TRAQUEOSTOMIA E ACESSOS VASCULARES

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AULA 13 DE TÉCNICA OPERATÓRIA- 21/10/2014
TRAQUEOSTOMIA E ACESSOS VASCULARES
TRAQUEIA: 
É um tubo fibrocartilaginoso, que tem comprimento de mais ou menos 15 cm e apresenta 16-20 anéis cartilaginosos em formas de C. É uma estrutura que está um pouco mais profunda e apresenta a tiroide em sua frente. Essa glândula é muito vascularizada. Em algumas situações é necessário até mesmo seccionar o istimo da tireoide, separando-a em duas partes.
É um procedimento relativamente simples, contudo devemos tomar cuidado para que não haja alguma complicação, pois estas podem ser graves. Se houver sangramento geralmente é difícil de reverter, sendo necessário fazer, em alguns casos, a tireoidectomia.
Anatomia: 
Observar a presença de algumas estruturas próximas à traqueia como: a artéria carótida, veia jugular, artéria tireodeia superior, ramo da carótida externa, músculo externo hioide.
As artérias tireoideana superior, inferior e média (Neubauer) são responsáveis pela nutrição da traqueia. A drenagem venosa, por sua vez, é feita pela veia tireoidea superior e inferior. E a inervação ocorre pelos ramos do nervo laríngeo recorrente. 
Em um corte lateral onde foi feito secção longitudinal em T, é possível ver a secção do músculo esternocleidomastoideo. Observar a veia jugular, artéria carótida, artéria carótida externa (ramo dela –tireoideana superior) e a presença de gânglios linfáticos. 
O nervo laríngeo recorrente corre lateralmente e paralelamente a traqueia. Se esse nervo for lesado pode ocasionar rouquidão. Só é possível saber se houve ou não lesão dessa estrutura depois que o paciente volta a falar.
Indicações
Obstrução da via aérea: trauma da cabeça e pescoço, infecções agudas (epiglotite) e neoplasias. Todas essas situações obstruem a entra de ar. A infecção geralmente faz edema e não se consegue intubar, enquanto que as neoplasias fazem compressão da traqueia. 
Controle de secreção: é muito importante nos pacientes neurológicos ou naqueles que apresentam doenças pulmonares agudas e crônicas. Quando o paciente está em ventilação mecânica a quantidade dessa secreção mucosa está aumentada (a cânula da intubação orotraqueal funciona como se fosse um corpo estranho, aumentando a produção de muco), assim após 10-15 dias que o paciente está intubado é necessário ser feito uma traqueostomia. Até no máximo 15 dias pode-se aguardar para fazer a traqueostomia, contudo há uma tendência para que se faça o mais cedo possível. EX: se o paciente apresenta uma pneumonia, está em ventilação mecânica, contudo tem grande chance de extubar em 10 -15 dias, espera-se esse tempo. Já em outro pacientes com lesão neurológica, em que sabe-se que o paciente irá fica internado por uns 30 dias, há indicação para traqueostomia precoce com intuito de drenar a secreção e também diminuir risco de infecção. A cânula da traqueo é menor do que a da intubação, sendo esse um fator positivo. Pacientes com DPOC terminal (não tem parênquima pulmonar para fazer as trocas pulmonares), TCE, AVC e pacientes neurológicos tem indicação de traqueostomia precoce.
Suporte ventilatório prolongado: pós-operatório de grandes cirurgias.
Técnica:
 Abrir a tireoide, expor bem a região e inserir a cânula que apresenta um balonete. Lembrar que o diâmetro da cânula deve ser menor do que a traqueia, isso é importante para que consiga se fixar bem a cânula. O balonete insuflado se adere à parede interna da traqueia, permitindo que não haja vazamento de gás.
Preferencialmente deve ser um procedimento eletivo. Na maioria das vezes esses pacientes já estão intubados. Raros casos requerem uma traqueostomia direta (é aquela traqueo que você faz no paciente que não está previamente intubado). Por exemplo: em casos em que o anestesista tenta intubar o paciente antes da cirurgia, mas não consegue devido à alguma condição (ex: obesidade) e então é necessário fazer uma traqueostomia direta. Nas situações de obstrução aguda também pode ser feita uma traqueo de emergência, contudo esses casos são exceção. 
