Radioterapia (RT)

Prévia do material em texto

● radiações ionizantes e não ionizantes
● radiação ionizante: aquela que tem energia suficiente para remover elétrons dos átomos, criando
íons - promove ionização/ejeção de elétrons da órbita do átomo
○ LET - transferência linear de energia: taxa de energia liberada por unidade de trajeto
percorrido pela radiação
○ QUANTO MAIOR ENERGIA DA RADIAÇÃO MAIOR CAPACIDADE DE PENETRAÇÃO NO
MEIO ABSORVEDOR
○ taxa de dose: quantidade de energia liberada num determinado tempo
■ quanto maior = maior eficácia radiobiológica por inibição dos mecanismos de reparo
das células
○ efeito biológico das radiações depende da densidade de ionização no tempo (taxa de dose) e
no espaço (LET)
● não ionizante: baixa energia
● unidades de radiação - Gray
○ 1 Gy = 100 cGy (centigray)
○ quem informa quantos Gy é o radiologista
● energia dos feixes
○ MV - fótons
○ MeV - elétrons e prótons
● QT CCP potencializa RT - QT não trata — QT quando metástase a distância ou paliativo
● dose máxima 70 Gy região cervical
● órgãos normais precisam receber dose menor de radiação
Rad���e��p�a (R�)
● uso de radiação ionizante com finalidade terapêutica
● células normais e cancerígenas são afetadas
● fracionamento (doses diárias): reparo e repovoamento de tecidos saudáveis, aumentando dano às
células tumorais (redistribuição e reoxigenação)
● RT curativa, paliativa ou complementar
● utilizada para tratamento de doenças malignas (principalmente) ou benignas
● aprox 50-55% pacientes oncológicos irão precisar de RT em algum período da doença
● objetivo: destruição tecidos patológicos e preservação tecido normal adjacente
● modalidade: braquiterapia e teleterapia — relação com distância da fonte de radiação em relação ao
tumor
○ braquiterapia - terapia de contato - brachys = curto
■ implante de fontes radioativas diretamente no tumor
■ classificação de acordo com região a ser tratada
● moldes de superfície - pele, globo ocular
● endoluminal - brônquios, esôfago
● intracavitária - ginecológica
● intersticial - mama, sarcomas, língua, próstata
■ quanto ao tempo
● implante temporário
● removido após tratamento
● permanente
■ fonte radioativa fica no paciente, nele decaindo — isótopos de meia-vida curta
■ implante radioativo, uma solução líquida ou uma injeção intravenosa
○ teleterapia - terapia externa
■ fonte de radiação a certa distância do paciente
● classificação radiações
○ corpusculares - possuem massa
■ elétrons
■ prótons
■ nêutrons
■ dissipam energia em pequena trajetória e ionizam mais densamente = ALTO LET
○ eletromagnéticas
■ ondas com diferentes comprimentos e mesma velocidade
■ raio-X
■ raio gama
■ percorrem maior trajetória e promovem radiação esparsa = BAIXO LET
● radiobiologia - mecanismo de ação radiações - interação com tecido
○ oxidação = apoptose
○ forma direta - 30% do efeito biológico das radiações
■ após absorção de energia pelo meio biológico, elétrons são ejetados e estes provocam
lesão nas células e tecidos
■ radiação ionizante atinge componentes celulares diretamente - DNA, proteínas, lipídeos
= gera alterações estruturais
○ forma indireta - 70% do efeito
■ produção de radicais livres a partir da água intracelular = agem no DNA = dano
● principal radical livre = hidroxila OH- (radical oxidante)
■ essa interação ocorre com maior frequência pela água ocupar parcela importante do
meio intracelular
■ além disso, os radicais livres também podem ser produzidos pela ionização de outros
constituintes celulares, particularmente os lipídeos
■ a recombinação dos radicais livres leva à formação de outros componentes, como o
peróxido de hidrogênio (H2O2). Quando os radicais hidroxila reagem com moléculas
orgânicas, formam-se radicais orgânicos. O oxigênio, quando presente, combina-se
com os radicais orgânicos e produz radicais peroxidantes. Estes não permitem a
recombinação para a molécula original, levando à “fixação” da lesão. Por tais razões, o
oxigênio é um importante radiossensibilizador
○ as radiações podem provocar
■ quebras em DNA e cromossomos
● DNA = um dos alvos mais importantes para os efeitos citotóxicos da radiação
● entre as alterações radioinduzidas, as quebras duplas do DNA são as mais
prejudiciais, podendo levar as células à morte
● o dano radioinduzido pode ser reparado ou não - resulta em morte celular ou
reparação
● fases mais sensíveis do ciclo celular à irradiação = G2 (pós mitótico) e M -
grande chance de fixação da lesão radioinduzida - DNA compactado
● Conceito importante é o de morte celular radioinduzida, onde podemos
considerar duas formas: a morte clonogênica e a apoptose. Na morte
clonogênica (ou falência reprodutiva) ocorre a perda da capacidade de divisão
celular, ou seja, a célula está morfologicamente íntegra mas perde a capacidade
de se reproduzir - as células passam pela mitose sem reparar as quebras
cromossômicas e transmitem aberrações letais para as células-filhas, que
perdem a capacidade de realizar mitose, ou seja, ficam estéreis - posterior
fagocitose — doses altas de radiação (20 Gy) - doses altas inibem qualquer
processo ativo nas células, incluindo a apoptose. Na apoptose, que é um
mecanismo de morte ativo, são produzidas enzimas que hidrolisam o DNA -
participação ativa da célula em sua própria morte — doses baixas de radiação
(0,05-1 a 4 Gy).
