DOENÇAS SISTÉMICAS

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DOENÇAS SISTÊMICAS 
Retinopatia da Prematuridade
Hemoglobinopatias
Toxoplasmose
Oftamopatia Tireoideana
Prof. Carlos Henrique de T. Magalhães
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RETINOPATIA DA PREMATURIDADE
Conceito-
 É uma enfermidade vasoproliferativa secundária a proliferação anormal dos vasos sanguíneos da retina em desenvolvimento de prematuros, podendo em alguns casos levar a cegueira.
2ª causa de cegueira infantil no BR
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RETINOPATIA DA PREMATURIDADE
Incidência: 
inversamente ao peso de nascimento e idade gestacional.
RN pré-termo < 1.250g- 66%
RN pré-termo <1.000g- incidência de 80%
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Patogênese
Os vasos da retina nasal atingem a periferia pelo 8° mês de gestação, 
Retina temporal torna-se vascularizada ~1mes após o nascimento. 
 Estes vasos imaturos na presença de oxigênio sofrem vasoconstricção. 
Como resultado ocorre uma obliteração dos vasos induzindo a neovascularização. 
(Hipoxia induz a produção de VEGF o qual induz a neovascularização ).
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EXAME
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Estagios :
Estagio I :   Uma discreta linha de demarcação separa a retina avascular imatura anterior,da retina madura vascularizada.
 
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Estagio II :  A linha de demarcação torna-se espessada e esbranquiçada, elevando-se do plano da retina e com cominicações AV.
 
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Estágio III : Ocorre proliferação fibrovascular extraretiniana a partir da linha de demarcação extendedo-se para o vítreo
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Estagio IV :      Descolamento parcial da retina.
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RETINOPATIA DA PREMATURIDADE
Estágio V – deslocamento total da retina. 
Mal prognóstico. 
Plus Disease
Refere-se a presença de vasos dilatados no polo posterior em qualquer estágio da ROP. Significa tendência a progreção.
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 Critérios de exame
	
Ref: I Workshop de ROP, Outubro 2002, Rio de Janeiro
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RETINOPATIA DA PREMATURIDADE
Acompanhamento: 
quinzenalmente até a vascularização atingir a zona III;
Semanalmente, se houver doença, até a sua regressão;
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Prognostico
Em 80 % dos caso resolve-se espontaneamente com restauração da vascularização da retina, enquanto que o restante desenvolvem sequelas. 
 
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RETINOPATIA DA PREMATURIDADE
Tratamento
Fotocoagulação com laser portátil
Crioterapia: congelamento da retina com o uso de sonda fria, por fora do olho, atingindo a retina anormal (avascular)
Estágios mais avançados: introflexão escleral e vitrectomia, indicada para refixar a retina
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HEMOGLOBINOPATIAS
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Grupo de doenças hereditárias com formação anormal da hemoglobina (HB).
 Alterações:
Quantitativas- com menor produção de cadeias alfa ou beta, originando as alfa ou beta talassemias 
Qualitativas - o número de cadeias é normal mas a sua composição química está alterada.
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HEMOGLOBINOPATIAS QUALITATIVAS
Alterações estruturais das hemoglobinas (Hb com estrutura da cadeia de globina anormal):
HbS, (ácido glutâmico da posição 6 da cadeia beta é substituído pela valina) 
HbC (ácido glutâmico da posição 6 da cadeia beta é substituído pela lisina), 
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HEMOGLOBINOPATIAS QUANTITATIVAS
Síntese deficiente de cadeias globínicas alfa símiles ou beta símiles
Talassemias
Alfa
Beta
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OS GENÓTIPOS MAIS COMUNS SÃO 
 Anemia falciforme (doença SS), onde os indivíduos são homozigotos para o gene da hemoglobina S. ( S S ) 
 Causa um distúrbio hemolítico intenso pela tendência das hemácias a adquirirem uma forma anormal (forma de foice) sob condições de baixa tensão de oxigênio.
	
