4,6
	Almoço
	Arroz integral cozido
	3 colheres de sopa
	60
	64
	14,1
	1,5
	0,5
	1,7
	1,6
	0,1
	0,4
	0
	0
	Feijão carioca cozido
	1 colher de sopa
	17
	98
	2,6
	0,8
	0,1
	9,9
	40,2
	1,9
	2,7
	0
	0
	Sobrecoxa assada
	½ unidade
	25
	63
	0
	7,2
	3,8
	0
	5,3
	0,6
	48
	0
	4,1
	Alface Americana
	3 folhas pequenas
	15
	1
	0,2
	0,1
	0
	0,2
	1,8
	0
	0,9
	1,3
	23,7Tomate
	1 ½ colheres de sopa
	24
	4
	0,6
	0,2
	0
	0,3
	1,1
	0
	0,5
	2,5
	8,1
	Abobrinha 
	4 colheres de sopa
	120
	20
	4,5
	1,2
	0,1
	1,5
	16,1
	0,3
	0
	7
	24,4
	Lanche da Tarde
	Torrada 
	2 unidades
	20
	79
	14,7
	2,3
	1,3
	0,3
	3,9
	1,2
	182,4
	0
	0
	Ricota
	1 fatia média 
	35
	48
	1,3
	4,4
	2,8
	0
	88,5
	0
	98,7
	0
	19,7
	Maça Fuji
	1 unidade pequena
	140
	83
	19,4
	0,4
	0,4
	3,6
	53,8
	0,2
	1
	3,4
	4,9
	Jantar
	Mandioquinha cozida
	3 colheres de servir
	180
	187
	29,4
	0,9
	0,2
	0,7
	34,2
	1,4
	0
	33,0
	0
	Carne moída refogada
	2 colheres de sopa
	50
	147
	0,9
	24,1
	20,8
	0,1
	13,7
	2,5
	411,3
	0,7
	0
	Cenoura crua 
	3 colheres de sopa
	51
	15
	1,3
	0,2
	0
	0,5
	3,6
	0,1
	1,9
	0,9
	62,9
	Alface Americana
	3 folhas pequenas
	15
	1
	0,1
	0
	0
	0,1
	1,2
	0
	0,6
	0,9
	15,8
	Macarrão cozido 
	2 colheres de servir 
	100
	123
	20,5
	2,6
	0,3
	0,8
	4,3
	0,8
	0,9
	0
	0
	Ceia
	Leite Desnatado
	½ copo
	165
	63
	9,8
	4,9
	0,6
	0
	221,1
	0
	84,8
	0
	14,8
	Café Coado
	½ copo
	200
	12
	2,0
	0,8
	0,1
	0
	3,8
	0
	1,2
	0
	0
	 Adoçante Stevia
	1 envelope
	0,8
	3
	0,8
	0
	0
	0
	0
	0
	0
	0
	0
	Bolo de Chocolate 
Simples
	1 fatia média
	54
	231
	8,7
	5,1
	19,5
	4,8
	47
	0,2
	119,7
	1,4
	11,6
Fonte: PHILIPPI, 2013; UNICAMP, 2011
Tabela 11: Comparativo de Macronutrientes
	Macronutrientes
	Recordatório 24 Horas
	Plano Alimentar Proposto
	Recomendações de acordo com o cálculo das necessidades
	Calorias (Kcal)
	695
	1600
	1600
	Carboidratos (g)
	85,6
	259,6
	259,6
	Proteínas (g)
	57,4
	68,6
	68,6
	Lipídeos (g)
	14,3
	36,7
	36,7
Tabela 12: Comparativo de Micronutrientes
	Micronutrientes
	Recordatório 24 Horas
	Plano Alimentar Proposto
	Recomendações de acordo com as DRIs
	Fibras (g)
	6,9
	20,8
	21
	Vitamina A (µg)
	110,3
	687,1
	700
	Vitamina C (mg)
	9,7
	84,4
	75
	Cálcio (mg)
	66,2
	742,3
	1200
	Ferro (mg)
	5,3
	12,8
	8
	Sódio (mg)
	184,1
	1272,2
	1300
Fonte:DRI, 2006.
A paciente apresentou hábitos alimentares precários durante a primeira consulta, é possível perceber que a paciente apresentava carência em todos os macronutrientes e micronutrientes. 
Na sugestão de cardápio oferecida ao paciente, pode-se observar que os níveis de fibras aumentaram, vitamina A, vitamina C, Ferro e Sódio estando dentro das recomendações das DRIs, apenas o cálcio que não chegou à recomendação, indicando a paciente alimentos fonte de cálcio, como folhas verdes, ovos, brócolis, leite e seus derivados.
Em relação à conduta nutricional para obstipação intestinal, foram priorizados alimentos ricos em fibras e continuar sua ingestão hídrica de 2.520 litros diariamente.
10 OBJETIVOS DO TRATAMENTO NUTRICIONAL
· Aumentar o consumo de fibras (que são encontradas em frutas, verduras e legumes).
