Artrite-Reumatóide

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Artrite Reumatóide
Doença Reumatóide
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Artrite reumatóide
	Definição:
Artrite reumatóide (AR) é um distúrbio crônico, sistêmico e inflamatório de etiologia desconhecida caracterizado por um padrão de envolvimento articular simétrico e aditivo. Tem a sinóvia das articulações com seu principal foco de agressão. Ocorre inflamação crônica da membrana sinovial, que sofre metaplasia, proliferando-se e formando o PANNUS. Este por sua vez invade a cartilagem, o osso subcondral e os ligamentos resultando em lesão definitiva e deformidades.
Artrite reumatóide: critérios
Critérios de classificação da AR
	Rigidez matinal > 60 minutos*
	Artrite de 3 ou mais articulações* observadas por médico*
	Artrite das IFPs, MCFs, ou punhos*
	Artrite simétrica*
	Nódulos subcutâneos
	Fator reumatóide +
	Alterações radiológicas com erosões e osteopenia periarticular em mãos e punhos
	Mais de 6 semanas de duração
	ACR – 1987 revisado 1988
Artrite reumatóide: critérios
	AR definida > 4 critérios
	AR: sensibilidade 92 %, especificidade 89%
	AR: 5 primeiros critérios são obtidos pela história e exame físico
	Portanto: diagnóstico é CLÍNICO.
	Maioria: poliartrite simétrica acometendo mais de 4 articulações, geralmente IFPs, MCFs, punhos, MTFs.
	Fre + está presente em mais de 85% pacientes ( > 1/160 )
	Látex 
	Waaler Rose
Artrite reumatóide: diagnóstico diferencial
	Espondiloartropatias seronegativas
	Doenças do tecido conjuntivo: LES, esclerodermia, polimiosite, vasculites, DMTC, polimialgia reumática.
	Gôta ( formas poliarticulares )
	Artropatias microcristalinas ( doença por deposição de cristais de pirofosfato de cálcio , hidroxiapatita )
	Osteoartrose
	Infecções virais – rubéola, hepatite B
	Fibromialgia
	Hipotireoidismo
	Endocardite bacteriana sub-aguda
	Hemocromatose
	Osteoartopatia hipertrófica pnêumica
	Hiperlipoproteinemias
	Hemoglobinopatias
	Policondrite recidivante
	Febre reumática
	Sarcoidose
	Artropatia amilóide
Artrite reumatóide: considerações
Considerar outros diagnósticos antes da AR quando:		
	Artrite predominando em grandes articulações
	Doença lombar
	Doença renal
	Fator reumatóide negativo
	Leucopenia
	Hipocomplementenemia
	Ausência radiológica de lesões após vários meses de doença
	artrite assimétrica
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Artrite reumatóide: epidemiologia
	Raça: multi-racial
	Distribuição por sexo: 3 F / 1 M
	Idade: entre 35 e 45 anos
	1% da população adulta nos EUA
	Prevalência aumenta com a idade
Artrite reumatóide: etiologia	
	Componente genético: associada ao HLA DR4 e DR1
	DR4 ou DR1: em mais de 90%
	Maior associação nos casos mais graves, poliartriculares, acometimento extra-articular e que evoluem para ARTROPLASTIAS.
	DR4 – 20/30% da população geral, tornando a explicação da patogênese da AR, somente do ponto de vista genético, incompleta.
	Fatores que provavelmente interferem na patogênese:
	Hormônios
	Virus
	Sexo
	Psicológicos
Artrite reumatóide: evolução
	Evolução subaguda: 20%
	Incidiosa: 70%
	10% apresentam péssima evolução
	% variável pode entrar em remissão por meses ou anos.
