9 Tumores do trato geniturinários

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TUMORES DO TRATO GENITURINÁRIOS
CÂNCER DE BEXIGA 
Tumor urotelial (nasce do epitélio) 
· Neoplasia mais frequente do sistema urinário
· INCA 2018: 9480 novos casos, sendo maioria homem 
· 3x mais homem do que mulher
· Idoso: mediana de 70 anos
· Número de mortes 2013 3.905, sendo maioria dos homens
Fatores de risco:
· Tabagismo: aumenta 2-6x o risco de incidência (70% dos casos) e o risco se mantém mesmo após cessar
· Ambientais: aminas aromáticas, hidrocarbonetos, solventes, formaldeídos, ciclofosfamida. Como pintores, cabeleireiros, etc
· Doenças urinárias: cálculos, cistite crônica, pós-RT
· Hx familiar: aumento do risco em 50-100% em familiares de 1° grau
Patologia:
Carcinoma urotelial (células transicionais):
· 90% cânceres de bexiga - variação entre países
· 99% América, Europa e Austrália
· África 50% - CEC por Schistosoma haematobium
Variantes:
· CEC, adenocarcinomas(úraco/não-úraco), pequenas células, neuroendócrino
Metastáticos (para a bexiga - importante diferenciar):
· Principais: cólon, reto, útero, próstata
Apresentação clínica:
· Hematúria assintomática, em geral macroscópica
· Sintomas urinários irritativos
· Sintomas de doença metastática - raramente
· > 40 anos e com hematúria → SEMPRE investigar 
· Homem (mulher também), com mais de 45 anos, com hematúria (principalmente macroscópica) tem que investigar com cistoscopia 
Diagnóstico:
· Cistoscopia/citologia urinária/biópsia → RTU de tumores visíveis ou biópsia aleatória quando citologia positiva, porém tumor não visualizado
· Imagem de TU superior → descartar segundo primário
· Estadiamento:
· Exame bimanual, RTU, TC tórax + TC/RNM de abdome e pelve (preferência pré-RTU) - 20-30% FN em LN
· CO em doença de alto risco/sintomas/FA elevada
· PET-CT em casos selecionados 20-47% de detecção de doença a distância (visto que a cirurgia é de alto risco)
· Necessário avaliar o grau de invasão
Divide em não músculo invasivo (inicial - tto mais com ressecção e QT para evitar recidivas), músculo invasivo (tto mais invasivo) e metastático:
· 70% não-invasivos/não letais 
· 70% superficiais/recorrentes
· 10-15% invasivo/metastático
Tratamento doença não músculo invasiva:
**BCG: troca urotelial “doente por um novo”
Tratamento doença músculo invasiva:
· 20-40% dos pacientes se apresentam com doença músculo invasiva ou PD pós tto/doença superficial
· Tratamento cirúrgico que tem alta taxa de mortalidade
· Cistectomia - bexiga/próstata/vesículas seminais e uretra proximal OU bexiga/uretra/SOB/porção anterior da parede vaginal + LNs pélvicos bilaterais
Preservação de bexiga:
· RTU/QT concomitante à RT
· ⅓ acabam necessitando de cistectomia (doença residual ou recorrente)
· Indicação: doença invasiva T2-T4a
· Função renal e bexiga boa 
· Sem hidronefrose …
Tratamento doença metastática:
· 1a linha elegível a plastina: GemCis +/- atezo 
Obs: cisplatina é muito nefrotóxica 
· 1a linha para inelegível a platina e PDL1+ → imunoterapia
· 1 linha para inelegível e PDL1 - → CarboGem
· 2a linha → imunoterapia (pembrolizumab - preferência)
· 2a linha FGFR → erdafitinibe 
CÂNCER DE RIM
Tumores renais
Benignos: oncocitoma, adenoma papilífero, angiomiolipoma
Malignos: carcinoma de células renais (mais comum - hipernefroma, adenocarcinoma do rim), carcinoma de células transicionais (urotélio), linfoma, sarcoma, carcinoma medular 
Histologia:
Carcinoma de células renais:
· Todos se originam do epitélio tubular renal
· Corresponde a 80-85% das neoplasias de rim
· 2-4% de aumento de incidência a cada ano
Epidemiologia:
· Mais comum em homens (2:1)
