SP 3 3

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SP 3.3 – Excesso...
Palavras desconhecida 
· Torporoso 
· Telangiectasia 
· Sinal de piparote 
· Escleroterapia 
Problemas 
· Etilismo 
· Aumento do volume abdominal 
· Ascite 
· Nódulos hepáticos visualizados por USG
· Enzimas hepáticas aumentadas 
· Hematêmese 
· Torpor
· Tremor matinal, irritabilidade/sonolência e diminuição da memória recente
· Queda do estado de consciência, com abertura dos olhos somente à estimulação intensa
· Hipocorado (+++/4), ictérico (++/4) e hipohidratado (++/4).
· Telangiectasias na face superior do tórax, ginecomastia e eritema palmar
· Ao exame abdominal: distensão, com macicez móvel e sinal do piparote presentes 
· Circulação colateral do tipo porto-cava
· Anemia, tempo de protrombina, AST, ALT, amilase e bilirrubinas alterados
· Novo quadro de hematêmese, PA de 80 x 40 mmHg e pulso de 120 bpm
· Varizes esofagianas calibrosas
Hipóteses 
· Cirrose 
· Hepatopatia crônica 
Questões de aprendizagem 
1. Ascite (definição, causa, tratamento, complicações).
A ascite é o acúmulo de líquido livre de origem patológica na cavidade abdominal, fenômeno presente em várias doenças da prática clínica. A doença mais associada com ascite é a cirrose hepática. 
Fisiopatologia 
Dos mecanismos fisiopatológicos para a formação da ascite, a hipótese mais aceita é a da vasodilatação arterial periférica. Nessa hipótese, a hipertensão portal resultaria em liberação de substâncias capazes de provocar vasodilatação arteriolar em região esplâncnica, que, por sua vez, induziria à redução do volume arterial efetivo e consequente ativação dos sistemas vasoconstritores, renina-angiotensina-aldosterona (SRAA) e sistema nervoso simpático (SNS) e, mais tardiamente, o hormônio antidiurético (ADH). Esses mecanismos seriam induzidos na tentativa de o organismo obter resposta compensatória, com maior retenção de sódio e de água e restabelecimento da homeostase. Entretanto, à medida que a doença avança, a vasodilatação arteriolar se torna mais acentuada, assim como a ativação dos sistemas de vasoconstrição, havendo retenção de sódio e água e formação de ascite e edemas. Esse mesmo mecanismo fisiopatológico ganha ainda maiores proporções nas fases mais tardias da doença, com a ativação extrema desses hormônios e dificuldade de excreção de água livre, surgindo a hiponatremia dilucional. Posteriormente, se a ativação do sistema neuro-humoral resultar em desequilíbrio, em nível renal, de substâncias vasodilatadoras e vasoconstritoras, poderá ocorrer desencadeamento da síndrome hepatorrenal.
Causas
Tratamento 
Tratado de gastroenterologia: da graduação à pós-graduação / editores Schlioma Zaterka, Jaime Natan Eisig - 2. ed. São Paulo: Editora Atheneu, 2016.
https://www.scielo.br/j/ramb/a/bhH9F9xSpJfDD9NXdTRg59L/ 
2. Quais as causas frequentes de hepatopatias crônica? (fisiopatologia, quadro clínico, diagnóstico e tratamento)
Hepatite crônica 
A hepatite crônica é uma categoria de distúrbios caracterizados pela combinação de necrose de células do fígado e inflamação de gravidade variável persistindo por mais de 6 meses. Ela pode ser causada por infecção viral; fármacos e toxinas; fatores genéticos, metabólicos, ou autoimunes; ou causas desconhecidas. A gravidade varia desde uma enfermidade assintomática estável, caracterizada somente por anormalidades de exames laboratoriais, até uma doença grave, gradualmente progressiva, culminando em cirrose, insuficiência hepática e morte. Com base em achados clínicos, laboratoriais e de biopsia, a hepatite crônica é mais bem avaliada com relação à 
1. distribuição e gravidade da inflamação,
2. ao grau de fibrose, e 
3. à etiologia, que tem implicações prognósticas importantes. Um sistema simplificado de escores para avaliação de biópsias de fígado por hepatite crônica.
Quadro clínico
Pacientes podem se apresentar com fadiga, mal-estar geral, febre baixa, anorexia, perda de peso, icterícia leve intermitente e hepatoesplenomegalia discreta. Outros pacientes são assintomáticos inicialmente, e se apresentam tarde no curso da doença com complicações de cirrose, inclusive hemorragia por varizes, coagulopatias, encefalopatia, icterícia e ascite. Ao contrário da hepatite crônica persistente, alguns pacientes com hepatite crônica ativa, particularmente aqueles sem evidência sorológica de infecção precedente por HBV, se apresentam com sintomas extra-hepáticos, tais como erupção cutânea, diarreia, artrite e vários distúrbios autoimune.
