Pneumonia e bronquiolite viral aguda

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<p>BRONQUIOLITE VIRAL AGUDA (BVA)</p><p>Doença inflamatória inespecífica que afeta as vias aéreas de pequeno calibre</p><p>• É caracterizada por inflamação aguda, edema e necrose de células epiteliais do trato</p><p>respiratório das pequenas vias aéreas, promovendo impactação de muco intraluminal,</p><p>causada por vírus.</p><p>• O termo BVA geralmente se aplica ao primeiro episódio de sibilância em lactentes < 12</p><p>meses de vida. Logo, não chamamos os seguintes episódios de BVA.</p><p>• Trata-se de um acometimento inflamatório primário das vias aéreas de pequeno</p><p>calibre, identificado clinicamente como primeiro episódio de sibilância em uma criança</p><p>com < 2 anos, com sinais de infecção respiratória viral e sem antecedentes de atopia</p><p>O diagnóstico é clínico no lactente com quadro agudo de taquipneia e tosse, com ou sem</p><p>sibilos. Pode não haver pródromos relatados de obstrução nasal, coriza e/ou febre</p><p>• Quadro agudo de taquidispneia em lactentes < 1 ano = pense em BVA!</p><p>Epidemiologia</p><p>Trata-se da afecção mais comum das vias aéreas inferiores em lactentes, expressa por</p><p>taquidispneia e ausculta pulmonar ruidosa, com ou sem sibilos</p><p>• A maioria das crianças sofre infecção nos primeiros 2 anos de vida, com o pico de</p><p>incidência entre 2-3 meses de idade.</p><p>• O aumento da infecção nessa faixa é decorrente do nadir dos anticorpos maternos no</p><p>lactente, com redução das concentrações de IgG maternas adquiridas via placentária</p><p>• lactentes prematuros: não vivenciam o momento em que a placenta expressa os</p><p>receptores da porção Fc neonatal que realizam a mediação da transferência da IgG para o</p><p>feto, apresentando maior morbimortalidade (a maior transferência transplacentária de</p><p>imunoglobulinas ocorre no 3 trimestre da gravidez)</p><p>A maioria dos lactentes hospitalizados com VRS tem idade < 5 meses, é nascida a termo e sem</p><p>fatores de risco, sendo a idade cronológica < 3 meses o fator preditor de gravidade mais</p><p>importante</p><p>Etiologia</p><p>Principal agente etiológico: vírus sincicial respiratório (VSR) (50-80%)</p><p>• O VSR pode causar infecção respiratória em qualquer época da vida, sendo comum no</p><p>primeiro ano.</p><p>• A exposição ao VSR acontece nos primeiros 2 anos de idade, e reinfecções podem</p><p>acontecer por toda a vida, por não gerar resposta imunológica duradoura</p><p>• O acometimento do trato respiratório inferior e a maior gravidade são mais comuns na</p><p>primoinfecção. As infecções subsequentes tendem a ser IVAS</p><p>• Outros agentes: rinovírus (segundo mais comum), parainfluenza, metapneumovírus</p><p>humano, coronavírus, adenovírus, influenza e enterovírus</p><p>O VSR segue um padrão sazonal de circulação: o pico ocorre no outono, com extensão para os</p><p>meses de inverno.</p><p>• Sazonalidade do VSR no Brasil: maio a agosto</p><p>• A transmissão do vírus é mais elevada em aglomerações fechadas e em áreas de maior</p><p>densidade populacional</p><p>• O ar seco e frio, pelo prejuízo à função ciliar e à resposta antiviral, exerce influência na</p><p>transmissão e na gravidade da doença</p><p>• Durante os períodos de frio, a aglomeração em locais fechados, assim como alteração do</p><p>clearance mucociliar pela temperatura, favorecem a transmissão e a gravidade da</p><p>doença causada pelo VSR.</p><p>Transmissão</p><p>Existem 2 modos de transmissão da infecção pelo VSR:</p><p>➢ Contato direto com grandes partículas de secreção; e</p><p>➢ Autoinoculação pelas mãos (após contato com material contaminado).</p><p>Transmissão do VSR: contato com secreção respiratória de indivíduos infectados, com a</p><p>mucosa da nasofaringe ou da conjuntiva, ou por inalação de partículas respiratórias</p><p>contendo o vírus.</p><p>• A transmissão por pequenas partículas de aerossol não é tão importante</p><p>Patogênese</p><p>A BVA é uma doença das vias aéreas de pequeno calibre causada por vírus que, primeiramente,</p><p>invadem as células epiteliais da nasofaringe e que, na evolução, espalham-se célula a célula</p><p>por toda a mucosa do trato respiratório inferior</p><p>• O vírus entra na célula do epitélio respiratório e inicia a replicação viral no epitélio</p><p>nasal.</p><p>• O vírus se espalha através da via aérea inferior (por transmissão intercelular) e atinge</p><p>as células epiteliais ciliadas da mucosa dos bronquíolos e dos pneumócitos dos</p><p>alvéolos.</p><p>• Nos bronquíolos, a replicação viral promove lesão direta no epitélio respiratório e</p><p>culmina com necrose e exposição de fibras nervosas estimuladoras do reflexo da</p><p>tosse.</p><p>• A necrose epitelial é o estímulo para se iniciar a resposta inflamatória.</p><p>• Há migração de neutrófilos polimorfonucleares para o lúmen, sendo substituído por</p><p>infiltração linfocítica do tecido peribronquiolar, com aumento da permeabilidade vascular</p><p>e edema.</p><p>• O clearance mucociliar também fica prejudicado, com perda da função ciliar e</p><p>impactação do muco produzido.</p><p>• Há formação de plugs (compostos por debris celulares e muco), que por sua vez</p><p>promovem obstrução bronquiolar, aprisionamento aéreo e diferentes graus de colapso</p><p>lobar</p><p>A invasão viral cursa com dano e morte celular, infiltração peribrônquica de células brancas,</p><p>predominantemente mononucleares, edema da submucosa e adventícia e produção de muco.</p><p>• A presença de epitélio necrótico, fibrina e muco dentro do lúmen diminui o diâmetro</p><p>dos brônquios, principalmente durante a expiração, tornando o fluxo de ar turbulento.