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Traço Falciforme (doença AS), heterozigoto um gene sintetiza cadeias polipeptídicas globínicas normais (A ) e um gene anormal (S). 
 Doença SC (Hb SC), dois genes de cadeia beta alterados (S e C ).
 (tem sintomas da ANEMIA FALCIFORME podendo ser grave ), 
Beta talassemia (defeito na formação das cadeias )
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EPIDEMIOLOGIA
A prevalência de portadores é de 20-40 % entre os africanos tropicais e de 8-10% nos afro-caribenhos e afro-americanos.
No Brasil alguns estudos encontraram prevalência de 4-5% de recém-nascidos com traço falciforme (Bragança Paulista).
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CLINICA
Alterações da retiniana e vítrea 
não proliferativa 
proliferativa
Manifestações clínicas sistêmicas,
anemia e fenômenos vaso-oclusivos.
os pacientes do tipo SS apresentam quadro clínico sistêmico mais severo do que os do tipo SC. Entretanto os efeitos oclusivos oculares são mais predominantes no tipo SC.
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Fisiopatologia
Oclusão arteriolar na periferia da retina 
Formação de neovasos. 
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RETINOPATIA NÃO PROLIFERATIVA 
Salmon patch
Oclusão de uma arteríola de tamanho intermediário , (rolha de eritrócitos) > hemorragia (por necrose isquêmica da parede do vaso). 
Hemorragia tem a forma redonda ou ovalada e de cor vermelho vivo alaranjado
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“Black sunburst", 
Lesões corioretinianas escuras ovais localizadas na periferia da retina 
Representa zonas de hiperplasia, hipertrofia e migração do EPR.
É conseqüente a oclusão arteriolar, 
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RETINOPATIA PROLIFERATIVA
Goldberg (seqüência de eventos) 
I - Oclusões arteriolares na periferia da retina;
II - Anastomoses artério-venosas na periferia da retina;
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III - Proliferações fibrosas e neovasculares
 "sea fan" ou "cabeça de medusa". 
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IV - Hemorragias no vítreo;
V - Descolamento de retina.
Diagnóstico
Eletroforese de Hemoglobina
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TOXOPLASMOSE
Toxoplasma gondii, Parasita intracelular obrigatório. protozoário 
Altamente prevalente– Em algumas regiões 40 a 70 % dos adultos estão infectados.
Zoonose mais difundida no mundo. 
Na grande maioria é uma infecção assintomática raras vezes ocorrendo doença
Causa comum de uveíte podendo levar à perda da visão
Pode provocar doença congênita grave 
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ETIOLOGIA 
Toxoplasma gondii:
existe em três formas:
trofozoita: taquizoito
cisto: contendo bradizoitas viáveis:
latente, persiste indefinidamente (infecção crônica),
particularmente no tecido nervoso (cérebro e retina) e muscular (músculo esquelético e cardíaco),
resistem à digestão péptica e tríptica, 
são mortos pelo congelamento e pelo aquecimento acima de 60ºC.
Oocisto ( esporozoitos) forma de resistência
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TAQUIZOÍTO
Forma invasiva que aparece durante a infecção aguda e infecta através do sangue e da linfa praticamente todas as células dos mamíferos; 
Toxon -arco
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MORFOLOGIA
4 a 8 µm
2 a 4 µm
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CISTOS TECIDUAIS
Contêm milhares de bradizoítos.
 Os cistos podem, durante a fase latente da infecção, persistir nos mais variados tecidos, músculos, miocárdio e cérebro etc.
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OOCISTO
É o produto do ciclo sexual no intestino delgado do gato e só se torna infectante após esporulação e excreção no meio ambiente; 
Esporozoitos 
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BIOLOGIA:
Ciclo Biológico:
Ocorre em 2 fases:
 Fase assexuada: tecidos de vários hospedeiros. 
Fase sexuada: epitélio intestinal de gatos . 
 Gato ( hospedeiro definitivo) ciclo sexuado e assexuado 
 Homem outros mamíferos e aves- (hospedeiros 
 intermediários)- ciclo assexuado. 
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Ciclo
biológico
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TRANSMISSAO 
Ingestão ou inalação 
- Oocistos- terra, água, vegetais, frutas, alimentos, 
 disseminação moscas , baratas 
 
