CASO CLÍNICO 3

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CASO CLÍNICO
Trata-se de M.M.S., 65 anos, sexo feminino, branca, aposentada (trabalhava como professora de matemática), católica. Natural de João Monlevade – MG, 80 kg, 1,70 m de altura.
Estado de saúde
Há 1 semana, M.M.S. começou a apresentar mal-estar, cansaço, coriza, tosse e febre (37,9°C). Acreditando ser um quadro gripal, automedicou-se com antitérmico e antitussígeno sem orientação médica, e ingeriu mais líquido que o habitual. Iniciou quadro de inapetência e sonolência, seguido da presença de secreção traqueal
com aspecto amarelado. Relato de febre contínua (temperatura axilar [Tax] = 38,5°C, perda de peso (1 kg) e manutenção da tosse e do cansaço. Nos últimos 2 dias apresenta dificuldade para deambular e dormir por causa do cansaço, sendo conduzida pelo filho à
unidade de pronto atendimento (UPA).
Dados relacionados com os Desvios de Saúde
Obesa. Nega ser portadora de hipertensão arterial sistêmica (HAS) e diabetes melito (DM). Relata internações anteriores para colecistectomia (20 anos) e para os 3 partos (cesarianos). Não há relato de alergias nem de etilismo. É ex-tabagista (fumou durante 40 anos). Parou de fumar há 5 anos, desde a morte do marido por câncer (CA) de pulmão.
Histórico familiar
Viúva há 5 anos, 3 filhos e 7 netos. História familiar positiva para rins policísticos e cardiopatias.
Exame físico
Estado geral. Confusa, anictérica, com cianose nas extremidades, febril (Tax: 40°C), mucosas oculares hipocoradas (+3/+4) e com umidade reduzida.
Sistema neurológico. Apresentando períodos de desorientação no tempo e no espaço. Abertura ocular espontânea e obedecendo aos comandos (Glasgow de 14/15).
Higiene. Higienização corporal e bucal adequadas. Necessitará do auxílio da equipe de enfermagem para ser higienizada.
Cabeça e pescoço. Pupilas isocóricas (medindo 4 mm), circulares, fotorreativas, mucosa oral ressecada, batimento de aletas nasais (BAN), desvio de septo à esquerda e uso de prótese dentária inferior. Acuidades visual, auditiva e olfativa preservadas.
Hábito alimentar. Dieta suspensa no momento.
Tórax. Simétrico. Presença de tiragens supraesternais e
intercostais.
Sistema respiratório. Murmúrio vesicular (MV) diminuído no ápice do pulmão direito, roncos apicais difusos, frequência respiratória (FR) = 28 irpm, SatO2 = 87%. Expectorando secreção traqueal com aspecto purulento. Colocada em macronebulização a 5 ℓ/ min.
Sistema cardiovascular. Frequência cardíaca (FC) = 110 bpm. Bulhas normorrítmicas e normofonéticas (BNRNF), ausência de sopros e de bulhas acessórias. Pulso filiforme, pressão arterial (PA) = 90 × 60 mmHg.
Sistema gastrintestinal. Abdome plano, normotenso, ruídos hidroaéreos (RHA) presentes, timpanismo presente, ausência de visceromegalias.
Genitália. Higienização adequada. Ausência de leucorreia.
Hábito urinário. Ausente até o momento. Nega disúria.
Hábito intestinal. Ausente hoje, primeiro dia.
MMSS e MMII. Movimentando os 4 membros. Puncionado um acesso venoso periférico no membro superior direito pela equipe da UPA. Tempo de enchimento capilar de 5 s. Cianose periférica (+2/ +4).
Região dorsal. Ausência de lesões ou cicatrizes.
Exames complementares
Exames laboratoriais alterados
PCO2 = 40 mmHg; PO2 = 60 mmHg; leucócitos = 17.000/
mm3.
Exames de imagem
Radiografia de tórax. Condensação no ápice do pulmão
direito.