</p><p>• São esses subprodutos celulares residuais que causam a obstrução ao fluxo aéreo e</p><p>determinam as alterações na ausculta pulmonar, que podem variar de sibilos (nem</p><p>sempre presentes) à estertoração bolhosa e rude (muito frequente) e grau variável de</p><p>taquidispneia</p><p>• Em razão da presença de obstrução parcial ou total, surgem áreas de hiperinsuflação e</p><p>aprisionamento de ar. A absorção desse ar produz áreas de atelectasias.</p><p>Diagnóstico é clínico</p><p>Tipicamente, a história é de uma criança com idade < 2 anos que apresenta um pródromo</p><p>gripal, seguido de esforço respiratório e sibilância</p><p>• Contudo, havendo taquipneia aguda, sem relato de IVAS prévia, não se exclui o</p><p>diagnóstico de BVA, que deve ser presumido em todo lactente com esse sinal clínico.</p><p>• A bronquiolite inicia como IVAS, febre baixa, tosse leve, rinorreia e congestão nasal,</p><p>com progressão nos dias subsequentes para acometimento das vias aéreas inferiores,</p><p>cursando com esforço respiratório e aumento da FR</p><p>Inicia com quadro de infecção de via aérea superior, com coriza, espirro e obstrução nasal.</p><p>• Associa-se à febre (<39 oC) (1/3 dos casos).</p><p>• A obstrução nasal que ocorre por edema de mucosa e produção de muco pode levar a</p><p>recusa alimentar e a desidratação.</p><p>No decorrer de 2-3 dias (até 2 semanas) há evolução para sintomatologia de acometimento de</p><p>via aérea inferior</p><p>• Nessa fase surgem tosse e taquipneia leve, chegando à dispneia, uso de musculatura</p><p>acessória como a abdominal, gemência ou batimento de aleta nasal, além de hipoxemia</p><p>A depender da gravidade do quadro, podem ocorrer tiragem subdiafragmática, intercostal,</p><p>supraclavicular, batimento de asa nasal, gemência, cianose e sinais de comprometimento</p><p>cardiovascular</p><p>• Ausculta respiratória: pode haver sibilos, estertores, aumento do tempo expiratório ou</p><p>até mesmo ruído de transmissão da via aérea superior</p><p>• Febre pode estar presente (sua ausência não exclui a presunção diagnóstica). Febre</p><p>elevada não é um achado comum na fase pulmonar da doença. Sempre que estiver</p><p>presente, deve haver atenção para complicações associadas</p><p>• A febre tende a ser mais baixa em crianças com bronquiolite do que em crianças com</p><p>pneumonia e normalmente está ausente em crianças com asma.</p><p>Há uma relação direta entre a elevação da temperatura corporal ≥ 38,5 °C e a idade dos lactentes</p><p>infectados, e a febre parece ser menos frequente e baixa na população mais acometida pela BVA, que</p><p>são os lactentes menores de 6 meses</p><p>O conjunto de achados clínicos da bronquiolite é mutável durante o curso da infecção, por</p><p>vezes até minuto a minuto, pois a agitação influencia o grau de desconforto e a tosse pode</p><p>clarear mucus e debris das vias aéreas.</p><p>• O exame</p><p>físico varia a cada minuto, uma vez que a obstrução pelos plugs no nível</p><p>bronquiolar pode mobilizar-se com a tosse e até mesmo com o sono e a agitação do</p><p>lactente</p><p>• Avaliações clínicas frequentes são necessárias para acessar a real gravidade do quadro</p><p>• Casos graves: Pode haver sinais de desidratação (por redução da ingesta hídrica e</p><p>aumento de perdas), como lentidão na perfusão capilar periférica, mucosas secas,</p><p>depressão de fontanela anterior e redução do turgor da pele</p><p>O pico de gravidade ocorre por volta do 3o ou 4o dia após o início dos sintomas</p><p>• Tempo médio de resolução dos sintomas: 15 dias (embora 10 a 20% dos acometidos</p><p>ainda apresentem sintomas além do 20o dia de doença)</p><p>Em lactentes jovens (2-3 meses de vida) ou com história de prematuridade (< 32 semanas de</p><p>idade gestacional) a BVA pode se manifestar sem pródromos, apenas com apneia</p><p>• A bronquiolite também pode cursar com apneia, por vezes até na ausência de outros</p><p>achados típicos da doença</p><p>Exames</p><p>O diagnóstico é clínico. Não é necessária a realização de imagem radiográfica ou de exames</p><p>laboratoriais. Indicações específicas:</p><p>• Testes de detecção viral (PCR): se suspeita de infecção por vírus influenza, nas formas</p><p>graves ou nos imunocomprometidos</p><p>• Hemograma: não há indicação de forma rotineira, pois a contagem anormal de glóbulos</p><p>brancos raramente funciona como preditor de infecção bacteriana associada à</p><p>infecção pelo VSR</p><p>• Gasometria arterial: indica-se nos casos de maior gravidade, com evolução para falência</p><p>respiratória.</p><p>• Radiografia do tórax*: se evolução para maior gravidade a despeito do tratamento da</p><p>BVA, complicações (como pneumotórax) ou suspeita de outro diagnóstico**</p><p>*A radiografia do tórax é dispensável na maioria dos quadros de BVA, uma vez que o resultado é normal ou</p><p>apresenta sinais comuns da doença como hiperinsuflação, atelectasia ou infiltrado peribrônquico. A</p><p>indicação indiscriminada pode aumentar o uso indiscriminado de antibióticos para alterações inespecíficas</p><p>do quadro viral</p><p>** Fatores associados à presença de infiltrado compatível com pneumonia: hipoxemia (saturação < 92%),</p><p>alteração focal na ausculta e febre > 39°C</p><p>TRATAMENTO</p><p>Não há tratamento efetivo para a BVA, sendo indicadas apenas medidas de suporte.</p><p>• Nenhuma terapia é capaz de encurtar o curso da doença e de acelerar a resolução</p><p>dos sintomas</p><p>• Na maioria dos pacientes a evolução da doença é benigna e o processo evolui para a</p><p>cura sem a necessidade de qualquer intervenção</p><p>Os pacientes podem ser assistidos em casa e o tratamento é sintomático:</p><p>• Controle da temperatura, do status hídrico e nutricional; e</p><p>• Acompanhamento da evolução do comprometimento respiratório</p><p>MANEJO HOSPITALAR</p><p>A necessidade de internação hospitalar é infrequente (1-2% dos pacientes com < 1 ano)</p><p>• Os critérios para indicação da hospitalização estão basicamente centrados no grau de</p><p>comprometimento do sofrimento respiratório e na presença de fatores de risco</p><p>associados</p><p>Indicações de internação:</p><p>➢ Toxemia, letargia, baixa aceitação alimentar.