Relatório e Estudo de Caso 22-11

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UNISO

Natália Carnavale

23/04/2024

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Nutrição

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UNIVERSIDADE PAULISTA – UNIP
NATÁLIA CARNAVALE D77ABI-1
RELATÓRIO DE ESTÁGIO OBRIGATÓRIO SUPERVISIONADO EM NUTRIÇÃO CLÍNICA
CLÍNICA DE NUTRIÇÃO – UNIP
SOROCABA/SP 2021

UNIVERSIDADE PAULISTA - UNIP
NATÁLIA CARNAVALE D77ABI-1
RELATÓRIO DE ESTÁGIO CURRICULAR SUPERVISIONADO EM NUTRIÇÃO CLÍNICA
CLÍNICA DE NUTRIÇÃO – UNIP
Relatório de Estágio Curricular Supervisionado em Nutrição Clínica – Clínica de Nutrição UNIP, realizado como parte dos requisitos para obtenção de Título de Graduação em Nutrição entregue a Universidade Paulista - UNIP
Orientadora: Profa Jackeline Venâncio Carlos Rodrigues.
Supervisora de Estágio: Nutricionista Karina da Silva Timpanari.
SOROCABA/SP 2021

SUMÁRIO
INTRODUÇÃO 4
Caracterização da Universidade 4
Organização do Atendimento na Universidade 4
Objetivos do Atendimento Nutricional em Ambulatório 5
DESENVOLVIMENTO 6
Caracterização da População Atendida 6
Descrição das Atividades Desenvolvidas pelo Aluno.. 7
AVALIAÇÃO 16
Importância desse Campo de Trabalho para o Nutricionista 16
Contribuições do Aluno para o Estágio. 16
Relação entre o Conhecimento Teórico e Aplicação do Mesmo na Prática, Encontrada no Atendimento Nutricional. ..16
Recomendações ao Desenvolvimento do Estágio e ao Serviço de Saúde 16
CONCLUSÃO 18
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 19

1. INTRODUÇÃO
1.1 Caracterização da Universidade
A Universidade Paulista (UNIP) é uma instituição privada de ensino superior que oferece cursos de graduação, pós graduação, especializações, mestrado e doutorado nas modalidades presencial, semipresencial e EAD (educação a distância). O presente estágio prático supervisionado através desta instituição, foi realizado no campo da saúde, pela clínica de nutrição da unidade de Sorocaba, contemplando uma das seis áreas de atuação do nutricionista, a nutrição clínica.
1.2 Organização do Atendimento na Universidade
A organização do agendamento de consultas dos pacientes é realizado por meio de ligações na Clínica de Nutrição, seu horário de funcionamento é das 07:30 à 16:30 de terça a sexta-feira, onde os pacientes são encaminhados para a clínica por indicação de postos de saúde, entidades, conhecidos, clínicas da UNIP, hospitais e etc.
Para a padronização dos atendimentos clínicos há um protocolo a ser seguido, apresentado através fluxograma a seguir:
AGENDAMENTO
PRIMEIRA CONSULTA
PRIMEIRO RETORNO
SEGUNDO RETORNO
1.3 Objetivos do Atendimento Nutricional e Ambulatório
O objetivo do atendimento nutricional em ambulatório é auxiliar os pacientes na melhora na alimentação, criando hábitos alimentares saudáveis através de uma reeducação alimentar, contribuindo para uma saúde e qualidade de vida melhor.
O Nutricionista deverá exercer atividades como: elaborar o diagnóstico de nutrição; elaborar a prescrição dietética, registrar a prescrição dietética; promover educação alimentar e nutricional; elaborar receituário de prescrição dietética individualizada; elaborar relatórios técnicos; solicitar exames laboratoriais; prescrever suplementos; interagir com a equipe multiprofissonal; realizar e divulgar estudos e pesquisas (CRN3, CFN, 2021).
10

2. DESENVOLVIMENTO
2.1 Caracterização da População Atendida
Total de pacientes atendidos (08)
Sexo feminino (05)
Sexo masculino (03)
Fonte: Clínica de Nutrição – UNIP, Sorocaba, 2021.
Fonte: Clínica de Nutrição – UNIP, Sorocaba, 2021.
Fonte: Clínica de Nutrição – UNIP, Sorocaba, 2021.
2.2 Descrição das atividades desenvolvidas pelo aluno
Nos atendimentos na Clínica de Nutrição da UNIP é indispensável o aluno seguir o protocolo estipulado para a padronização das consultas, devendo calibrar a balança mecânica anteriormente ao uso, sendo necessário cuidado redobrado em relação à higiene dos equipamentos utilizados devido à pandemia.
Na primeira consulta o estagiário recolhe todos os dados do paciente para melhor conhecimento e execução de seu plano alimentar. São aferidas as medidas antropométricas tais como peso e altura através da balança mecânica; circunferência da cintura (CC), circunferência do braço (CB) com fita métrica; e dobra cutânea bicipital (PCB), dobra cutânea tricipital (PCT), dobra cutânea supra- ilíaca (PCSI) e dobra cutânea subescapular (PCSE) com adipômetro.
Posteriormente às afeiçoes das medidas antropométricas, é feito uma anamnese para melhor conhecimento do paciente, onde se pergunta sobre seus dados, patologias e antecedentes familiares, hábitos diários, recordatório de 24 horas, avaliação bioquímica se houver, questionário de freqüência alimentar, e por fim, estipulando com o paciente de 1 a 3 metas para serem alcançadas.
É agendado, após 15 dias, o retorno do paciente, onde explica-se sobre a pirâmide alimentar, a tabela de substutuição de alimentos e entregue o plano alimentar feito a partir da plataforma DietPro. Depois de aproximadamente 30 dias é agendado o segundo retorno para o acompanhamento total da evolução do paciente.

No decorrer do atendimento nutricional, são utilizados documentos e técnicas essenciais para o auxílio do uso dos equipamentos, tais documentos são acondicionados no armário e separados por cor. Todos os pacientes possuem uma ficha com seus dados, armazenadas em pastas. São elas as pastas:
· Pastas verdes: gráfico meninas (estatura, peso, IMC e escore – z); peso por idade meninas de 0 a 5 anos (escore – z); IMC por idade meninas de 5 a 19 anos (escore – z); comprimento/ estatura por idade meninas de 0 a 5 anos (escore – z); peso por idade meninas de 5 aos 10 anos (escore – z); e gráfico meninos (estatura, peso e IMC, escore – z); peso por idade meninos de 5 a 10 anos (Escore – z).
· Pastas pretas: ficha de avaliação nutricional gestante; gráfico de acompanhamento nutricional e gestante (Gráfico de Atalah); gráfico do adolescente de 11 a 19 anos; gráfico adolescente IMC/idade (escore – z); folder pirâmide alimentar e tabela de substituição de alimentos.
· Pasta branca: folder das recomendações dos alimentos para cada tipo de patologia (hérnia de hiato, ácido úrico (Gota), refluxo, doenças renais, dislipidemia, diabetes, obesidade, hipertensão, obstipação intestinal, vegetariano, doença de crohn, triglicérides, hipertireoidismo, celíaca, doenças hepáticas, hipotireoidismo, diverticulite, colesterol elevado, gastrite, e alimentação saudável).
· Pasta vermelha: ficha de avaliação nutricional gestante; ficha de avaliação nutricional (adolescente de 11 a 19 anos); ficha de avaliação nutricional (criança de 6 a 10 anos); ficha de avaliação nutricional (criança de 2 a 5 anos); ficha de avaliação nutricional (criança de 0 a 2 anos); ficha de avaliação nutricional (retorno I e II); e ficha de avaliação nutricional adulto.
As técnicas para aferição das medidas antropométricas estão sendo aplicadas nos pacientes na clínica de nutrição são elas:
Balança mecânica
Imagem 1: Balança mecânica com estadiômetro
Fonte: Google imagens
Devem ser pesados descalços e usando roupas leves, inicialmente certifique- se de que a balança plataforma está afastada da parede.
1º: Destravar a balança.
2º: Verificar se a balança está calibrada (a agulha do braço e o fiel devem estar na mesma linha horizontal). Caso contrário, calibrá-la, girando lentamente o calibrador,
3º: Esperar até que a agulha do braço e o fiel estejam nivelados.
4º: Após a calibração da balança, ela deve ser travada e só então a criança, adolescente e adulto deve subir na plataforma para ser pesado.
5º: Posicionar o indivíduo de costas para a balança, descalço, com o mínimo de roupa possível, no centro do equipamento, ereto, com os pés juntos e os braços estendidos ao longo do corpo. Mantê-lo parado nessa posição.
6º: Destravar a balança.
7º: Mover o cursor maior sobre a escala numérica, para marcar os

