Doenças Inflamatórias Intestinais

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Grupo de afecções inflamatórias intestinais crônicas e idiopáticas. As principais entidades que fazem parte desse grupo são: RETOCOLITE ULCERATIVA (RCU) e DOENÇA DE CROHN (DC).
• As DIIs apresentam dois picos de incidência: o primeiro e mais importante ocorre dos 15-30 anos e o segundo, em torno dos 55-80 anos.
• Em relação ao gênero, nas DIIs a relação entre homens e mulheres tem-se mostrado igualitária. 
• As DII têm maior incidência em países mais desenvolvidos – alimentos mais industrializados
DOENÇA INFLAMATÓRIAS INTESTINAIS (DII) 
PBL – Eduarda Peretti – UCXV
FISIOPATOLOGIA 
RECOLITE ULCERATIVA (RCU): A RCU caracteriza-se por inflamação intestinal restrita à camada MUCOSA, sendo confinada ao CÓLON e RETO de forma que cerca de 40 a 50% dos pacientes têm doença restrita ao reto (proctite) ou retossigmoide. Além disso, na RCU o comprometimento da mucosa é contínuo e ascendente, iniciando-se no reto e progressivamente acometendo o cólon, restringindo-se ao intestino grosso. Em algumas situações, o endoscopista pode surpreender uma inflamação leve do ÍLEO DISTAL em pacientes com retocolite ulcerativa. Trata-se da ileíte de refluxo ou ileíte por contracorrente, em que ocorre inflamação ileal por continuidade ou “refluxo” frente a um acometimento extenso de todo o cólon (pancolite).
DOENÇA DE CROHN (DC): a DC apresenta um acometimento TRANSMURAL, ou seja, de todas as camadas (MUCOSA, SUBMUCOSA, MUSCULAR e SEROSA) de QUALQUER PARTE DO TRATO GASTROINTESTINAL (daí o mnemônico muito utilizado de que a DC afeta “da boca ao ânus”). 
• Principalmente acomete a camada submucosa 
• Na DC, 30-40% dos pacientes apresentam comprometimento apenas do intestino delgado, sendo o íleo terminal sua porção mais afetada. O reto é, com frequência, poupado na DC.
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS 
RETOCOLITE ULCERATIVA 
Como acomete o reto e o cólon seus sintomas vão se correlacionar diretamente aos locais afetados pela doença, variando a intensidade a depender da sua extensão
• Apresenta intermitentemente uma diarreia invasiva com muco e sangue 
• Pode cursar com sintomas sistêmicos, febre, fadiga, perda ponderal 
PROCTITE: eliminação de fezes com sangue ou muco, fezes normais ou duras, urgência e tenesmo. 
COLÔNICO: diarreia (pode ser sanguinolenta), fezes pastosas, cólicas abdominais e pode apresentar desconforto abdominal. 
DOENÇA DE CROHN 
• Dor abdominal frequente, perda de peso, atraso puberal e retardo no crescimento. 
• Sintomas cardinais: dor abdominal, diarreia, perda de peso e fadiga/adinamia 
ORAL: ulcerações na mucosa associado a dor – raro 
GASTRODUODENAL: náuseas, vômitos, dor epigástrica, fistulização no estomago ou duodeno. 
ILEAL (principal local acometido): diarreia, dor em cólica no QID, podendo simular uma apendicite, perda ponderal, obstrução intestinal e massas abdominais palpáveis. 
JEJUNOILEAL: esteatorreia, défice absortivo e deficiências nutricionais 
CÓLON: diarreia, dor abdominal, hematoquezia, obstrução intestinal e mal estar 
PERIANAL: fissuras, fistulas anorretais, hemorroidas, ulceras superficiais e abcessos perirretais. 
MANIFESTAÇÕES EXTRAINTESTINAIS
• Artrite e artralgias 
• Eritema nodoso 
• Conjuntivite, uveíte e episclerite 
• Estenose hepática, colelitíase, cirrose biliar e insuficiência hepática
• Maior risco de trombose venosa e arterial 
DIAGNÓSTICO 
Nos pacientes portadores de DIIs esperamos encontrar um aumento dos marcadores inflamatórios, que são: proteína C reativa (PCR), velocidade de hemossedimentação (VHS) e plaquetose. Anemia e hipoalbuminemia também podem ser encontradas. A calprotectina e lactoferrina fecais costumam estar aumentadas quando a doença está em atividade. Existem, também, alguns marcadores sorológicos utilizados no contexto das DIIs, o ASCA (anticorpo anti-Saccharomyces cerevisiae) e p-ANCA (anticorpo anticitoplasma de neutrófilo perinuclear).
