EXT2023-Epilepsia

Prévia do material em texto

1CLÍNICA MÉDICA | NEUROLOGIA | Epilepsia
EPILEPSIA
CONCEITOS INICIAIS
●	 Definições
○	Epilepsia é uma doença cerebral definida qualquer uma das seguintes 
condições:
§	Pelo menos duas crises não provocadas (ou reflexas) ocorrendo com 
intervalo superior a 24 horas;
§	Uma crise não provocada (ou reflexa) e uma probabilidade de 
recorrência, igual ou superior ao risco de recorrência geral após 2 crises 
não provocadas nos próximos 10 anos (que seria de pelo menos 60%); 
§	Diagnóstico de uma síndrome epiléptica (exemplo: Síndrome de West, 
Síndrome de Lennox-Gaustat).
○	Crise epiléptica
§	Ocorrência transitória de sinais e/ou sintomas decorrentes de atividade 
neuronal síncrona ou excessiva no cérebro
§	As manifestações incluem: alteração da consciência, eventos motores, 
sensitivos/sensoriais, autonômicos ou psíquicos, involuntários, 
percebidos pelo paciente ou observador
§	Divide-se em dois tipos de crises:
●	Focais: se originam em apenas uma parte de um hemisfério cerebral
●	Generalizadas: envolvem e se distribuem bilateralmente (ambos 
os hemisférios)
 
Conteúdo licenciado para Henrique Zielke -
CLÍNICA MÉDICA | NEUROLOGIA | Epilepsia2
●	 Classificação
○	O termo crise parcial simples ou complexo é ultrapassado, a crise parcial 
simples é o que chamamos hoje de crise focal.
●	 Tipos de crise dignas de nota
○	Crise de ausência
§	Início súbito, interrupção das atividades em curso, olhar vazio e 
possivelmente um breve desvio dos olhos para cima.
§	Normalmente o paciente permanece irresponsivo quando tentam 
conversar com ele 
§	Acomete geralmente crianças 
§	Duração de segundos a meio minutos com rápida recuperação
§	A palavra ausência não é sinônimo de olhar vazio ou desligamento, o 
que também pode ocorrer em crise com início focal
Conteúdo licenciado para Henrique Zielke -
 
3CLÍNICA MÉDICA | NEUROLOGIA | Epilepsia
○	Crise atônica
§	Redução ou perda súbita do tônus muscular sem evento tônico ou 
mioclônico precedido. 
§	Tem duração aproximada de 1 a 2 segundos, envolvendo cabeça, 
tronco, queixo ou membros. 
○	Crise mioclônica
§	Contração súbita, breve ( 60 segundos.
ABALOS MUSCULARES
Raro, 60 min
Ausência 10-15 min Desconhecido
 