Ambos os tipos de hepatite crôica podem ser causados por infecção com vários vírus da hepatite (p. ex., hepatite B com ou sem superinfecção por hepatite D, e hepatite C); uma variedade de fármacos e venenos (p. ex., etanol, isoniazida, paracetamol), muitas vezes em quantidades insuficientes para causar hepatite aguda sintomática; distúrbios genéticos e metabólicos (p. ex., deficiência de α1-antitripsina, doença de Wilson); ou lesão imunomediada de origem desconhecida. Menos de 5% de adultos aparentemente sadios com hepatite B aguda permanecem infectados cronicamente com HBV; o risco é mais alto naqueles que são imunocomprometidos ou de pouca idade (variando de 90% em recém-nascidos de mães HBeAg- -positivas a 25 a 30% em lactentes e crianças com menos de 5 anos). Entre aqueles cronicamente infectados, cerca de dois terços desenvolvem hepatite crôica leve e um terço desenvolve hepatite crônica grave (ver discussão posteriormente). Aqueles com coinfecção por HDV progridem para hepatite crônica em taxas mais altas que as observadas com infecção por HBV isoladamente. A superinfecção por HDV também está associada com uma alta incidência de insuficiência hepática aguda. Finalmente, 60 a 85% dos indivíduos expostos à hepatite C aguda desenvolvem hepatite crônica, e as taxas não são afetadas significativamente por idade, modo de aquisição ou coinfecções.
Hepatite viral crônica
A hepatite viral é a causa mais comum de doença crônica do fígado nos Estados Unidos. Em aproximadamente 5% dos casos em adultos de infecção por HBV e 60 a 85% das infecções por hepatite C, a resposta imune é inadequada para eliminar o vírus do fígado, resultando em infecção persistente. O indivíduo torna-se um portador crônico, produzindo intermitentemente o vírus e, por isso, permanece infeccioso para outros. Bioquimicamente, com frequência, constata-se que esses pacientes têm DNA viral integrado em seus genomas em uma maneira que resulta em expressão anormal de certas proteínas virais, com ou sem produção de vírus intactos. Antígenos virais expressos na superfície celular do hepatócito estão associados com determinantes de HLA de classe I, provocando citotoxicidade de linfócitos e resultando em hepatite. A gravidade da hepatite crônica é largamente dependente da atividade de replicação viral e da resposta do sistema imune do hospedeiro.
A hepatite B crônica predispõe o paciente ao desenvolvimento de carcinoma hepatocelular (CHC). Embora na situação de infecção por HBV a maioria dos casos de CHC ocorra na presença de cirrose, 10 a 30% dos casos acontecem na ausência de cirrose ou fibrose avançada. Permanece incerto se a infecção por hepatite B é a iniciadora ou simplesmente uma promotora no processo de gênese tumoral. Na infecção por hepatite C, o CHC desenvolve-se exclusivamente no cenário de cirrose.
Hepatite crônica alcoólica
Doença hepática crônica em resposta a alguns venenos ou toxinas pode representar o desencadeamento de uma predisposição genética subjacente a ataque imune ao fígado. Na hepatite alcoólica, entretanto, episódios repetidos de lesão aguda finalmente causam necrose, fibrose e regeneração, levando, por fim, à cirrose (Figura 14-11). Como em outras formas de doença do fígado, há variação considerável na extensão de sintomas antes do desenvolvimento de cirrose.
Fisiopatologia
· O etanol é metabolizado no fígado pelas enzimas álcool desidrogenase (ADH) e citocromo P450 2E1 (CYP2E1), resultando na produção de acetaldeído e radicais livres.
· A produção de radicais livres causamperoxidação lipídica, que danifica as membranas celulares dos hepatócitos. 
· A peroxidação lipídica resulta em disfunção mitocondrial e morte celular, contribuindo para a inflamação e fibrose hepática.
· O metabolismo do álcool altera o metabolismo lipídico, resultando no acúmulo de triglicerídeos nos hepatócitos (esteatose). 
· A combinação de inibição da β-oxidação dos ácidos graxos, aumento da síntese de ácidos graxos e triglicerídeos, e deficiência na secreção de VLDL resulta em acúmulo de gordura no fígado.
· O estresse oxidativo e a peroxidação lipídica causam inflamação hepática e ativação das células estreladas hepáticas, levando à fibrose hepática.
· Com o tempo a fibrose pode progredir para cirrose.
O abuso crônico de álcool está associado com prejuízo da síntese e secreção de proteínas, lesão de mitocôndrias, peroxidação lipídica, formação de acetaldeído e sua interação com proteínas celulares e lipídeos da membrana, hipoxia celular e citotoxicidade, tanto mediada por células quanto por anticorpos.
Quadro clínico 
Anorexia, perda de peso, icterícia, dor abdominal em hipocôndrio direito, esplenomegalia.
Diagnóstico 
Tem que ter a presença do uso de álcool e depois o diagnóstico será igual o de esteatose.