· Maior incidência entre 50-70 anos
· Maioria esporádico, ou seja, não relacionados com síndromes hereditárias
· Maior incidência em países escandinavos, América do Norte e países desenvolvidos 
Fatores de risco:
· Tabagismo: cerca de ¼ dos casos, aumenta 2x risco de incidência
· Ambientais: cádmio, petróleo, fenacetina, asbestos, processamento de couro
· Hormonais: DES
· Obesidade, HAS, doença policística renal, diálise, DRC
Síndromes hereditárias: 
**Não são muito comuns, mas podem estar relacionadas
· Von Hippel-Lindau
· Carcinoma renal papilífero hereditário tipo I
· Mutação da fumarato hidratase → predispõe carcinoma papilífero tipo II
Estadiamento:
**Trombos que podem se soltar e ir até o AD (não é metástase) 
Tratamento adjuvante:
· Sobrevida global em 5 anos de 53%
· Doença localmente avançada dx em 16% dos casos → 40% apresentam recidiva após nefrectomia 
· Não faz biópsia pelo risco de disseminação (casos muitos raros), além de altas chances de dar falso positivo/negativo
· Risco de recidiva → UISS (TNM, ECOG PS, graduação de Fuhrman) → as recidivas ocorrem em até 30 anos depois, ou seja, não é um paciente que recebe alto após 5 anos 
· Tratamento básico é com nefrectomia 
· Após cirurgia: faz um tratamento por 1 ano com Pembrolizumab (imunoterapia) se alto risco na adjuvância 
· Não é um tumor que responde QT ou RT adjuvante 
· Não se faz QT em nenhum cenário no câncer de rim, nem mesmo na metástase 
Doença metastática:
· Não entre QT
· Faz biópsia para confirmar 
· Classifica em riscos → prognóstico e tratamento
Primeira linha:
CCR risco baixo
· Observação vigilante: ppt se volume baixo de doença
· Imunoterapia isolada ou associada 
CCR risco intermediário/alto: isolada ou associada, com tratamento de manutenção
CÂNCER DE TESTÍCULO
· Tumor germinativos de testículo
· Neoplasia maligna sólida mais comum em homens jovens (15 a 35 anos) → 1% de todos os tipos de câncer nos homens
Fatores de risco:
· Hx familiar de Ca testículo ou prévia de infertilidade
· Criptorquidia, testículo atrófico/hipotrófico, sd disgenéticas, hipospadias 
· Na infância, é importante o exame do pediatra para verificar se ocorreu normalmente a descida dos testículos para a bolsa escrotal 
2 categorias amplas 
· Seminoma (geralmente são dx em estágios iniciais)
· Não-seminoma: carcinoma embrionário, tumor do seio endodérmico/saco vitelínico, coriocarcinoma, teratoma
Obs: são de bom px. Não se faz biópsia de testículo, vai direto para orquiectomia após confirmada massa
SEMINOMAS
· Distribuição por estádio: estádio clínico I 80% e II 15%
· HCG elevado em 15 a 20% dos pacientes (pode estar relacionado a uso de maconha ou outras substâncias)
· DHL
· Não produz AFP. Se tem AFP, NÃO é seminoma
· EC I 
Ia: T1N0M0
· Tumor limitado ao testículo e epidídimo, sem ILV
· Pode invadir a túnica albugínea, mas não a túnica vaginal
Ib: T2-4N0M0
· T2: presença de ILV ou envolvimento da túnica vaginal
· T3: invasão de cordão espermático
· T4: invasão de escroto
Opções de tratamento pós-orquiectomia:
· Observação vigilante/seguimento apenas
· RT adjuvante para retroperitônio para cobrir ILV, mas não muito usado 
· QT adjuvante com carboplatina por 1 a 2 ciclos
· 20% de recorrência em 5 anos
· Px excelente, com taxas de sobrevida livre de doença em longo prazo próximas de 100%
· Vigilância ativa → alta eficácia da RT ou QT em caso de recorrência, mas analisar caso a caso, pois pode ser desnecessária 
· EC II
IIA: LN < ou = 2 cm
II B: > 2 cm e < 5 cm
II C: > ou = 5 cm
III: metástase à distância 
Categorias de risco:
· Não há seminoma de risco alto
· Risco intermediário: metástases não pulmonares
