TRANSTORNOS ALIMENTARES

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TRANSTORNOS ALIMENTARES 
ANOREXIA NERVOSA 
A anorexia nervosa se caracteriza pela perda de peso autoinfringida na busca por magreza, acompanhada por distorção da imagem corporal e alterações hormonais devido a desnutrição, não sendo mais adequado porque não necessariamente cursa com perda de apetite, diferente da bulimia nervosa, onde os paciente têm muita fome. Quanto ao quadro clínico podemos início geralmente após uma dieta, com restrição de alguns alimentos, cortando gorduras, carboidratos, causando repulsa e dificuldade de lidar com a alimentação, alterando o padrão e o comportamento alimentar. Acontece depois de algum tempo corte de alimentações, se transformando em um transtorno crônico, gerando complicações clinicas decorrentes da desnutrição e dos métodos compensatórios inadequados.
Os principais comportamentos dos pacientes anoréxicos se dá por esconder alimentos nos armários e nos banheiros, dividir as refeições em pequenas porções, preparar alimentos para os outros, mastigar pequenas quantidades de alimentos, ruminação do alimento e evitar comer na presença de outras pessoas, relacionar-se muito com dietas e métodos alimentares, acreditar que alimentos se transformam imediatamente em gordura corporal, evitar grupos alimentares específicos e crenças rígidas e perfeccionistas sobre conceitos estéticos estabelecidos. 
Sob as alterações clínicas verificamos: pele e cabelo secos, unhas finas e quebradiças, formação de lanugo por desequilíbrio hormonal, não tem evacuação, intolerância alimentar, cólica, dor abdominal, hepatite secundária a desnutrição, ruptura gástrica após comer, esôfago de Barret, epigastralgia, câimbras, esofagite de refluxo, lesões orais, taquiarritmias ventriculares, que é a principal causa de morte, disfunção ventricular sistêmica, imunocomprometimento, ciclos menstruais irregulares e amenorréia, disfunção hipotalâmica, principalmente cortisol, hormônios sexuais, falta de cálcio, osteopenia, osteoporose, fadiga muscular, lesões dentárias, fraturas espontâneas, convulsão, rebaixamento do nível de consciência, pseudoatrofia cerebral, entre outras manifestações nos diferentes sistemas orgânicos.
Para o DSM 5, é importante: 
Restrição da ingesta calórica: Restrição da ingestão de energia levando a um significante baixo peso corporal no contexto de idade, sexo, trajetória de desenvolvimento e saúde física. Significante baixo peso é definido como menor do que o minimamente normal ou, para crianças e adolescentes, menor do que minimamente esperado.
Medo intenso de ganhar peso ou engordar: Medo intenso do ganho de peso ou de se tornar gordo, ou comportamento persistente que interfere no ganho de peso mesmo com peso inferior.
Perturbação do modo como vê o próprio peso: Perturbação no modo de vivenciar o peso, tamanho ou forma corporais; excessiva influência do peso ou forma corporais na auto-avaliação; ou persistente falta de reconhecimento da seriedade do atual baixo peso corporal.
Nas mulheres pós menarca, amenorreia, isso é, ausência de três ciclos menstruais consecutivos. (não entendi, ela falou só isso)
Existem dois tipos de anorexia nervosa, o tipo RESTRITIVO, onde durante os últimos 3 meses, o indivíduo não teve episódios recorrentes de comportamentos compulsivos ou purgativos. Nesse subtipo, a perda de peso é alcançada através de dietas, jejuns e/ou atividades físicas para perder peso. Já no tipo COMPULSIVO-PURGATIVO, durante os últimos 3 meses, o indivíduo teve episódios recorrentes de comportamentos compulsivos ou purgativos (vômitos, abuso de laxantes e diuréticos ou enemas).
Tem pouca prevalência, aproximadamente 1%, geralmente em classe média e classe média alta, geralmente pacientes que trabalham com o corpo, pessoas ligadas a televisão, modelos, profissionais da área da saúde, entre outros e cerca de 90% são mulheres. 
Quanto a etiologia temos interação de fatores ambientais, psicológicos e fisiológicos, como qualquer outro transtorno, uma das principais questões estudadas é que essa morbidade é mais comum em parentes de primeiro grau, restringindo esses a fatores genéticos e aprendizagem, além dos fatores culturais, com padrões de beleza e saúde, felicidade, respeito, alvo de desejo, etc. A principal comorbidade associada é a depressão e transtornos de personalidade. Quanto aos fatores biológicos, temos uma relação muito grande com os opiáceos endógenos, eles podem contribuir para a negação da fome dos pacientes, estudos mostram ganhos dramáticos de peso em pacientes que receberam antagonistas de opiáceos, ou seja, a inanição resulta em muitas alterações bioquímicas, algumas também presentes na depressão, por isso essa morbidade é a principal relacionada a NA, hipercortisolemia sem supressão com dexametasona e distúrbios da função tireóidea, que são corrigidos com a realimentação. Os fatores psicológicos levam a adolescência a uma fase de risco, onde parece ser uma reação às demandas sobre uma maior independência e aumento do funcionamento social e sexual. 