● Considera-se que as células apresentam a mesma quantidade de quebras
duplas por Gray de radiação (cerca de 1.000 quebras simples e 40 quebras
duplas)
● capacidade de reparo das quebras duplas
○ recombinação homóloga ou não homóloga
● As células possuem diferentes mecanismos de reparo da lesão em DNA: reparo
por excisão de bases, reparo por excisão de nucleotídeos, reparo de erros de
duplicação (mismatch repair) e o reparo de quebras duplas.
■ peroxidação lipídica
■ indução de genes
■ transdução de sinais
■ alteração da progressão do ciclo celular
■ As células irradiadas retardam a progressão do ciclo celular e ativam genes de reparo.
Se o reparo não ocorrer de forma adequada pode haver transformação celular e o
aparecimento de um câncer ou, ainda, ativação da maquinaria envolvida na morte
celular. O desfecho depende da dose de radiação e do tipo de célula.
● mutação e carcinogênese
○ radiação provoca nas células uma instabilidade genética de lesão/reparo
○ se o reparo não ocorrer ou se a lesão for mal reparada, pode haver ativação de oncogenes ou
deleção de genes supressores de tumor, e o desenvolvimento do câncer
○ tumores mais comuns após irradiação: leucemia (linfoide e mieloide), câncer de tireoide,
mama, pulmão, osso e pele
○ chance de indivíduo desenvolver 2ª neoplasia pós radioterapia 5%
○ quanto maior a dose de radiação maior chance de ocorrer mutação e carcinogênese
■ efeitos estocásticos - causam uma alteração aleatória no DNA de uma única célula que,
no entanto, continua a reproduzir-se. Levam à transformação celular. Os efeitos
hereditários são estocásticos. Não apresentam limiar de dose.
● surgem do acaso, geralmente sem um nível limite de dose. A probabilidade de
ocorrência de efeitos estocásticos é proporcional à dose, mas a gravidade do
efeito é independente da dose recebida.
■ efeitos determinísticos - causados por irradiação total ou localizada de um tecido,
gerando um grau de morte celular não compensado pela reposição ou reparo, com
prejuízos detectados no funcionamento do tecido ou órgão. Esses efeitos vão depender
diretamente da exposição do indivíduo à radiação; quando é possível estabelecer um
limite de dose abaixo da qual eles não ocorre
● diretamente relacionados à dose de radiação absorvida e a gravidade do efeito
aumenta à medida que a dose aumenta
● tecido irradiado
○ tecido organizado em subunidades funcionais (SUFs) em série ou em paralelo
○ em série - como elos de uma corrente
■ ruptura de um elo traz consequências para o tecido como um todo
■ alterações mesmo quando pequeno volume irradiado
■ reparo realizado por migração de células de locais não irradiados
■ pele, mucosa, sistema nervoso - SUF moderado (sistema nervoso) ou grande (pele)
○ em paralelo - acinar, alveolar■ SUFs independentes, bem definidas e em pequeno tamanho
■ restrição à migração celular - reparo e repopulação dependem de células sobreviventes
do próprio local irradiado
■ glândulas salivares, pâncreas, testículo, pulmão, rim
■ No caso do rim, por exemplo, se um néfron for desepitelizado e não sobrar célula
residente, ele perde a função, pois não é repopulado por células do néfron adjacente -
mas o rim não perde a função por isso
■ Os tecidos em paralelo praticamente não apresentam resposta a pequenos volumes, ou
seja, é necessário que certa quantidade SUFs seja irradiada para repercutir no órgão
como um todo
○ Os tecidos de resposta rápida (células morrem rapidamente após irradiação - praticamente não
reparam as lesões radioinduzidas) são aqueles que apresentam as manifestações clínicas de
lesão em curto período de tempo depois da irradiação. São exemplos de tecidos de resposta
rápida: pele, mucosas, tecido hemocitopoético, tecido linfóide, aparelho digestivo e a maioria
dos tumores. Associam-se à resposta rápida desses tecidos a alta atividade mitótica (fase
bastante radiossensível do ciclo celular) e a grande susceptibilidade à apoptose dos mesmos.