quilos.
8º: Depois mover o cursor menor para marcar os gramas.
9º: Esperar até que a agulha do braço e o fiel estejam nivelados.
10º: Travar a balança, evitando,assim que sua mola desgaste,

assegurando o bom funcionamento do equipamento.
11º: Realizar a leitura de frente para o equipamento, para visualizar melhor os valores apontados pelos cursores.
12º: Anotar o peso no formulário.
13º: Retirar a criança, adolescente ou adulto.
14º: Retornar os cursores ao zero na escala numérica (Ministério da Saúde, 2011
Altura
A estatura é a medida do indivíduo na posição de pé, encostado numa parede ou antropômetro vertical.
1º: Posicionar a criança, adolescente ou adulto descalço e com a cabeça livre de adereços, no centro do equipamento. Mantê-lo de pé, ereto, com os braços estendidos ao longo do corpo, com a cabeça erguida, olhando para um ponto fixo na altura dos olhos.
2º: A cabeça do indivíduo deve ser posicionada no plano de Frankfurt (linha horizontal).
3º: As pernas devem estar paralelas, mas não é necessário que as partes internas das mesmas estejam encostadas. Os pés devem formar um ângulo reto com as pernas. Idealmente, o indivíduo deve encostar os calcanhares, as panturilhas, os glúteos, as escápulas e parte posterior da cabeça (região do occipital) no estadiômetro ou parede. Quando não for possível encostar esses cinco pontos, devem-se posicionar no mínimo três deles.
4º: Abaixar a parte móvel do equipamento, fixando-a contra a cabeça, com pressão suficiente para comprimir o cabelo. Retirar o indivíduo, quando tiver certeza de que o mesmo não se moveu.
5º: Realizar a leitura da estatura, sem soltar a parte móvel do equipamento.
6º: Anotar o resultado no formulário (Ministério da Saúde, 2011).
Circunferência da cintura (CC)
Imagem 2: Aferição da Circunferência da Cintura
Fonte: Google imagens
Esta medida permite uma avaliação aproximada da massa de gordura intra- abdominal e da gordura total do corpo.
1º: A pessoa deve estar de pé, ereta, abdômen relaxado, braços estendidos ao longo do corpo e as pernas paralelas, ligeiramente separadas.
2º: A roupa deve ser afastada, de forma que a região da cintura fique despida. A medida não deve ser feita sobre a roupa ou cinto.
3º: O antropometrista deve realizar uma marcação pequena a caneta no ponto médio entre a borda inferior da última costela e o osso do quadril (crista ilíaca), visualizado na frente da pessoa, do lado direito ou esquerdo.
4º: O antropometrista deve segurar o ponto zero da fita métrica com uma mão e com a outra passar a fita ao redor da cintura sobre a marcação realizada.
5º: Deve-se verificar se a fita está no mesmo nível em todas as partes da cintura; não deve ficar larga, nem apertada.
6º: Pedir à pessoa que inspire e, em seguida, que expire totalmente.
Realizar a leitura imediata antes que a pessoa inspire novamente.
7º: Anotar a medida no formulário (Ministério da Saúde, 2011).
Circunferência do braço (CB)
Imagem 3: Aferição da Circunferência do Braço
Fonte: Google imagens
Número de vezes a realizar a medida: três (03).
1. Equipamento: fita métrica inelástica;
2. Técnica: Posicione-se atrás do avaliado. Solicite ao indivíduo que flexione o cotovelo a 90º, com a palma da mão voltada para cima. Por meio de apalpação, localize e marque o ponto mais distal do processo acromial da escápula e a parte mais distal do olécrano. Faz-se, então, uma pequena marcação do ponto médio entre estas duas extremidades. Peça ao indivíduo, que em posição ereta, relaxe o braço, deixando-o livremente estendido ao longo do corpo. O avaliado deve estar com roupas leves ou com a toda a área do braço exposta, de modo a permitir uma total exposição da área dos ombros.
Com a fita métrica inelástica, fazer a medida da circunferência do braço em cima do ponto marcado, sem fazer compressão;
3. Registre o valor obtido, imediatamente, sem arredondamentos. Ex: 33,6 cm (MUSSOI, 2014).
Imagem 4: Adipômetro
Fonte: Google imagens
Dobra cutânea bicipital (DCB)
Imagem 5: Aferição da Dobra Cutânea Tricipital
Fonte: Google imagens
A dobra cutânea bicipital é medida segurando-se a dobra na vertical, na face anterior do braço, sobre o ventre do bíceps (o ponto a ser marcado coincide com o mesmo nível da marcação para a aferição da circunferência do braço / dobra cutânea tricipital. Lembrar que a palma da mão deve estar voltada para cima). A dobra é levantada verticalmente 1cm superior à linha marcada (que junta a face anterior do acrômio e o centro da fossa antecubital). As extremidades do adipômetro são posicionadas na linha marcada. O antropometrista deve posicionar-se de frente ao avaliado; ambos em pé;
O valor deve ser registrado, imediatamente, o mais próximo de 0,1 mm (MUSSOI, 2014).NÃO LOCALIZEI NO FIM ESSA CITAÇÃO
Dobra cutânea tricipital (DCT)
Imagem 6: Aferição da Dobra Cutânea Bicipital
Fonte: Google imagens
A dobra cutânea tricipital é medida no mesmo ponto médio localizado para a medida da circunferência braquial. O indivíduo deve estar em pé, com os braços estendidos confortavelmente ao longo do corpo. O adipômetro deve ser segurado com a mão direita. O examinador posiciona-se atrás do indivíduo. A dobra cutânea tricipital é tracionada com o dedo polegar e indicador, aproximadamente 1 cm do nível marcado e as extremidades do adipômetro são fixadas no nível marcado;
O valor deve ser registrado, imediatamente, o mais próximo de 0,1 mm. Ex: 20,5 mm ou 21,0 mm (MUSSOI, 2014).NÃO LOCALIZADA NO FINAL
Dobra cutânea supra-ilíaca (PCSI)
Imagem 7: Aferição da Dobra Cutânea Supra-ilíaca
Fonte: Google imagens
A dobra cutânea supra ilíaca é medida na linha axilar média imediatamente superior à crista ilíaca. O indivíduo posiciona-se em posição ereta e com as pernas fechadas. Os braços podem estar estendidos ao longo do corpo ou podem estar abduzidos levemente para melhorar o acesso ao local.
Em indivíduos impossibilitados a ficarem em pé, a medida pode ser feita com o indivíduo em posição supina. Alinha-se inferomedialmente num ângulo de 45º com
o plano horizontal. O compasso é aplicado 1 cm dos dedos que seguram a dobra;
O valor deve ser registrado, imediatamente, o mais próximo de 0,1 mm. Ex: 20,5 mm ou 21,0 mm (MUSSOI, 2014).NÃO LOCALIZADA NO FINAL
Dobra cutânea subescapular (PCSE)
Imagem 8: Aferição da Dobra Cutânea Subescapular
Fonte: Google imagens
O local a ser medido é justamente no ângulo inferior da escápula. Para localizar o ponto, o examinador deve apalpar a escápula, percorrendo seus dedos inferior e lateralmente, ao longo da borda vertebral até o ângulo inferior ser identificado. Em alguns avaliados, especialmente em obesos, gentilmente peça que coloque os braços para trás, afim de que seja identificado mais facilmente o ponto;
O sujeito permanece confortavelmente ereto, com as extremidades superiores relaxadas ao longo do corpo. A dobra cutânea é destacada na diagonal, inclinada ínfero- lateralmente aproximadamente num ângulo de 45º com o plano horizontal;
O compasso é aplicado ínfero-lateralmente em relação ao indicador e o polegar que está tracionando a prega e a medida deve ser registrada o mais próximo de 0,1 mm (MUSSOI, 2014).