Solicitações da paciente e do filho
Que a equipe a ajude a respirar, pois está sentindo muita dificuldade e está com medo de morrer. O filho pede informações sobre o que está acontecendo com a mãe e encontra-se muito abalado por vê-la desse modo e porque na UPA ela não pode ficar com
mais um acompanhante. Ele relata apreensão por ter que tomar as decisões sozinho, já que os irmãos não podem permanecer com ele no setor.
QUESTÕES NORTEADORAS
1 – Ao ler esse caso clínico, quais os problemas identificados nesse paciente. 
Infecção respiratória aguda (possivelmente pneumonia): sintomas como febre, tosse, expectoração purulenta, dispneia e condensação pulmonar no raio-X são indicativos.
Hipoxemia: SatO₂ = 87% (abaixo do normal).
Desidratação: mucosas ressecadas, tempo de enchimento capilar prolongado(5s),pulso filiforme.
Estado geral debilitado: sonolência, confusão mental, inapetência, perda de peso.
Instabilidade hemodinâmica: PA = 90×60 mmHg, FC = 110 bpm.
Cianose periférica: oxigenação comprometida.
Quadro febril intenso: 40°C – pode indicar infecção grave.
Alto risco de sepse: leucocitose (17.000/mm³), sinais de disfunção orgânica (confusão mental, hipotensão).
Alterações neurológicas: desorientação tempo-espacial, confusão mental, sonolência – possível hipoxemia ou início de sepse.
Obesidade: fator de risco para complicações respiratórias.
Histórico de tabagismo crônico: possível DPOC pré-existente.
Medo da morte/ansiedade da paciente e sobrecarga emocional do filho: aspectos psicossociais importantes no cuidado.
2 – Descreva os achados no exame físico, assim como as alterações. Explique cada uma delas. 
Sistema respiratório:
FR = 28 irpm (taquipneia): resposta compensatória à hipoxemia,SatO₂ = 87% (hipoxemia): indica troca gasosa prejudicada,Murmúrio vesicular diminuído no ápice do pulmão direito: sugere condensação pulmonar, como pneumonia, Roncos difusos: secreção nas vias aéreas,Secreção traqueal purulenta: sinal clássico de infecção bacteriana, Tiragem supraesternal e intercostal: uso da musculatura acessória da respiração, indicando dificuldade respiratória, BAN (batimento de aletas nasais): esforço para melhorar a entrada de ar – sinal de desconforto respiratório importante
3 – Quais alterações estão presentes no exame físico da cabeça e pescoço e respiratório deste paciente? Descreva o significado dessas alterações.
Cabeça e pescoço:
Pupilas isocóricas, fotorreativas: sem alterações neurológicas pupilares,Mucosa oral ressecada: desidratação,BAN: esforço respiratório, Desvio de septo à esquerda: pode dificultar a passagem de ar.Higiene bucal adequada: bom autocuidado prévio, apesar do estado atual.
Respiratório:
MV diminuído no ápice direito + condensação radiológica: pneumonia.FR elevada, SatO₂ baixa, roncos, tiragens: indicam insuficiência respiratória aguda.Secreção purulenta: infecção pulmonar bacteriana.
4 - Quais demais alterações encontradas no exame físico deste paciente?
Confusão e desorientação: Possível hipoxemia ou sepse. Febre alta (Tax 40°C): Indica infecção ativa. Mucosas oculares hipocoradas (+3/+4): Sugere anemia. Pulso filiforme, PA = 90 × 60 mmHg: Hipotensão com má perfusão periférica, sinal possível de choque séptico. Tempo de enchimento capilar de 5 s: Indica hipoperfusão periférica. Cianose periférica: Resultado da hipoxemia severa. Abdome normal: Sem alterações gastrointestinais significativas. Ausência de diurese e evacuação: Pode refletir desidratação, hipoperfusão renal ou déficit de ingestão.
5- Qual é a hipótese diagnóstica da paciente?
Hipótese diagnóstica: Pneumonia bacteriana comunitária com evolução para insuficiência respiratória aguda e possível sepse. Sintomas que chegaram a esse diagnóstico, sintomas gripais que evoluíram, Febre persistente, Tosse produtiva com secreção purulenta, Cansaço progressivo, Desorientação mental, Hipoxemia (SatO₂