	Sintomas articulares:
	Poliartrite de caráter aditivo ( há formas oligo e monoarticulares )
	Evolução: semanas a meses
	Sintomas gerais constitucionais podem estar presentes:
	Febrícula
	Clafrios
	Mialgias
	Artralgias
Artrite reumatóide: clínica	
	Início pode ser mono ou oligoartricular evoluindo na maioria das vezes para formas poliarticulares
	Articulações mais acometidas: IFPs, MCFs, MTFs – envolvimento de grandes articulações costuma ser mais tardio
	MCFs: 90-95%
	Punhos: 80-90%
	IFPs: 65-90%
	Joelhos: 60-80%
	MTFs: 50-90%
	Ombros: 50-60%
	Coluna cervical: C1-C2: 40-50%
	Coxofemorais: 40-50%
	ATMs: 20-30%
Artrite reumatóide: patologia
	PANNUS
	Primeiro local acometido: membrana sinovial
	Infiltrado inflamatório mononuclear (LyT), macrófagos ativados ( IL1 ) e células plasmáticas ( produtoras de imunoglobulinas com atividade de fator reumatóide )
	Sinoviócitos proliferam-se e a sinóvia inflamada torna-se edemaciada e sofre metaplasia desenvolvendo projeções vilosas = PANNUS.
	O PANNUS invade o osso subcondral, a cartilagem e os ligamentos levando ao desarranjo anatômico e funcional da arquitetura articular.
Artrite reumatóide: deformidades mais comuns nas mãos
	Edema fusiforme – sinovite nas ifps
	Deformidade em botoeira – flexão da IFP e hiperext. da IFD, devido ao enfraquecimento da bainha de deslizamento central do tendão extensor e deslocamento palmar das bandas laterais
	Deformidade em pescoço de cisne – conseqüência da contração dos flexores na MCF, resultando na contratura em flexão da MCF, hiperextensão da IFP e flexão da IFD.
	Desvio ulnar dos dedos e radial do carpo com subluxação das MCFs
Artrite reumatóide: deformidades mais comuns nos pés
	Pé em garra
	Pé em martelo – decorrentes da subluxação da cabeça do metatarseanos, secundário ao processo de inflamação crônica das MTFs.
	O envolvimento reumatóide das articulações do tarso e da subtalar podem determinar uma queda do arco longitudinal e transverso levando ao desenvolvimento de pés valgos.
Artrite reumatóide: aspectos radiológicos	
	Aumento de partes moles
	Porose juxtaarticular ( sem periostite ou osteófitos )
	Pseudocistos marginais ( erosões marginais )
	Redução do espaço articular de forma simétrica
	Perda do alinhamento normal da articulação
	Anquilose ( fibrosa )
	Nódulos em superfícies de extensão articular
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Artrite reumatóide: diferenças radiológicas entre AR e OA ( osteoartose )	 
	
	AR	AO
	Esclerose	+/-	++++
	Osteófitos	+/-	++++
	Osteopenia	+++	0
	Simetria	+++	+
	Erosões	+++	0
	Cistos	++	++
	Redução espaço	+++	+++
Artrite reumatóide: líquido sinovial
	Tipo II: inflamatório
	Lo: entre 5000 e 50.000/mm3
	Diferencial: predomínio de PMN > 50%
	Níveis de proteínas elevados
	Glicose: 70% glicemia sérica
	Viscosidade diminuída
	Cristais: ausentes
	Cultura: negativa
	Característica específica que permita o diagnóstico: não existe
Artrite reumatóide: envolvimento da coluna cervical
	30-50% - conforme os diferentes grupos
	C1-C2 nível mais acometido
	Instabilidade pode ocorrer 
	Cuidados dobrados em procedimentos cirúrgicos que necessitem de entubação orotraqueal
	Padrões:
	20-40% C1-2
	Subluxação atlantoaxial anterior: resultando em espaço maior que 3 mm entre o arco de C1 e o processo odontóide de C2
	Sinovite em torno da articulação do processo odontóide com o arco anterior de C1 – enfraquecendo e rompendo os ligamentos transverso e alar responsáveis pelo contato entre o proc. odontóide e o arco de C1
	Subluxação atlantoaxial vertical – devido ao colapso da articulação lateral entre C1 e C2 (à doença mais grave – quadros sistêmicos, incremento na mortalidade
	Anti corpos citrulinados - ac anti-citrulina: predictivos em poliartrites simétricas com menos de 6 semanas de duração.