· Consumir modernamente alimentos rico em amido: arroz, milho aveia, trigo, batata, inhame , mandioca, mandioquinha, cará, farinhas (trigo, milho, mandioca, etc) pães (mesmo os integrais), torradas, biscoito salgados, cereais.
· Consumir preparações assadas, cozidas, grelhadas. Use pouco óleo para refogar e temperar alimentos.
· Mantenha um peso saudável. O excesso de peso aumenta o risco para o desenvolvimento de várias doenças 
11 CONDUTAS E ENCAMINHAMENTOS
Paciente foi orientado 
· Realizar as seis refeições propostas em ambiente calmo, nos horários adequados, respeitando as porções e seguindo as recomendações sobre substituições;
· Comer sem pressa, com tranquilidade, mastigando bem, respeitando os horários e não pulando as refeições. 
· Incluir mais frutas, verduras e legumes na alimentação;
· Preferir alimentos cozidos, grelhados, assados;
· Evitar frituras, preparações com imersão de óleo, fazer preparações com pouco óleo;
· Optar por alimentos integrais, por conta das fibras que auxiliam no bom funcionamento do intestino;
· Evitar o consumo de produtos industrializados e embutidos;
· Preferir produtos lácteos desnatados
· Preferir os adoçantes Stevia ou Sucralose;
12 METAS
1 ª: Aumentar o consumo de frutas, consumir uma fruta na colação e outra no lanche da tarde.
 2 ª: Fracionar as refeições, distribuindo-as durante todo o dia (café da manhã, colação, almoço, café da tarde, jantar e ceia).
3 ª: Aumentar o consumo de verduras e legumes no almoço e jantar. 
13 CONCLUSÃO
O plano alimentar proposto foi baseado principalmente nas condições socioeconômicas da paciente. Foi necessário abrir mão de algumas orientações para que o cardápio se adequasse na realidade da paciente, como por exemplo, incluir variedade de alimentos integrais, somente o arroz e o macarrão, que são normalmente mais saudáveis, porém mais caros. 
Este, inclusive, foi um desafio que com certeza se repetirá ao longo da vida profissional, o que exigirá do profissional muito bom senso, e novas táticas para que o cardápio esteja adequado tanto à patologia, quanto à realidade econômica do paciente. 
A mudança dos hábitos alimentares de uma pessoa depende, muito mais do que é proposto pelo profissional, da disciplina do paciente. 
Durante o retorno, foi possível perceber que a paciente não atingiu totalmente os objetivos, por conta da mudança de residência e problemas familiares, mas está dedicada a melhorar, seguindo o plano alimentar foi atribuído. 
A perda de peso foi pouco significativa, no seu retorno notou-se uma redução na circunferência abdominal, o que sugere, continuar com o plano proposto, conseguirá em breve mudar positivamente o seu estado nutricional. Portanto, é de extrema importância a continuidade no tratamento, com acompanhamento do profissional nutricionista. 
Concluo que o presente estudo de caso atingiu satisfatoriamente os objetivos propostos, apesar dos problemas pessoais da paciente, ela se encontra com a autoestima mais elevada e com a aparência melhor. Participar positiva e ativamente na mudança do estilo de vida de alguém é de uma satisfação inigualável.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
ANJOS, J.G., LEITE, L.H.M. Atividades de autocuidado nutricional entre indivíduos com diabetes tipo 2. R. Assoc. bras. Nutr. Rio de Janeiro. V.11, n.1, p.19-34. 2020.
BRASIL. Anvisa. Bula Besilato de Anlodipino, 2021. Disponível em: <http://www.anvisa.gov.br/datavisa/fila_bula/frmVisualizarBula.asp? > Acesso em: 05
 de maio de 2021.
BRASIL. Anvisa. Bula Azukon/Gliclazida, 2021. Disponível em: <http://www.anvisa.gov.br/datavisa/fila_bula/frmVisualizarBula.asp? > Acesso em: 05
 de maio de 2021.
BRASIL. Sociedade Brasileira de Diabetes. Diretrizes da Sociedade Brasileira de Diabetes São Paulo: AC Farmacêutica; 2016.
BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. Estratégias para o cuidado da pessoa com doença crônica: hipertensão arterial sistêmica / Ministério da Saúde, Secretaria de Atenção à Saúde, Departamento de Atenção Básica. – Brasília: Ministério da Saúde, 2013. Disponível em: http://189.28.128.100/dab/docs/portaldab/publicacoes/caderno_37.pdf Acesso em 09 de maio de 2021. 
LIPSCHITZ, T.G. Advances in body compositions assessment. Current issues in exercise Science series. Monograph n.3. Champaing, IL: Human Kinetics. 
IQUIZE, RCC, et al. Práticas educativas no paciente diabético e perspectiva do profissional de saúde: uma revisão sistemática. J Bras Nefrol. Brasília- DF, n.39, v.2, p.196-204, 2017.
FIGUEIRA, ALG, et al. Educational interventions for knowledge on the disease, treatment adherence and control of diabetes mellitus. Rev. Latino-Am. Enfermagem.
