RESUMO DE ONCOLOGIA

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RESUMO DE ONCOLOGIA 
Carcinogênese?
É o processo de transformação (processo que ocorre ao longo do tempo e vários fatores podem interferir) de uma célula sadia (normal) em célula neoplásica (tumoral). 
De modo que os países desenvolvidos conseguem diagnosticar com mais facilidade, pelos recursos, do que os países subdesenvolvidos.
Tumor benigno: É restrito, bem delimitado, sem infiltração. Não apresenta disseminação.
Tumor maligno: Não é restrito, não é bem delimitado, tem infiltração e apresenta disseminação por via hematogênica.
Bom, você abordou 3 aspectos que são a marca d’água da diferença: Em geral o tumor benigno ele cresce com expansão e compressão e não por infiltração. Pode ter uma cápsula na qual fica contido.
O que é a marca principal do Câncer?
É a metástase (o CA tem 20% de chance de metástase) ! Capacidade por crescer por destruição e invasão.
Aqui embaixo (figura) está o nome das principais etapas da carcinogênse. AQUELAS QUE CAEM EM PROVA. -----> Iniciação (ou indução) – Promoção – Progressão
Uma célula normal que sofre um dano no DNA. Então nós estamos falando que a lesão inicial no processo de transformação é molecular. Mas há uma mecanismo de defesa que impede que essas mutações continuem. Se esse mecanismo não tivesse atuante, teríamos câncer a todo momento e isso não ocorre A célula normal precisa sofrer um dano e, de alguma maneira,a intensidade, ou o tipo de dano, tem que suplantara capacidade de reparo. Isso é MUITO importante para vcs entenderem.Isso explica pq não é todo mundo que tem câncer.E tb é parte da explicação pq alguns idoso morrem com 90 anos, fumando, de outras coisas que não o câncer. 
Há proliferação da célula (célula já alterada). Se o dano suplantou a capacidade de reparo, a natureza criou um outro mecanismo para concertar isso, e para impedir o câncer, que é a apoptose! Para que existe isso? Para conter a proliferação da célula anômala! Para não viara uma célula de câncer. E aí? O que mais? Aí a apoptose falhou e há uma lesão focal. O que o gráfico diz para nós? Uma multiplicação celular. Tem um nome para isso: Expansão clonal! Precisa conhecer esse termo. No processo de iniciação, existe o dano (qualquer que seja o carcinogênico – químico, biológico, etc). tudo isso pode provocar um dano no DNA e que tem que suplantar a capacidade de reparo. Aluno: A expansão clonal ocorre na fase de promoção? Prof: ISSO! Vcs vAo ver que existem agentes que podem ser indutores, promotores ou ambos. O álcool é os dois, mas na maioria das vezes é promotor.
Continuando. Há falha da apoptose, novamente, e há aumento da proliferação. Em geral aqui, nesses processos, não é um erro, um dano. É uma série de evento. Esse é um processo simplificado da carcinogênse. Bom, se vcs tiverem que explicar isso à alguém vcs têm que dizer: a célula, sofrendo a ação de agente carcinogênicos, sofre primeiro um dano celular que deve superar a capacidade de reparo do DNA, se não é como se passar uma borracha, acaba o problema. Bom, aí vai havendo um caminhar, como um sujeito que caminha em direção ao abismo. Há Indução, Promoção e em um dado momento isso é irreversível! Depois que caiu no abismo não se volta.
E aqui o carcinoma em situ... O que é carcinoma in situ? È uma lesão maligna limitado pela MEMBRANA BASAL. A membrana basal intacta é o selo! É a marca que o patologista procura para dizer que esta lesão é uma lesão não invasiva. Pq é importante saber se passou a membrana basal? O que há de um lado que não há do outro? Há VASOS! Há possibilidade daqueles 20% de células que possuem o equipamento metastático de encontrar a via para a disseminação ( perineural, angiolinfática). É isso que torna esse fato tão relevante!
No câncer de cólon (mt malignizável) . Se vc detectar o pólipo(vira CA) e retirá-lo, vc está interrompendo o processo! Da célula normal para o adenoma, calcula-se de 5 à 20 anos. E do adenoma para o carcinoma invasivo, de 5 a 15 anos. Diag. e tratamento é o mesmo=> colonoscopia! 
colonoscopia é: TODO INDIVIDUO >= 50 ANOS deve fazer. Existe exceção. Quem deve começar a fazer colonoscopia mais cedo? Paciente com histórico de família. Paciente com parentes de primeiro grau. História de doença prévia. Obesos mórbidos e tabagistas. Pacientes sintomáticos.
O Câncer de intestino é a terceira maior cause de câncer no mundo. Tanto no sexo masculino quanto no feminino. E com uma causa evitável. Com a detecção precoce a tendência é diminuir muito!