</p><p>➢ Desidratação</p><p>➢ Desconforto respiratório: retração intercostal, supraclavicular ou batimento de asa de nariz;</p><p>cianose; FR > 70.</p><p>➢ Hipoxemia: valores persistentemente < 90% (episódios de queda de saturação são</p><p>frequentes nessa patologia, mesmo nos quadros leves).</p><p>➢ Impossibilidade de a criança ser observada pelos pais em casa.</p><p>➢ Apneia</p><p>O tratamento daqueles que forem hospitalizados consiste em suporte clínico. Principais aspectos</p><p>do tratamento hospitalar:</p><p>➢ Oxigenoterapia;</p><p>➢ Manutenção do status de hidratação;</p><p>➢ Mínimo manuseio; e</p><p>➢ Identificação precoce de complicações associadas.</p><p>Menos é mais! Valoriza-se mais condutas expectantes de suporte e monitorização!</p><p>Tratamento não farmacológico</p><p>Medidas gerais:</p><p>➢ manter o lactente calmo com o mínimo manuseio (presença da mãe é fundamental)</p><p>➢ Tratar febre</p><p>➢ Cabeceira preferencialmente elevada</p><p>➢ Obstrução nasal e rinorreia: aliviadas com higiene, lavagem nasal e aspiração (não só</p><p>por questões de conforto, mas também por comprometimento da mecânica respiratória nos</p><p>lactentes muito pequenos, quando ainda respiradores nasais exclusivos)</p><p>➢ Aspiração nasal: se houver sinais de desconforto</p><p>➢ Mãos devem ser lavadas, antes e após o contato com o doente</p><p>➢ Isolamento de contato (Caso não haja disponibilidade de um quarto privativo/isolamento</p><p>aos portadores da doença, uma distância mínima de 2m entre cada leito da unidade deve</p><p>ser obedecida)</p><p>Aporte hídrico:</p><p>Hidratação endovenosa pode ser necessária, em razão do aumento das perdas insensíveis</p><p>por taquipneia e febre e da diminuição da ingesta nos pacientes com desconforto respiratório,</p><p>obstrução nasal e/ou FR > 60</p><p>• Se quadro de sofrimento respiratório progressivo, com risco de falência respiratória, a</p><p>suspensão da administração de líquidos e/ou alimentos pela via oral é mandatória.</p><p>• FR > 60-70 mrpm, principalmente na vigência de obstrução nasal, vêm a aumentar o risco</p><p>de aspiração para o trato respiratório</p><p>• Nesses pacientes a ração hídrica diária deve ser ofertada por via parenteral e a dieta</p><p>via sonda nasogástrica ou enteral.</p><p>• Prefira hidratação com fluidos isotônicos (menos risco de hiponatremia)</p><p>• Observe sinais de congestão, uma vez que pacientes com bronquiolite têm aumento do</p><p>hormônio antidiurético e, portanto, retêm mais fluidos</p><p>Medidas farmacológicas</p><p>Oxigênio:</p><p>A oxigenoterapia em pacientes hígidos, com boa aceitação alimentar e desconforto</p><p>respiratório leve tem pouco benefício quando a SpO2 é > 90%</p><p>• A administração de oxigênio deve ser considerada se houver desconforto respiratório.</p><p>• Suplementação de O2 se SatO2 < 90%</p><p>• Deve ser aquecido e umidificado, preferencialmente administrado por cânula nasal</p><p>• Uma vez indicada a suplementação de oxigênio, é necessária a monitorização (contínua*</p><p>ou intermitente frequente) da SpO2 por oximetria de pulso, visando > 90%</p><p>• A saturação de oxigênio nunca deve ser analisada de maneira isolada**, devendo ser</p><p>interpretada em associação às manifestações clínicas presentes</p><p>*A oximetria de pulso contínua pode levar a maior tempo de internação hospitalar em bebês estáveis e</p><p>pode levar a intervenções clínicas desnecessárias devido a leituras pouco fiéis</p><p>**crianças saudáveis podem apresentar episódios transitórios de queda de saturação, e esses episódios</p><p>não estão necessariamente associados às complicações respiratórias.</p><p>A indicação da oxigenoterapia pode ser necessária, ainda que o paciente não apresente níveis</p><p>baixos de saturação de O2 ou hipoxemia.</p><p>• O referido “O2 para conforto” pode ser útil no intuito de diminuir o esforço respiratório,</p><p>presente em fase inicial do processo obstrutivo (insuficiência respiratória tipo I)</p><p>Cânula nasal de alto fluxo (CNAF):</p><p>A CNAF (1 a 2 L/kg/min) é uma modalidade segura de tratamento que oferta altos fluxos de</p><p>oxigênio, em uma cânula desenhada para aumentar a tolerância do paciente.</p><p>• CNAF fornecem a mistura gasosa (ar e oxigênio), aquecida e umidificada, com fluxos</p><p>elevados, capazes de diminuir o trabalho respiratório por lavagem do espaço morto e</p><p>por uma pequena pressão de distensão transmitida para os alvéolos</p><p>• Parece estar associada à diminuição do cuidado despendido e à menor possibilidade</p><p>de necessitar suporte ventilatório invasivo</p><p>Broncodilatadores (alfa e beta-adrenérgicos):</p><p>Tanto broncodilatadores da classe dos betaadrenérgicos quanto a adrenalina (propriedades alfa e</p><p>beta-adrenérgicas) possuem forte recomendação para que não sejam utilizados como rotina</p><p>na BVA</p><p>• Benefício controverso e pode trazer mais malefícios que benefícios</p><p>• Apenas as drogas beta-2 agonistas (principalmente o salbutamol) e as drogas com</p><p>propriedades alfa-adrenérgicas (adrenalina) tem uso mais estabelecido</p><p>Embora os sibilos possam estar presentes, o broncoespasmo parece derivar da presença de debris e</p><p>muco no bronquíolo, obstruindo sua luz, e</p><p>por isso é pouco responsivo ao uso de B2</p><p>• Alguns pacientes com história de atopia familiar podem responder ao broncodilatador quando o</p><p>RV for o agente viral envolvido. No entanto, 80% dos casos são determinados por VSR e, portanto,</p><p>não respondem ao broncodilatador</p><p>• Persistir sibilando é parte da fisiopatologia da BVA; somente sibilar não é um critério de</p><p>internação</p><p>• Se fez uso do B2 e os sibilos persistem, faz parte do quadro clínico. Não havendo taquipneia, o</p><p>sibilo não é fator de pior prognóstico.