Se tratado e cuidado até 50% se recuperam, cerca de 30 entram em remissão com crises frequentes e em 20, há falhas no tratamento ou refratários. Cerca de 5 a 20% de mortalidade está associada a anorexia nervosa. Quanto mais precoce o diagnóstico e o tratamento, melhor o prognóstico. 
O tratamento é multidisciplinar, com nutricionista, psicólogo e psiquiatra, tendo uma importância substancial da família. Vamos sempre fazer uma avaliação nutricional, realizando cálculo do IMC e das pregas cutâneas, avaliar comorbidades clínicas e psiquiátricas associadas. A anorexia pura é encontrada em 10% dos casos e fazemos renutrição criteriosa, já que os desequilíbrios hidroeletrolíticos e a inanição podem comprometer seriamente a saúde destes. 
Quanto ao tratamento farmacológico, as evidências são muito poucas, para isso vemos as comorbidades associadas e focamos nessas complicações, os fármacos usados para a anorexia propriamente dita são Fluoxetina (ISRS), Olanzapina (antipsicótico atípico) para abertura do apetite, Ciproheptamina (abertura de apetite com propriedades anti-histamínicas e antiserotoninérgicas no tipo restritivo), Amitriptilina (ATD tricíclico) e Orexigeno (aumenta o apetite).
 Sempre antes do início do tratamento devemos avaliar a gravidade e a cronicidade, para determinarmos tratamento em casa, ambulatorial ou na UTI, sempre monitorando o peso, ganhando de 1 a 1,5kg por semana se tratamento em casa e de 0,5 a 1kg em tratamento ambulatorial, o ganho ponderal forçado sem suporte psicológico não é indicado, devemos instituir realimentação gradual, sendo a ingesta oral a mais escolhida, realizando a enteral e parenteral apenas em casos mais graves e em pessoas que não realizam alimentação bucal, psicoterapia é importante, até excluindo a hospitalização em casos menos graves e o seguimento da doença é longo.
BULIMIA NERVOSA 
Caracteriza-se pela compulsão alimentar, com episódios recorrentes de consumo de grandes quantidades de alimentos, acompanhado por um sentimento de perda do controle e compensações inadequadas para o controle de peso, como vômitos induzidos, dietas compensatórias, uso de medicamentos (diuréticos, laxantes, inibidores de apetite) e exercícios físicos exagerados. Apresenta excessiva preocupação com o peso e forma corporal, mas sem dimorfismo que vemos na anorexia. 
O quadro clínico é manifestado por preocupação com o peso e forma corporal prévio ao transtorno, peso normal ou discretamente aumentado, intenso medo de engordar mas não querendo emagrecer cada vez mais como no paciente anoréxico. Geralmente são mulheres em dietas que encontram alimentos que não conseguem resistir, se alimentando compulsivamente. Os vômitos são comuns e geralmente induzidos, embora alguns nem mais precisem de estímulo tátil, diminuindo a dor e o inchaço abdominal, fazendo com que o paciente volte e come mais ainda, com uma depressão posterior, chamada de “angústia pós-comilância”.
Quanto ao diagnóstico, temos: 
 Episódios recorrentes de compulsão alimentar. Um episódio de compulsão alimentaré caracterizado por ambos os seguintes critérios: 
1. Ingestão, em um período limitado de tempo (por exemplo, dentro de um período de 2 horas), de uma quantidade de alimentos definitivamente maior do que a maioria das pessoas consumiria em um período similar, sob circunstâncias similares; 
2. Um sentimento de falta de controle sobre o episódio (por exemplo, um sentimento de não conseguir parar ou controlar o que ou quanto se come).
Comportamentos compensatórios inapropriados para prevenir ganho de peso, como vômito autoinduzido; abuso de laxantes, diuréticos ou outras medicações; jejum; ou excesso de exercício físico.
A compulsão e o comportamento compensatório inapropriado devem ocorrer, no mínimo, pelo menos uma vez por semana, por 3 meses.
Autoavaliação indevidamente influenciada pelo peso e forma corporal.
O transtorno não ocorre exclusivamente durante episódios de anorexia nervosa.
Quanto a gravidade da bulimia nervosa, temos: 
Leve: média de 1 a 3 episódios de comportamentos compensatórios por semana. 
Moderada: média de 4 a 7 episódios de comportamentos compensatórios por semana. 
Grave: média de 8 a 13 episódios de comportamentos compensatórios por semana. 
Extremo: média de 14 ou mais episódios de comportamentos compensatórios por semana
Quanto aos tipos, temos:
Purgativo: durante o episódio de bulimia nervosa, o indivíduo envolveu-se regularmente na auto-indução de vômitos ou no uso indevido de laxantes, diuréticos ou enemas.