O que é incidência?
O número de casos novos, em uma determinada população e em um determinado período de tempo. É mais dinâmico
O que é prevalência?
É a fotografia. Determinado momento. É o número de pessoas que já está doente. Não se altera muito. É quem já está doente; não quem vai ficar doente.
A sobrevida, é a chance de um indivíduo estar vivo. Geralmente é calculada em 5 anos.
Vou falar um pouquinho dos fatores de risco. Situação ocupacional com exposição a fatores de risco como asbesto, amianto,infecções virais, transplantados (tomam imunossupressor), aumento da expectativa de vida.
O que é Estadiamento?
Estadiamento da doença envolve o conhecimento da doença
Até onde ela foi, o tipo de tratamento que vou oferecer ao paciente, qual o prognostico, qual a chance de sobrevivência, qual a intenção do tratamento (adjuvante, complementar, paliativo ou não) – É um norte e uma maneira que temos de conversar universalmente sobre determinada doença. Estadiamento é único em todos locais do mundo.
Então qual a intenção?
Avaliar o grau de disseminação da doença, se está no local, na região, se esta a distância, quais as maneiras de disseminação para essa doença, se é por continuidade ou contiguidade, o tamanho dele, se atingiu linfonodos, se atingiu tecido vizinho, se atingiu os linfonodos daquela região ou à distância e o quanto isso vai mudar o prognóstico do paciente, se pegou um vaso sanguíneo e fez metástase em outra região.
O que é a Sobrevida Global?
É o panorama geral do paciente, vivo com complicação, vivo com doença, sem doença..
Estadiamento é feito no inicio, se eu tenho um estadiamento hoje com um paciente 3 em Colo de Utero, passou 4 anos e apareceu uma metástase no Pulmão, essa paciente teve uma recorrência da doença. Era então estádio 3 e o que ocorreu foi uma progressão da doença, houve então uma recindiva a distancia (que poderia ser local)
Nós podemos ter de tratamento:
- Cirurgia;
- Radioterapia;
- Quimioterapia;
- Não fazer nada (paliativo).
Radioterapia é um tratamento a base de radiação. A radiação, por definição, é uma utilização de radiação ionizante.
A radiação é basicamente o seguinte: Temos um determinado átomo, esse átomo tem o núcleo e ao redor os elétrons, quando incide o feixe de radiação, em determinado local do átomo (geralmente nos elétrons), os elétrons tem dóis caminhos:
1 – Ou fica excitado, sai daquele átomo e se combina com outras particulas;
2 – Fica carregado e se ioniza, provocando uma determianda radiação que causa um dano se aplicada na radioterapia que estamos falando;
**Se tivesse que perguntar algo na PROVA eu perguntaria isso: Como ela age?**
Ela vai interagir com determinada célula de duas maneiras:
Com efeito direto: Alteração estrutural da célula, onde ela quebra o DNA. Efeito direto no núcleo, vai quebrar o DNA.
Com efeito indireto: 70% do dano causado por determinada célula. Vai quebrar a molécula da água, vai fazer radical H+ e H-, produzindo aumento de radical livre no meio intracelular, e a morte da célula, mas ela morre por falência não reprodutiva, ela morre pois é fagocitada por outras áreas.
O que influencia a Radioterapia?
A principal ação da radiação é nas celulas que estão se multiplicando bastante, então age quando o cromosomo esta se multiplicando, quando o DNA esta se duplicando.
O tecido normal que também é atingido pela radiação, tem a capacidade de se regenerar.
Porque determinada região não sofre ação da Radioterapia? Porque o tecido pode estar pouco vascularizado, imuglobina baixa, pouca oxigenação.
Tipos de Radioterapia:
- Teleterapia:Radiação feita a distancia.
- Braquiterapia: Feita com material radiodiativo dentro do tumor. Ex: Material radioativo dentro do colo do útero da paciente.
Intenções do tratamento:
- Exclusiva: Geralemnte para tumor muito pequeno ou para tumores paliativos.(Ex: T1 de Glote, ou faz cirurgia ou faz radioterapia, mas a cirurgia pode alterar a voz do paciente e ele é professor)
- Neoadjuvante: Pré operatório.Complementação À operação.
- Associada À Quimioterapia: Protocolos em que são necessários.
- Paliativa
Radiocirurgia é uma modalidade de tratamento metástases. A da ideia é dar Uma dose altíssima de radiação para um volume pequeno.
Radioterapia estereotaxica craniana/extracraniana é outra modalidade de tratamento feito para tumores cerebrais, tumores de coluna, usa mesma técnica de radiocirugia, só que fracionando um pouco o tratamento, não dando doses tão altas.