• RCU é mais comum a positividade para p-ANCA, enquanto na DC encontramos uma maior positividade para ASCA.
EXAMES ENDOSCÓPICOS 
RETOSSIGMOIDOSCOPIA: trata-se de exame muito interessante para a fase aguda da RCU, sendo capaz de classificar a atividade da doença em leve, moderada ou grave. A colonoscopia é contraindicada na fase aguda, por aumentar o risco de perfuração colônica, estando indicada em um segundo momento, caso a doença tenha extensão além do alcançado pela retossigmoidoscopia ou para excluir DC. 
• A depender da gravidade do acometimento, as lesões visualizadas na mucosa são eritema, edema e perda do padrão vascular, mucosa granulosa, friabilidade e sangramento espontâneo, pseudopólipos, erosões e ulcerações.
• Pode ser realizado a biópsia por meio desse exame 
MICROSCOPIA DA RCU: A inflamação acomete a camada MUCOSA, abcessos da cripta, perda da arquitetura das criptas e múltiplos agregado linfoides basais 
ILEOCOLONOSCOPIA: exame útil tanto nos casos de RCU quanto nos casos suspeitos de DC, doença cujo principal acometimento dá-se a nível ileal. Na DC, a visualização do cólon e íleo permitirá a visualização das lesões ulceradas aftosas ocorrendo de forma descontínua, ou seja, áreas de lesão entremeadas por áreas sãs. Também poderão ser visualizadas fístulas, fissuras e estenoses. Geralmente, o RETO ENCONTRA-SE PRESERVADO NA DC. Já na RCU, encontraremos eritema, edema e até úlceras que acometem reto e ascendem ao longo do cólon de forma contínua.
• Exame que permite a realização de biópsia 
MICROSCOPIA DA DOENÇA DE CROHN: Inflamação transmural acompanhada de fissuras, fístulas ou abscesso, úlceras aftoides, grânulos não caseosos (típico mas não obrigatório) e fibrose. 
ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA (EDA): a realização de EDA faz sentido no contexto da doença de Crohn, uma vez que se destina à visualização do esôfago, estômago e parte do duodeno, os quais não são afetados pela RCU. Indicada para casos em que o paciente apresenta sintomas gastrointestinais altos, como vômitos, náuseas e dor epigástrica, a EDA permite a avaliação do TGI até a segunda porção do duodeno
EXAMES RADIOLÓGICOS 
• TRÂNSITO INTESTINAL (ESTUDO COM BÁRIO): esse exame consiste na ingestão de um líquido (contraste de bário) e, a seguir, radiografias seriadas são realizadas de maneira intervalar, permitindo a representação de um roteiro anatômico de todo o trato intestinal, evidenciando fístulas, estenoses e úlceras. 
• Enterografia por TC: visualização de todo intestino delgado e seu lumen 
• Enterografia por RNM: permite a avaliação tanto da atividade inflamatória da doença quanto de alterações estruturais do intestino, sendo seus achados semelhantes aos da enterografia por TC.
TRATAMENTO RCU E DC 
AMINOSALICILATOS 
• Sulfassalazina 
• Mesalazina 
RCU: Proctite (supositório) // Leve a moderada (oral) 
DC: Manutenção de remissão // Eficaz para DC que afeta o colón
CORTICOIDES 
• RCU moderada a grave (indução de remissão); 
• DC moderada a grave (indução de remissão); 
• DII leve que não remite com outros tratamentos (indução de remissão). 
• Efeito rápido após início do tratamento 
OBS: NÃO DEVE SER USADO PARA MANUTENÇÃO!!!!
ANTIBIÓTICOS 
• DC c/ fístulas ou perianal 
• Não tem indicação na RCU 
• Metronidazol 
IMUNOMODULADORES 
• Tiopurinas (AZATIOPRINA//6-MERCATOPURINA): Terapia de manutenção na DC e RCU; Indução de remissão na DC leve/moderada não responsiva a outros tratamentos ou na DC grave associada a anti-TNF. 
• Metotrexato (MTX): Indução de remissão e manutenção na DC; Uso discutível na RCU. 
• Ciclosporina: RCU grave refratária aos corticoides. Ação rápida.
TERAPIA BIOLÓGICA 
• Indicado para pacientes com RCU/DC leve/moderada não responsiva a tratamentos PRIMEIRA LINHA para pacientes com RCU/DC GRAVE! 