●	 Passos do tratamento
Conteúdo licenciado para Henrique Zielke -
 
7CLÍNICA MÉDICA | NEUROLOGIA | Epilepsia
●	 Estado de mal não epiléptico (EMNC) / Estado de mal não convulsivo
○	É uma condição em que o paciente pode cursar com nistagmo, desvio 
do olhar conjugado, clonias e, principalmente, flutuação do nível de 
consciência – os sintomas são bastante sutis, que às vezes é despercebido 
até mesmo por especialistas. 
○	O EEG vai apresentar padrão epiléptico com duração maior que 30 
minutos ou múltiplas crises ocupando mais de 50% do registro. 
○	Importante sempre investigar a causa. 
○	O tratamento é igual ao de EME, sempre tomando cuidado com o 
excesso de benzodiazepínicos e anestésicos, pois precisamos avaliar a 
melhora do nível de consciência desses pacientes.
○	O ideal é a realização de EEG contínuo. 
Conteúdo licenciado para Henrique Zielke -
CLÍNICA MÉDICA | NEUROLOGIA | Epilepsia8
●	 Epilepsia partialis contínua
○	É um estado de mal epiléptico focal, com manifestações motoras 
prolongadas e consciência preservada. 
○	Auras sensitivas e afasias. 
○	Principais causas: metabólicas (hiperglicemia não cetótica), vascular, 
infecciosa (sífilis, toxoplasmose, tuberculose), neoplasias e encefalite de 
Rasmussen ( mais comum em crianças e adolescentes) 
○	Geralmente tem duração maior que 60 minutos se não tratada. 
○	O tratamento é o mesmo do EME. 
TÓPICOS AVANÇADOS EM EPILEPSIA
●	 Epilepsia mioclônica juvenil (EMJ)
○	Faixa etária entre 12-18 anos (média: 14 anos). História familiar positiva 
ocorre em até 50% dos casos. 
○	As crises ocorrem sobretudo pela manhã, ou logo após acordar. 
○	Gatilhos: privação do sono, estresse, fadiga e uso de álcool.
○	Tipos de crises: mioclonias (podem ser repetitivas), CTCG (em até 80-
95% dos pacientes), clônico-tônico-clônico; ausência
○	EEG: poliespículas de alta amplitude, simétricas, generalizadas, com 
frequência de 4-6 Hz. História familiar positiva ocorre em até 50%
○	Tratamento: Valproato (droga de escolha), Levetiracetam (optar em 
mulheres na idade fértil)
Conteúdo licenciado para Henrique Zielke -
 
9CLÍNICA MÉDICA | NEUROLOGIA | Epilepsia
●	 Epilepsia e gestação (algumas regras para maior segurança na gestação)
○	1. Planejar a gestação: iniciar ácido fólico 5mg/dia pelo menos 
3 meses antes
○	2. Evitar fármacos teratogênicos
§	Medicamentos mais teratogênicos: ácido valpróico, fenobarbital, 
topiramato e carbamazepina. 
§	Opções seguras: levetiracetam e lamotrigina. 
○	3. Se engravidar e estiver usando um fármaco teratogênico
§	Tentar monoterapia com dose otimizada e mais fracionada
§	Não tentar trocar de medicamento ao longo da gestação
○	4. Dois terços das mulheres permanecem estáveis das convulsões 
durante a gestação
○	5. Epilepsia por si só não é indicaçãode cesariana
●	 Epilepsia do lobo temporal 
○	É a crise focal mais comum no adulto 
§	Paciente pode ter história de crises febris na infância
§	Esclerose mesial temporal é a principal causa, respondendo por cerca 
de 80% dos casos. Se trata de uma epilepsia de difícil tratamento. 
○	Quadro clínico
§	Aura: desconforto epigástrico, déja vu, jamais vu, alucinações visuais, 
auditivas e olfatórias. 
§	Afasia
§	Alteração de consciência breve (parada comportamental e amnésia)
§	Automatismos (atividades motoras estereotipadas) orofaciais
§	Sensação de medo 
Conteúdo licenciado para Henrique Zielke -
CLÍNICA MÉDICA | NEUROLOGIA | Epilepsia10
○	O tratamento é realizado com múltiplos fármacos e por vezes necessita de 
tratamento cirúrgico
Figura 1: Imagem mostrando o hipocampo à esquerda (flecha vermelha) muito 
menor do que o contralateral (flecha azul), configurando, portanto, a condição 
que chamamos de Esclerose Mesial Temporal. Fonte: Radiopaedia.org.
Conteúdo licenciado para Henrique Zielke -
 