Artrite reumatóide: fatores antinucleares/complemento
	FAN + em 25 % ( não ssa, ssb, dna, sm, rnp )
	Doença mais grave que os portadores de AR, FAN –
	Complemento:
	C3,C4,CH50: normais ou elevados
	Diminuição: assoc. à vasculite reumatóide + síndorme de hiperviscosidade + mononeurite múltipla
Artrite reumatóide: manifestações extra-articulares
	Gerais: febre, adinamia, linfadenopatia, perda de peso, fadiga
	Cardíacas: pericardite, miocardite, vasculite coronária, nódulos reumatóides em válvulas
	Dermatológicas: eritema palmar, nóduloas subcutâneos , vasculites
	Neuromusculares: mialgias, neuropatias de encarceramento, neuropatia periférica, mononeurite múltipa
	Oculares: episclerite, esclerite, nódulos coróides e retinianos
	Hematológicas: síndrome de Felty, síndrome do Ly granular grande, linfomas
	Pulmonares: fibrose intersticial, pleurite, nódulos pulmonares, bronquiolite obliterante
	Outras: síndorme de Sjogren, amiloidose
Artrite reumatóide: Síndrome de Felty
	Neutropenia incidência de artrite séptica ( S. aureus )
Artrite reumatóide: fatores predictivos de má evolução
	Poliartrite generalizada envolvendo pequenas e grabdes articulações (>10-20 articulações)
	Doença articular: nódulos e vasculites
	Vhs ou pcr persistentemente elevados + sinovites ativas
	FR +
	Erosões radiológicas dentro dos primeiros 2 anos de evolução
	DR4
	Baixo nível educacional
	Health assesment questionaire com score > 1
Artrite reumatóide: terapêutica
	Terapia agressiva logo nos primeiros anos
	Sintomático:
	AINH
	Baixas doses de prednisona 5-10 mg
	Fisioterapia
	Terapia ocupacional
	Repouso
	Educação do paciente e da família
	Suplementação de CA/Vit D
	DMARDs 
	Antimaláricos de síntese ( dfcloroquina/hidroxicloroquina )
	Sulfassalzina
	Methotrexate v.o. ou i.m.
	Ouro IM
	D-penicilamina
	Azatioprina/Ciclofosfamida/Ciclosporina
	Poliquimioterapia
	Cirurgias: osteotomias, tenotomias, artroplastias, artrodeses, osteossínteses, correção de deformidades em coluna cervical, correção de instabilidades segmentares e da coluna cervical.
Artrite reumatóide: terapêutica
	Leflunomida
	ação imunomoduladora: inibe a DIIDRATO DESIDROGENASE, impedindo a síntese “de novo” das pirimidinas >> levando à inibição da síntese do DNA e RNA.
	Possui significativo efeito inibitório na proloferação e na ativação dos Ly.
	Metaólito ativo A771726 ou M1 atinge o pico plasmático em 6 a 12 hs, sendo altamente conjugado à proteínas plasmáticas (99%).
	T1/2 2 semanas.
	Dose de ataque 100 mg por 3 dias.
	Metabolismo renal e hepática.
	Colestiramina reduz acentuadamente seus níveis séricos.
	Não há interação farmacocinética com o MTX, mas pode aumentar a hepatotoxicidade.
	Toxicidade: hipertensão, rash, diarréia e perda de peso. 
Artrite reumatóide: terapêutica
	Agentes Biológicos
	grupo de ação inibitória sobre o fator de necrose tumoral (TNF) - INFLIXIMABE, ADALIMUMABE, ETANERCEPTE.
	Antagonistas da Interleucina 1 - Anaquinra.
Artrite reumatóide: terapêutica
	TNF  - é uma citocina pró-inflamatória que apresenta papel chave na mediação da sinovite inflamatória , degradação da matriz articular e erosão óssea na AR.
	Tornou-se assim, importante ALVO molecular para a intervenção biológica direta.