3. AVALIAÇÃO
3.1 Importância desse Campo de Trabalho para o Nutricionista
O estágio curricular para o nutricionista é de extrema importância no campo de atendimento nutricional em consultório, pois, complementa o ensino e auxilia na integração teoria-prática buscando aperfeiçoamento profissional.
As vivências ofertadas no estágio durante a graduação para a formação do profissional nutricionista, são fundamentais para a aquisição de experiência e o preparo para o ingresso do trabalho.
O profissional nutricionista em clínica realiza o atendimento clínico individual, dando diagnóstico, elabora dietas, avalia o estado nutricional, analisa os hábitos alimentares e estilo de vida, e designa um cardápio específico considerando os gostos e aversões dos indivíduos (CRN3, CFN, 2021).
3.2 Contribuições do Aluno para o Estágio
O atendimento realizado pelos alunos em campo de estágio oferece oportunidade de mudança na vida das pessoas atendidas que recebem atenção individual, voltada para as suas necessidades, buscando formas de ajuda-las aresolver as dificuldades e alcançar seus objetivos.
3.3 Relação entre o Conhecimento Teórico e Aplicação do Mesmo na Prática, Encontrada no Atendimento Nutricional
No Estágio Supervisionado tem a percepção do uso dos conhecimentos teóricos na prática, sempre buscando melhorias e transformações ao longo do período. Pretendendo formar um profissional crítico incorporando as vivências e conhecimentos com a realidade, trazendo outra realidade de experiência para o aluno, assim, todo o conhecimento adquirido na teoria foi visto e expandido na prática, tendo uma grande diferença devido ao contato direto com o paciente.
3.4 Recomendações ao Desenvolvimento do Estágio e ao Serviço de Saúde
O serviço de saúde oferecido pela universidade através do estágio prático supervisionado é um trabalho bem preparado e organizado, com materiais de apoio para o desenvolvimento das atividades do estagiário, assim como os mesmos são bem instruídos e amparados, dessa forma, realizando por meio do diagnóstico dos principais problemas de saúde da comunidade atendida dando assistência e da educação nutricional a indivíduos, sendo sadios ou enfermos , é de suma importancia a inclusão de nutricionistas no serviço de saúde.

4. CONCLUSÃO
O estágio supervisionado na Clínica de Nutrição da Universidade Paulista – UNIP em Sorocaba - SP foi bastante incentivador, sendo possivel visualizar a vivência da realidade do nutricionista que atua na prática clínica. Foi possível aplicar os conhecimentos adquiridos durante as aulas teóricas na sala de aula durante os semestres anteriores, além disso, o estágio permitiu melhor visualização da importância de uma conduta dietoterápica adequada, principalmente nos casos onde os pacientes tinham uma doença de base com dietoterapia específica.
O estágio possibilitou conhecimento não somente na área de nutrição clínica, mas é uma experiência que proporciona ao estagiário o amadurecimento, desenvolvimento de habilidades, postura profissional e atitudes éticas, proporcionando experiência para o futuro exercício da profissão. As orientações dada pela supervisora Karina da Silva Timpanari foram sempre aceitadas e suficientes para a realização das funções que eram diariamente exigidas pela mesma, além disso, foi proporcionada liberdade suficiente para que houvesse discussões dos motivos de cada conduta e recebimento de sugestões dadas pela estagiária.

5. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
CFN. Disponível em: < https://www.cfn.org.br/ >. Acesso em: 01/10/2021. CRN3. Disponível em: < http://www.crn3.org.br/ >. Acesso em: 01/10/2021.
GARCIA, Alice. Saber, Agir e Educar: O ensino- aprendizagem em serviços de saúde. Revista De Educação PUC-Campinas, n.0, p 72-82, Dez 2000.
MARTINS, C. Antropometria. Porto Alegre, 2009. Disponível em: < https://edisciplinas.usp.br/pluginfile.php/2191654/mod_resource/content/1/Modulo_2-
_antropometria.pdf > Acesso em: 02/10/2021.
MUSSOI, Thiago Durand. Avaliação Nutricional na Prática Clínica. São Paulo: Guanabara Koogan, 2015. 320 p. Acesso em: 28/09/2021. ESTÁ AQUI!
NAVARRO, Anderson Marliere et al. Uso de medidas antropométricas para estimar gordura corporal em adultos. Rev .Soc. Bras. Alim. Nutr., São Paulo, p. 31-47, 2000.
RUDNICKI, Tânia. CARLOTTO, S., Mary. Formação de estudante da área da saúde: reflexões sobre a prática de estágio. Rev. SBPH v.10 n.1 Rio de Janeiro jun. 2007.
SANTOS, Rozeli; SCHMIDT, Adair. A importância do Estágio para a Formação Profissional e o Acesso ao mercado de Trabalho. Cascavel-PR. Publicado em jun. 2008.
SAÚDE, Ministério da. Orientações para a coleta e análise de dados antropométricos em serviço de saúde. Brasília-Df: Editora Ms, 2011. 72 p.
UNIVERSIDADE PAULISTA
INSTITUTO DE CIÊNCIA DA SAÚDE
CURSO DE NUTRIÇÃO
LEONARDO JONATA CERVENCOVE
NATÁLIA CARNAVALE
YASMIN HARUMI KUBO