FREIRE P. Pedagogia do oprimido. 50ª ed. Rio de Janeiro: Paz e Terra; 2011.
MELO, M.E. Doenças Desencadeadas ou Agravadas pela Obesidade. Associação Brasileira para o Estudo da Obesidade e da Síndrome Metabólica – ABESO. 2015. Disponível em: < http://www.abeso.org.br/uploads/downloads/28/5521afaf13cb9.pdf > Acesso em 08 de maio de 2021.
MORIN E. Introdução ao pensamento complexo. 4ª ed. Porto Alegre: Sulinas; 2011.
SANTOS, Wallison Pereira dos. Abordagens metodológicas utilizadas em intervenções educativas voltadas a indivíduos com diabetes mellitus. Revene. San Pedro de Montes deOca, San José, n.38, Jan./Jun. 2020. Disponível em: <http://dx.doi.org/10.15517/revenf.v0i38.38538>. Acesso em: 08 maio. 2021.
SALCI, MA; MEIRELLES, BHS; SILVA, DMGV. Educação em saúde para prevenção das complicações crônicas do diabetes mellitus na atenção primária. EEAN. Cidade Nova- RJ. V.22, n.1, p.1-6, 2018.
SBH. SOCIEDADE BRASILEIRA DE HIPERTENSÃO. O que é hipertensão? 2016. Disponível em: <http://www.sbh.org.br/geral/hipertensao.asp> Acesso em 08 de maio de 2021.
SATO M, AYRES JRCM. Art and humanization of health practices in a primary care unit. Interface. Botucatu. V.19, n.55, p.1027-38, 2015.
UNICAMP. Tabela Brasileira De Composição De Alimentos. 4. ed. rev. e ampl. - Campinas: NEPA- UNICAMP, 2011.
WORLD HEALTH ORGANIZATION. Obesity: preventing and managing the global epidemic. WHO Technical Report Series, Geneva, n. 894, 1998. 
APÊNDICES
APÊNDICE A – Receituário: Bolo de chocolate simples
RECEITUÁRIO 
	Foto da preparação
	Nome do prato:
Bolo de chocolate simples
	Data:
05/05/2021
	
	Tempo de preparo:
40 minutos
	Número de Porção:
13 porções 
Lista de Ingredientes:
	Alimentos
	Medida caseira
	Chocolate em pó
	4 colheres 
	Ovos
	4 unidades
	Farinha de trigo 
	3 xícaras de chá
	Leite
	1 xícara de chá
	Açúcar
	2 xícaras de chá 
	Canela
	1 colher de sopa
	Manteiga
	2 colheres 
	Fermento em pó
	2 colheres de sopa
Modo de preparo: 
	1. Unte a forma redonda untada com manteiga 
	2. Ligue o forno à 180 graus.
	3. Coloque no liquidificador: vos, o chocolate em pó, a manteiga, a farinha de trigo, o açúcar e o leite, depois bata por 5 minutos. 
	4. Adicione o fermento e misture com uma espátula delicadamente
	5. Em uma forma untada, despeje a massa e asse em forno médio (180 ºC) preaquecido por cerca de 40 minutos.
	7. Não se esqueça de usar uma forma alta para essa receita: como leva duas colheres de fermento, ela cresce bastante!
	8. Despeje na forma.
	10. Coloque para assar. O tempo varia de acordo com o forno.
Nome do Estagiário: Natália Carnavale RA: D77ABI-1
Nutricionista Supervisora: Samanta Oliveira CRN-3 61.034
Profa. Orientadora: Sandra Regina Bicudo da Silva CRN-3 20.636.
APÊNDICE B – Receituário: Sobrecoxa de frango assada
RECEITUÁRIO 
	Foto da preparação
	Nome do prato:
Sobrecoxa de frango assada
	Data:
23/04/2021
	
	Tempo de preparo:
120 minutos
	Número de Porção:
5 
Lista de Ingredientes:
	Alimentos
	Medida caseira
	Sobrecoxas de frango
	1 quilo 
	Limão taiti
	2 unidades
	Tominho 
	a gosto
	Alho
	1 colher de sopa
	Sal
	A gosto
Modo de preparo: 
	1. No dia anterior de assar, tempere as sobrecoxas misturando-as a todos os ingredientes (use o alho triturado ou picado miúdo).
	2. Reserve em um pote bem tampado e conserve na geladeira.
	3. Para assar coloque as sobrecoxas numa assadeira com a pele voltada para baixo, coloque todo o tempero por cima e cubra com papel alumínio
	4. Leve ao forno a 180° C por aproximadamente 1 hora e 30 minutos
	5. Veja se já estão cozidas (não coradas).
	6. Retire o papel-alumínio, vire a parte da pele para cima e leve de volta ao forno para corar.
	7. Para corar aumente a temperatura do forno para 200° C.
	8. Estarão prontas quando estiverem bem coradas.
Nome do Estagiário: Natália Carnavale RA: D77ABI-1
Nutricionista Supervisora: Samanta Oliveira CRN-3 61.034
Profa. Orientadora: Sandra Regina Bicudo da Silva CRN-3 20.636