· Risco não definido pelo valor de marcadores 
NÃO-SEMINOMAS
· Eleva alguns marcadores tumorais 
· AFP elevada em 50-70% e não se eleva em coriocarcinoma puro. Tem meia-vida de 5-7 dias
· HCG elevado 40-60%. Meia-vida de 36 horas
· A meia-vida é importante para o seguimento após orquiectomia, esperando-se que negativem, estratificam risco, medidos após a orqui
· EC I
Tratamentos:
1) Linfadenectomia retroperitoneal (pouco usado)
2) QT adjuvante (esquema BEP) 
3) Observação vigilante
A depender de 2 critérios anatomopatológicos: invasão vascular e quantidade de carcinoma embrionário presente no tumor primário 
· EC II
Obs: teratoma não mostra no PET 
Doença avançada: 
CLASSIFICAÇÃO PROGNÓSTICA (IGCCCG)
Obs: define tto e quantidade
· Risco baixo e intermediário: MTX visceral não pulmonar ausente e local primário gonadal ou retroperitoneal· Risco baixo: AFP < 1.000, HCG < 5.000 e DHL < 1,5xLSN
· Risco intermediário: AFP 1.000 a 10.000, HCG 5.000 a 50.000, DHL 1,5 a 10x LSN 
· Risco alto: AFP > 10.000, HCG > 50.000 e DHL > 10x limite superior e/ou presença dMTX visceral não pulmonar (osso, fígado, cérebro) e/ou local primário de mediastino
CONCLUSÃO:
· EC I: tratamento adjuvante com BEP deve ser baseado nos fatores de risco: invasão linfovascular e predomínio de carcinoma embrionário
· EC IIa: se marcadores negativos: LNDRP ou QT (EP 4x ou BEP 3x), mas se marcadores positivos QT (EP 4x e BEP 3x)
· EC > ou = IIb e III: QT de acordo com risco → baixo EP 4x ou BEP 3x; intermediário ou alto BEP 4x ou VIP/VelP 4x 
· Ressecar massas residuais maiores que 1 cm: probabilidade significativa de teratoma residual
CÂNCER DE PRÓSTATA
Prevenção e rastreamento:
· Toque retal + PSA
· Início aos 55 anos se sem outros fatores de risco, avaliar até 70 anos de idade. Individualizar após os 70 
· Negro, hx familiar → inicar entre 45-55 anos
· Erros: rastrear idosos, indicando biópsia e tto desnecessários, além de tto agressivo em doenças de baixo risco 
Patologia
· O padrão primário (predominante) e secundário receberam um número de 1 a 5 (do mais bem diferenciado ao menos)
· Novo sistema ISUP 
Grau 1: gleason < ou = 6
Grau 2: gleason 3+4=7
Grau 3: gleason 4+3=7
Grau 4: gleason 8
Grau 5: gleason 9-10
Estadiamento:
Métodos:
· Avaliação clínica: exame digital retal + PSA
· Imagem: US (Bx), RNM, TC, cintilografia, PET
Obs: os exames adicionais são para ver lesões a distância e outros fatores
· Biópsia de lesão suspeita, geralmente após RNM
· Cirúrgico: exame da peça operatória
**São divididos em risco baixo, intermediário e alto
obs: reparar no “e” e no “ou”
· Condições clínicas/comorbidades devem ser consideradas
· Tendência atual: inclusão do grupo “risco muito baixo” 
Tu localizado de risco baixo: como regra, não há necessidade de avaliação sistêmica. Cintilografia não recomendável
Tu de risco intermediário: avaliação locorregional (RNM) e toracoabdominal (TC) e cintilografia óssea
Tu de risco alto: idem. PET-TC (PSMA) em casos selecionados a ser definido
obs: focar no localizado: 
· Pensar nas condições do paciente e na necessidade
· Vigilância ativa com exames de imagem periódicos - maioria dos pacientes baixo risco
· De intermediário, é bom prostatectomia radical
· De alto risco, já opta para hormonioterapia neo e adjuvante com RT, não sendo tão bom a prostatectomia 
 
**Testosterona alimenta o tumor de próstata no geral, sendo usado bloqueio hormonal, principalmente nos metastáticos, podendo ser associado com anti-androgênico, para melhorar o bloqueio 
Obs: cuidado, pois sem testosterona pode acarretar em outros efeitos adversos 
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