COMPLICAÇÕES aguda - até 3 meses depois do tratamento (inclui tratamento) subaguda – 3 ate 6m crônica –depois de 1 ano do tratamento
Geralmente o paciente vem numa consulta, estadiado – se não foi ele vai ser. Onde o medico vai discutir as intenções do tratamento, depois esse pcte vai para o planejamento técnico, que essa é modalidade que você escolheu, ai vai usar raiox tomo, pet etc,. 
É Importante ter postura sistematizada, seguir sempre o mesmo roteiro diante do paciente com hipótese de câncer: - 1ª coisa: confirmação histopatológico completo e definitivo - 2º coisa: estadiamento
Só depois disso pode ser discutida conduta terapêutica. Sem confirmação histopatológica completa e definitiva não é possível definir a conduta terapêutica.
ANAMNESE Diante do paciente com suspeita de câncer é importante saber detalhes, caracterizar muito bem as queixas.- não deixar passar nada, sempre dar importância para as queixas e correlacionar os sinais e sintomas. Antecedentes familiares: valorizar essa informação.
EXAME FÍSICO Deve ser feito com o paciente sem a roupa, por exemplo um paciente que você ausculta sem tirar a camisa vc pode deixar detectar um melanoma, uma alteração que o paciente nem saiba que ele tenha. Através dele é possível ter uma primeira ideia do estagio da doença.
MARCADORES TUMORAIS Marcadores pesados no sangue, chamados marcadores séricos, muitas vezes são mau utilizados. São aqueles marcadores, exames pedidos na suspeita de câncer. São baratos, isso acaba influenciando por serem muitas vezes pedidos inadequadamente. Mas quando bem solicitados podem ter papel no estadiamento do câncer, tamanho do tumor, se tem gânglio ou não, se tem metaste a distancia. E o nível de determinado marcador pode colocar um paciente num estádio ou outro. Portanto, ajuda a definir conduta. Tambem pode ser uma medida da eficácia do tratamento, por exemplo paciente que tem câncer de ovário com ca 125 alto que você começa a terapia paliativa, o marcador não é a única ferramente, mas o marcador cair ajuda a perceber a eficácia do tratamento adotado. Existe a situação que o marcador serve para monitoramento (FOLLOW UP) paciente que foi tratado, encerrou tratamento e você quer fazer acompanhado para poder detectar uma recidiva precoce e fazer rápido tratamento. Por exemplo: câncer coloretal tem um marcador chamado CEA, alguns tumores coloretais produzem o CEA, o cirurgião deve dosar antes de operar, passado algumas semanas é esperado que o cea se normalize. Nas consultas de retorno o CEA deve ser dosado novamente. Portante, é uma ferramenta.
O CEA por exemplo: qualquer interferência na função hepática pode dar uma falsa impressão que o CEA está aumentado. Portanto, o marcador pode subir em condições benignas que não estão associadas ao câncer. Não existe marcador perfeito, não existe marcador que sozinho fecha o diagnostico de câncer, ele pode ser uma ferramenta, um exame que vai te auxiliar. Isoladamente o marcador tumoral não deve ser analisado como evidencia de câncer.
SINDROMES PARANEOPLASICAS Conjunto de sinais e sintomas decorrentes da existência do tumor, mas não da interação física direta com o tumor.
A síndrome paraneoplasica é decorrente da secreção depeptideos ativos ou hormôniospela célula tumoral que vai afetar um órgão ou tecido a distancia, sem interação com esse órgão ou tecido. Exemplo: um tumor que vc vai procurar e tem uma serie de hormonios aumentados na adrenal, mas não tem tumor na adrenal.
BIOPSIA- O material histológico permite pesquisar biomarcadores. Hojé é muito importante colher material. Um paciente com material histopatológico que evolua mal e morra, a família vai precisar de documentação para receber seguro, pensão. O principal motivo continua sendo para confirmação e determinação do tipo histopatológico.
há 8 anos, uma nova classe de fármaco, inibidores da tirosina quinase foi registrada, mas funciona apensa em uma parcela da população que tem uma determinada mutação (gene egfe). Assim a chance de resposta passou, com a quimioterapia, de 15% para 70%. Ainda não funciona p todo mundo, mas já foi um salto.
As vezes essa parte da radioterapia em emergência oncológica é tão forte, tão importante que ás vezes você irá fazer um alivio para o paciente sintomático, clínico e isso vai tirar ele do risco de morte. E tem que conhecer imediatamente o paciente com nesse sintomas, para instituir determinado tratamento.