Esteatose 
À luz do aumento da obesidade nos Estados Unidos, há elevação significativa da doença gordurosa do fígado não alcoólica (NAFLD), uma forma de doença hepática crônica que está associada com a síndrome metabólica. A NAFLD refere-se à presença de esteatose hepática, com ou sem inflamação e fibrose, quando não estão presentes outras causas para acúmulo secundário de gordura hepática (p. ex., consumo excessivo de álcool). NAFLD é um termo abrangente para um espectro de gravidade de doença hepática, variando desde fígado gorduroso não alcoólico (NAFL), em que a inflamação é mínima, até a esteato-hepatite não alcoólica (NASH), em que inflamação ativa representa um risco de fibrose e progressão para cirrose. À biópsia, a inflamação associada com NASH pode ser histologicamente indistinguível da esteato-hepatite alcoólica. NAFLD é prevalente mundialmente e é a doença do fígado mais comum nos países industrializados ocidentais. Nos Estados Unidos, a prevalência estimada de NAFLD varia de 10 a 46%, e a prevalência de NASH é de 3 a 5%, com variação por idade, gênero e etnia. A NAFLD está fortemente associada com fatores de risco metabólicos como obesidade, dislipidemia, resistência à insulina e diabetes melito tipo 2, e a incidência crescente de NAFLD acompanha as taxas crescentes de obesidade em todo o mundo. A patogênese da NAFLD ainda não foi totalmente elucidada, mas a teoria mais amplamente apoiada implica resistência à insulina como o mecanismo principal que leva à esteatose hepática e esteato-hepatite. Lesão oxidante adicional também pode desempenhar um papel importante. Em geral, os pacientes com esteatose simples têm risco baixo de progressão histológica, mas aqueles com NASH podem progredir para cirrose e doença do fígado em fase terminal, e estão em risco de CHC. Estudos de longa duração de pacientes com NAFL e NASH têm revelado que esses pacientes têm mortalidade geral aumentada, e que a causa de morte mais comum nesses pacientes é a doença cardiovascular. Além disso, pacientes com NASH (mas não NAFL) têm taxas aumentadas de mortalidade relacionada com doença do fígado.
O manejo da NAFDL está centrado na modificação de fatores de risco e no tratamento de comorbidades metabólicas. A vitamina E é o único agente que provou recuperar a histologia do fígado em um subgrupo de adultos não diabéticos com NASH comprovada por biópsia.
Fisiopatologia 
· Resistência à Insulina:A resistência à insulina desempenha um papel central na patogênese da EHNA. A resistência à insulina leva a um aumento na lipólise e na produção de ácidos graxos livres, contribuindo para a esteatose hepática.
· Inflamação:A esteatose hepática pode desencadear uma resposta inflamatória no fígado, com a ativação de citocinas pró-inflamatórias, como o fator de necrose tumoral alfa (TNF-α), levando à esteato-hepatite não alcoólica (EHNA).
· Estresse Oxidativo:O acúmulo de ácidos graxos livres no fígado pode levar à produção de espécies reativas de oxigênio, causando estresse oxidativo e danos celulares.
· Disfunção Mitocondrial:A disfunção mitocondrial está associada à EHNA, levando a alterações no metabolismo dos ácidos graxos e no equilíbrio energético celular.
Diagnóstico 
· Baseada por exclusão: feito pelo anamnese, exames físicos procurando esplenomegalias, exames laboratoriais: TGO=Alanina aminotransferase, TGP: Aspartato aminotransferase=ALT, ultrassom e elastografia hepática, tempo de protrombina (pois o fígado produz fatores de coagulação, aí quando troca por tecido fibrótico o fígado fica com sua função diminuídas).
· AST vai estar mais alta.
Patogênese
Acredita-se que muitos casos de hepatite crônica representem um ataque imunomediado ao fígado ocorrendo como resultado da persistência de certos vírus de hepatite, ou após exposição prolongada a certos fármacos ou substâncias nocivas (Tabela 14-14). Em alguns casos, nenhum mecanismo tem sido reconhecido. A evidência de que o distúrbio é imunomediado é o fato de as biópsias de fígado revelarem inflamação (infiltração por linfócitos) em regiões características da arquitetura hepática (p. ex., portal vs. lobular). Além disso, uma variedade de distúrbios autoimunes ocorre com alta frequência em pacientes com hepatite crônica. Todas as formas de hepatite crônica compartilham os as-pectos histopatológicos comuns de (1) infiltrado inflamatório de áreas portais hepáticas com células mononucleares, especialmente linfócitos e plasmócitos, e (2) necrose de hepatócitos dentro do parênquima ou imediatamente adjacente a áreas portais (hepatite periportal, ou “necrose em saca-bocados”). Na hepatite crônica leve, a arquitetura geral do fígado é preservada. Histologicamente, o fígado revela um infiltrado característico de linfócitos e plasmócitos confinado à tríade portal, sem interrupção da placa limitante e sem evidência de necrose ativa de hepatócitos. Há pouca ou nenhuma fibrose, e a que existe geralmente é restrita à área portal; não há sinal de cirrose. É observado um aspecto de pavimentação com pedras das células do fígado, indicando regeneração de hepatócitos. Nos casos mais graves de hepatite crônica, as áreas portais estão expandidas e densamente infiltradas por linfócitos, histiócitos e plasmócitos. Há necrose de hepatócitos na periferia do lóbulo, com erosão da placa limitante circundando as tríades portais (necrose em saca-bocados). Casos mais graves também mostram evidência de necrose e fibrose entre tríades portais. Há interrupção da arquitetura normal do fígado por faixas de tecido cicatricial e células inflamatórias que ligam áreas portais umas às outras e a áreas centrais (necrose em pontes). Estas pontes de tecido conectivo são evidência de remodelamento da arquitetura hepática, um passo crucial no desenvolvimento de cirrose. A fibrose pode se estender das áreas portais para os lóbulos, isolando hepatócitos em grupamentos e envolvendo ductos biliares. A regeneração de hepatócitos é observada com figuras mitóticas, células multinucleadas, formação de rosetas e pseudolóbulos regenerativos. A progressão para cirrose é sinalizada por fibrose extensa, perda da arquitetura zonal e nódulos regenerativos.