ESTUDO DE CASO:
OBESIDADE
SOROCABA-SP
2021
LEONARDO JONATA CERVENCOVE D04BAH4
NATÁLIA CARNAVALE D77ABI1
YASMIN HARUMI KUBO N290889
ESTUDO DE CASO:
OBESIDADE
Estudo de caso referente ao estágio obrigatório na área de nutrição clínica, apresentado à Universidade paulista – UNIP.
Prof.° Orientadora: Jackeline Rodrigues.
Supervisora: Karina da Silva Timpanari.
SOROCABA-SP
2021
SUMÁRIO
1. INTRODUÇÃO 4
1.1 Epidemiologia da doença 4
1.2 Conceito 4
1.3.Fisiopatologia 5
1.4 Quadro Clínico 7
1.5 Diagnóstico 8
1.6 Tratamento 8
2. IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE 10
2.1 Sigla do nome, sexo, idade, estado civil, profissão, procedência. 10
3. EVOLUÇÃO DO CASO. 11
3.1 História da moléstia atual/História pregressa da moléstia atual. 11
3.2. Avaliação nutricional. 11
3.2.1 Anamnese alimentar. 11
3.2.2 Antropometria. 18
3.2.3 Bioquímica / Imunologia 24
3.2.4 Farmacologia. 26
3.2.5 Discussão e Diagnostico Nutricional. 27
3.3 Recomendações e Prescrição. 27
3.3.1 Recomendações dietéticas 27
3.3.2 Prescrição Dietoterápica 28
4. EVOLUÇÃO CLINICA E DIETOTERAPIA. 31
5. CONDUTA NUTRICIONAL 33
6. CONCLUSSÃO 34
REFERENCIA BIBLÍOGRÁFICA. 35
ANEXOS. 38
1. INTRODUÇÃO
1.1 Epidemiologia da doença
Segundo os dados do Ministério da Saúde (2020), ocorreu um grande aumento de 72% na incidência da obesidade no período entre o ano de 2006 e 2019, onde subiu significativamente de 11% para 20,3% da população do Brasil, o número de pessoas com IMC maior que 30, significando que a cada dez brasileiros, 2 estão sendo classificados como obeso (ABESO, 2018).
A mudanças nos hábitos alimentares da população brasileira pode ser visto através da evolução da disponibilidade domiciliar de alimentos, com base nas Pesquisas de Orçamento Familiar POFs, realizadas em 2002-2003, 2008-2009 e 2017-2018, que indicaram que alimentos in natura ou minimamente processados e ingredientes culinários da alimentação base como o arroz e o feijão vêm cada vez mais perdendo espaço para alimentos processados e, sobretudo, para alimentos ultraprocessados. Entre os produtos que apresentaram aumento de suas quantidades per capta média, adquiridas entre os períodos de realização das POFs nacionais, destacam-se os alimentos preparados e misturas industriais (56%), as Bebidas alcoólicas (19%) e as Bebidas não alcoólicas (17%) (IBGE, 2020).
De acordo com a Organização Mundial de Saúde, a obesidade é um dos problemas de saúde mais graves que o mundo vem enfrentando. Estima-se que até 2025, cerca de 2,3 bilhões de adultos em todo o mundo estarão com sobrepeso, o que significa que 700 milhões de pessoas serão obesas, com o IMC (Índice de massa corporal) superior a 30 (ABESO, 2018).
1.2 Conceito
De regra geral, a obesidade é o acúmulo de gordura corporal decorrente do desequilíbrio entre a ingestão calórico-energética, é o resultado de um superávit calórico por um relativo espaço de tempo, onde se ingere mais calorias do que se utiliza, existem condições clínicas adversas, além de erros de metabolismo, que também fazem com que o processamento, utilização e armazenamento dos macros e micronutrientes sejam modificados, de forma que leva o indivíduo a desenvolver um quadro de obesidade de modo secundário, que é por exemplo os distúrbios relacionados a glândula tireoide (SILVA, 2017).
A Obesidade pode ser entendida como sendo uma condição clínica de causas multifatorial, que envolve fatores genéticos e epigenéticos, onde acontece um acúmulo excessivo de gordura corporal, a um nível patológico, ao ponto de colocar a saúde e a vida do indivíduo acometido em risco. Atualmente é classificada a nível de pandemia, vem crescendo no Brasil e no mundo. A dimensão do problema da obesidade rompe as fronteiras da biologia do indivíduo que é afetado por essa condição, têm impacto social, econômico, político, científico e tem se tornado uma preocupação mundial (SILVA, 2017).
Segundo o alerta da Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabolismo - SBEM, a obesidade vai muito além do acúmulo excessivo de gordura corporal, pois está relacionada a diversas doenças da fisiologia endócrina e metabólica, proporcionando um estado de suscetibilidade às doenças endócrinas e metabólicas(SBEM, 2021)
Entretanto o ministério da saúde declara que a obesidade, mesmo sendo de complexa definição, constitui em um problema de saúde pública, pois segundo pesquisas de Vigilância de Fatores de Risco e Proteção para Doenças Crônicas, 55 % da população adulta no Brasil está com o excesso de peso e 20% está classificada como obesa (MINISTERIO DA SAÚDE,2020).
1.3 Fisiopatologia
Normalmente uma das primeiras causas da obesidade está relacionada com os hábitos alimentares e o estilo de vida sedentário, ocorre na maioria das vezes um desequilíbrio do balanço energético, onde se ingere mais calorias do que se utiliza, induzindo ao acúmulo excessivo de células adiposas (LIDIANE, H.O, PABLO.A, 2012).não localizei esta referencia no final
O balanço energético do nosso organismo, é controlado pelo sistema nervoso central (SNC), moléculas circulantes na corrente sanguínea são capazes de sinalizar a quantidade de energia armazenada sob a forma de gordura. O impulso por se alimentar é controlado por dois mecanismos principais, a fome fisiológica, decorrente de uma necessidade metabólica, para eliminar a sensação de fome e pelo estímulo de recopensa imediata.
O hipotálamo é a estrutura do cérebro que controla o balanço energético, onde há neurônios específicos, que participam deste processo, como é o exemplo do neurônio ag/RP/NPY, que é ativado em situação de balanço energético negativo e perda de peso, através de feedback da concentração plasmática dos hormônios insulina e leptina, esse neurônio atua criando impulsos de hiperfagia. Alguns estudos demonstram que a inibição deste neurônio, também chamada de silenciamento, faz com que o impulso hiperfagico não ocorra.
A grelina é um hormônio que atua ativando esse neurônio, sendo uma reguladora de curto prazo desse mecanismo, da sensação de fome e do impulso alimentar, é produzida em células neuroendócrinas do estômago, e quando este órgão está vazio, a produção de grelina é aumentada.
Por outro lado, o neurônio POMC/CART, que é considerado um neurônio anoréxico, atua de modo antagônico ao neurônio ag/RP/NPY, sendo ativado pelo hormônio leptina, criando então um mecanismo de resposta de saciedade, a leptina tem sua produção aumentada na presença de conteúdo alimentício no estômago. O neurônio POMC/CART produz a melanocortina, que atua sobre outros neurônios inibindo o desejo de comer.
A melanocortina atua sobre receptores neuronais, sendo assim, neurônios com poucos receptores, ou com alguma espécie de defeito nesses receptores, fazem com que não ocorra a inibição do apetite e da vontade de comer, o que resulta em hiperfagia, compulsão alimentar, ausência de saciedade(SILVA. 2017).
A expressão da leptina é controlada por diversas substancias, como os glicocorticoides, citocinas e pró-inflamatória e insulina, endotoxinas e estados infecciosos podem levar também a elevação da concentração plasmática da leptina (SILVA. 2017).
A Redução dos níveis circulantes da leptina é ocasionada por situações de estresse, exercícios físicos intensos e jejum prolongado. O aumento exagerado é comum em pessoas em excesso de peso, ocorrido devidamente á dessensibilização dos respectivos receptores da leptina, ou devido a alguma deficiência relacionada no transporte, precisamente na passagem pela barreira hematoencefálica (SILVA, 2017). Campos (2011) afirma que a deficiência desse respectivo hormônio pode ser um dos causadores do excesso de peso e o desencadeamento de diabetes.
O peptídeo semelhante ao glucagon 1 e a colecistoquinina, após a liberação por células do trato gastrointestinal, esses dois hormônios vão ao sistema sensorial ascendente via nervo vago, até atingirem neurônios do trombo encefálico induzindo a processos compensatório de saciedade.
Estudos avaliando os fatores genéticos da obesidade avaliando gêmeos e crianças adotadas, estimam que cerca de 25 e 50% do risco para o desenvolvimento da obesidade está atrelados a genética, cerca de 80% dos filhos de pais obesos também são obesos, contra 10% de filhos de pais não obesos, sabe-se que diversas regiões espalhadas em torno do DNA são responsáveis por influenciarem no quadro de obesidade, mas especificamente no metabolismo dos nutrientes. A exemplo do gene FTO (Fat mass and obesity-associed proteín). citação?
1.4 Quadro Clínico
O quadro clínico da obesidade fica evidenciado através do acúmulo excessivo de gordura corporal, subcutânea ou visceral, ou mais reconhecidamente como obesidade ginóide e andróide ou tipo pera e tipo maçã, muita das vezes é acompanhado de circunferência abdominal elevada, IMC maior do que 30, essa condição apresenta sinais e sintomas clínicos como a dificuldade para caminhar, respirar, o cansaço mais frequente, a presença de dores e inflamações, além de poder conjuntamente apresentar sinais metabólicos e bioquímicos detectáveis através de exames como a alteração nos níveis de triglicérides e de colesterol, hiperglicemia, etc (ABESO, 2016).
O quadro clínico da obesidade se estende também a esfera psicológica e social, sendo em muitos casos acompanhados de depressão, descontentamento com a imagem corporal, a presença de distúrbios alimentares, compulsão e entre outros (ABESO, 2016).
A Obesidade é por si só, um fator que induz ao desenvolvimento de diversas co-morbidades, as principais são doenças cardiovasculares como o acidente vascular encefálico, infarto, insuficiência cardíaca congestiva, hipercolesterolemia, triglicérides alterado, diabetes, a síndrome metabólica, osteoartrite, alguns cânceres como (colorretal, renal, esofágico endometrial, mamário, ovariano e prostático), dificuldades respiratórias como hipoventilação crônica (síndrome de Pickwick) e apneia do sono, infertilidade masculina, colelitíase, esteatose, refluxo gastroesofágico, transtornos psicossociais e hipertensão arterial sistêmica (OMS, 2015).
1.5 Diagnóstico