11CLÍNICA MÉDICA | NEUROLOGIA | Epilepsia
TAKE HOME MESSAGE
QUESTÕES
1) Um paciente com histórico de epilepsia é trazido ao pronto-atendimento 
por crises convulsivas. Sua mãe refere que as crises têm duração de dois a 
três minutos. O paciente manifestou três crises seguidas, sem retorno ao seu 
estado basal. O passo seguinte de manejo clínico desse paciente é o de ofertar 
o seguinte medicamento: 
A) Levetiracetam. 
B) Fenitoína. 
C) Fenobarbital. 
D) Diazepam
Conteúdo licenciado para Henrique Zielke -
CLÍNICA MÉDICA | NEUROLOGIA | Epilepsia12
2) (SUS-SP - 2021)Mulher de 27 anos apresenta o primeiro episódio da vida de 
perda repentina da consciência enquanto estava na fila para embarcar em um 
ônibus. Teve sintomas premonitórios, tais como visão turva, escurecimento 
visual, sudorese e palpitações, depois dos quais ela perdeu a consciência e caiu. 
Ela ficou inconsciente por, aproximadamente, 20 a 30 segundos, durante 
os quais apresentou espasmos intermitentes e não harmônicos de todos os 
quatro membros. Depois que a paciente acordou, recuperou rapidamente 
a consciência, sem confusão mental. Glicemia capilar: 75 mg/dL, PA: 92 
x 62 mmHg, FC: 72 bpm, FR: 12 ipm e T: 36,1 ºC. O exame clínico e o 
neurológico não têm alterações relevantes. O diagnóstico mais provável é
A) Convulsão atônica.
B) Convulsão tônico-clônico generalizada.
C) Convulsão mioclônica.
D) Hipoglicemia.
E) Síncope convulsiva.
3) (FMABC-2022) O(s) achado(s) mais confiável(eis) para distinguir convulsão 
de uma síncope é (são): 
A) Abalos musculares. 
B) Confusão mental pós-ictal. 
C) Idade acima de 50 anos. 
D) Incontinência. 
E) Sintomas premonitórios.
4) (USP-RP – 2020) Mulher, 32 anos, é trazida por familiares apresentando 
movimentos tônico-clônicos generalizados há 5 minutos. Na chegada, a 
paciente é levada para sala de urgência. No leito, apresenta saturação de 
O₂ de 93%; dextro = 150 mg/dl, mantendo-se em crise. A equipe tentou 
obtenção de acesso venoso, sem sucesso. Qual a medicação mais adequada 
por via intramuscular?
A) Midazolam. 
B) Fenitoína.
C) Diazepam.
D) Fenobarbital
Conteúdo licenciado para Henrique Zielke -
 
