Caso-Clinico-IPGS

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Aprendendo mais
através de um
CASO CLÍNICO
Especial
Diabetes Mellitus Tipo 2
Paciente do sexo feminino, 63 anos, vem para primeira consulta
nutricional já com resultados de exames solicitados pelo seu
médico há 02 meses. Relata ser portadora de Diabetes Mellitus tipo
2 (DM2) há 08 anos e há quatro faz o controle do quadro com
acompanhamento médico a cada 06 meses.
Na anamnese, a paciente relata que desde o início do
acompanhamento médico conseguiu controlar sua glicemia devido
a algumas mudanças no estilo de vida e uso de medicamentos.
Afirma que nos últimos meses apresentou hiporexia, porém não foi
notado perda de peso. 
Paciente trás diário de glicemia, com registro de glicose capilar pela
manhã variando de 73 a 223 mg/dL, com média inferior a 150 mg/dL;
Glicose pós-prandial de 116 mg/dL e na noite variando de 70 a 173
mg/dL, com média de 100 mg/dL.
ANAMNESE
Creatinina: 0,6 mg/dL
Taxa de filtração glomerular do adulto não negro > 90 mL/min
Colesterol Total: 180mg/dL
HDL: 35 mg/dL
LDL: 110 mg/dL
Triglicérides: 175 mg/dL
Hemoglobina Glicada: 9%
Glicose em jejum: 103 mg/dL
Ureia: 41 mg/dL
Densitometria óssea: Osteopenia no fêmur
RESULTADOS DE EXAMES
Dislipidemia
Rinite alérgica
Artrose de joelhos
Depressão
OUTROS DIAGNÓSTICOS
Glifage XR (1000 mg); 
Sinvastatina (20 mg);
Budesonida (50 mcg); 
Beclometasona (250 mcg);
Salbutamol (100 mcg);
Loratadina (100 mcg) se crise; 
Duloxetina (60mg);
Topiramato (50 mg); 
Clonazepam (2 mg);
Clorpromazina (25 mg)
RESULTADOS DE EXAMES
Paciente em bom estado geral, corada, pele com aparência
pouco hidratada.
Estatura de 1,54m
Peso de 78 Kg
IMC = 31,20 kg/m²
Cintura: 94 cm
Quadril: 89 cm
PA: 100/70 mmHg 
AVALIAÇÃO FÍSICA
2 fatias de pão branco
1 colher chá manteiga
1 fatia de presunto magro
1 xícara de leite integral
2 col de servir de arroz branco
1 pegador de macarrão integral
1 col de servir de carne de panela com molho de tomate
3 ramos de brócolis cozido
1 xic café passado com adoçante
1 fatia de pão torrado
1 colher de sopa de geleia de morango
1 punhado de amendoim torrado
1 xícara de chá preto
Idem almoço sem arroz
1 copo de chá preto
1 fatia de queijo tipo ricota
1 litro por dia
Café da Manhã
Almoço
Lanche da tarde
Jantar
Ceia
Ingestão de água
RECORDATÓRIO ALIMENTAR
HÁBITOS
Insônia;
Intestino irregular, com constipação frequente (faz uso de chás
laxativos pelo menos 2 vezes ao mês);
Faz caminhada 1 a 2 vezes na semana, em torno de 30 minutos
no total;
O objetivo dessa discussão de caso é estabelecer reflexões sobre
DM2 e as suas possibilidades de tratamento como um Nutricionista,
objetivando seu controle e melhora da qualidade de vida da
paciente.
Por se tratar de uma doença que está muitas vezes associada à
obesidade, o DM2 pode ser controlado por mudanças do estilo de
vida, como controle do peso e atividade física.
Contudo, muitos pacientes não conseguem controlar o DM2 por não
conseguirem fazer as mudanças de estilo de vida necessárias. 
Sendo assim é necessário incluir os fármacos, sendo a classe
farmacológica mais prescrita os sensibilizadores da ação insulínica,
em que as biguanidas (metformina) são as mais utilizadas.
