Tratamento cirúrgico do cancer de pele

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Tratamento cirúrgico do cancer 
de pele
Tags Oncologia
Introdução
O cancer de pele não melanoma é a neoplasia maligna sólida mais comum da 
população mundial (3 homens : 1 mulher)
Em ordem de frequencia:
Carcinoma basocelular 75-80% (nao melanoma)
Carcinoma espinocelular (20-25%) (nao melanoma)
Melanoma
Cancer de pele não melanoma
Carcinoma basocelular
Maioria das lesões ocorre na 4 década de vida e em cabeça e pescoço
São subdivididos em (independente do estadiamento):
Não-agressivos: Nodular ulcerativo e superficial
Agressivos: esclerosante e infiltrante
Raramente ocorre metástases a distancia em linfonodos
Carcinoma espinocelular
A maioria ocorre em cabeça, pescoço e membros
A principal causa é a exposição a RUV
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É o principal tipo de neoplasia maligna que se desenvolve após lesões percursoras, 
como: hidradenite supurativa (infecção de glandulas sudoríparas) ou queimaduras 
extensas, traumas (pele cicatriza de maneira fragilizada, apresentando maior 
susceptibilidade a RUV). Chamamos essas regiões fragilizadas de úlcera de 
marjolin.
A incidencia de metástase varia de 0,5-31% de acordo com o sítio anatomico, 
profundidade de invasão e o grau de diferenciação (quanto maior a profundidade e 
quanto mais indiferenciado, maior a chance de metástase).
Um tumor na fascia anterior da perna é pior do que no abdome, pois na fascia 
temos tecido cutaneo, pouco tecido subcutaneo e osso, ja no abdome temos pele, 
tecido subcutaneo, fascia muscular, aponeurose, peritonio (por isso que quanto 
menor o tecido gorduroso, maior a agressividade)
Associação com imunodeprimidos (HIV+ com doença em atividade)
Estadiamento
O cancer de pele não melanoma leva em consideração o tamanho do tumor, 
enquanto que o melanoma leva em consideração a profundidade do tumor.
Tumor primario:
Tx: tumor primario nao pode ser avaliado
T0: Não ha evidencia de tumor primário
Tis: Carcinoma in situ
T1: Tumor menor ou igual a 2cm na maior dimensão
T2: tumor entre 2 e 5cm
T3: tumor maior que 5cm
t4: Tumor invadindo estruturas profundas
Envolvimento linfonodal:
Nx: Linfonodos locais não avaliados
N0: Ausencia de metástase
N1: Presença de metástase
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Metástase:
Mx: Metástase não avaliada
M0: Não apresenta metástase
M1: Presença de metástase a distancia
Tratamento cirúrgico de pele não-melanoma
Principios:
Completa incisão do tumor com margens livres
Preocupação em não comprometer tecido sadio (tirar apenas o necessário)
Respeitar as linhas de força: para uma melhor síntese do tecido e efeito 
estético (mtos desses tumores são em face)
Margens:
Basocelular: Varia de 3-6mm, podendo chegar a 1cm em alguns casos de pior 
prognóstico. Ex; Na recidiva e no carcinoma de células de merkel (antes, era 
tratado com CBC agressivo, mas hj é tratado como melanoma). Lembrando 
que só vamos até a fascia muscular se houver invasão.
Espinocelular: 0,4-2cm até a fáscia muscular
Linfadenectomia: está indicado quando o linfonodo está comprometido 
clinicamente
Pesquisa de linfonodo sentinela: Melhor estudada no melanoma. Não ha 
consenso na literatura sobre oq fazer.
Nota:
Sempre que possível, exame de congelação intraoperatória para análise das 
margens
Tratamento não cirúrgico (uso tópico de nitrogenio): Indicado apenas quando 
temos suspeita de carcinoma basocelular (menor que 1cm), carcinoma 
epidermoide. Geralmente o tratamento de escolha é a cirurgia
Cancer de pele melanoma
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O melanoma é a neoplasia maligna mais comum nas mulheres na faixa etária dos 
25-29 anos e a segunda entre os 30-34 anos.
ABCDE do melanoma
Temos 4 subtipos histológicos de melanoma:
Superficial: É o mais comum (50% dos casos)
Acral e nodular: Acomete principalmente palma das mãos e planta dos pés 
(melanoma negro)
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Lentigo maligno: o menos agressivo
O principal fator clinico de mau prognóstico é a ulceração (mtas vezes não vista a 
olho nu)
O sintoma mais precoce do melanoma é o prurido
Biópsia
Excisional: retirada de toda lesão (até 3cm)
Incisional: lesões acima de 3cm
Punch: retirar um fragmento
PAAF: lesão suspeita de células neoplásicas
SHAVE: raspado, sendo ruim para o melanoma pois o estadiamento é feito através 
da profundidade
Classificação de Clark
Classificação de acordo com a invasão na lamina basal, derme reticular e derme 
papilar. São dividios em 5 níveis:
Nível 1: Células melanocíticas malignas in situ (intra-epidermico): Sobrevida em
100% dos casos
Nível 2: Invasão além da membrana basal, mas somente na derme papilar: 
sobrevida em 72-92% dos casos.