• Infliximabe 
• Adalimumabe 
• Golimubabe 
• Certolizumabe
SÍNDROME DO INTESTINO IRRITÁVEL 
A síndrome do intestino irritável (SII) é um distúrbio funcional do trato gastrointestinal, que se caracteriza por dor abdominal crônica de variável intensidade e alteração do hábito intestinal (diarreia e/ou constipação). Trata-se de doença crônica e recidivante, com períodos de piora e melhora.
• Acomete 2-3x mais as mulheres 
• Geralmenteentre os 20 – 30 anos 
• Outras condições como depressão, ansiedade, fibromialgia e somatização podem estar associadas. 
• Distúrbio de motilidade gastrointestinal alterada. Não há achados endoscópicos, bioquímicos, anatômicos, microbiológicos ou histológicos específicos na SII que esclareçam a etiologia, embora a maioria sinta que várias causas contribuem para a doença.
FISIOPATOLOGIA 
Muitas evidências sugerem que há uma disfunção nos aspectos motor e sensorial do trato digestivo nas pessoas com SII. Há uma reatividade alterada do intestino (motilidade e secreção) em resposta a vários estímulos, que podem ser ambientais (estresses ou abusos na vida pessoal) ou luminais (certos alimentos, supercrescimento bacteriano ou de toxinas, distensão ou inflamação intestinal). Essa reatividade alterada pode causar dor, bem como constipação ou diarreia. Existem evidências de que há uma hipersensibilidade intestinal com aumento da percepção da dor e de sensações do tipo viscerais. Por exemplo, quando um balão é distendido dentro do lúmen do cólon inferior ou reto, os pacientes com SII sentem dor a pressões mais baixas em comparação com pessoas sem SII. Pessoas com SII também apresentam desregulação do eixo cérebro-intestino. Isso pode estar associado a uma maior reatividade ao estresse e a uma modulação ou percepção de sinais aferentes do sistema nervoso entérico. Embora a histologia da mucosa do intestino grosso e delgado seja geralmente considerada normal, alterações sutis, incluindo alterações de homing intestinal de linfócitos T e um aumento inexplicável de mastócitos na mucosa do cólon, foram relatadas em pacientes com SII. Esses achados sugerem um possível envolvimento do sistema imunológico.
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS 
• Dor abdominal que melhora com a eliminação de fezes e flatos, piora com a alimentação, estresse e durante os períodos menstruais 
• Diarreia – podem conter muco porem geralmente não apresenta gordura 
• Constipação – podem vir acompanhadas de tenesmo e sensação de evacuação incompleta 
• Flatulências
• Dispepsia 
• Náuseas 
• Vômitos 
DIAGNÓSTICO 
Alguns critérios foram criados para melhor definir essa síndrome e, atualmente, utilizamos os critérios de ROMA IV, atualização realizada em 2016 dos antigos critérios de ROMA III
Por ser um distúrbio funcional, a SII não leva a NENHUMA ALTERAÇÃO NOS EXAMES, sejam eles laboratoriais, endoscópicos ou exames de imagem. Também o exame físico não costuma exibir alterações significativas, embora alguma dor abdominal possa existir à palpação. 
O hemograma completo deve ser realizado como parte da investigação inicial. Se o paciente estiver anêmico ou se a contagem de leucócitos estiver elevada, deve-se admitir outro diagnóstico que não de SII.
OBS: Colonoscopia só é indicada para pacientes que apresentam sintomas de alerta ou fatores de risco. 
OBS: A colonoscopia deve ser considerada para pacientes com características de alarme. Em pacientes com suspeita de SII com diarreia e alto risco de colite microscópica, ou seja, idade avançada (acima de 60 anos), sexo feminino e diarreia mais intensa, há algumas evidências que apoiam o uso da colonoscopia
TRATAMENTO 
A primeira parte do tratamento é orientar bem o paciente sobre sua doença, sobre os possíveis fatores de melhora e de piora e sobre sua cronicidade e possibilidade de recorrência. 
DIETA: o paciente deverá excluir da dieta alimentos que sabidamente o fazem piorar dos sintomas, porém sem que isso culmine em uma dieta nutricionalmente deficitária.
Dieta FODMAP : Evitar alimentos ricos em FODMAPs (carboidratos fermentáveis) pode ajudar a reduzir sintomas como gases e inchaço. Alimentos ricos em FODMAP incluem certos laticínios, vegetais como brócolis e cebola, e frutas como maçã e pera.