A paciente apresenta um IMC de 31,2 Kg/m², com base na
classificação original, deve-se diagnosticar o grau de obesidade
(Classe I, 30,0-34,9 kg/m 2 ; Classe II, 35,0-39,9 kg/m 2).
Ao analisarmos os exames trazidos, juntamente com o diário
glicêmico nota-se que pode haver algum fator que não se conecta,
pois pelo diário a glicemia ficou nos valores médios considerados
normais, e a hemoglobina glicada (9%) se encontra alta, ou seja, a
paciente não deve ter feito um controle exato no registro das
glicemias, pois a hemoglobina glicada está batendo com o
recordatório alimentar.
Dentre os marcadores glicêmicos utilizados para o controle
metabólico do DM está a glicemia em jejum e a hemoglobina glicada.
A hemoglobina glicada, consiste em um método mais eficiente de
avaliação da glicemia, pois ela se baseia na vida média da hemácia
humana, e, portanto reflete a glicemia média dos últimos 2 a 3
meses.
DISCUSSÃO DO CASO!
Perda de peso;
Diminuição da circunferência da cintura;
Controle da Hemoglobina Glicada para <7% (recomendado);
Aumento do HDL;
Orientação sobre o uso da sinvastatina (pelos resultados dos
exames parece que ela não está fazendo uso correto);
A paciente encontra-se em um quadro instável do DM2, por isso,
algumas metas são necessárias:
Metas gerais sobre a alimentação:
Para uma primeira consulta, é importante pensarmos em metas mais
urgentes e em educar a paciente sobre o caso como um todo, para
que as demais metas sejam tratadas nas próximas consultas. Assim,
a chance de adesão é muito maior e a paciente não ficará
sobrecarregada com tantas informações e mudanças.
Portanto, antes de calcular uma dieta, você pode iniciar com uma
modificação da quantidade dos alimentos que ela já costuma
consumir, além da inclusão de frutas e vegetais. A orientação para o
aumento do consumo de água também pode fazer parte das
orientações da primeira consulta, já que ela apresenta quadros de
constipação.
Além disso, pensando na insônia, nos níveis de colesterol e na saúde
intestinal, oriente aumentar a prática de atividade física. Para
questões mais específicas, oriente a paciente a procurar um
profissional da educação física.
O uso de cafeína ou do próprio chá preto pode estar contribuindo
para baixa absorção de cálcio e para a insônia (já que ela ingere
antes de dormir). Faça uma orientação sobre o horário ideal para o
consumo do café e oriente o preparo de chá (infusão) calmante para
consumo no turno da noite, como camomila, lavanda, maracujá, entre
outros.
Não esqueça de fazer combinações possíveis, mas lembre-se de
educar sempre sobre o quadro geral.
AS METAS INICIAIS
Qual seria o prazo ideal para a paciente voltar ao consultório? 20,
30, 60 dias. Por quê?
O que poderia ser feito na próxima consulta? Novos exames,
novas metas, educação nutricional sobre o intestino?
O que poderia ser avaliado, além do registro alimentar, que pode
estar atrapalhando os resultados da paciente? Comportamento
Alimentar? Questões hormonais?
Quais ferramentas você poderia utilizar nas consultas para
melhorar o entendimento da paciente sobre o seu quadro de
forma geral? Lâminas com resumos sobre DM2, formas de incluir
frutas e vegetais no dia-a-dia, receitas práticas com fibras?
Pense como um Nutricionista! 
Além das metas sugeridas para um início de mudança no quadro
geral da paciente reflita:
UM EXERCÍCIO IMPORTANTE
SUGESTÃO
Pensando neste caso em especial e em outras doenças e situações
comuns do público que você pense em atenter no consultório, você
já pode criar alguns materiais educacionais e de orientação
nutricional para auxiliar os pacientes durante o acompanhamento
nutricional. Esses materiais prontos irão otimizar o seu tempo de
consulta para focar na conversa e escuta ativa com o paciente e na
entrega de orientações mais pontuais.