Manifestações clínicas
Alguns pacientes com hepatite crônica leve são inteiramente assintomáticos e identificados somente no curso de exames de sangue de rotina; outros têm um início insidioso de sintomas inespecíficos, como anorexia, mal-estar geral e fadiga, ou sintomas hepáticos como desconforto ou dor no quadrante superior direito. Fadiga na hepatite crônica pode estar relacionada com uma mudança no eixo neuroendócrino hipotalâmico-suprarrenal,causada por alteração da neurotransmissão endógena opioidérgica. Icterícia, se presente, geralmente é leve. Pode haver hepatomegalia dolorosa discreta e esplenomegalia ocasional. Eritema palmar e telangiectasias araneiformes (“spiders”) são observados em casos graves. Outras manifestações extra-hepáticas são incomuns. Por definição, sinais de cirrose e hipertensão portal (p. ex., ascite, circulação colateral e encefalopatia) estão ausentes. Exames de laboratório mostram aumentos leves a moderados dos níveis séricos de aminotransferase, bilirrubina e globulinas. A albumina sérica e o tempo de protrombina são normais até tarde na progressão da doença hepática.
As manifestações clínicas de hepatite crônica provavelmente refletem o papel de um distúrbio imune sistêmico geneticamente controlado na patogênese da doença grave. Acne, hirsutismo e amenorreia podem ocorrer como um reflexo dos efeitos hormonais de doença crônica do fígado. Exames de laboratório em pacientes com hepatite crônica grave são invariavelmente anormais em vários graus. Contudo, essas anormalidades não se correlacionam com a gravidade clínica. Assim, os níveis séricos de bilirrubina, fosfatase alcalina e globulina podem ser normais e os níveis de aminotransferases, apenas levemente elevados, ao mesmo tempo em que uma biópsia de fígado revela hepatite crônica grave. Entretanto, um tempo de protrombina elevado geralmente reflete doença grave.
A história natural e o tratamento da hepatite crônica variam a depender de sua causa. As complicações de hepatite crônica grave são aquelas da progressão para cirrose: sangramento de varizes, encefalopatia, coagulopatia, hiperes- plenismo e ascite. Elas são amplamente devidas à derivação portossistêmica em vez de à reserva de hepatócitos diminuída.
Fisiopatologia da Doença - Uma Introdução À Medicina Clínica - 7ª Ed. 2015 - Mcphee, Stephen J.; Hammer, Gary D.
3. Quais os marcadores para avaliar a função e lesão hepática? – justificar o aumento e a diminuição.
Existem alguns exames que podem ser usados para avaliar a função hepática, incluindo exames bioquímicos, exames radiológicos e análises anatomopatológicas.
Bilirrubina sérica
Os valores normais de bilirrubina sérica total são relatados entre 0,1 e 1,5 mg/dL, mas 95% da população normal têm níveis entre 0,2 e 0,9 mg/dL. Quando a fração direta representacomo globulinas α e β produzidas principalmente nos hepatócitos. As γ-globulinas mostram-se aumentadas na doença hepática crônica, como hepatite crônica e cirrose. Na cirrose, a maior concentração sérica de γ-globulina é decorrente da maior síntese de anticorpos, alguns dos quais dirigidos contra as bactérias intestinais. Isso ocorre porque o fígado cirrótico é incapaz de eliminar os antígenos bacterianos que normalmente alcançam o fígado a partir da circulação hepática. Os aumentos da concentração de isótipos específicos das γ-globulinas costumam ser úteis para detectar certas doenças hepáticas crônicas. Aumentos policlonais difusos nos níveis das IgG são comuns na hepatite autoimune; aumentos > 100% devem alertar o clínico para essa possibilidade. É comum a ocorrência de elevações dos níveis de IgM na colangite biliar primária, enquanto ocorrem aumentos dos níveis de IgA na doença hepática alcoólica.