</p><p>• Se houver sibilo, faça prova terapêutica; se houver resposta com redução dos sibilos, mantenha,</p><p>pois a prova terapêutica foi positiva; se não houver resposta, deve-se suspender o uso, pois isso é</p><p>característica da BVA, e o medicamento não trará conforto ao paciente</p><p>Solução salina hipertônica (nebulização salina 3% ou 5%):</p><p>Pode reduzir o edema e diminuir a impactação de muco nas vias aéreas, por meio da</p><p>melhora na limpeza mucociliar</p><p>• Capaz de reduzir tanto a taxa de admissão quanto a duração da hospitalização</p><p>• Parece reduzir as taxas e os tempos de internação</p><p>• Pode ser administrada aos pacientes hospitalizados: possibilidade de diminuição do</p><p>período de permanência intra-hospitalar (efeito benéfico não observado em âmbito</p><p>ambulatorial)</p><p>• Prescrição hospitalar: usa-se 2,5 mL de água destilada e 0,5 mL de NaCl20%, a cada 6</p><p>horas nos primeiros 3 dias e de 8 em 8 horas nos últimos 2 dias</p><p>No cenário mundial, a prática é heterogênea: alguns países não recomendam, outros recomendam para todos</p><p>os internados e outros, somente nos casos moderados a graves</p><p>Corticosteroides:</p><p>Não diminui taxa de admissão hospitalar ou tempo de hospitalização</p><p>• São contraindicados</p><p>Terapia antiviral:</p><p>• Em pacientes de risco, portadores de doença respiratória por VSR, havendo</p><p>disponibilidade técnica e econômica para sua utilização, tal terapêutica pode ser</p><p>considerada</p><p>Outros:</p><p>• Anti-histamínicos, descongestionantes e antitussígenos não devem ser utilizados</p><p>Alta hospitalar</p><p>COMPARANDO DIRETRIZES SOBRE BVA</p><p>/----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- -----------------/</p><p>PNEUMONIA ADQUIRIDA NA COMUNIDADE (PAC)</p><p>As infecções respiratórias agudas (IRA) são doenças que acometem qualquer segmento do trato</p><p>respiratório no período de até 7 dias de duração.</p><p>• A principal IRA do parênquima pulmonar é a PAC</p><p>• PAC: pneumonia que ocorre em crianças não hospitalizadas no último mês, portanto</p><p>não colonizadas por germes hospitalares e, sim, por aqueles provenientes do meio</p><p>domiciliar, escolar e comunitário.</p><p>Epidemiologia</p><p>causa mais comum de morbidade e mortalidade em bebês e crianças <5 anos em todo o mundo</p><p>• Principal causa de doença e morte evitáveis na infância</p><p>Etiologia</p><p>Vírus são os principais agentes de PAC em crianças até 5 anos.</p><p>• Quanto mais jovem a criança, maior a chance de ocorrência de doença de etiologia</p><p>viral</p><p>• Os vírus podem ser responsáveis por até 90% das PAC no 1° ano de vida e por</p><p>metade dos casos na idade escolar</p><p>• Principais: vírus sincicial respiratório (VSR) é o mais frequentemente encontrado em < 5</p><p>anos (50 a 70%), seguido dos vírus influenza, parainfluenza, adenovírus e rinovírus</p><p>• Pode haver coinfecção vírus-bactéria em pacientes com PAC (23- 32%)</p><p>Os agentes bacterianos, por outro lado, são os principais responsáveis pela maior gravidade e</p><p>mortalidade por PAC na infância.</p><p>• Principal agente bacteriano: Streptococcus pneumoniae (pneumococo).</p><p>• Outros: Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus, Mycoplasma pneumoniae e</p><p>Chlamydophila pneumoniae</p><p>• Durante todo o período pré-escolar, pneumococo e Haemophilus influenzae são</p><p>causas importantes de PAC</p><p>• Na faixa etária escolar, as causas bacterianas comuns de PAC incluem Mycoplasma</p><p>pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae e pneumococo</p><p>Diferentemente das outras faixas etárias pediátricas, as bactérias representam a principal</p><p>causa de pneumonia entre os recém-nascidos.</p><p>• Principais: Streptococcus agalactiae (70%) e bacilos Gram-negativos (sobretudo</p><p>Escherichia coli, mais raramente Pseudomonas aeruginosa e Klebsiella sp)</p><p>• Chlamydia trachomatis pode ser adquirida por meio do canal vaginal durante o parto</p><p>Dica prática:</p><p>• Recém-nascidos: pense mais em Streptococcus grupos A e B, Staphylococcus aureus</p><p>e enterobactérias. Depois desse período, vírus e pneumococo são os principais agentes</p><p>para considerar. Após os 5 anos, lembre-se também dos atípicos.</p><p>QUADRO CLÍNICO</p><p>Quadro clínico clássico: Febre de início agudo, dispneia, taquipneia e tosse</p><p>• Quanto mais tempo houver febre, tosse e sintomas respiratórios, maior será a</p><p>probabilidade de pneumonia</p><p>• Recém-nascidos, bebês e crianças pequenas (ou seja, <5 a 10 anos de idade) podem</p><p>apresentar apenas febre e leucocitose</p><p>• Acima dos 5 anos, as crianças podem apresentar sintomas e sinais como expectoração</p><p>amarelada, dor torácica do tipo pleural e cansaço</p><p>A febre pode estar ausente!</p><p>• Bebês pequenos podem ter pneumonia afebril relacionada à Chlamydia trachomatis ou</p><p>a outros patógenos</p><p>• Recém-nascidos e bebês pequenos podem manifestar apenas diminuição do apetite e</p><p>agitação, em vez de tosse e / ou sons respiratórios anormais</p><p>• Os < 5 anos costumam ter um pródromo de febre baixa e rinorreia, devido a uma</p><p>infeção viral prévia das vias aéreas superiores, antes de apresentar sintomas do trato</p><p>respiratório inferior.</p><p>Hipoxemia moderada (SpO2 ≤ 96%) e aumento do esforço respiratório [gemidos, batimentos</p><p>de asas de nariz e retrações torácicas] parecem ser os sinais mais frequentemente associados</p><p>à PAC. Por outro lado, febre e taquipneia são menos preditivas de PAC</p><p>• Os sinais de dificuldade respiratória são mais específicos do que febre ou tosse para</p><p>infecção do trato respiratório inferior, mas menos sensíveis</p><p>• A SpO2 > 96% diminui a probabilidade de PAC</p><p>• A ausência de taquipneia é útil para excluir pneumonia; a ausência dos outros sinais</p><p>não o é.