O diagnóstico da obesidade no público adulto é dada principalmente através da antropometria, utilizando-se o índice de massa corpórea, que é a relação entre o peso e a altura, sendo necessário obter um valor maior do que 30 kg/m² para ser considerado como obeso, se tratando de pessoas de 19 a 59 anos, porém esse valor do IMC deve vir acompanhado de um acúmulo excessivo de gordura, o que pode ser detectado através de bioimpedância, a circunferência abdominal e de outros compartimentos, o método através do IMC não deve ser utilizado em atletas, pois apresentam em muitos casos IMC de sobrepeso e de obesidade porém com a ausência do excesso de gordura (SILVA, 2017).
1.6 Tratamento
· Estilo de vida (alimentação e atividade física)
O tratamento da obesidade tem por objetivo não só a redução do peso, mas também corrigir os fatores de risco cardiovascular que dependem da resistência à insulina. A ideia de reduzir o peso de indivíduos obesos a um valor normal bastante elevado por meio de uma dieta hipocalórica foi substituída por comportamentos que levam a objetivos menos ambiciosos e mais realistas, porque é impossível de alcançar, sendo a longo prazo e de manter o peso ideal na maioria dos casos (SBEM,2021).
Segundo Leitner aborda que vários estudos relataram efeitos aditivos na perda de peso quando é combinado com uma dieta restrita à energia. Isso pode ser alcançado por uma dieta de baixo teor de gordura, baixo carboidrato ou pelo estilo mediterrâneo. De qualquer forma, uma dieta com baixo teor de gordura deve ter uma fonte de carboidratos adequada com carboidratos complexos. No entanto, não é o tipo de dieta que determina o sucesso da perda de peso e da redução do fator de risco cardíaco é a adesão sustentada da dieta. Um passo em direção a esse objetivo pode ser o uso de um amplo espectro de diferentes opções de dieta para melhor corresponder às preferências alimentares individuais, estilo de vida e condições médicas do paciente. Além disso, a substituição de uma ou duas refeições por dia por suplementos alimentares (dietas de baixa caloria) pode contribuir para uma dieta nutricionalmente bem equilibrada e manter a perda de peso (LEITNER et al., 2017).
· MedicamentosoO acompanhamento médico e medicamentoso se faz necessário quando as ações mais básicas de alteração do estilo de vida não foram suficientes para surtir efeito na reversão do quadro, existem casos mais complexos, que exigem uma atuação multidisciplinar, fazendo necessidade de intervenção médica, o tratamento medicamentoso visa reestabelecer o equilíbrio neuroendócrino de regulação do apetite e da saciedade, corrigir desvios do funcionamento metabólicos, como é o exemplo das alterações da tireoide, do funcionamento do pâncreas, entre outras alterações que podem desencadear em quadros de obesidade e/ou dificuldade para reversão
· Cirúrgico
O principal tratamento cirúrgico da obesidade são as aplicações de técnicas cirúrgicas (bariátrica), que se resumem em reduzir o tamanho do estômago, de modo que a pessoa se sinta saciada posteriormente com menos comida. Independentemente do tipo de cirurgia bariátrica realizada, seus efeitos na perda de peso e nas comorbidades associadas são superiores quando comparados com intervenções não cirúrgicas. O Estudo Sueco de Obesidade (SOS) é um dos maiores estudos prospectivos até o momento fornecendo dados observacionais sobre o impacto da cirurgia bariátrica na obesidade e nos desfechos a longo prazo. O estudo relatou maior grau de perda de peso no grupo cirúrgico do que o grupo controle, bem como grandes melhorias nas comorbidades relacionadas à obesidade. De fato, a cirurgia está emergindo como a opção de gestão mais econômica para pacientes com comorbidades relacionadas à obesidade (RUBAN et al., 2019).
2. IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE
2.1 Sigla do nome, sexo, idade, estado civil, profissão, procedência.
Nome:
E.L.P
Estado civil:
Casada
Idade:
40 Anos e 1 mês
Sexo:
Feminino
Profissão:
Do lar
Procedência:
Policlínica setor de Psiquiatria.
3. EVOLUÇÃO DO CASO.
3.1 História da moléstia atual/História pregressa da moléstia atual.
Na primeira consulta paciente relata progressivo ganho de peso nos últimos 6 meses, onde seu peso habitual era de 50 kg, atribuiu o ganho a mudança do estilo de vida após casar-se, e ao fato de ter sofrido um acidente doméstico recentemente, que a levou à necessidade de uma intervenção cirúrgica na perna, que a limitou em termos de atividades física, sente dor ao caminhar, assim utiliza o auxílio de bengala, de regra geral, está apenas deambulando, se recuperando do pós-operatório.
Paciente relatou que faz o uso de medicamentos onde faz tratamento para depressão há 17 anos, possui gastrite (porem disse que sente atacada quando está estressada). Em relação com seus antecedentes familiares a mãe é portadora de Diabetes tipo II. Procurou a clínica pois está descontente com seu ganho de peso, assim revertendo a situação.
Sua profissão é do lar, convive junto com o esposo, que é pensionista, com 2 salários mínimos, a residência é própria, a mesma não está inserida em programas socioassistenciais de geração de renda ou de acesso a alimentos, não apresentou necessidade de encaminhamento para profissional assistente social.
3.2. Avaliação nutricional.
Durante o processo de avaliação nutricional, foram coletados valores antropométricos (peso, altura, IMC, circunferência de cintura, circunferência de braço, dobras cutâneas tricipital, bicipital, subescapular, supra ilíaca), também foi empregado recordatório de 24 horas (R24), questionário de frequência alimentar, avaliação bioquímica com os exames que a mesma portava no momento da consulta, a utilização da semiologia como método subjetivo de avaliação nutricional de modo complementar, foi observado olhos, cabelos, pele, unha, houve emprego de perguntas complementares ao roteiro de avaliação nutricional para uma análise mais aprofundada, no que diz respeito a área social e a semiologia do paciente.
3.2.1 Anamnese alimentar.
Tabela 1: anamnese alimentar do paciente
Apetite: Bom.
Mastigação: Normal.
Ingestão Hídrica: 1 litro.
Aversões alimentares: Sem restrições.
Preferencias alimentares: Frutas e carnes.
Alergia alimentar: Não a presença.
???/
Hábito Urinário: Relatou que é amarelada. ????? Coloração traz alguma informação?
Hábito intestinal: Irregular, duas vezes na semana.
Atividade física: Realizava caminhadas diariamente, entretanto atualmente não pratica devido ao acidente sofrido.
Fonte: Clinica de nutrição UNIP,2021.
· Recordatório de 24 horas.
De acordo com o relatório, o primeiro recordatório de 24 horas da paciente, pelo fato de a mesma relatar ser o habitual, pode-se observar que a mesma possui algumas inadequações de quantidade, de qualidade, de harmonia nas combinações e distribuição das porções, ficando muito tempo sem se alimentar.
Em seu primeiro recordatório consta:
Café da manhã 8:20 Total: 177,7 kcal.
Pão francês: 1 unidade
Margarina: 3 pontas de faca.
Colação 9:30 Total: 39,28kcal
Banana prata: 1 unidade média
Almoço 13:00 Total: 565,55 kcal
Arroz branco cozido: 1 col. sopa
Feijão: 3 concha grande
Peito de frango cozido: ½ unidade pequena
Coxa de frango: 1 unidade média
Suco de laranja (ades): 1 copo americano
Lanche da tarde 16:00 Total: 287,55 Kcal
Pão francês: 1 unidade
Margarina: 3 pontas de faca
Jantar 19:00 Total: 140,9 kcal
Banana Prata: 1 unidade média
Maçã: 1 unidade
Beterraba crua: ½ unidade média
Leite de vaca integral: 300 ml
Os valores nutricionais encontrados nesse recordatório, onde foi obtido através da utilização do programa software DietPro, foram respectivamente:
Tabela 2: Cálculos do primeiro recordatório 29/09/2021:
Nutrientes
Atingido
Recomendações DRI (anos?)Dri´s
Kcal
1211
1761 como foi feito esse calculo?
Carboidrato
187,79 g
242 a 330 em gramas?
Proteína
72,34 g
44 a 66g
Lipídios Totais
22,83 g
39,13 a 58,7g
Gordura Saturada
15 g
13,74 g
Fibras
39,46 g
25g
Sódio
1,2 g
1,5g
Cálcio
1031 mg
1000mg
Ferro
8,95 mg
8,1mg
Vitamina A
120,96 mcg
700mcg
Vitamina C
28,34 mg
75mg
Fonte: DietPro,2021. DRIris 2006.
Nesse primeiro R24, paciente mostrou ter realizado uma dieta hipocalórica, sendo hipoglicidica, hiperproteica, hipolipidica, com alto consumo de fibras, atingiu os valores de cálcio, de ferro, porém apresentou déficit de vitamina C e A.
Café da manhã 8:00
Café: 1 xícara 200 ml
Açúcar: 1 col. sopa
Pão Francês :1 unidade
Margarina: 1 ponta de faca
Almoço 13:00
Arroz branco cozido
Bife contra-filé frito: 1 unidade média
Salada de Pepino, Alface, Tomate: 1 Prato raso
Limão Tahiti: 1 unidade
Sal 1 pitada
Jantar 21:00
Fatia de pizza (calabresa, bacon, queijo): 1,5 fatia
Refrigerante Tubaína: 1 copo americano
Os valores nutricionais encontrados nesse recordatório, onde foi obtido através da utilização do programa software DietPro, foram respectivamente:
Tabela 3: Cálculos do segundo recordatório 08/10/2021:dia da semana? Atipico?
Nutrientes
Atingido
Recomendações DRi´s (EAR)
Kcal
1510
1761
Carboidrato
187
242 a 330g
Proteína
76,20
44 a 66g
Lipídios totais
57,10
39,13 a 58,7g
Gordura Saturada
19,43
13,74g
Fibras
7,34
25g
Sódio
1,45
1,5g
Cálcio
542
1000mg
Ferro
11,53
8,1g
Vitamina A
43,50
700 mcg
Vitamina C
61,40
75mg
Fonte: DietPro,2021. DRIri´s 2006
O recordatório da segunda consulta mostrou que em termos de caloria a paciente atingiu um valor bem próximo do recomendado, porém com relativo déficit calórico, mostrou ter realizado dieta hipoglicidica, hiperproteica, normolípidica, baixo consumo de fibras, não atingiu suas necessidades de cálcio, vitamina A e vitamina C. Porém a paciente relatou não ter sido habitual, que foi um dia atípico.OTIMO
· Questionário de frequência alimentar da paciente
O questionário de frequência alimentar foi aplicado como método subjetivo e complementar de avaliação nutricional, a seguir está o resultado do questionário aplicado, ele serve de base para apoiar a formulaçãodo plano dietoterápico, é uma ferramenta que permite ir um pouco mais afundo no conhecimento dos hábitos alimentares do paciente.
Tabela 4: questionário de frequência alimentar aplicado ao paciente
Alimentos
Diário
Semanal
Raramente
Nunca
Café/Chá
x