Fibra Alimentar : Para pessoas com constipação predominante, aumentar a ingestão de fibras solúveis (como aveia e psyllium) pode ser útil. No entanto, as fibras insolúveis (como farelo de trigo) podem piorar os sintomas em alguns casos.
Evitar Gatilhos Comuns : Algumas pessoas com SII podem ter sensibilidades a cafeína, álcool e alimentos picantes, então evitar esses itens também pode ajudar.
ATIVIDADE FÍSICA: estudos demonstram que a prática de atividade física promove melhor controle dos sintomas da SII.
ANTIESPASMÓDICOS: os anticolinérgicos (hioscina, escopolamina) inibem o reflexo gastrocólico e possibilitam o alívio das cólicas relacionadas ao espasmo intestinal, proporcionando melhora dos sintomas relacionados à SII.
ANTIDEPRESSIVOS: Os antidepressivos tricíclicos (amitriptilina, nortriptilina e imipramina) apresentam propriedades anticolinérgicas e, por esse motivo, promovem uma lentificação do trânsito gastrointestinal, auxiliando no subtipo diarreico da SII. Já os inibidores seletivos da receptação da serotonina (ISRS), como a paroxetina, fluoxetina e citalopram, agem de forma contrária aos antidepressivos tricíclicos, promovendo uma aceleração do trânsito gastrointestinal, o que sugere benefício no seu uso nas formas constipantes da SII.
MODULAÇÃO DA FLORA INTESTINAL: o uso dos probióticos tem demonstrado benefício quanto ao alívio da dor abdominal, distensão e flatulência nos portadores de SII.
ANTIDIARREICOS: :opioides com ação periférica são excelentes drogas no tratamento da diarreia por SII. A loperamida, um agonista do receptor opioide, reduz a peristalse e a secreção de fluidos intestinais, retardando o trânsito intestinal e reduzindo a perda de fluidos e eletrólitos.
LAXATIVOS OSMÓTICOS: os laxativos osmóticos auxiliam no tratamento da constipação, porém sem benefício quanto à dor abdominal. Dentre eles, destaca-se o polietilenoglicol por apresentar baixo custo e poucos efeitos colaterais quando comparado ao leite de magnésia e à lactulose.
AGONISTAS E ANTAGONISTAS DOS RECEPTORES DA SEROTONINA: os antagonistas dos receptores da serotonina diminuem a percepção da estimulação visceral dolorosa e retardam o trânsito gastrointestinal, tendo utilidade nos casos de diarreia por SII. Já os agonistas dos receptores da serotonina, por sua vez, estimulam o trânsito gastrointestinal.
DIARREIA AGUDA
A diarreia pode ser definida como a eliminação de:
• Três ou mais evacuações de fezes soltas ou líquidas em 24 horas, e/ou 
• Evacuações mais frequentes do que o normal para o indivíduo, com duração 14 dias)
• Peso das fezes superior a 200 g/dia. 
Com base na duração, a diarreia é classificada como
• Aguda (≤14 dias) 
• Persistente (>14 dias) 
• Crônica (>4 semanas).
FISIOPATOLOGIA 
Diariamente, entram no trato gastrointestinal cerca de 10 litros de fluidos constituídos por bebidas e alimentos ingeridos, bem como secreções das glândulas salivares, do estômago, do pâncreas, dos ductos biliares e do duodeno. O intestino delgado é o principal local de reabsorção. De forma geral, cerca de 99% do fluido é reabsorvido, restando 0.1 litro para ser eliminado nas fezes. A diarreia ocorre quando uma série de fatores interfere nesse processo normal, resultando em menor absorção ou maior secreção de fluidos e eletrólitos, ou em um aumento na motilidade intestinal.
DIARREIA INFLAMATÓRIA
• Isso indica a presença de um processo inflamatório, que pode ser devido a infecção viral, bacteriana ou parasitária, ou pode desenvolver-se nas fases iniciais da isquemia intestinal, das lesões por radiação ou da doença inflamatória intestinal. 
• Geralmente está associada a fezes mucoides ou sanguinolentas, tenesmo, febre e dor em cólica intensa. 
• Na diarreia inflamatória infecciosa, as evacuações costumam ser pouco volumosas, porém frequentes. Portanto, ela geralmente não leva à depleção de volume em adultos, mas pode levar em crianças ou idosos. 
• A causa mais comum de diarreia infecciosa nos EUA é infecção bacteriana: especialmente por Campylobacter, Salmonella, Shigella, Escherichia coli e Clostridium difficile. Os vírus são mais comuns em crianças que frequentam creches. Protozoários e parasitas são causas comuns de diarreia aguda nos países em desenvolvimento. 