</p><p>Sinais de PAC que indicam gravidade e necessidade de internação:</p><p>• SpO2 < 92%;</p><p>• Abolição do murmúrio vesicular, com possibilidade ou confirmação radiológica de</p><p>complicações, como derrame pleural e empiema;</p><p>• Desnutrição grave;</p><p>• sonolência;</p><p>• Rebaixamento do nível de consciência; e</p><p>• Recusa alimentar</p><p>Exame físico:</p><p>Em crianças pequenas dificilmente se encontram alterações localizadas à ausculta</p><p>respiratória</p><p>• Sibilância é raro</p><p>Exame físico Possível significado</p><p>Aparência geral (estado de consciência,</p><p>cianose)*</p><p>A maioria das crianças com pneumonia parece doente</p><p>Sinais vitais</p><p>Temperatura A febre pode ser o único sinal de pneumonia em crianças</p><p>com febre alta; no entanto, está presente de forma variável</p><p>e inespecífica</p><p>Frequência respiratória Taquipneia menos preditiva de pneumonia do que</p><p>hipoxemia ou aumento do trabalho respiratório</p><p>Taquipnéia se correlaciona com hipoxemia</p><p>A ausência de taquipneia ajuda a excluir pneumonia</p><p>Grau de desconforto respiratório O desconforto respiratório é mais específico do que febre</p><p>ou tosse para infecção respiratória inferior</p><p>Hipoxemia Preditivo de pneumonia</p><p>Aumento do trabalho respiratório:</p><p>Retrações Mais comum em crianças com pneumonia do que sem;</p><p>ausência não exclui pneumonia</p><p>Alargamento nasal Mais comum em crianças com pneumonia do que sem;</p><p>ausência não exclui pneumonia</p><p>Grunhindo Sinal de doença grave e insuficiência respiratória iminente</p><p>Uso de músculos acessórios Sinal de doença grave</p><p>Balançando a cabeça Sinal de doença grave</p><p>Exame pulmonar</p><p>Ausculta Os achados sugestivos de pneumonia incluem:</p><p>estertores/crepitações, diminuição dos sons</p><p>respiratórios, sons respiratórios brônquicos, egofonia,</p><p>broncofonia e pectorilóquio sussurrado.</p><p>Chiado no peito é mais comum em pneumonias virais e</p><p>atípicas</p><p>Frémito tátil Sugestivo de consolidação parenquimatosa</p><p>Embotamento à percussão Sugestivo de</p><p>consolidação parenquimatosa ou derrame</p><p>pleural</p><p>Estado mental Estado mental alterado pode ser sinal de hipóxia</p><p>* Para bebês pequenos: Capacidade de cuidar do ambiente, alimentar, vocalizar e ser consolado.</p><p>EXAMES</p><p>Os exames laboratoriais se aplicam, basicamente, a pacientes internados, isto é, com PAC</p><p>grave, não necessariamente complicada</p><p>• Crianças com doença grave e aspecto tóxico, devem realizar hemograma, eletrólitos,</p><p>testes de função hepática, renal e hemocultura e exames de acordo com critérios</p><p>clínicos</p><p>Microbiologia</p><p>A identificação do agente etiológico da PAC aprimora o manejo dessa condição, porém é pouco</p><p>acessível</p><p>• Pacientes ambulatoriais leves a moderadamente enfermos podem ser tratados</p><p>empiricamente sem a utilização de testes diagnósticos específicos</p><p>• Indicações: crianças hospitalizadas, com doenças subjacentes ou quando há um surto</p><p>na comunidade causado por um agente emergente aparente</p><p>• Testes rápidos, à beira do leito, como swab de nasofaringe para vírus respiratórios, devem</p><p>ser o procedimento inicial quando disponíveis e indicados</p><p>Marcadores de inflamação</p><p>• Não são capazes de diferençar entre pneumonia viral e bacteriana em crianças</p><p>• Entretanto, podem ser utilizados durante a evolução da doença e servem como</p><p>marcadores prognósticos</p><p>Hemograma</p><p>Não é necessário para as crianças com suspeita de PAC tratadas ambulatorialmente</p><p>• Deve ser reservado para aquelas com doença mais grave</p><p>Embora geralmente ocorra leucocitose nos casos de pneumonia bacteriana, sua intensidade não</p><p>diferencia PAC bacteriana e viral</p><p>• O leucograma é um exame inespecífico, e a contagem normal de leucócitos pode ocorrer</p><p>infecções bacterianas ou virais</p><p>Hemocultura</p><p>Método muito específico, mas com baixa positividade, pois geralmente as PAC não são</p><p>bacteriêmicas</p><p>• Indicações: crianças que não demonstram melhora clínica com o tratamento e naquelas</p><p>que apresentam sintomas progressivos ou deterioração clínica após o início da</p><p>antibioticoterapia e nas que necessitam de hospitalização por PAC bacteriana</p><p>presumida, moderada a grave.</p><p>Oximetria de pulso</p><p>• Deve ser realizada em todas as crianças com PAC, particularmente se há suspeita de</p><p>hipoxemia.</p><p>• A presença de hipoxemia deve orientar as decisões sobre o local de atendimento,</p><p>testes diagnósticos adicionais e oxigenoterapia</p><p>Radiografia</p><p>NÃO é útil em pacientes com PAC no nível ambulatorial</p><p>• Crianças com sinais e sintomas sugestivos de PAC sem indicação de internação não</p><p>necessitam realizar radiografia de tórax de rotina devido à baixa concordância entre os</p><p>sinais clínicos e as alterações radiográficas.