esporozoitos invadem células epiteliais do intestino delgado > taquizoitos
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Cistos
O modo mais comum de transmissão da toxoplasmose é a ingestão de alimentos contaminados, com taquizoitos ou bradizoitos principalmente carnes cruas e mal cozidas.
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- Taquizoitos- ingestão de leite não pasteurizado, carnes cruas e mal cozidas, esperma, urina.
Via transplacentária - Mãe adquire a primoinfecção durante a gestação, taquizoitos podem passar pela placenta e infectar o feto
Transfusão sanguínea e transplante de órgãos .
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	Fase aguda – lesão
tecidual
Podem ocorrer sinais clínicos no momento da infecção inicial ou à partir da reativação da infecção encistada
 Os taquizoítos ao multiplicarem-se rompem a célula parasitada gerando focos de necrose e inflamação.
* Entretanto raramente tornam-se suficientemente extensas para causar doença clínica sintomática.
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 FASE CRÔNICA - CISTOS
Com a imunidade os parasitos extracelulares desaparecem e há uma diminuição da multiplicação intracelular. 
Os parasitos restantes evoluem para formação de cistos teciduais.
Mais prevalentes no tecido muscular (musculatura esquelética e cardíaca), neural (cérebro) e globo ocular.
Cistos podem permanecer viáveis por muitos anos, protegidos da resposta imunológica. 
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1. Toxoplasmose ADQUIRIDA
Quadro clínico
Em 80% dos casos é assintomática
Nos casos em que produz sintomas encontramos febre, mialgia, mal estar, fadiga linfadenopatia (cervical, sub occiptal,supraclaviculares,axilares e inguinais), dor de garganta, hepatoesplenomegalia, rash máculo papular, coriorretinite
Os sintomas regridem sem tratamento em cerca de 4 a 6 semanas
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3. Toxoplasmose Congênita (transplacentária)
Infecção materna no 1° Trimestre:
 a infecção fetal é menos freqüente porém mais grave
 pode resultar em aborto, natimorto, prematuridade
 não provoca mal formações congênitas pois não afeta o DNA
 (tétrade de Sabin) hidrocefalia, calcificações cerebrais, coriorretinite, retardo mental
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Retinocoroidite ativa 
Retinocoroidite focal necrotizante
placas algodonosas elevadas branco-amareladas, 
margens imprecisas, 
 associada a reação vítrea
Clinica
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Precipitados ceráticos 
Injeção ciliar
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SINTOMAS 
visão borrada
 dor e fotofobia
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Retinocoroidite crônica 
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Lesão Satélite
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DIAGNÓSTICO LABORATORIAL
Testes sorológicos
São os mais utilizados. A presença de anticorpos da classe IgM indica infecção aguda e da classe IgG infecção antiga
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PREVENÇÃO
Cozinhar a carne completamente (66º C);
Após ter manuseado carne crua, lavar bem as mãos, toda a superfície que entrou em contato com o alimento e todos os utensílios utilizados;
Lavar muito bem as frutas e os vegetais antes de ingeri-los;
Evitar leite cru, não pasteurizado, seja de vaca ou de cabra;
Usar luvas ao trabalhar no jardim;
Limpar a caixa de areia do gato (use luvas ao trocar a caixa de areia) diariamente;
Combater os insetos principalmente as baratas.
VBCA, ABRIL DE 2009
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Alteração extra tireoideana mais comum da doença de Graves 
5 vezes mais comum em mulheres
3 e 4 décadas de vida
 Oftalmopatia de Graves
Ligação de auto-anticorpos estimulatórios ao receptor TSH na tireóide. 
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Tireotoxicose
Nervosismo
Instabilidade emocional
Fadiga
Sudorese excessiva
Emagrecimento
Tremores 
Taquicardia
Sintomas 
VBCA, ABRIL DE 2009
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VBCA, ABRIL DE 2009
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 MOURITS et al., 1989
Fase Ativa - Inflamatória
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Processo auto–imune 
Inflamação com produção de glicosaminoglicanos pelos fibroblastos (subst hidrofilicas) edema aumento do volume do tecido orbital, mms extraoculares,
VBCA, ABRIL DE 2009
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Tratamento
Corticoterapia 
Ações imunosupressiva e anti-inflamatoria 
Diminui a síntese e secrecao de GAG pelos fibroblastos Orbitais
Altas doses (prednisona 60~100mg/dia), periodos prolongados (vários meses)
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Radioterapia 
Efeito anti-inflamatório inespecífico
Os linfócitos infiltrantes do espaco orbital são altamente radio sensíveis
Reduz a produção de GAG 
Drogas imunossupressivas. ciclosporina, metrotexate
Antagonistas das Citocinas- Pentoxifilina
Colchicina- Anti-inflamatório
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Fase Inativa - Não Inflamatória
 MOURITS et al., 1989
 