Fatores de coagulação
Com exceção do fator VIII, que é produzido pelas células endoteliais vasculares, os fatores de coagulação sanguínea são produzidos exclusivamente nos hepatócitos. A meia-vida sérica desses fatores é muito mais curta que a da albumina, oscilando entre 6 horas para o fator VII e 5 dias para o fibrinogênio. Em razão de seu turnover rápido, as dosagens dos fatores de coagulação constituem a melhor medida aguda isolada da função da síntese hepática, além de serem úteis tanto para o diagnóstico quanto para determinar o prognóstico da doença hepática aguda do parênquima. Com essa finalidade, é útil o tempo de protrombina sérico, que mede coletivamente os fatores II, V, VII e X. A biossíntese dos fatores II, VII, IX e X depende da vitamina K. A razão normalizada internacional é utilizada para expressar o grau de anticoagulação durante o tratamento com varfarina. A INR padroniza a medida do tempo de protrombina de acordo com as características do reagente de tromboplastina empregado em determinado laboratório, que é expresso como Índice de Sensibilidade Internacional (ISI); o ISI é então utilizado para calcular a INR. O tempo de protrombina pode estar prolongado na hepatite e na cirrose, assim como nos distúrbios que resultam em deficiência de vitamina K, como a icterícia obstrutiva ou má-absorção de gorduras de qualquer tipo. Um prolongamento acentuado do tempo de protrombina em mais de 5 segundos acima do valor de controle e que não seja corrigido pela administração parenteral de vitamina K constitui um sinal prognóstico sombrio na hepatite viral aguda, assim como em outras doenças agudas e crônicas do fígado. A INR, juntamente com a bilirrubina sérica total e a creatinina, constitui um dos componentes do escore MELD, que é utilizado como medida de descompensação hepática e para alocar órgãos para transplante de fígado.
Amônia
A amônia é produzida no corpo durante o metabolismo normal das proteínas e pelas bactérias intestinais, principalmente as que habitam o intestino grosso. O fígado desempenha um importante papel na detoxificação da amônia por transformá-la em ureia, a qual é excretada pelos rins. O músculo estriado também desempenha um papel na detoxificação da amônia, que se combina com ácido glutâmico para formar glutamina. Pacientes com doença hepática avançada geralmente têm atrofia muscular significativa, que provavelmente contribui para a hiperamoniemia. Alguns médicos utilizam a amônia sanguínea para diagnosticar encefalopatia ou monitorar a função de síntese hepática, porém sua utilização para essas duas indicações apresenta problemas. Existe pouca correlação entre a presença ou gravidade da encefalopatia aguda e a elevação da amônia sanguínea, a q ual pode ser útil ocasionalmente para identificar doença hepática oculta nos pacientes com alterações no estado mental. Há também correlação precária entre amônia sanguínea e função hepática. A amônia pode estar elevada nos pacientes com hipertensão portal grave e desvio do sangue portal para fora do fígado, mesmo na presença de função hepática normal ou quase normal. Estudos demonstraram que níveis arteriais elevados de amônia se correlacionam com o prognóstico da insuficiência hepática aguda.
4. Varizes esofagianas (definição, fisiopatologia, quadro clínico, diagnóstico e tratamento).
As varizes esofágicas são vasos colaterais portossistêmicos — isto é, canais vasculares que unem a circulação venosa porta e sistêmica. Formam–se, preferencialmente na submucosa do esôfago inferior, como consequência da hipertensão portal (uma complicação progressiva da cirrose). A ruptura e sangramento das varizes esofágicas são complicações maiores da hipertensão portal e são acompanhados por uma alta taxa de mortalidade. O sangramento varicoso representa 10–30% de todos os casos de sangramento gastrointestinal alto.
Diagnóstico 
A esofagogastroduodenoscopia é o padrão ouro para o diagnóstico de varizes esofágicas. Se o padrão ouro não estiver disponível, outros possíveis exames diagnósticos são o eco-Doppler da circulação sanguínea (não é a ecoendoscopia). Apesar de não ser uma boa segunda opção, certamente pode demonstrar a presença de varizes. Alternativas possíveis são a radiografia baritada do esôfago e estômago, e a angiografia e manometria da veia porta. É importante avaliar a localização (esôfago ou estômago) e tamanho das varizes, bem como os sinais de sangramento iminente, que pode ser um primeiro sangramento agudo, ou recidiva, e (se aplicável) considerar a causa e a gravidade da hepatopatia.
https://www.worldgastroenterology.org/guidelines/esophageal-varices/esophageal-varices-portuguese 
5. Quais as causas da icterícia?
Icterícia é a coloração amarelo-alaranjada que pode ser observada nas mucosas conjuntival e sublingual e na pele, em decorrência da elevação das concentrações séricas de bilirrubina. Detectável a partir de 2,5 a 3,0 mg/dL (42,8 a 51,3 mmol/L), pode ser sutil ou bastante evidente, a depender da coloração da pele, das condições de iluminação, da sensibilidade do observador e da fração de bilirrubina que se encontra elevada.