Os tecidos de resposta lenta são aqueles que apresentam alterações em tempo mais
prolongado após irradiação. São eles os tecidos ósseo, conjuntivo, muscular e nervoso, que
possuem baixa atividade proliferativa. A resposta lenta está mais associada à morte
clonogênica, perda de atividade metabólica e alteração vascular que leva à diminuição do
oxigênio
● Classicamente, a radioterapia é administrada de forma fracionada com doses de 1,8 a 2 Gy por fração,
diariamente, 5 dias por semana, em 5 semanas.
● hiperfracionamento - Consiste em administrar doses menores por fração do que no fracionamento
convencional e em maior número de frações, sem alterar o tempo de duração do tratamento:
geralmente são usadas frações de 1,15 a 1,25 Gy duas vezes ao dia. O intervalo entre as frações não
deve ser menor do que 4 horas para dar tempo de ocorrer o RLSL no tecido normal de resposta lenta.
● hipofracionamento - Consiste em administrar dose alta por fração e menor número de fração. A
finalidade é parar a divisão e função celular, inibir o RLSL, encurtar o tempo de tratamento e superar a
resistência das células hipóxicas e em fase S do ciclo celular. É utilizado principalmente em tumores
com potencial de reparar a lesão radioinduzida.
● pode ser dada uma dose de tratamento em um volume tumoral e diminuir a dose aos tecidos normais
próximos do tumor, permitindo assim menor toxicidade do tratamento
● sistemas de imobilização - máscara termoplástica
● 5 Rs da radiobiologia
○ redistribuição
○ reparo da lesão subletal - RLSL
○ repopulação
○ reoxigenação
○ radiossensibilidade
● efeitos colaterais
○ por atingir tecidos saudáveis
○ agudas ou tardias (> 3 meses de RT)
○ toxicidade do tratamento radioterápico é dependente de vários fatores, como a região do
tratamento, a dose total dada, o fracionamento de dose utilizada, a técnica de RT empregada e
a associação ou não de quimioterapia com a RT
○ náuseas, vômitos, diarreia, dermatite actínica, xerostomia, mucosite, pancitopenia, fibrose e
alopecia
INDICAÇÕES RT CCP
● conforme agressividade
● margens exíguas - início tratamento cirúrgico
● margens comprometidas
● invasão perineural ou angiolinfática
● metástase linfonodal
○ exceto < 3cm único nível I de drenagem - N1
● tumores T4
● tumores T3 - indicação relativa
FUNCIONAMENTO RT
● funciona pouco em anêmicos (pois necessita do O2 da hemoglobina) - preconizado Hb 12
● se tumor invasão osso = MENOR resposta RT (pouco sangue)
EFEITOS PÓS RT CABEÇA E PESCOÇO
● actínico: referente às radiações capazes de ativar transformações químicas em certas substâncias
● hipotireoidismo actínio - Ca subglótico
● osteorradionecrose - um dos efeitos colaterais mais graves da radioterapia de cabeça e pescoço,
podendo ser definida como uma necrose isquêmica do osso desencadeada pela radiação
○ tratamento oxigenoterapia hiperbárica
● ceratose actínica
● empastamento cervical actínico
● mucosa actínica
● aftas - tratamento com bochecho com bicarbonato diluído em água (neutralização acidez mucosa),
pomadas antifúngicas 7-10 dias
○ resolução espontânea 7-10 dias
○ se > 1 cm podem demorar mais tempo para resolução
SEGUIMENTO
● exames de seguimento pós RT - função tireoide
● cálcio
● calcitonina - a depender do Ca