</p><p>• Indicações: pacientes com hipoxemia/hipóxia, com esforço respiratório, suspeita de</p><p>pneumonia complicada com derrame, assim como para os que não apresentam boa</p><p>resposta ao tratamento para avaliar complicações</p><p>• A radiografia de tórax deve ser solicitada em crianças com febre prolongada e tosse,</p><p>mesmo na ausência de taquipneia e angústia respiratória</p><p>Radiografias de tórax (PA e perfil) devem ser obtidas em todos os pacientes hospitalizados para tratamento</p><p>de PAC a fim de documentar presença, tamanho e caráter de infiltrados parenquimatosos e identificar</p><p>complicações de pneumonia que podem levar a intervenções referentes ao agentes antimicrobianos e a</p><p>terapia médica de suporte</p><p>Um infiltrado na radiografia de tórax confirma o diagnóstico de pneumonia em crianças com</p><p>achados clínicos compatíveis, embora as radiografias de tórax devam ser interpretadas com</p><p>cautela em crianças com asma e infecção viral comórbida</p><p>• Em geral, consolidação alveolar, pneumatoceles, derrames pleurais e abscessos</p><p>sugerem etiologia bacteriana</p><p>• O padrão intersticial está mais frequentemente associado a vírus e Mycoplasma</p><p>pneumoniae ou Chlamydia pneumoniae (agentes causadores de pneumonias atípicas)</p><p>A radiografia de tórax não tem precisão para definir a etiologia das PAC e não separa bacterianas</p><p>de não bacterianas</p><p>POCUS</p><p>No contexto da PAC, a sensibilidade e a especificidade de ultrassom de pulmão são comparáveis</p><p>às de uma TC, sem necessidade de expor crianças à radiação. Os achados de ultrassom</p><p>sugestivos de pneumonia são:</p><p>• consolidação, associada à presença de linhas B difusas ou localizadas; e</p><p>• broncograma aéreo dinâmico</p><p>DIAGNÓSTICO</p><p>O diagnóstico é eminentemente clínico, dispensando a realização de radiografia de tórax,</p><p>que só é recomendada nos casos graves que demandem internação</p><p>• O diagnóstico de pneumonia deve ser considerado em lactentes e crianças com</p><p>queixas respiratórias, principalmente tosse, taquipnéia, retrações e exame pulmonar</p><p>anormal</p><p>Na criança com IRA, a FR deve sempre ser pesquisada visando ao diagnóstico de PAC:</p><p>➢ Na ausência de sibilância, as crianças com tosse e FR elevada (taquipneia) devem ser</p><p>classificadas como tendo PAC.</p><p>A OMS usa taquipneia como único critério para definir pneumonia em crianças com tosse ou</p><p>dificuldade em respirar</p><p>• Tosse ou dificuldade para respirar + Taquipneia = PAC</p><p>Medcurso: Toda criança com taquipneia tem PAC até que se prove o contrário. Se não há</p><p>taquipneia a criança tem que provar para você que tem pneumonia!</p><p>Taquipneia:</p><p>• < 2 meses (< 60 dias): FR ≥ 60 irpm;</p><p>• 2-11 meses: FR ≥ 50 irpm;</p><p>• 1-5 anos: FR ≥ 40 irpm</p><p>• ≥5 ANOS: FR > 20 irpm</p><p>As PAC também podem ser classificadas de acordo com a idade</p><p>• Crianças com < 2 meses que, além de tosse e da dificuldade respiratória, apresentem FR</p><p>elevada (≥ 60 mov/min), com ou sem tiragem subcostal, devem ser consideradas como</p><p>pacientes com pneumonia grave e internadas para tratamento hospitalar.</p><p>• Os pacientes com > 2 meses são separados em 2 grupos: a) pneumonia (apenas FR</p><p>aumentada para a idade) e requerem tratamento ambulatorial com antibioticoterapia; b)</p><p>pneumonia grave (FR aumentada com presença de tiragem subcostal) – devem ser</p><p>encaminhados para internação hospitalar</p><p>Os critérios diagnósticos baseados em sinais e sintomas podem levar ao diagnóstico de PAC de</p><p>qualquer doença do trato respiratório inferior que se apresente com tosse, dificuldade</p><p>respiratória e taquipneia (p.ex. bronquiolite, asma alérgica)</p><p>• Assim, a avaliação criteriosa das doenças que podem causar taquipneia e sibilância,</p><p>como asma, bronquiolite e sibilância induzida por vírus, permite que se prescrevam</p><p>broncodilatadores antes de classificar o paciente em relação à PAC</p><p>• Doenças como asma, bronquiolite, sibilância induzida por vírus podem causar</p><p>taquipneia e devem ser tratadas com broncodilatador antes da classificação do paciente</p><p>em relação à PAC.</p><p>• Assim evita-se superprescrição de antibióticos e subdiagnóstico da doença obstrutiva da</p><p>via aérea inferior</p><p>TRATAMENTO</p><p>O tratamento é empírico, pois é raro identificar sua etiologia antes da introdução da</p><p>antibioticoterapia</p><p>• Quando possível, coletar material antes da administração do antibiótico, como</p><p>hemocultura, secreções, líquido pleural e outros para posterior ajuste de terapia em caso</p><p>de identificação de microrganismos</p><p>A amoxicilina administrada por via oral é a primeira opção terapêutica no tratamento</p><p>ambulatorial das PAC, sendo recomendada para crianças de 2 meses a 5 anos</p><p>• Amoxicilina 50 mg/kg/dia de 8/8 ou 12/12 horas por 7 dias (máximo de 4g/dia).</p><p>• Recomenda-se reavaliação do paciente após 48-72 horas ou antes, se houver piora</p><p>clínica.</p><p>• Segunda opção do tratamento: associação de amoxicilina com inibidores de beta-</p><p>lactamase, como o clavulanato ou o sulbactam, ou a cefuroxima em doses habituais</p><p>Dica prática para prescrição da Amoxicilina:</p><p>• Apresentação mais comum da Amoxicilina: 250mg/5ml [50mg/ml]</p><p>• Dose padrão: 50 mg/kg/dia</p><p>• Macete: 50mg/kg/dia = 1 ml/kg/dia, ou seja, o peso da criança será a dose total diária</p><p>• Exemplo: Criança de 15 kg; a dose diária total será 15 ml, logo você prescreverá 5ml de 8/8h.</p><p>O tratamento com macrolídeos em crianças > 5 anos não tem se mostrado mais eficaz que o</p><p>tratamento</p><p>convencional com amoxicilina, sendo indicado apenas quando há suspeita clínica de</p><p>pneumonia atípica</p><p>• Na suspeita de infecção pelo M. pneumoniae ou C. pneumonia é recomendado</p><p>acrescentar o macrolídeo à amoxicilina ou substituí-la pela droga citada</p><p>• opções medicamentosas: claritromicina (15 mg/kg/dia de 12 em 12 horas, máximo 1 g/dia,</p><p>durante 7 a 10 dias; ou azitromicina (10mg/kg/dia dose única ao dia, durante 5 dias)</p><p>Dica prática para prescrição de Azitromicina</p><p>• Apresentação: 200 mg/5ml [40mg/ml]</p><p>• Dose: 10 mg/kg/dia = 0,25ml (¼ ml) /kg/dia</p><p>• Macete: Kg(peso)/4 = Dose em ml/dia</p><p>Opções para os alérgicos:</p><p>• cefalosporinas de segunda ou terceiras gerações (cefuroxima ou ceftriaxona)</p><p>• clindamicina ou um macrolídeo</p><p>* O Ministério da Saúde recomenda o uso de 400.000 UI a cada 24 horas para crianças com peso inferior a 20 kg e</p><p>400.000 UI a cada 12 horas para crianças com peso superior a 20 kg</p><p>Quando a criança não mostra sinais de melhora após 48-72 horas de tratamento da PAC não</p><p>complicada com amoxicilina, caracteriza-se a falha terapêutica aos antibióticos convencionais</p><p>• Nas situações de falha terapêutica em que haja possibilidade de infecção ser causada pelo</p><p>pneumococo ou S. Aureus resistente à penicilina (meticilino sensível ou resistente) a</p><p>orientação é substituir o antibiótico por clindamicina ou linezolida</p><p>• Caso a criança apresente melhora clínica com as substituições dos antibióticos, o</p><p>novo tratamento deve ser mantido até completar 7 dias.