Para a realização do procedimento o paciente deve ser monitorado por meio de ECG, oximetria e controle da PA (não precisa ser invasiva). Além disso é importante que o paciente esteja no centro cirúrgico ou na UTI e que seja introduzida a antibioticoterapia profilática. Essa monitorização é de extrema importância, pois se a ventilação do paciente não está adequada (ex: pacientes graves) pode haver alterações do eletro, como: isquemia, arritmia e consequentemente uma queda na pressão. Existe um momento da cirurgia em que é necessário retirar a cânula orotraqueal e colocar a cânula de traqueostomia. Nesse tempo pode ser que o paciente instabilize. Como esses pacientes são graves e precisam até mesmo de PEEP no ventilador, pode ser que esses 15 segundos levem à hipóxia, arritmia, queda da pressão arterial e parada cardíaca. Por esses motivos é muito importante que o paciente seja monitorizado.
Procedimento eletivo
Intubação oro ou nasotraqueal prévia
Controle ECG, oximetria e Pressão arterial
Condições adequadas de assepsia
O paciente deve ficar em hiperextensão e para isso deve ser colocado um coxim em seu ombro. Os pontos de referência são o terço inferior entre a cartilagem cricoide e a fúrcula external, sendo que a incisão pode ser transversal ou mesmo horizontal respeitando as linhas de tensão. A incisão horizontal por respeitar essas linhas é mais estética, contudo a transversal permite melhor visualização anatômica da região. 
Os pacientes devem estar sedados em anestesia geral e também deve ser utilizado xilocaína sem vaso (vasoconstritor pode instabilizar o paciente). A anestesia local é necessária pois em alguns casos o paciente pode estar no plano anestésico incorreto. 
Dificilmente se utiliza tesoura, a incisão da pele deve ser feita com o bisturi, que chega até a inserção do músculo esternohioide. Nessa região há como se fosse uma linha Alba, sendo que uma Kelly é utilizada para entrar com nessa região. O auxiliar deve ir pela frente do cirurgião para afastar os dois lados. O procedimento é realizado nessa ordem: incisão pele->identificação linha de incisão do esteronioide-> dissecção romba-> colocação farabeuth-> identificação da tireoide ->rebatimento da mesma. 
Se eventualmente esta glândula estiver muito saliente deve ser feita a secção da mesma pelo istimo, sempre com cuidado para não sangrar. Há uma fáscia na frente da tireoide e logo abaixo há a traqueia. Muitas vezes a traqueia pode ser tracionada junto e cirurgia chega até a coluna cervical. Para evitar essa situação a mesma deve ser sempre palpada.
A abertura da traqueia é feita no terceiro anel cartilaginoso, sendo a incisão em H deitado ou U invertido. O mais comum é a incisão do U invertido. Com a mão esquerda pegar a parte solta desse U invertido e então introduzir a cânula com sentido para baixo.
Um fator importante é a insuflação do balonete de uma forma que não fique muito solto e também que não machuque a traqueia. Essa insulflação deve ser de 20-25 mmHg.
Posicionamento do paciente
Identificação de pontos de referencia
Anestésico Local x geral: 
Incisão longitudinal X vertical
Divulsão romba da musculatura
Divulsão da fascia pré traqueal
Afastamento ou secção do istmo da tireoide
Abertura do terceiro anel cartilaginoso: no animal não consegue-se palpar o terceiro anel.
Colocação e insuflação da cânula.
Complicações:
Imediatas:
Lembrar do risco de complicação naqueles 15-20 segundos em que a cânula da intubação é retirada para ser substituída pela cânula da traqueo. Para previnir essa condição a cânul da intubação orotraqueal apenas deve ser retirada a partir do momento que se tem certeza que a traqueostomia foi efetiva.
 A hipóxia é reversível, contudo pode ter como consequência hipotensão e então parada cardíaca. A hemorragia, por sua vez, pode ocorrer devido à lesão de vasos importantes ou mesmo da tireoide. Algumas estruturas vizinhas, como a tireoide, laríngeo recorrente, artéria inominada e esôfago podem ser lesados nessas situações.A cânula pode ser erroneamente introduzida em um processo paralelo à traqueia, criando assim um falso trajeto. Naqueles pacientes que apresentam pulmão muito expandido pode haver lesão de pleura, causando pneumotórax e enfisema subcutâneo.
Hemorragia
Hipóxia
Infecção
Lesão de estruturas vizinhas 
Falso trajeto: Pneumotórax e enfisema subcutâneo.
Tardia
A infecção tardia é algo muito comum, ainda mais por ter expressiva quantidade de secreção entrando em contato com pele, traquéia, secreção pulmonar. Em algumas situações quando se abre o esterno essa secreção pode extravasar para o mediastino causando mediastinite, podendo levar até mesmo à sepsis. 