13CLÍNICA MÉDICA | NEUROLOGIA | Epilepsia
5) (SES-GO - 2021)Um jovem de 28 anos, do sexo masculino, dá entrada 
no pronto-socorro trazido por familiares, sonolento e com liberação 
esfincteriana apresentando relato de crise convulsiva tônico-clônica há cinco 
minutos, com duração de um minuto.
 O paciente apresenta nova crise convulsiva tônico-clônica dentro da sala de 
estabilização. Nesse caso, qual é a sequência ideal de medicações a serem 
realizadas para alcançar alívio do quadro convulsivo?
A) Fenitoína em dose de ataque, midazolam, fenobarbital e diazepam.
B) Diazepam, ácido valpróico, fenitoína em dose de manutenção e midazolam.
C) Midazolam, propofol, fenitoína em dose de manutenção e diazepam.
D) Diazepam, fenitoína em dose de ataque, fenobarbital e midazolam.
6) (UFSC - 2020) Identifique abaixo as afirmativas verdadeiras ( V ) e as falsas 
( F ) em relação ao Estado de mal epiléptico não convulsivo (EMENC) na 
Unidade de Terapia Intensiva:
( ) Constitui causa rara de alteração do nível de consciência em pacientes 
críticos. 
( ) O exame neurológico realizado por um especialista pode identificar sinais 
claros de EMENC na maioria dos pacientes.
( ) Alterações neurológicas sugestivas de EMENC são: desvio conjugado 
do olhar mantido, nistagmo, automatismos motores (piscamentos, 
movimentos mastigatórios). 
( ) A possibilidade diagnóstica de EMENC deve sempre ser lembrada em 
pacientes em coma sem uma etiologia definida após uma avaliação 
médica inicial. 
( ) O diagnóstico de EMENC é facilmente realizado através da 
monitoração por eletroencefalograma durante 1 hora. 
 Assinale a alternativa que indica a sequência correta, de cima para baixo
A) V • V • F • F • V
B) V • F • F • F • V
C) F • V • V • V • V
D) F • V • V • V • F
E) F • F • V • V • F
Conteúdo licenciado para Henrique Zielke -
CLÍNICA MÉDICA | NEUROLOGIA | Epilepsia14
7) (UNESP - 2022) Homem de 65 anos apresenta movimentos involuntários 
no braço direito e face que se iniciaram há 2 horas e permaneceram de 
forma ininterrupta até o momento. AP: HAS, DM e DLP. Exame físico: 
REG, desidratado, PA 130/90 mmHg, HGT 560 mg/dL, movimentos 
estereotipados clônicos em membro superior direito e automatismos 
oromastigatórios. O diagnóstico e a conduta sequencial, além da 
monitorização, são:
A) estado de mal epiléptico; midazolam EV, seguido de fenitoína EV com 
velocidade de infusão de 50 mg/min, se necessário, e corrigir glicemia.
B) crises convulsivas; diazepam EV, fenobarbital EV, se necessário, 
e corrigir glicemia.
C) estado de mal epiléptico; corrigir glicemia, fenitoína EV com velocidade 
de infusão de 50 mg/min.
D) crises convulsivas; midazolam EV, fenitoína EV com velocidade de 
infusão de 75 mg/min, se necessário, e corrigir glicemia.
8) (SURCE - 2022) Homem, 20 anos, é levado para o hospital por seus pais 
após ter apresentado há 3 horas episódio de crise convulsiva com abalos nos 
quatro membros com duração de poucos minutos (não sabem precisar ao 
certo). Este episódio foi seguido por leve sonolência que durou 20 minutos 
além de cefaleia que está em resolução. O paciente relata que antes de perder 
a consciência ele sentiu choques nos membros superiores e deixou a xícara de 
café cair. Nos últimos meses, o paciente vem com privação de sono devido 
à sobrecarga de trabalho. Relata que já apresentou episódios de choques 
como os que ocorreram hoje, porém sem perda de consciência. Exame 
físico e neurológico sem alterações. Exames laboratoriais e tomografia de 
crânio dentro da normalidade. Entre as opções, qual a melhor conduta a ser 
realizada nesse paciente?
A) Punção lombar e início de aciclovir.
B) Eletroencefalograma e início de ácido valpróico.
C) Eletroencefalograma e início de carbamazepina.
D) Ressonância Magnética de Crânio e início de fenitoína
Conteúdo licenciado para Henrique Zielke -
 
15CLÍNICA MÉDICA | NEUROLOGIA | Epilepsia
9) (USP-SP 2022) Mulher de 26 anos vem com história de crises tônico-
clônico generalizadas que ocorrem predominantemente no período da 
manhã, logo após o despertar, algumas desencadeadas por privação de sono. 
Refere episódios de “choques” nos braços, também predominantemente pela 
manhã, e, por vezes, podem anteceder as crises tônico-clônico generalizadas. 
Tem história familiar de epilepsia (pai e primo de 1º grau, lado paterno). Faz 
uso de anticoncepcional oral e pretende engravidar em cerca de dois anos.
 A medicação mais adequada para esta paciente é:
A) Carbamazepina.
B) Fenobarbital.
C) Valproato.
D) Levetiracetam.
10) (HC UFPR 2022) Paciente de 24 anos, sexo feminino, procura assistência 
médica devido a três crises convulsivas ocorridas no intervalo de dois meses. 
Levando-se em consideração o desejo da paciente em engravidar, qual 
dos medicamentos abaixo tem o maior risco de teratogenicidade quandoutilizado durante a gestação?
A) Ácido valpróico.
B) Lamotrigina.
C) Levetiracetam.
D) Oxcarbazepina.
E) Topiramato.
GABARITO
1)	D
2)	E
3)	B
4)	A
5)	D
6)	E
7)	A
8)	B
9)	D
10)	A
Conteúdo licenciado para Henrique Zielke -