</p><p>• Porém, se a criança estiver pior ou com quadro clínico inalterado, avaliar indicação de</p><p>internação hospitalar</p><p>A falha terapêutica ambulatorial pode ser considerada se houver:</p><p>➢ Persistência da febre;</p><p>➢ Queda do estado geral;</p><p>➢ Aparecimento de sinais de piora clínica ou de gravidade como tiragem subcostal,</p><p>batimento de asas de nariz, gemência etc</p><p>Suporte ambulatorial:</p><p>• Cuidadores e familiares devem ser orientados quanto à abordagem da febre e da dor,</p><p>manutenção de hidratação e alimentação adequadas, identificação de sinais de piora</p><p>clínica, e quanto ao retorno para reavaliação em 48-72 horas.</p><p>• Manter a alimentação da criança, particularmente o aleitamento materno, aumentar a</p><p>oferta hídrica e manter as narinas desobstruídas.</p><p>Manejo ambulatorial da PAC</p><p>* As cefalosporinas de segunda ou terceira geração e a associação de amoxicilina-clavulanato por via oral</p><p>são ativas contra Haemophilus influenzae e, ocasionalmente, podem ser utilizadas nas pneumonias agudas.</p><p>** Em > 5 anos que não respondem à amoxicilina inicial, com quadros insidiosos, sem piora radiológica do</p><p>processo, pode-se optar por associar administração de azitromicina ou claritromicina via oral para o</p><p>tratamento de Mycoplasma pneumoniae ou Chlamydophila pneumoniae</p><p>Tratamento hospitalar:</p><p>Apesar de a maioria das crianças com PAC poder ser tratada ambulatorialmente, a falha na</p><p>terapêutica ambulatorial, além das seguintes situações, indica tratamento hospitalar:</p><p>• < 2 meses.</p><p>• Presença de tiragem subcostal.</p><p>• Convulsões.</p><p>• Sonolência excessiva.</p><p>• Estridor em repouso.</p><p>• Desnutrição grave.</p><p>• Ausência de ingestão de líquidos.</p><p>• Sinais de hipoxemia.</p><p>• Presença de comorbidades (anemia, cardiopatias, doenças pulmonares crônicas).</p><p>• Problemas sociais.</p><p>• Complicações radiológicas (derrame pleural, pneumatocele, abscesso pulmonar)</p><p>Indicações de internação hospitalar:</p><p>• hipoxemia (SpO2 <92% em ar ambiente);</p><p>• desidratação ou incapacidade de manter a hidratação ou alimentação por via oral;</p><p>• desconforto respiratório moderado a grave: FR >70 rpm para pacientes <12 meses de</p><p>idade e >50 rpm para crianças maiores;</p><p>• dificuldade em respirar (gemência, batimento de asas nasais, retrações ou apneia);</p><p>• Aparência tóxica;</p><p>• doenças subjacentes (doença cardiopulmonar, síndromes genéticas, distúrbios</p><p>neurológicos);</p><p>• complicações (derrame / empiema, pneumonia necrotizante, abscesso).</p><p>Os antibióticos orais são seguros e eficazes, mesmo para PAC grave.</p><p>• A amoxicilina continua sendo a primeira opção terapêutica por VO na dose de 50</p><p>mg/kg/dia de 8 em 8 ou de 12 em 12 horas, durante 7 dias</p><p>• Na suspeita de pneumonia atípica recomenda-se a azitromicina 10mg/kg/dia dose única</p><p>durante 5 dias, ou claritromicina 15 mg/kg/dia 12 em 12 horas, durante 10 dias</p><p>Caso a criança seja incapaz de aceitar fluidos ou antibióticos orais e/ou apresentar sinais de</p><p>septicemia ou pneumonia complicada, recomenda-se antibióticos por via intravenosa</p><p>• Ampicilina intravenosa na dose de 50mg/kg/dose (200 mg/kg/dia) de 6 em 6 horas;</p><p>• Penicilina cristalina 150.000 UI/Kg/dia de 6 em 6 horas</p><p>• A associação de amoxicilina com inibidores de beta-lactamase, como o clavulanato ou o</p><p>sulbactam, ou a cefuroxima podem ser utilizadas como segunda opção por via oral ou</p><p>intravenosa, em doses habituais</p><p>Para os lactentes < 2 meses, a gentamicina na dose 7,5 mg/kg/dia de 12 em 12 horas deve ser</p><p>associada à penicilina cristalina ou ampicilina.</p><p>• Nesta faixa etária a cefotaxima pode ser consideradas em substituição à gentamicina (</p><p>não use a ceftriaxona aumenta a chance de kernicterus nos lactentes desta idade)</p><p>Suporte hospitalar:</p><p>• A criança hospitalizada pode necessitar de uso de broncodilatadores, hidratação venosa,</p><p>correção de distúrbios hidreletrolíticos e oxigenoterapia (se SpO2 < 92%)</p><p>Define-se PAC complicada como a que evolui de forma grave, apesar do uso de antibióticos,</p><p>com 1 ou mais das seguintes complicações:</p><p>• derrame pleural parapneumônico (DPP);</p><p>• empiema pleural (EP);</p><p>• pneumonia necrosante (PN); e</p><p>• abscesso pulmonar (AP)</p><p>Manejo hospitalar da PAC</p><p>/-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------/</p><p>PAC complicada (PACC)</p><p>PAC que evolui de forma grave, apesar do uso de antibióticos, com uma ou mais das seguintes</p><p>complicações:</p><p>• Derrame parapneumônico (DPP) (principal);</p><p>• Empiema pleural (EP);</p><p>• Pneumonia necrosante (PN); e</p><p>• Abscesso pulmonar (AP).</p><p>O DPP e o EP são considerados estágios diferentes do mesmo processo fisiopatológico, no</p><p>qual a inflamação pleural faz com que o líquido se acumule na cavidade pleural</p><p>Etiologia</p><p>• Pneumococos</p><p>• Staphylococcus aureus (MSSA, MRSA e os MRSA adquiridos na comunidade (CA-</p><p>MRSA);</p><p>• Streptococcus do grupo A;</p><p>• Haemophylus influenza;</p><p>• outras bactérias Gram-negativas;</p><p>• Anaeróbios</p><p>Em crianças < 2 meses:</p><p>• Streptococcus do grupo B;</p><p>• bactérias intestinais gram-negativas;</p><p>• Listeria monocytogenes; e</p><p>• S. pneumoniae.