Refrigerante comum

Refrigerante Zero

Bebidas alcoólicas

x
Doces

Chocolate

Embutidos

Frituras

Pizza

Lanches

x
Refeições de restaurante

x
Frutas
x

Verduras

Legumes

Leite
x

Carne bovina
x

Frango

Peixe

Porco

Ovos
x

Achocolatado

Bolacha doce

Bolacha recheada

Bolacha Salgada

Fonte: Clinica de Nutrição – UNIP.
· Semiologia
A semiologia, é uma ferramenta de avaliação subjetiva do estado nutricional do paciente e de seu estado de saúde, onde utiliza-se a observação de sinais clínicos que são detectáveis, de suposta deficiência ou de superávit nutricional, observa-se a pele se há existência de cravos e espinhas, erupções cutâneas, manchas suspeitas, oleosidade e ressecamento, com relação aos olhos observa-se principalmente sua coloração, se há ou não presença de palidez/amarelamento ou outra anormalidade, com relação ao cabelo é percebido o grau de opacidade e de brilho e perguntado sobre os episódios de queda, com relação às unhas quando possível observar e perguntar sobre sinais de fraqueza e quebra com facilidade.CITAÇÃO???
· Cabelo: Brilhoso, sem sinais de opacidade ou quebradiços
· Olhos: sem sinais de palidez/amarelamento ou qualquer outra anormalidade
· Pele: aparentemente normal, sem sinais de super oleosidade, de ressecamento, sem presença de espinhas, erupção ou mancha.
· Unhas: fortes e sem sinais de fraqueza ou aspecto quebradiço
· OTIMO
3.2.2 Antropometria.
Classificação do estado nutricional de Adulto:
Tabela 5: Classificação do estado nutricional da paciente ELP, 40 anos. cálculo e resultado do IMC
RESULTADO DO IMC
Classificação

IMC: (kg/m²) = Peso (kg)
Altura (m)²
IMC = 65,5kg
(1,43)²

IMC = 32,10 kg/m²

Obesidade I
Fonte: WHO, 1995,1998.
Tabela 6: Tabela de Classificação segundo IMC.
Classificação
IMC: (kg/m²)
Desnutrição grave
<16,0
Desnutrição Moderada
16,0 – 16,9
Desnutrição Leve
17,0 – 18,4
Desnutrição
<18,5
Normal
18,5 – 24,9
Pré-Obesidade
25,0 – 29,9
Obesidade I
30,0 – 34,9
Obesidade II
35,0 – 39,9
Obesidade III
> 40,0
Fonte: WHO, 1995,1998.
· Peso ideal (PI).
IMC Ideal (20,8 kg/m²) x Estatura (1,43)² = 42,43 kg.
COLOQUE A CITAÇAO PARA O IMC 20,8.
· Equação: % de adequação de peso.
(Peso atual / Peso ideal) x 100 = ( 65,5 / 42,4) x 100 = 154,4%
Tabela 7: Classificação do estado nutricional de acordo com a adequação do peso.
Adequação de peso %
Estado nutricional
< 70
Desnutrição Grave
70,1 – 80
Desnutrição Moderada
80,1 – 90
Desnutrição Leve
90,1 – 110
Eutrofia
110,1 – 120
Sobrepeso
> 120
Obesidade
Fonte: Blackburn e Thornton,1979. NÃO LOCALIZEI ESTA CITAÇÃO NO FINAL
· COLOCAR TÍTULO NA TABELACircunferência do Braço (CB).
Resultado
Classificação
CB Obtida = 34 cm
CB Percentil 50 = 29.7
% Adequação = 114,47
De acordo com a tabela de classificação de Blackbun e Thornton,1979.
110,1 a 120 % = Sobrepeso

% Adequação = CB Obtida (cm) X 100
CB Percentil 50

= 34 cm X 1000
29.7
% Adequação = 114,47.
Figura 1: Distribuição de circunferência do braço (CB) segundo Idade para mulheres. por favor colocar a tabela de forma mais legível.essa imagem não deve constar na entrega final procure a referência original
Fonte: Frisancho,1990.
Tabela 8: Resultado Dobra cutânea tricipital (DCT).
Resultado
Classificação

DCT Obtida = 25.6 (Média das 3 aferições).
DCT percentil 50 = 24.5
% Adequação = 100,7 %
De acordo com a tabela de classificação de Blackbun e Thornton,1979.
90 a 110¨% = Eutrófica
% Adequação = DCT Obtida (cm) X 100
DCT Percentil 50
= 25.6 cm X 100
25.4
% Adequação = 100,7 %
Figura 2: Distribuição de percentis de dobra cutânea tricipital (DCT) segundo Idade para mulheres. Não entregar seu trabalho com essa imagem. Procure a imagem no artigo original.
Fonte: Frisancho,1990.
Tabela 9: Circunferência da cintura (CC).
Resultado
Classificação

CC obtida = 94 cm

Risco muito elevado para complicações metabólicas.
Fonte: Frisancho,1990
Tabela 10: Risco de complicações metabólicas associadas á obesidade segundo os valores de circunferência da cintura (CC).
Sexo
Risco elevado
Risco muito elevado
Mulheres
Maior ou igual a 80 cm
Maior ou igual a 88 cm
Homens
Maior ou igual a 94 cm
Maior ou igual a 102 cm
Fonte: GEDIIB- Grupo de Estudos da Doença Inflamatória Intestinal do Brasil, 2019.
Tabela 11: Estimativa de gordura corporal para somatória de Dobras Cutâneas 4 Dobras = Bicipital + Tricipital + Subescapular + Supra ilíaca.
Resultado
Classificação