Causas pré-hepáticas
· Aumento da produção do heme
· Diminuição da captação de bilirrubina pelo hepatócito
Aumento da produção do heme: a hiperbilirrubinemia indireta resulta de um desbalanço entre a massa de bilirrubina produzida a partir do heme e seu ritmo de conjugação em nível hepático. A medula é o órgão com a maior capacidade vicariante do corpo humano. Em situações de estresse, a eritropoiese (e, por conseguinte, a produção de bilirrubina indireta) pode aumentar em até 10 vezes, mas a excreção de bilirrubina encontra limitações na capacidade hepática de conjugação. A icterícia é considerada pré-hepática quando o distúrbio antecede a entrada da bilirrubina indireta no hepatócito, como nos pacientes com aumento da produção do heme, hemólise, reabsorção de grandes hematomas ou transfusões sanguíneas rápidas. Anemias megaloblásticas por deficiência de ácido fólico ou de vitamina B12, sideroblástica e ferropriva grave, proferia eritropoiética congênita, eritroleucemia, shunt primário (ainda pouco conhecido defeito da incorporação da hemoglobina ao eritrócito), envenenamento por chumbo, doenças mieloproliferativas ou mielodisplásicas são exemplos de condições em que a eritropoiese defeituosa promove maior disponibilidade de heme e, consequentemente, hiperbilirrubinemia indireta. As anemias hemolíticas costumam apresentar hiperbilirrubinemias discretas, de cerca de 5 mg/dL, muitas vezes sem manifestação clínica de icterícia. Isso ocorre quando há defeitos genéticos na hemácia (p. ex., esferocitose hereditária, deficiência de glicose-6-fosfato-desidrogenase), nas hemólises de etiologia autoimune, toxicidade por drogas e defeitos estruturais da hemoglobina (p. ex., talassemias e anemia falciforme). No Brasil, malária e calazar também devem ser lembrados como causas prevalentes de icterícia associadas a anemia e hemólise.
Diminuição da captação de bilirrubina pelo hepatócito: o fígado pode ter sua capacidade de captar bilirrubina inibida pelo efeito competitivo de medicamentos como rifampicina,ácido "avaspídico, novobiocina e contrastes colecistográficos. Esse efeito desaparece em até 48 horas após a interrupção da medicação.
Causas intra-hepática 
· Diminuição da capacidade de conjugação da bilirrubina: 
· Diminuição da capacidade de excreção da bile conjugada:
· Doenças hepatocelulares: vírus, álcool, medicamentos e autoimunidade (A inflamação lobular lesa o sistema de transporte das bilirrubinas conjugadas, bem como libera as bilirrubinas armazenadas no interior do hepatócito. Paralelamente, ocorrem alterações das aminotransferases, das enzimas canaliculares e das provas de função hepática).
· Colestases intra-hepáticas: 
Causas pós-hepática
· Obstrução das vias biliares 
· A colelitíase associada a baixos níveis de fosfolípides (LPAC)
· Colelitíase 
· Tumores 
· Colangite esclerosante 
· Pancreatite aguda ou crônica
Nas obstruções das vias biliares, a hiperbilirrubinemia é mista. As bilirrubinas podem sofrer glicuronidação reversa e difusão ou transporte de volta para o plasma por meio de uma ATPase MRP. Elevados níveis de bilirrubina direta e fosfatase alcalina sugerem (mas não definem) obstrução do "uxo biliar. O diagnóstico diferencial das obstruções de vias biliares depende da idade do paciente. Nos adultos, inclui colelitíase, tumores intrínsecos e extrínsecos, colangite esclerosante primária, infecções parasitárias, linfoma, colangiopatia da aids, pancreatite aguda e crônica e estenoses pós-cirúrgicas. Nas crianças, cistos coledocianos e colelitíases são mais frequentes, e também podem ocorrer compressões extrínsecas por tumores.2 Neoplasias de vesícula e de vias biliares causam icterícia e prurido intensos. O adenocarcinoma de vesícula biliar ocorre associado à hepatomegalia e, ao sinal de Courvoisier, verifica-se massa palpável em quadrante superior direito do abdome. O colangiocarcinoma tipicamente se apresenta com emagrecimento e dor abdominal. O sinal de Mirizzi corresponde à vesícula biliar dilatada, secundária à impactação de cálculo em colédoco. A colelitíase associada a baixos níveis de fosfolípides (LPAC) é causa de icterícia em adultos jovens. Formas adultas de Ascaris lumbricoides podem migrar do intestino para os ductos biliares e obstruir o "uxo biliar.22 Na pancreatite aguda, ou na forma crônica exacerbada, a icterícia decorre de compressão extrínseca da via biliar por edema e/ou pela formação de pseudocistos volumosos. Neoplasias pancreáticas também podem comprimir a via biliar comum, impedindo a drenagem da bile para os intestinos.
Laboratório Morfofuncional 
Anatomia do peritônio – andar subramesocólico 
Peritônio – andar supramesocólico:
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A. O que são anastomoses portossistêmicas ou portocavas?
são conexões vasculares anômalas entre a circulação portal e a circulação sistêmica. Essas anastomoses representam uma comunicação direta entre as veias porta e as veias sistêmicas, contornando o fígado. 
C. Em caso de hipertensão portal, uma anastomose entre as veias esofágicas que drenam para a veia ázigo (sistêmica) ou para a veia gástrica esquerda (portal), qual o sinal clínico que essa anastomose forma?
A anastomose descrita entre as veias esofágicas que drenam para a veia ázigo (sistêmica) e a veia gástrica esquerda (portal) é conhecida como varizes esofágicas. Essas varizes são um importante sinal clínico de hipertensão portal e representam uma complicação significativa dessa condição.