• Os exames de fezes podem revelar leucócitos, e os testes desangue oculto podem dar positivo. A pesquisa de leucócitos fecais pode ter o inconveniente de apresentar um alto número de falsonegativos, acarretando baixa sensibilidade do teste; porém, um teste positivo é bastante revelador. 
• A histologia do trato gastrointestinal é anormal na diarreia inflamatória.
DIARREIA NÃO INFLAMATÓRIA 
• Geralmente as fezes são líquidas, volumosas e frequentes (>10 a 20 evacuações por dia). 
• A depleção de volume é possível em função do grande volume e frequência das evacuações. 
• Não há tenesmo, sangue nas fezes, febre ou leucócitos fecais. 
• Histologicamente, a arquitetura do trato gastrointestinal é preservada. 
A diarreia não inflamatória pode ser subdividida em:
DIARREIA SECRETÓRIA 
Há uma alteração no transporte de íons pela mucosa, o que resulta em maior secreção e menor absorção de fluidos e eletrólitos do trato gastrointestinal, especialmente no intestino delgado. A diarreia secretória não tende a diminuir com o jejum. Exemplos de causas são: 
• Enterotoxinas: podem advir de infecções causadas por Vibrio cholerae, Staphylococcus aureus, E coli enterotoxigênica e, possivelmente, vírus da imunodeficiência humana (HIV) e rotavírus. 
• Agentes hormonais: peptídeo intestinal vasoativo, câncer pulmonar de células pequenas e neuroblastoma.
• Uso de laxantes, ressecção intestinal, sais biliares e ácidos graxos. 
A diarreia secretória também é observada na diarreia crônica com doença celíaca, colite colagenosa, hipertireoidismo e tumores carcinoides.
DIARREIA OSMÓTICA 
O volume das fezes é relativamente pequeno em comparação ao da diarreia secretória, e a diarreia osmótica melhora ou cessa com o jejum. Ela resulta da presença de solutos (magnésio, sorbitol e manitol) não absorvidos ou mal-absorvidos no trato intestinal, o que causa um aumento na secreção de líquidos para o lúmen intestinal. A medição dos eletrólitos fecais mostra aumento no "gap" osmótico (>50), mas o teste tem valor prático limitado. As fezes (normais ou diarreicas) são sempre isosmóticas (260 a 290 mOsml/L). A diarreia osmótica pode ser subdividida em: 
• Má digestão: refere-se ao comprometimento digestório de nutrientes no lúmen intestinal ou nas microvilosidades das células epiteliais da mucosa. Ela pode ocorrer em casos de insuficiência pancreática exócrina e deficiência de lactase. 
• Má absorção: refere-se ao comprometimento da absorção dos nutrientes. Ela pode ocorrer em caso de supercrescimento bacteriano no intestino delgado, isquemia mesentérica, ressecção intestinal (síndrome do intestino curto) e doença da mucosa (doença celíaca).
SINAIS E SINTOMAS 
Aumento na frequência e urgência nas evacuações, cólicas abdominais, náuseas, vômitos, desidratação, febre. Mal estar geral, mudanças no apetite, sangue ou muco. 
COMPLICAÇÕES – DEPLEÇÃO DE VOLUME E DISTÚRBIOS ELETROLÍTICOS 
Essas são as complicações mais comuns da diarreia aguda. Crianças e adultos mais velhos têm alto risco de desenvolvê-las. No caso das crianças, o cuidador pode não conseguir suprir a perda de líquidos rápido o suficiente. A depleção de volume manifesta-se por aumento na sede, menor volume urinário e urina escura, incapacidade de suar e sintomas ortostáticos. Em casos graves, ela pode levar a insuficiência renal aguda e a alterações psicológicas (confusão e torpor). A cólera gravis nas infecções por Vibrio cholerae pode causar depleção de volume grave, distúrbios eletrolíticos e arritmias. A hidratação imediata é necessária, utilizandose solução de baixa osmolaridade para reidratação oral ou fluidoterapia intravenosa em caso de dificuldades de ingestão oral ou nasogástrica
EXAME FÍSICO 
Parâmetros importantes que podem auxiliar na avaliação do equilíbrio hídrico incluem: 
• Aparência geral do paciente (isto é, se mal ou bem de saúde e estado nutricional) 
• Pulso 
• Turgor cutâneo 
• Se as membranas mucosas parecem secas ou não 
• Tempo de enchimento capilar (geralmente