DCB = 19,3
DCT = 25,6
DCSE = 20
DCSI = 38
102,9

% Gorduras = 39,7
Classificação = Obesidade elevada
Tabela 12: Classificação do nível de obesidade por meio do percentual de gordura de acordo com o gênero.
Obesidade
Mulheres (%)
Homens (%)
Leve
25 a 30
15 a 20
Moderada
30 a 35
20 a 25
Elevada
35 a 45
25 a 30
Mórbida
> 40
>30
Fonte: Rossi,2017
Figura 3: Percentual estimado da dobra corporal, obtido por meio da soma de quatro dobras cutâneas.
Fonte: Durnin & Wormersley.
3.2.3 Bioquímica / Imunologia
Paciente trouxe seus exames laboratoriais mais recentes, que foi realizado em 11 de setembro de 2021, a maioria dos resultados do paciente apresentaram-se dentro dos valores normais das recomendações, dos parâmetros usados, exceto no exame de colesterol total e Prolactina - PRL que apresentou valor acima da referência recomendada.
Tabela 13: exames do paciente:
Exames
Referências
Resultados
TSH
0,34 a 5,60 UI/mL
1,98 UI/mL
Glicemia em jejum
70 a 99 mg/dl
84 mg/dl
Colesterol Total
< 190 mg/dl
232 mg/dl
Colesterol LDL
< 130 mg/dl
129 mg/dl
Triglicerídeos em Jejum
< 150 mg/dl
123 mg/dl
Gama glutamil transferase - GGT
7 a 50 UI/mL
55 UI/mL
TGP
7 a 56 U/L
23 U/L
Uréia
16 a 40 mg/dl
30 U/L
PRL
2,83 a 25 3g/dl
131,6 mg/dl
Fonte: Próprio Autor, 2021
Em relação do valor elevado da prolactina – PRL. Pode ser justificado pelo efeito colateral dos medicamentos psicotrópicos que a mesma faz uso, a literatura cientifica tem muito bem documentado sobre os efeitos do medicamento fluoxetina nos níveis de prolactina, onde altera a sua secreção, por um inibidor seletivo da recaptação da serotonina – ISRS, assim interferindo na interpretação dos valores de dosagem laboratoriais da prolactina em mulheres (LEITE, et al 2007).
Em geral os níveis de Gama Glutamil Transferase- GGT, são dosados indicadores da função hepática, quando elevados indicam quando está ocorrendo alguma lesão Hepática, entretanto o aumento pode ser ocasionado devido ao consumo de álcool e/ou outros quadros como insuficiência cardíaca congestiva.
3.2.4 Farmacologia.
· Cloridrato de fluoxetina
Este medicamento é indicado para o tratamento da depressão, associada ou não à ansiedade. Também é indicado para o tratamento da bulimia nervosa, do transtorno obsessivo-compulsivo (TOC) e do transtorno disfórico pré-menstrual (TDPM), incluindo tensão pré-menstrual (TPM), irritabilidade e disforia (mal-estar provocado pela ansiedade). Em pacientes com diabetes, ocorreu hipoglicemia (baixa taxa de açúcar no sangue) durante a terapia com este medicamento e hiperglicemia (alta taxa de açúcar no sangue) após a suspensão do medicamento (BRASIL,2021).
· Cloridrato de clomipramina
antidepressivo tricíclico. Inibidor da recaptação de noradrenalinae preferencialmente de serotonina (inibidores não seletivos da recaptação de monoamina), este medicamento contém açúcar (BRASIL,2021).
· Risperidona
Os medicamentos antipsicóticos afetam compostos químicos que permitem a comunicação entre as células nervosas (neurotransmissores). Estes compostos químicos são a dopamina e a serotonina. Não se sabe exatamente como risperidona funciona. Entretanto, parece reajustar o equilíbrio entre a dopamina e a serotonina no organismo. O controle dos sintomas é observado com o decorrer do tratamento. Distúrbios metabólicos e nutricionais: anorexia (falta de apetite), aumento do colesterol sanguíneo, aumento das triglicérides sanguíneas, hiperglicemia (aumento do açúcar no sangue), polidipsia (sede excessiva), diminuição do peso (BRASIL,2021).
· Lorazepan
Controle dos distúrbios de ansiedade ou para alívio, a curto prazo, dos sintomas da ansiedade ou da ansiedade associada comsintomas depressivos. A ansiedade ou tensão associadas ao estresse da vida cotidiana não requer, usualmente, tratamento com um ansiolítico (BRASIL,2021).
3.2.5 Discussão e Diagnostico Nutricional.
O Diagnóstico com base na antropometria, na relação peso/altura com o IMC, indicou a classificação de obesidade grau I e com base no somatório das dobra cutâneas obteve-se um indicador de 39,7% de gordura corporal, associado a uma circunferência de cintura elevada, indicando alto risco para o desenvolvimento de complicações metabólicas, para mulheres dessa faixa etária. Segundo os parâmetros bioquímicos revelado através de seus exames, paciente apresenta colesterol total elevado e alteração nos valores hormonais de prolactina, podendo os valores alterados da prolactina ser em decorrência do uso de medicamentos psicotrópicos. Considerando aspectos do questionário de frequência alimentar e o recordatório de 24 horas, pode-se observar que a paciente possui em seu repertório alimentar um consumo de alimentos bem variado, porém apresenta inadequações de quantidade, de harmonia em algumas combinações, na distribuição dos horários das refeições, ficando por vezes muitas horas sem se alimentar. A semiologia não mostrou nenhum aspecto que gerasse preocupação e necessidade de intervenção dietoterápica, devido a carência e /ou déficit.
3.3 Recomendações e Prescrição.
A conduta nutricional e a prescrição nutricional foi embasada nas diretrizes preconizadas pela ABESO.
3.3.1 Recomendações dietéticas.
Segundo as diretrizes da ABESO (2016), sobre o tratamento dietoterápico da obesidade, recomenda-se uma distribuição de macronutrientes no plano alimentar de valores equivalentes a 15 a 20% de Proteínas, 20 a 30% de lipídios não superando a 7% do VET de gordura saturada, 55 a 60% de carboidratos, não esquecendo de fornecer o aporte necessário de fibras solúveis e insolúveis. Para a concretização do emagrecimento, é ideal que haja déficit calórico, de valores entre 500 a 1000 kcal sobre o valor energético total estipulado.
Entre as recomendações dietéticas para o emagrecimento, combate ao sobrepeso, obesidade e síndrome metabólica, está o fornecimento de fibras solúveis e insolúveis através de cereais integrais, sementes, folhas e vegetais, pois auxiliam na manutenção dos níveis de glicemia, nos valores de triglicérides e de colesterol, além do fato de promoverem à saciedade, o uso estratégico desses elementos direcionam com maior sucesso do ponto de vista biológico o processo de perda de peso, a manutenção da flora intestinal, a ingestão adequada de água, são parte indispensável do tratamento, pois também atuam sobre o efeito de produção da saciedade de forma mais duradoura além de fatores como o fracionamento adequado das refeições, distribuição das refeições respeitando as quantidades, com qualidade, com harmonia, adequação, e a velocidade da mastigação (ABESO, 2016).
3.3.2 Prescrição Dietoterápica
Foi realizada a prescrição dietoterápica do paciente de acordo com as informações adquiridas durante o atendimento.
Para a estimativa do valor calórico total da dieta foi utilizando as seguintes formulas:
· Cálculo do Gasto Energético Total, segundo a classificação de IMC de Sobrepeso e Obesidade.
Tabela 14: equação para estimativa do GET (DRI?)
Equação para GET (Kcal/dia)
GET: 448 – (7,95 x Idade) + NAF X (11,4 x peso) + (619 x altura)