Nível 3: Invasão tumoral ocupando a derme papilar sem ocupar toda a derme 
reticular: sobrevida em 46-65% dos casos
Nível 4: Invasão tumoral de toda derme reticular: Sobrevida em 31-54% dos 
casos
Nível 5: Invasão do tecido celular subcutaneo: sobrevida em 12-48% dos 
casos.
Estadiamento
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T: profundidade e ulceração (isso que importa no melanoma, nao o tamanho do 
tumor)
T1: menor que 1mm; a) sem e nivel 2 ou 3 e b)com ou nivel 5 ou 5
T2 entre 1 e 2mm; a) sem e b) com
T3: entre 2 e 4mm ; a) sem e b) com
T4: maior que 4mm; a) sem e b) com
Metastase em linfonodo
N1: 1 linfonodo com a)micrometastase ou b)macrometastase
N2: 2-3 com a ou b ou c) metastase satélite sem linfonodo metastatico
N3: 4 ou + ou linfonodos matted ou metastase satélite com linfonodos 
metástaticos
Micro ou macrometastase é quando fazemos biópsia do linfonodo sentinela que 
vem negativa, mas a imuno histoquimica vem positiva, considerando assim como 
micrometástase (se fosse macro iria aparecer na biopsia de linfonodo). A 
micrometastase significa lesão mto pequena, que nem a microscopia óptica viu e 
por isso tem um melhor prognóstico
Metastase a distancia:
M1a: metastase em pele, subcutaneo ou linfonodos distantes e DHL normal
M1b: metastase para pulmao e DHL normal
MIc: metastase para outros órgãos viscerais com DHL normal ou qualquer 
metástase a distancia, com DHL elevado
Nota:
Linfonodos distantes, ex: melanoma em regiao de mama, o linfonodo mais proximo 
é a axila, portanto, se tiver metastase para região cervical ou inguinal, isso é 
metástase para linfonodo distante.
O pulmão é o que tem melhor prognóstico em relação aos outros órgãos, 
principalmente se conseguirmos resseca-lo.
Tratamento cirúrgico
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Varia de 1cm a 2cm de margem, sendo que, no melanoma in situ, a margem pode 
ser de até 0,5cm até a fascia muscular
Menor que 1mm de profundidade = 1cm de margem
1-4mm = 2cm de margem até a fascia muscular
Acima de 4mm = mais de 3cm de margem (contraditório na literatura)
Em sítios anatomicos especiais, não levam em consideração margem:
Dedos/leito ungueal (amputação de falange distal)
Melanoma plantar (amputação atípica)
Mama (mastectomia segmentar, pois a mama não tem mto tecido subcutaneo, 
é mais parenquima mamario)
Parótida (pouco tecido celular subcutaneo)
Pavilhão auricular (pele e cartilagem, quase nao tem tecido subcutaneo, então 
faz ressecção parcial do pavilhão auricular)
Mucosa (mais comum em cavidade, assoalho de boca e vulva, sendo 
extremamente agressivos)
Melanoma linfonodo Sentinela
Descrição da tecnica: biópsia de linfonodos sentinela intra-operatório, rastreado por 
radiolinfocintilografia
Indicações:
Clinicamente negativos
Acima de 0,75cm de profundidade
Lesão ulcerada
Clarck 4 com sinal de regressão
Regressão
Presença de mitoses
Padrão de crescimento vertical (mais chance de metástase que o horizontal)
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Fenomeno de salto: Metástase que não aparecem na hematoxilina-eosina, 
devendo ser feita imuno-histoquimica dos linfonodos para localização de 
micrometástases que podem se manifestar meses ou anos depois.
Metastase a distancia e prevenção
A cirurgia é o tratamento de escolha em metástasesúnicas, como: cerebral, 
intestino delgado, papila duodenal e pulmão
O tratamento é caro e a sobrevida é de 5 anos, apenas de 20%
Em metástases múltiplas: RXT, QT e imunoterapia
O melanoma é um tumor altamente prevenível, devendo-se utilizar protetor solar, 
evitar exposição solar desprotegida, prolongada e desnecessária.
Lembrar de não menosprezar lesões em idosos.