Sem purgação: durante o episódio o indivíduo usou outros comportamentos compensatórios inadequados, tais como jejuns ou exercícios excessivos, mas não se envolveu regularmente na auto-indução de vômitos usando os fármacos do tipo purgativo. 
O quadro clinico são dos episódios bulímicos são caracterizados por: comer e purgar, acontecendo compulsão alimentar, exercícios físicos extenuantes que podem até levar a lesões musculares, maconha, cocaína e café para uso e aceleração do metabolismo, calosidade no dorso da mão, o sinal de RUSSELL (causado pela introdução da mão na boca para estimular o reflexo do vômito, que pode variar de calosidade à ulceração e o desgaste dentário provocado pelo suco gástrico dos vômitos, que leva à descalcificação dos dentes e aumenta o desenvolvimento de cáries, podendo levar até a perda de dentes), retração gengival, cáries, hipertrofia das glândulas parótidas, erosão na cavidade oral devido ao conteúdo gástrico, esofagite, hérnia de hiato, dor abdominal, dispepsia, prolapso retal com uso de laxantes. Desidratação, distúrbios hidroeletrolíticos, irregularidade menstrual e aumenta a chance de aborto espontâneo e baixo peso ao nascer do recém-nascido e taquiarritmias cardíacas. 
Quanto a epidemiologia chegamos em até 4% de casos, atinge várias classes sociais e vem ligados aos mesmos profissionais de risco da anorexia nervosa e a maioria dos pacientes apresentam peso corporal normal ou acima do peso. 
A etiologia provem de fatores biológicos, ambientais, culturais e aprendizagem, acredita-se que os hormônios ligados à saciedade, como a noradrenalina, colecistoquinina, leptina e outros, se apresentam em níveis diminuídos. Os fatores sociais são os mesmos ligados a anorexia nervosa, assim como os fatores biológicos, a bulimia apresente curso e evolução variáveis, podendo ter remissões com maior índice de cura que a anorexia nervosa. 
O tratamento é multidisciplinar, com psicólogo, psiquiatra e nutricionista, devemos organizar o padrão alimentar, suspensão da purgação, sempre avaliando morbidades associadas, fazendo uso de terapia comportamental para que a paciente conviva sem a purgação e sem culpas por comer, diminuindo a compulsão, devemos induzir um diário alimentar e o tratamento farmacológico é feito com antidepressivos tricíclicos e ISRS, principalmente Fluoxetina e Imipramina, além do Topiramato (anticonvulsivante), geralmente com doses maiores, sendo que as melhores evidencias são para TCC associado a medicação.
TRANSTORNO DA COMPULSÃO PERIÓDICA 
Episódios de compulsão alimentar sem purgação, sendo mais geralmente encontrada em pessoas obesas e aproximadamente em 4% da população. O quadro clinico se dá por episódios de compulsão alimentar, com sensação de perda de controle durante o episódio, geralmente comem rápido e sozinhos. Pelo DSM, temos: 
Episódios recorrentes de compulsão alimentar. Um episódio de compulsão alimentar é caracterizado por ambos os seguintes critérios: 
1. Ingestão, em um período limitado de tempo (por exemplo, dentro de um período de 2 horas), de uma quantidade de alimentos definitivamente maior do que a maioria das pessoas consumiria em um período similar, sob circunstâncias similares; 
2. Um sentimento de falta de controle sobre o episódio (por exemplo, um sentimento de não conseguir parar ou controlar o que ou quanto se come).
B. Os episódios de compulsão alimentar estão associados a três (ou mais) dos seguintes critérios: 
1. comer muito e mais rapidamente do que o normal; 
2. comer até sentir-se incomodamente repleto; 
3. comer grandes quantidades de alimentos, quando não está fisicamente faminto; 
4. comer sozinho por embaraço devido à quantidade de alimentos que consome; 
5. sentir repulsa por si mesmo, depressão ou demasiada culpa após comer excessivamente.
C. Acentuada angústia relativa à compulsão alimentar.
D. A compulsão alimentar ocorre, em média, 1 dia por semana, durante 3 meses.
E. A compulsão alimentar não é associada com o recorrente uso de comportamentos compensatórios finapropriados como na bulimia nervosa e não ocorre exclusivamente durante o curso da bulimia nervosa ou anorexia nervosa
O tratamento deve ser feito de olho em demais comorbidades, como depressão, ansiedade, diabetes, obesidade, hipertensão, entre outras. O tratamento farmacológico é feito com objetivo de controlar a impulsividade, os antidepressivos representados pelos ISRS, sendo a Fluoxetina a primeira escolha, um anticonvulsivante chamado Topiramato e a Sibutramina, como promotores de ansiedade. A psicoterapia também é importante com o uso da TCC, sendo esta o padrão ouro no tratamento.