GET: 448 – (7,95 x Idade) + NAF X (11,4 x peso) + (619 x altura)
448 – (7,95 x 40) + 1,0 x (11,4 x 65,5) + (619 x 1,43)
448 – 318 + 1,0 x (746,7 + 885,17)
130+ 1,0 x 1.631,8
1.761,8 kcal
· Restrição calórica.
Devido as recomendações da ABESO (2016), de restringir entre 500 e 1000Kcal deixar o plano alimentar massivamente restritivo e de difícil adesão, foi restringido valor equivalente a 261 kcal, permanecendo um plano alimentar com 1500 kcal ou 22,9/kcal por kg de peso corporal, que segundo a regra de bolso está com valores de dieta hipocalórica, que promovem emagrecimento, entre 20 e 25kcal por kg de peso corporal. Com isso apesar de não ter restringido ao menos 500Kcal, é esperado pela regra de bolsa que o emagrecimento seja promovido. MELHORAR A DISTRIBUIÇÃO DAS INFORMAÇÕES...ESTÁ CONFUSO
· Fator de Atividade,
O fator de atividade utilizado para o paciente foi de 1,0 (Sedentário), pois devido a paciente estar se recuperando de uma cirurgia do tornozelo teve seu nível de atividade física reduzido drasticamente, tendo a mesma relata estar apenas deambulando, caminha somente quando há necessidade.
A distribuição de macro e micronutrientes do cardápio respectivamente foi distribuído da seguinte forma:
Tabela 15: Distribuição de Macro e Micronutriente e porções por grupo – Dieta 1.500 kcal
Macronutrientes
Micronutrientes
Porções
PTN: 67,21g
Cálcio: 772mg
Cereais: 5,5
CHO: 245,75g
Ferro:10,1mg
Óleo: 1
LIP: 40,05g
Sódio: 2125mg
Fruta:2
Fibra: 27g
Vitamina A: 672 mcg
Legumes:2

Vitamina C: 102 mg
Lácteos:2
Kcal: 1.447

Leguminosas:2

Proteína Animal: 1

Açucar:1
Fonte: Dietpro,2021.
Tabela 16: Recomendações segundo a Dri´s Para macro e micronutrientes
Macronutrientes
Micronutrientes
PTN: 44 a 66g
Cálcio:1000mg
CHO:242 a 330g
Ferro: 8,1mg
LIP: 39,13 a 58,7g
Sódio: 1,5g

Vitamina A: 700mcg
Fibras:25g
Vitamina C: 75 mg
Fonte: Dris,2006.
4. EVOLUÇÃO CLINICA E DIETOTERAPIA.
No dia 29 de setembro de 2021 a paciente E.L.P, compareceu na clínica de nutrição da UNIP, onde realizou um atendimento nutricional e de acordo com os questionamentos feitos com a ficha de avaliação nutricional, a mesma relatou que nos procurou pelo ganho de peso, a mãe é portadora de Diabetes Mellitus II, a paciente não pratica atividade física devido sua condição atual, tem o habito intestinal obstipada, não indo ao banheiro todos os dias, por volta de 2 vezes por semana, não faz uso de tabaco e utiliza as medicações Fluoxetina, Clomipramida, Risperidona e Lorazepan.
Quanto aos hábitos alimentares, contou que sabe cozinhar, mas quem prepara as refeições é o marido e utiliza temperos no preparo das refeições como cebola, alho, pimenta, sal refinado comum e especiarias em geral e se alimenta habitualmente casa, não tem o costume de sair. Tem o hábito de acordar por volta de 08:00 horas e dorme por volta de 22:00 horas da noite. Foi aplicado o Recordatório de 24 horas e o Questionário de Frequência Alimentar, através deles foi possível conhecer mais sobre os hábitos da paciente.
Foi observado no Recordatório de 24 horas que consumia muita margarina cerca de 6 pontas de facas durante ao dia, não fracionava as refeições ficando muito tempo sem comer e tendo baixo consumo de alimentos, principalmente frutas, verduras e legumes. Ao longo do dia consome refeições pouca variedade, fica várias horas sem comer e sua ingestão hídrica é de somente 1 litro de água.
Sendo assim, as primeiras orientações feitas foram para que aumente a ingestão hídrica de 1 litro para 2 litros de água por dia, diminua o consumo de margarina e fracionar melhor as refeições para não ficar muito tempo sem comer.
A paciente está totalmente motivada eforam orientadas as metas a seguir:
Meta 1: Aumentar o consumo de água de 1 litro para 2 litros;
Meta 2: Diminuir o consumo de margarina;
Meta 3: Fracionar melhor as refeições.
No retorno realizado no dia 08 de outubro de 2021 a paciente relatou que sentiu dificuldade em reduzir o consumo de margarina, onde teve um ganho de peso de 500g, não apresentou alteração de apetite, aumentou a ingestão hídrica diária para 2 litros, mesmo assim continua com o habito intestinal obstipado, introduziu verduras no almoço e no jantar comeu pizza e tomou 1 copo americano de tubaína, não fracionou as refeições, não fazendo a colação , lanche da tarde e ceia, fazendo somente 3 refeições, portanto, foi observado que ainda não há constância em relação a mudança de hábitos. Quanto a prática de atividade física, sente dor ao caminhar, assim utiliza o auxílio de bengala, de regra geral, está apenas deambulando, se recuperando do pós-operatório.
Assim sendo, a paciente foi novamente orientada a respeitar as refeições, comer a salada antes do almoço quando possível e manter a ingestão hídrica diária de 2 litros ao dia.
Foi estabelecida uma nova meta:
Meta 1: respeitar os horários das refeições.
Meta 2: Comer a salada antes das refeições principais.
5. CONDUTA NUTRICIONAL POR QUE A CONDUTA VEM DEDPOIS DA EO
Com base nas diretrizes da ABESO (2016), sobre o tratamento dietoterápico da obesidade e o sobrepeso, foi estipulado dieta hipocalórica, normolipidica, normoproteica, com distribuição respectiva de macronutrientes equivalente a 1447 Kcal, sendo 18% de PTN, 60% de CHO, 22% de Lipidios sendo 6,8 % de gordura saturada. Os valores de micronutrientes foram respectivamente 772 mg de cálcio, ferro 10,1 mg, sódio 2125mg, Vitamina A 672 mcg, Vitamina C 102mg.
Foi utilizado a pirâmide alimentar de 1500Kcal para fazer a distribuição das porções dos grupos de alimentos ficando respectivamente com 5,5 de cereais, 2 de frutas, 2 de legumes, 2 de lácteos, 1 de proteína animal, 2 de oleaginosas, 1 de açúcar, 1 de óleos e gorduras.
Foi estipulado um fracionamento de 6 refeições, com a estratégia de incluir uma “refeição adicional”, no caso, uma porção de salada 15 minutos antes do almoço, como forma de entrada. Foi orientado também a respeito da importância de mastigar lentamente as refeições. Foi estipulado um valor de ingestão hídrica de 30ml por kg de peso corporal, distribuído no intervalo entre as refeições.
6. CONCLUSSÃO
Da mesma maneira em que a causa da obesidade se dá por fatores Múltiplos, o tratamento muita das vezes se faz necessário se dar de modo multiprofissional para maximização de resultados.
Conclui-se também que o conhecimento das diretrizes do tratamento da obesidade é de fundamental importância para embasamento da conduta e da prescrição dietoterápica pelo nutricionista.
REFERENCIA BIBLÍOGRÁFICA.
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ABESO (Brasil). Associação Brasileira para o Estudo da Obesidade e da Síndrome Metabólica. Diretrizes Brasileiras de Obesidade, [S.I.], p.1-188, 2016. Disponível em: https://abeso.org.br/wp-content/uploads/2019/12/Diretrizes-Download-DiretrizesBrasileiras-de-Obesidade-2016.pdf. Acesso em 08 de Out. 2021
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DRI 2006????????
ANEXOS.
· Plano de ação 1: Cartilha de recomendações para o Combate ao sobrepeso e a obesidade.
figura 1: capa frontal e posterior da cartilha
Fonte: Próprio Autor, 2021
Figura 2: páginas da cartilha
Fonte: Próprio Autor, 2021
Figura 3: páginas da cartilha
Fonte: Próprio Autor, 2021
Figura 4: páginas da cartilha
Fonte: Próprio Autor, 2021
· Plano de ação 2: Atividade interligar os alimentos aos conteúdo de sal, açúcar e gordura.
Gênero
Sexo Feminino Sexo Masculino 5 4
Faixa Etária Adolescente; [VALOR]; [PORCENTAGEM]
Adolecente Adulto Idoso 1 5 2
Patologias
Obesidade Reeducação Alimentar Hipertensão Diabetes Mellitus Resistência Insulinica 5 1 2 5 1