</p><p>Antibioticoterapia para < 2 meses: ampicilina EV + aminoglicosídeos</p><p>Derrame pleural parapneumônico (DPP)</p><p>Quando suspeitar?</p><p>• Resposta lenta a antibioticoterapia para PAC ou piora clínica durante tratamento</p><p>Quadro clínico:</p><p>• Os sintomas podem começar inespecificamente com mal-estar, letargia e febre, seguidos</p><p>por tosse e taquipneia (> 90% dos casos). A dispneia torna-se aparente à medida que o</p><p>derrame progride.</p><p>• A dor torácica ou abdominal, quando ocorre, localiza-se no lado envolvido e associa-se à</p><p>febre alta e calafrios.</p><p>• A criança pode repousar sobre o lado afetado para minimizar a dor.</p><p>• Geralmente cursa com febre e toxemia, taquipneia significativa e respiração superficial ou</p><p>com dificuldade respiratória grave, hipotensão e choque séptico</p><p>• À ausculta do lado envolvido, os sons respiratórios geralmente estão francamente</p><p>diminuídos;</p><p>• Os estertores associados à pneumonia podem ser audíveis, assim como o atrito pleural</p><p>poderá ser audível quando o DPP for pequeno.</p><p>• À percussão observa-se macicez quando o líquido flui livremente</p><p>Manejo</p><p>• Muitas vezes haverá indicação de drenagem por sua extensão ou quadro clínico da</p><p>criança, mas não necessariamente.</p><p>Empiema pleural (EP)</p><p>• O EP é uma coleção de líquido purulento no espaço pleural, que ocorre com a progressão</p><p>do DPP. É mais grave!</p><p>Pneumonia</p><p>necrotizante (PN)</p><p>• Agentes: Pneumococos, S. aureus e Streptococcus pyogenes</p><p>• Clínica: febre, tosse, dor torácica, taquipneia, macicez à percussão, diminuição dos</p><p>sons respiratórios e/ou respiração brônquica</p><p>Consolidação com necrose caracteriza o estágio inicial da PN.</p><p>• A necrose rapidamente progride para cavitação (pneumatocele), que é geralmente</p><p>periférica e em um único lobo.</p><p>• As cavidades podem coalescer formando cavidades maiores, fístulas bronco-pleurais e</p><p>pneumotórax.</p><p>Consequências:</p><p>• Extensa destruição e liquefação do tecido pulmonar e perda da arquitetura do</p><p>parênquima pulmonar.</p><p>• Muitos evoluem com EP associado</p><p>• fístula bronco-pleural</p><p>• Sepse</p><p>Quando suspeitar?</p><p>• PAC grave que não apresenta melhora após 72 horas de antibioticoterapia</p><p>Abscesso pulmonar (AP)</p><p>• Quando pensar? Persistência de febre, toxemia, hipoxemia persistente, sem resposta</p><p>ao tratamento antimicrobiano.</p><p>EXAMES</p><p>Diagnóstico microbiológico</p><p>• investigações do líquido pleural (principal), como coloração de Gram, cultura e outros</p><p>testes de detecção como PCR</p><p>• Culturas de sangue periférico,</p><p>• Testes sorológicos para patógenos e</p><p>O líquido pleural normalmente tem características de EP quando se apresenta com:</p><p>• Pus franco;</p><p>• Organismos visíveis no Gram ou leucócitos aumentados (≥15,0 × 106/L,</p><p>predominantemente neutrófilos);</p><p>• pH <7,20, proteína > 30 g/L, níveis de glicose <2,2 mmol/L e LDH ≥1000 U/L</p><p>Radiografia de tórax</p><p>• Em decúbito lateral (incidência de Hjelm-Laurelll) poderá diferenciar o DP livre de coleções</p><p>loculadas, consolidação pulmonar e espessamento pleural.</p><p>• No entanto, não diferencia o DPP do EP</p><p>Ultrassonografia de tórax</p><p>• Modalidade de imagem mais sensível para avaliar o espaço pleural na PACC</p><p>• Método recomendado para estimar a quantidade de líquido pleural, pois o tamanho do</p><p>DP é significativo para a decisão da conduta</p><p>• Superior à TC de tórax em sua capacidade de demonstrar componentes internos do</p><p>derrame, como loculações e presença de fibrina</p><p>TC de tórax</p><p>• AP: cavidade pulmonar circundada por parede de realce bem definida, sem realce central e</p><p>preenchido com líquido ou ar</p><p>TRATAMENTO CLÍNICO</p><p>Em geral o tratamento do AP é conservador com o uso dos antimicrobianos por pelo menos 3 a 4</p><p>semanas</p><p>• Primeira escolha para PACC com DPP e EP: penicilina cristalina (150.000-200.000</p><p>U/kg/dia 6/6h ou de 4/4h) ou ampicilina (150-200mg/kg/ dia 8/8 ou 12/12h) EV associada à</p><p>conduta cirúrgica</p><p>Tratamento cirúrgico das PACC</p><p>A falha do tratamento das PAC se caracteriza por: insuficiência respiratória, persistência da febre,</p><p>piora do quadro geral após 72h e elevação de marcadores inflamatórios</p><p>• Objetivos do tratamento cirúrgico: clearence da cavidade pleural, redução da febre, redução</p><p>da carga bacteriana, facilitar ação dos antimicrobianos e permitir expansão e função</p><p>pulmonar normais</p><p>Toracocentese</p><p>Consiste na introdução de agulha no espaço pleural para retirada do líquido.</p><p>• Permite a coleta de material para culturas e identificação do líquido pleural e distinguir</p><p>o tipo de líquido do derrame.</p><p>• Deve ser retirado o máximo possível de líquido no procedimento.</p><p>Drenagem pleural simples</p><p>Caracteriza-se pela introdução de dreno em espaço pleural, o qual deve ser retirado apenas na</p><p>conclusão do tratamento.</p><p>• Indicado quando o volume se excede a 1 cm na visualização pela USG</p><p>• Permite retirar o líquido da cavidade pleural e o que vai sendo produzido nos dias seguintes</p><p>à drenagem.</p><p>Indicações de drenagem pleural simples:</p><p>• Presença de pus em espaço pleural</p><p>• Presença de germes Gram-positivos em coloração</p><p>• Glicose < 50mg/dl</p><p>• LDH > 1000 UI</p><p>• Comprometimento de função pulmonar por derrame extenso</p><p>• Presença de septações e ou loculações em cavidade torácica</p>