Uma complicação tardia que também pode acontecer é a hemorragia por ulceração de estruturas adjacentes. Essa hemorragia pode ser local, de traqueia e também de artéria inominada. Além da infecção, a complicação mais comum é a obstrução aguda por acúmulo de secreção ou rolha. Nesses casos o ventilador não consegue mandar ar suficiente para que o paciente respire.
Quando o balonete é hiperinsuflado pode ocorrer necrose da parede da traqueia ou até mesmo formação de uma fístula traqueo-esofágica (nessas situações ocorre passagem de acido gástrico para o pulmão). Quando há fístula ela pode ser identificada por meio da alteração da característica da secreção, podendo ser feito também um raio X contrastado para o diagnostico.
Ainda como complicação tardia temos a estenose da traqueia, que ocorre em decorrência da retração fibrosa, fazendo um granuloma e fechando a luz e consequentemente dificultando a passagem de ar. Além de ser a complicação tardia mais temida, apresenta difícil resolução. Essa estenose pode apresentar com sinal clinico a presença de um estridor e pode ser observada pela RM ou raio X contrastado. Como forma de tratamento deve ser tentado dilatações, contudo o melhor tratamento seria seccionar o local comprometido e fazer anastomose termino –terminal. O problema é conseguir aproximar os dois cotos, pois não há muito espaço para aproximação efetiva e pode haver forte indício de infecção. Em alguns casos o paciente deve ficar com o queixo grudado no peito por alguns meses, para evitar a extensão da traqueia. Até existe prótese de traqueia, contudo não funcionam bem devido ao alto risco de infecção. Quando não é possível fazer anastomose, o paciente deve ficar com a traqueostomia. Não existe um tratamento ideal. Há pesquisas em andamento com submucosa de intestino e enxertos colocados na traqueia.
Há algumas situações em que essa cicatriz não fecha. Em outros casos pode haver a formação de quelóide na região cicatricial. 
Infecção 
Hemorragia
Obstrução aguda 
Lesão traqueal
Estenose da traqueia
Troqueomalácia 
Estoma persistente
Fístula traqueoesofágica. 
Cicatriz queloide. 
Vídeo de traqueostomia: 
É importante que na montagem da mesa esteja presente afastadores( Farabeuth), pinça anatômica e dente de rato. Assepsia, monitorização do paciente, colocação dos campos e foco luminoso adequado também são muito importantes para a realização desse procedimento. É essencial que seja testado o balonete e que seja feita a anestesia local. O cautério é utilizado fundamentalmente no subcutâneo, devendo ser identificado o músculo esternohioide e colocado o afastador em paralelo aos dois músculos e de forma romba. A traqueia é tracionada com uma pinça e assim aberta. Muitas vezes ocorre vasamento de secreção no procedimento, então é importante que seja feita a aspiração da mesma. Pelo fato de traqueia ser um pouco rígida é necessário força para abri-la. Por fim , é importante fazer pontos na pele com o objetivo de fixação da cânula. 
Traqueostomia por punção ou percutânea
Deve ser feito com broncofibroscopio introduzido dentro da cânula orotraqueal. Os pontos devem ser marcados e a incisão a ser feita é igual à de uma traqueostomia clássica (no segundo ou terceiro anel cartilaginoso). A estrutura precisa ser divulsionada, procurando afastar a tireoide por cima. Depois de feita punção passar o fio guia rígido e dilatadores progressivamente maiores. Sempre com cuidado para não lesar parede posterior (esofágica), por isso a necessidade de broncofibroscópio. Por último deve ser passado com a cânula por fora do guia.
Esse método não tem muitas vantagens em relação ao método tradicional. Em alguns casos a incisão pode ser um pouco menor. Mas apresenta as mesmas chances de complicações e o custo é bem maior.
CRICOTIREOIDECTOMIA:
Modelo alternativo a traqueostomia convencional que tem identificação controversa.
Deve ser identificada a cartilagem cricóide e o acesso deve ser feito logo abaixo dela em uma região mais frágil. 
PUNÇÕES ARTERIAIS E VENOSAS:
Podem ser classificadas quanto ao plano (superficial ou profunda), em finalidade e complexidade.
Plano: 
Pode ser superficial quando utilizada uma veia periférica e tem como objetivo a coleta de sangue, por exemplo. A outra opção é a profunda, feita nos casos de aortografia, punções de artéria aorta, acesso venoso central (subclávia ou jugular). As punções podem objetivar a coleta de sangue, a infusão de soluções ( terapêutica) e mesmo o diagnóstico de doenças. Em relação a punção pode ser complexa em casos de sondagem e colocação de cateteres centrais (ex: cateter de swan gans).