D. Em caso de hipertensão portal, numa anastomose entre as veias retais inferior e média drenando para a veia cava inferior (sistêmica) e a veia retal superior continuando como a veia mesentérica inferior (portal), qual o sinal clínico que essa anastomose forma?
Pode levar ao desenvolvimento de hemorroidas. As hemorroidas são varizes nas veias retais que se formam devido ao aumento da pressão venosa no sistema portal, forçando o sangue a desviar através das veias retais sistêmicas. Este desvio de sangue cria um aumento da pressão nas veias retais, resultando em dilatação e formação de hemorroidas, que podem ser internas ou externas e muitas vezes causam desconforto, dor, prurido e sangramento retal.
E. Em caso de hipertensão portal, numa anastomose entre as veias paraumbilicais (portais) que se anastomosam com pequenas veias epigástricas da parede anterior do abdome (sistêmicas), qual o sinal clínico que esta anastomose forma?
Pode levar ao desenvolvimento de um sinal clínico característico conhecido como "cabeça de medusa". A "cabeça de medusa" refere-se à aparência de veias dilatadas e tortuosas irradiando a partir do umbigo, lembrando a mitológica cabeça da Medusa, que tinha serpentes em vez de cabelos. Esse sinal é indicativo de circulação colateral resultante do aumento da pressão venosa portal, permitindo que o sangue by-pass a veia porta bloqueada ou com fluxo impedido, e flua através de vias colaterais sistêmicas.
F. Em caso de hipertensão portal, em que as faces posteriores (áreas nuas) de vísceras secundariamente retroperitoneais, ou o fígado, onde brotos de veias viscerais – por exemplo, a veia cólica, as veias esplênicas ou a própria veia porta (sistema porta) – anastomosam-se com veias retroperitoneais da parede posterior do abdome ou diafragma (sistema sistêmico), qual o sinal clínico que esta anastomose forma?
Pode levar ao desenvolvimento de veias dilatadas na região lombar e dorsal. Esse fenômeno é clinicamente reconhecido como "veias colaterais retroperitoneais" ou "colaterais retroperitoneais visíveis". Este sinal clínico ocorre porque a hipertensão portal força o sangue a buscar rotas alternativas através das anastomoses portossistêmicas para retornar à circulação sistêmica, evitando o fígado congestionado. As veias retroperitoneais dilatadas podem ser palpáveis ou visíveis através da pele na parte inferior das costas e na região lombar, indicando a presença de circulação colateral retroperitoneal.
Hipertensão portal 
Paciente de 13 anos, infectado pelo HIV por via vertical, recebia esquema antirretroviral com didanosina (ddI) havia 12 anos. Apesar do controle adequado da replicação viral, com carga viral do HIV indetectável há 12 anos, passou a apresentar diminuição gradativa dos linfócitos TCD4+, trombocitopenia prolongada e fosfatase alcalina elevada. O exame físico detectou esplenomegalia, que desencadeou o processo de investigação e culminou no diagnóstico de fibrose hepática acentuada pela elastografia, por provável toxicidade hepática consequente ao uso prolongado de ddI. A ultrassonografia de abdome confirmou esplenomegalia; a tomografia computadorizada de tórax e abdome revelou exame do tórax dentro da normalidade, hepatoesplenomegalia homogênea que comprimiu os rins posteriormente, e aumento das dimensões da veia porta hepática. Foram investigadas e afastadas causas infecciosas e oncológicas para a imunossupressão e a hepatoesplenomegalia. Após exames laboratoriais, foi aventada a hipótese de hipertensão portal decorrente da toxicidade hepática medicamentosa pela ddI.
A. Explique a relação entre toxicidade hepática e hipertensão portal.
A toxicidade hepática crônica, especialmente aquela que leva à cirrose, é uma das principais causas de hipertensão portal. A cirrose hepática resultante da toxicidade crônica leva à formação de fibrose e regeneração nodular do fígado, obstruindo o fluxo sanguíneo no órgão e aumentando a pressão no sistema portal. Além disso, a disfunção hepática causada pela toxicidade pode levar à ativação de mediadores inflamatórios e vasoconstritores, contribuindo para a vasodilatação esplâncnica e consequente hipertensão portal.
B. Esse relato de caso, trata-se de uma hipertensão portal não cirrótica. Quais outros tipos de danos hepáticos também podem estar associados à hipertensão portal? Explique.
Congestão Hepática: a hipertensão portal leva a um aumento da pressão nos sinusoides hepáticos, resultando em congestão hepática. A congestão hepática pode causar dilatação dos sinusoides, redução do fluxo sanguíneo hepático e estase sanguínea,levando à isquemia e disfunção hepatocelular.
Esteatose Hepática: a esteatose hepática, caracterizada pelo acúmulo de gordura no fígado, pode estar associada à hipertensão portal. A alteração hemodinâmica na hipertensão portal pode contribuir para distúrbios metabólicos e acúmulo de triglicerídeos no fígado, predispondo ao desenvolvimento de esteatose.