	Ação: ligam-se a dois tipos de receptores: 
	TNF tipo 1 - p55
	TNF tipo 2 - p75
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Artrite reumatóide: terapêutica
Os Biológicos
Artrite reumatóide: terapêutica
Etanercepte	
	Proteína de fusão solúvel - 2 dímeros
	1 extracelular cuja porção ligante de maior afinidade é o receptor tipo 2 - p75 que se liga a porção Fc da IgG1 humana.
	Parece que a associação com MTX otimiza a resposta terapêutica nos pacientes que não responderam a monoterapia com MTX.
	Trabalhos evidenciam resposta mais rápida nos primeiros 12 meses igualando-se com o MTX após 24 meses.
Artrite reumatóide: terapêutica
Infliximabe	
	Aprovado inicialmente para o trato. Da Dça de Cröhn
	Anticorpo quimérico anti IgG 1 cuja região de ligação ao antígeno é um anticorpo murínico e a região contante um ac humano.
	Impede a ligação da citocina ao seu receptor a partir de sua ligação ao TNF solúvel e com o de membrana com alta afinidade.
	Mata as células que expressam o TNF em sua superfície através de um mecanismo citotóxico anticorpo e complemento dependente.
	Há descrição na literatura de formação de anticorpos anti Infliximabe, inviabilizando a monoterapia.
Artrite reumatóide: terapêutica
Adalimumabe
	É um anticorpo monoclonal humano recombinante IgG1 que se liga ao TNF alfa com alta afinidade:
	impede a ligação dessa citocina com seu receptor
promove a lise celular.
	ACR 20 : taxas de melhora semelhantes ao MTX.
Artrite reumatóide: terapêutica
Considerações sobre o uso clínico dos anti-TNF
	Infecções bacterianas graves.
	Tuberculose: reativação de foco / geralmente nos primeiros 3 a 5 meses de tratamento - forma extrapulmonar, forma disseminada, formas atípicas.
	Aspergilose,Histoplasmose,Criptococose.
	infecção por Pneumocistis carinii.
	Linfomas: 2,3 a 6,4x mais chances.
	Anti corpos anti Etanercepte em 3% com significado desconhecido, 53% anti Infliximabe, 12% anti Adalimumabe.
	Surimento de anticorpos antinucleares: anti DNA, mas LES droga induzido foi raro.
Artrite reumatóide: terapêutica
Anaquinra - Antiinterleucina 1
	IL1 é produzida por macrófagos, monócitos e células da linhagem sinovial - age induzindo a IL6 e a cicloxigenase 2 estimulando o processo inflamatório.
	Seus níveis estão elevados na AR e seus receptores estão diminuídos que uma vez antagonizados minimizam os efeitos da IL1.
	Anaquinra é uma forma recombinante de antagonista dos receptores de IL1.
	Meia vida curta, tornando necessária a administração diária.
	Es. Cs.: irritação cutânea, infecções oportunísticas, neutropenia.
Artrite reumatóide: mortalidade
	Causas cardiovasculares 
	Infecções
	Neoplasias sólidas e não sólidas
	Hemorragia digestiva por ainh
Artrite reumatóide soronegativa
	Pacientes dentro do conceito diagnóstico de AR mas que não possuem FR+
	Bom prognóstico
	Manifestações extra-articulares são leves e raras
	Boa sobrevida
	Parte destes pacientes evoluirão para outras patologias:
	LES
	Artrite psoriásica
	Artrite microcristalina ( pirofosfato de cálcio )
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Droga
Ação
primária
Via
de
admi
nistra
ção
Dose usual
T1/2
Etanercepte
Ligação
aos TNF
alfa e beta
SC
25 mg / 2x 
por
semana ou 50
mg / semana
4
dias
Adalimumabe
Ac 
anti TNF
alfa
humano
SC
40 mg a cada 2
semanas
2
sema
nas
Infliximabe
Ac 
anti TNF
alfa
quimérico
IV
3 mg/ kg de
peso nas
semanas 0,2 e
6, depois a cada
8 semanas.
9
dias
Ananquinra
Antagonista
s de
receptor IL-
1
SC
100 mg diários
6
horas