Plano
-superficial: veia periférica
-profunda: artéria, aorta, veia profunda.
2) Finalidade: 
 - coletora: coleta de sangue
 -diagnostica; coleta de amostras para exames laboratoriais.
 -terapêutica: infusão de soluções
3) Complexidade:
 -isolada: punção de veia periférica
 -complexa: sondagem
A punção arterial superficial geralmente é feita na cabeça, membros superiores e inferiores. Em raros casos é feita punção venosa de membro inferior pois pode ocasionar flebite. Em crianças é muito utilizado na cabeça, devendo ser feito a tricotomia e então a punção do vaso. Tem como função a coleta de sangue e também a infusão de medicamentos.
As punções profundas visam acessas a subclávia, jugular interna e femoral profunda. Para punção da subclávia e jugular interna não se consegue palpar o pulso, contudo as mesmas devem ser realizadas de acordo com o conhecimento anatômico. O pulso da artéria femoral pode ser palpado e a punção deve ser feita de um à dois centímetros para medial de onde se sente o pulso.
O risco da punção da subclávia é a realização de pneumotórax. Palpar o espaço logo abaixo da clavícula (ou ainda no triângulo entre o ECM, clavícula e primeira costela), perto do inicio do esterno e entrar nessa região com cuidado para não haver perfuração da pleura. Se o paciente estiver muito depletado pode haver acometimento da artéria subclávia, sendo uma complicação bem grave. Medialmente à carótida há a passagem veia jugular interna. Importante observar o triângulo formado pelo esternocleidomastoideo, a traqueia e carótida, tentando afastar a carótida e puncionar em direção ao mamilo. Cuidar: traqueia, tireoide e carótida.
**lembrar: risco da punção da subclávia é o pneumotórax.
Punções venosas superficiais
As punções venosas superficiais são muito utilizadas para infusão de medicamentos não irritantes, coleta de sangue e infusão de líquidos. 
Pode ter como complicação infecção local ou mesmo sistêmica. Há alta taxas de infecções. Pode também haver ocorrência de hematomas(quando a punção é feita na artéria e não é feita compressão depois). A ocorrência de tromboflebiteaguda também é uma das complicações. 
infecção local/ sistêmica em decorrência do acesso venosos
hematomas: punção na artéria sem compressão adequada.
tromboflebites agudas.
Punções venosas profundas: 
As punções venosas profundas são indicadas naqueles pacientes que apresentam veias periféricas muito finas e também naqueles pacientes em que deve ser feita inúmeras coletas repetidas (de 6/ 6 horas) .Soluções com substancias irritantes também não devem ser colocadas na periferia pelo risco de flebite (com o acesso venoso central cai direto no artrio direito). Determinaçãode PVC, pressão arterial pulmonar ou capilar ( cateter de swan gans), exames diagnósticos como cateterismo cardíaco, implante de marcapasso, alimetação parenteral são algumas das indicações da realização de punção venosa profunda.
-ausência de veias periféricas
-coletas sucessivas de amostra sanguínea
-soluções irritantes ou concentradas
-determinação da PVC, PAP, PCP
-terapêutica parenteral prolongada
-exame diagnóstico (cateterismo cardíaco)
-implante de marca passo.
As complicações podem ser a presença de infecção, hemotórax, hidrotórax, pneuromotórax, trombloflebite, fístula arteriovenosa, embolia gasosa, embolia do cateter, lesão nervosa e até mesmo tamponamento cardíaco por perfuramento do mediastino.
As contraindicções são a presença de doença pulmonar crônica severa, deformidade torácica importante e paciente com distúrbios de coagulação (em pacientes que estão na UTI e fazem o uso de clexani). 
Punções Arteriais:
Artéria radial: artéria mais comumente puncionada, utilizada para controle da pressão, realização de cateterismo e arteriografia
Artéria Ulnar
Artéria Femoral 
Artéria Braquial: utilizada para monitorização e exames diagnósticos
Artéria Pediosa: monitorização durante uma cirurgia.
Indicações: 
Utilizada para coleta de amostra sanguínea ( gasometria arterial), monitorizarão de PA durante procedimento, cateterismo cardíaco, colocação de balão intraortico (dispositivo introduzido na artéria femoral para dor suporte de ganho da função cardíaca), para diagnóstico de algumas patologias (como DPOC) e monitorização do paciente na UTI. 
As complicações podem ser hematoma, infecção e obstrução arterial aguda.