 
Estéticas:
Visuais:
 Proptose
 Retração palpebral
 Estrabismo
 Déficit visual
 neuropatia óptica, 
 ceratite de exposição
 diplopia 
IV a – deslocamento subtotal da retina não envolvendo a fóvea. O descolamento ocorre na periferia, não envolvendo a mácula, melhor prognóstico;
IV b –deslocamento subtotal da retina envolvendo a fóvea. Forma-se uma prega até a zona III. \prognóstico reservado;
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tais como miopia, fibrose fitreoretiniana temporal com tração do disco ou tecido retrolental parcial ou extensivo . Glaucoma secundário de fechamento angular , descolament o de
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Em alguns casos de substituição de um aminoácido na cadeia de globina não há significante alteração na sua função e outros casos há comprometimento fisiológico da integridade da hemoglobina. : lembrando que a hemoglobina normal carrega oxigênio do sangue para os pulmões, quando há a produção de uma hemoglobina anormal isso pode gerar uma diminuição na afinidade da hemoglobina pelo oxigênio. A hemoglobina instável pode gerar:
Diminuição na afinidade pelo oxigênioExemplos: Hb Seattle, Hb Vancouver e Hb Mobile.
Aumento na afinidade pelo oxigênio: raramente acontece. Exemplos: Hb Chesapeake e HbJ Capetown.
Metahemoglobina: a hemoglobina neste caso apresenta íon férrico no estado oxidado (Fe+++) ao invés do ferroso normal (Fe++).Acontece em caso de HbM.
Hemoglobina instável: Ocorre a formação de inclusões dentro das hemácias chamadas corpúsculos de Heinz.
Cristalização: Ocorre em casos de HbS e HbC.
Falcização: Em casos de HbS
HbD)
Variantes com fenótipo talassêmico: E, Lepore, Constant Spring.
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Hemoglobina Falcêmica (HbS) A hemoglobina falcêmica decorre de alteração de apenas 1 dos 146 aminoácidos da b-globina. A homozigose para esta mutação é a causa da anemia falciforme. A anemia falciforme é um distúrbio hemolítico intenso caracterizado pela tendência das hemácias a adquirirem uma forma anormal (isto é, em forma de foice) sob condições de baixa tensão de oxigênio. Os pacientes graves costumam apresentar-se nos 2 primeiros anos de vida com anemia (níveis de hemoglobina de 6 a 10g/dl), atraso do crescimento, esplenomegalia, infecções repetidas e, episodicamente, a síndrome da "mão-pé", que se caracteriza por uma tumefação dolorosa das mãos ou pés. 
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Traço Falciforme (doença AS), heterozigoto um gene sintetiza cadeias polipeptídicas globínicas normais (A ) e um gene anormal (S), com produção de ambas as hemoglobinas (A e S), predominando a Hemoglobina A (Hb A). 
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As manifestações oculares são representadas por alterações orbitárias, conjuntivais, uveais, papilares e retinianas(10-11).
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Oclusão arteriolar na periferia da retina 
 conseqüente novo arranjo dos capilares adjacentes que podem dilatar e formar comunicações artério-venosas, com a formação de neovasos entre a retina vascular e avascular. 
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esta sempre associada a alteração da arquitetura vascular
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Neovascularização periférica da retina geralmente associada a casos de Drepanocitose na sua forma SC, e que se forma devido à isquemia retiniana crônica provocada por crises de falciformação. 
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Ocorrendo em mais de 300 espécies de animais entre mamíferos e aves
Importante causa de doença oportunista em pacientes infectados pelo HIV
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Complexo apical:
Anéis polares – são dois, permitem a passagem do conteúdo parasitário
Conóides – definem a extremidade apical e têm motilidade 
micronemas – organelas secretoras, auxiliam na adesão e invasão celular
roptrias – organelas secretoras, auxiliam na invasão 
grânulos densos – organelas secretoras, necessárias para multiplicação
Complexo apical:
Anéis polares – são dois, permitem a passagem do conteúdo parasitário
Conóides – definem a extremidade apical e têm motilidade 
micronemas – organelas secretoras, auxiliam na adesão e invasão celular
roptrias – organelas secretoras, auxiliam na invasão 
grânulos densos – organelas secretoras, necessárias
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Em imunodeprimidos o cisto pode se romper, os bradizoítos readquirem as características invasivas dos taquizoítos.
Embora possa se observar cistos nos órgãos viscerais como pulmões, rins, fígado, estes são 
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O tratamento é necessário nos casos que cursam com coriorretinite
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Infecção materna no primeiro trimestre:
 a infecção fetal é menos freqüente porém mais grave
 pode resultar em aborto, natimorto, prematuridade
pode provocar encefalite, pneumonite, convulsões, miocardite
 não provoca mal formações congênitas pois não afeta o DNA
 (tétrade de Sabin) hidrocefalia, calcificações 
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Um único título alto de IgM ou o aumento de pelo menos quatro vezes nos títulos de IgG em sorologias pareadas com 2 a 3 semanas de intervalo suportam o diagnóstico de toxoplasmose ativa.
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Alteração extra tireoideana mais comum da doença de Graves /
Inicialmente ocorre Fase inflatória induzida pelo processo auto–imune duraçao meses ou anos caracterizado Calor, edema ,rubor.
O processo inflamatorio estimula a producao de glicosaminoglicanos pelos fibroblastos( subst hidrofilicas) edema aumento do volume do tecido orbital, mms estra- oculares, sendo responsáável por grande parte das alterações clínicas da OG
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Seguido fase Inativa (em que fibrose dos mms tec conectivo retrobulbar)
Tto pcte cirúrgico
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