Hepatite Isquêmica: a diminuição do fluxo sanguíneo hepático devido à hipertensão portal pode resultar em hepatócitos hipóxicos e lesão celular, levando à hepatite isquêmica. A hepatite isquêmica é uma complicação potencialmente grave da hipertensão portal e pode contribuir para a progressão da disfunção hepática.
Disfunção Hepática Global: a hipertensão portal, por afetar o fluxo sanguíneo hepático e a função dos hepatócitos, pode levar a uma disfunção hepática global. Essa disfunção hepática pode se manifestar como alterações nas enzimas hepáticas, coagulopatias, hipoalbuminemia e outras complicações associadas à insuficiência hepática.
C. A etiologia da ascite muito frequentemente está associada à hipertensão portal. Explique de que maneira isso ocorre.
Aumento da Pressão no Sistema Venoso Portal: na hipertensão portal, o aumento da pressão no sistema venoso portal leva à vasodilatação esplâncnica e ao aumento da resistência ao fluxo sanguíneo hepático. A pressão portal elevada resulta em uma diminuição do gradiente de pressão entre as veias porta e hepáticas, levando à formação de ascite.
Ativação do Sistema Renina-Angiotensina-Aldosterona: a redução do fluxo sanguíneo renal devido à hipertensão portal ativa o sistema renina-angiotensina-aldosterona. A aldosterona promove a reabsorção de sódio e água nos rins, contribuindo para a retenção de líquidos e formação de ascite.
Diminuição da Síntese de Proteínas Plasmáticas: A disfunção hepática associada à hipertensão portal pode levar a uma diminuição na síntese de proteínas plasmáticas, como a albumina. A redução dos níveis de albumina resulta em uma diminuição da pressão oncótica no plasma, favorecendo o extravasamento de líquido para a cavidade abdominal.
Alterações Hemodinâmicas Locais: a hipertensão portal induz alterações hemodinâmicas locais no fígado e no sistema porta, levando à formação de colaterais portossistêmicas, como varizes esofágicas. Essas alterações aumentam a pressão hidrostática nas veias mesentéricas e favorecem o acúmulo de líquido na cavidade peritoneal.
Medicina Laboratorial 
Orlistate
Farmacocinética
· Administração:
· Absorção:
· Metabolização: pré-sistêmico, na parede gastrintestinal.
· Excreção: fezes.
Efeitos adversos: perdas ou evacuações oleosas, flatulência, urgência para evacuar, aumento das evacuações, desconforto/dor abdominal, gases, fezes líquidas, infecções do trato respiratório superior, gripe, dor de cabeça e hipoglicemia.
Indicações: O orlistate é indicado para o tratamento de pacientes com sobrepeso ou obesidade, incluindo pacientes com fatores de risco associados à obesidade, em conjunto com uma dieta de baixa caloria.
Interações: Redução dos níveis sanguíneos de ciclosporina foi observada durante a administração concomitante com orlistate. Redução do efeito terapêutico da amiodarona foi observada durante a administração concomitante com orlistate. Alguns casos de convulsão foram relatados em pacientes em tratamento concomitante de orlistate e medicamentos antiepilépticos. Diminuição da absorção das vitaminas D, E e betacaroteno foi observada quando administradas em conjunto com orlistate. Se um suplemento multivitamínico for recomendado, deve ser tomado pelo menos duas horas depois da administração de orlistate ou na hora de dormir.
Farmacodinâmica 
Seu principal mecanismo de ação é inibir a lipase pancreática, uma enzima responsável pela quebra das gorduras (triglicerídeos) no intestino. Ao inibir essa enzima, o orlistate impede a absorção de aproximadamente 30% da gordura ingerida na dieta, que é então excretada nas fezes. Dessa forma, contribui para a redução da ingestão calórica e, consequentemente, para a perda de peso.
Histologia – esteatose hepática 
Doença hepática gordurosa não alcoólica: Acúmulo excessivo de gordura no fígado.
* pode levar a um quadro de cirrose hepática.
Aspectos:
· Esteatose: > 5% de gordura nos hepatócitos. 
Fatores de risco:
· Síndrome metabólica: obesidade, dislipidemia, resistência insulínica (DM2) e HAS.
Fisiopatologia:
A fisiopatologia está relacionada com acúmulo de gordura (esteatose), inflamação e fibrose em grau variado. A esteatose é resultado do acúmulo de triglicerídios no fígado. Possíveis mecanismos causadores da esteatose incluem redução da síntese de lipoproteína de densidade muito baixa (VLDL) e aumento na síntese hepática de triglicerídios (possivelmente resultado de redução na oxidação de ácidos graxos ou aumento da deposição hepática de ácidos graxos livres). A inflamação pode resultar de lesão peroxidativa lipídica às membranas celulares. Essas alterações podem estimular as células estreladas hepáticas, levando à fibrose. Quando em estágios avançados, a ENA pode provocar cirrose e hipertensão portal.
Sinais e sintomas 
· Hepatomegalia 
· Ferritina elevada
· Elevação de transaminases (TGO e TGP)
Tratamento
· Perda ponderal: restrição calórica, atividade física 
· Evitar álcool 
· Farmacológico: pioglitazona, vitamina E e liraglutida.
Histologia
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