Roteiro prático de anamnese

UNIVERSIDADE FEDERAL DE CAMPINA GRANDE
UNIDADE ACADÊMICA DE MEDICINA
CENTRO DE CIÊNCIAS BIOLÓGICAS E DA SAÚDE
CURSO DE MEDICINA
DISCIPLINA: INICIAÇÃO AO EXAME CLÍNICO
PROFESSORA: DEBORAH ROSE GALVÃO DANTAS
Roteiro padronizado de anamnese e exame físico
Anamnese
1-Identificação:
Nome:____________________________________________________________________________________________
Idade:__________ Data do nascimento:_____________________________
Sexo ( )F ( )M
Filiação: ___________________________________ e ________________________________________________
Profissão:______________________ Local de Trabalho:________________________
Estado Civil:
( )Solteiro ( ) Casado ( ) Viúvo ( )Divorciado ( ) Desquitado ou separado judicialmente
Cor ou raça:
( ) Branca ( )Parda	( ) Negra ( )Amarela(oriental) ( )Vermelha (indígena)
Grau de Instrução:
( ) Iletrado ( )Alfabetizado ( ) Primeiro grau incompleto 	( )Primeiro grau completo ( ) Segundo grau incompleto
( )Segundo grau completo ( )Superior incompleto ( )Superior completo ( )Pós-graduação
Religião:____________________________
Procedência: _________________________
Nacionalidade:_______________________ 
Naturalidade _________________________
Endereço:______________________________________________________________________________________
2- Queixa principal e duração:
___________________________________________________________________________________________________
3- História Pregressa da Moléstia Atual: (HPMA):
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4- Outras queixas:
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
5- Interrogatório Sintomatológico:
5.1) Sintomas Gerais:
Febre:	( ) Não	( )Sim, especificar:_______________________________________________________________________
Calafrios: ( )Não ( )Sim,especificar:______________________________________________________
Sudorese: ( )Não ( )Sim
Tonturas: ( ) Não ( ) Sim, especificar:________________________________________________________________
Lipotímia ( ) Não	 ( ) Sim,especificar:_________________________________________________________________
Síncope ou desmaio ( )Não	( )Sim, especificar:_________________________________________________________
Sono:	( )Normal ( )Sonolência diurna ( )Insônia, especificar:___________________________________
Apetite: ( )Normal ( )Inapetência ( )Anorexia ( )Polifagia ( )Bulimia
Peso: ( )Normal ( )Aumento de peso,especificar:_____________________________________________________
( )Perda de peso, especificar:_________________________________________________________________________
Ansiedade ( ) Não ( ) Sim
Humor deprimido ( ) Não	( ) Sim
Prurido:	( ) Não	( )Sim, especificar: ________________________________________________________________
Astenia: ( )Não ( )Sim
5.2) Pele :
Alteração da coloração de toda a pele: ( )Não ( )Sim, especificar:____________________________________________
Manchas: ( )Não ( )Sim, especificar:___________________________________________________________________
Outra lesão dérmica: ( )Não ( )Sim, especificar:________________________________________________________
Alteração da umidade, consistência, elasticidade: ( )Não( )Sim, especificar:______________________________________
5.3) Mucosas:
Alteração da coloração : ( )Não ( )Sim, especificar:______________________________________________________
Outra alteração: ( )Não ( )Sim, especificar:_____________________________________________________
5.4) Fâneros:	
5.4.1): Cabelos:
( )Alopécia generalizada ( )Alopécia localizada ( )Outra alteração,especificar:______________________________
5.4.2) Pêlos do corpo:
( ) Hipertricose ( )Hirsutismo ( )Madarose ( )Queda de pêlos em outro local, especificar____________________
5.4.3) Unhas:
Alteração na coloração: ( )Não ( )Sim, especificar:____________________________________________________
Outra alteração: ( )Não ( )Sim, especificar:__________________________________________________________
5.5) Sistema ganglionar:
Adenomegalia localizada: ( )Não ( ) Sim, especificar:________________________________________________
Adenomegalia generalizada: ( )Não ( )Sim, especificar:_______________________________________________
5.6) Sistema músculo-esquelético:
5.6.1) Músculos:
Atrofia ( )Não ( )Sim,especificar :________________________________________________________
Dor muscular: ( )Não ( )Sim, especificar:_________________________________________________________
Deformidade: ( )Não ( ) Sim, especificar:________________________________________________________
5.6.2) Ossos:
Atrofia: ( )Não ( )Sim, especificar:__________________________________________________________
Dor óssea: ( )Não ( )Sim , especificar:__________________________________________________________
Deformidade: ( )Não ( )Sim, especificar:___________________________________________________________
5.6.3) Articulações:
Dor : ( )Não ( )Sim, especificar:__________________________________________________________
Edema: ( )Não ( )Sim, especificar:__________________________________________________________
Deformidades: ( )Não ( )Sim, especificar:__________________________________________________________
5.7) Cabeça:
5.7.1) Olhos:
Cefaléia: ( ) Não ( ) Sim, especificar:________________________________________________
Dor Ocular: ( )Não ( ) Sim, especificar:________________________________________________
Vertigem ( ) Não ( ) Sim, especificar:_________________________________________________
Distúrbios da Visão:
( ) Dificuldade para enxergar objetos distantes(miopia) ( ) Dificuldade para enxergar objetos próximos(hipermetropia)
( ) Dificuldade para distinguir o contorno dos objetos( astigmatismo) ( )Dificuldade para ler e enxergar objetos pequenos próximos, com o avançar da idade ( presbiopia)	( )Diplopia ( )Fotofobia ( )Hemianopsia