A gente trabalha nesses casos com doses altas (dose curta) de radiação para resolver o problema, porque doses baixas não irão resolver. Uma dose alta por dia de radiação, o objetivo disso é tirar ele da emergência, diminuir o risco de morte iminente e, depois verificar se esse paciente vai necessitar continuar com o tratamento, não é porque ele chegou em urgência que ele vai ter tratamento paliativo. (dá a dose mais alta que o pc pode aguentar) 
As verdadeiras emergências oncológicas e o papel da radioterapia nas situações emergências, são: 1. Síndrome de obstrução aguda da veia cava superior 2. Síndrome da compressão aguda da medula espinhal 3. Obstrução traqueobrônquica aguda 4. Hemorragia aguda 5. Doença do SNC 6. Dor intratável.
Falando ainda em Síndrome de Obstrução de Veia Cava Superior, podemos observar sinais e sintomas como dispneia, angústia respiratória agua, edema de face, pescoço e braço, congestão da mucosa da boca, circulação colateral proeminente, menores queixas neurológicas (cefaleia, distúrbios visuais e alteração estado de consciência). As principais são por Tu pulmonares e mediastinais – assim distribuídos. A maioria dos Ca de pulmão, são: Carcinoma oat cell de pulmão, o oat cell tem células muito indiferenciada vasto tipos histológicos, cresce muito rápido, alta taxa de crescimento, alta taxa de proliferação. O prognóstico de células grandes são muito melhores, os de células pequenas são muito mais agressivos.
Paciente tem congestão da mucosa da boca, parece hemangiomas, mas por dentro da cavidade oral, e coisas menores, mas chegam também muito emagrecidos, um pouco tonto, mas eles dizem que não estão se alimentando, porque, não estão respirando bem, mas, não é só isso, a respiração é muito intensa, já que não está tendo troca de oxigênio, não tem circulação sanguínea cerebral adequada, esse paciente chega com cefaleia, distúrbio visual, alteração de nível de consciência, desmaia em casa, então, atenção ai, porque isso pode não ser uma causa que seja metástase cerebral e, sim obstrução aguda.
O tratamento é importante para se determinar qual é a intenção do mesmo. É indicado repouso, elevação da cabeceira, O2, CE, radioterapia (4 Gy, 24h-50% alivio dispneia,5 dias de alivio edema,90% alivio sintomas gerais.
A outra emergência é, a que agora, vamos falar de Síndrome da Compressão Aguda Espinhal, acontece principalmente por metástase de câncer de mama, câncer de próstata, câncer de pulmão e gastrointestinal, a incidência dela não é alta mas é dramática. Pode haver um comprometimento medular pura e simplesmente pela medula, não tem nada no osso, mas a medula está doente, nestes casos a gente vê melhor o comprometimento pela ressonância, a tomografia muitas vezes não é tão fiel.Quadro Clinico: Ausência de reparação, plegia súbita (total e parcial), dor alterações de sensibilidade e perda de controle esfincteriano. Compressão medular: Causas mais frequentes: Metástases: Mama e Próstata.
Obstrução traqueobrônquica aguda, o paciente chega com uma dispneia grave, iminência de morte, CEC pulmão, CEC traqueia é mais relacionado ao câncer de pulmão, para se saber os diagnósticos é necessário realizar os exames de imagem, radioterapia externa- 
As hemorragias de cabeça e pescoço tem invasão de nervos, vasos calibrosos, bexiga, reto, útero, pulmão, não precisa transfundi, podendo ser feitas medidas clinicas, radioterapia, (4-5gy, 3-4x) radioterapia externa ou braquiterapia.
As doenças do SNC que acometem a vida normalmente se manifestam com o quadro clinico de hipertensão intra craniana, alteração de comportamental, alteração nível de consciência, cefaleia, vômitos, crises convulsivas totais ou parciais, alterações motoras esperamos encontrar no exame físico aumento de PA, edema de papila, história pregressa, antecedentes de neoplasia de maligna.
O diagnóstico é realizado através de exames de imagens, o melhor exame é a ressonância magnética, para confirmação e a definição de tratamento se dá pelo anato patológica. Tratamento corticoterapia , melhora muito o edema. Corticoide (dexametasona 4mg IV 6/6hs), ressecção cirúrgica (se possível), lesão única periférica, acessível cirurgicamente, radioterapia, encéfalo total /parcial e radio cirurgia.
Dor intratável, as causas passiveis compressão pelo tumor, comprometimento de ossos, fraturas, invasão de partes moles, comprometimento de nervos. Essa dor altera severamente a qualidade de vida dos pacientes.
O que mais precisa assimilar sobre a quimio é que só a hora que você chega uma dose mais alta que tem um efeito dramático na destruição das células tumorais, tem que trabalhar ocm a dosagem mais alta que o paciente tolera. De forma geral o tratamento tumoral, a dose efetiva esta muito próxima a dose toxica. Outro fator importante é o tempo ente os ciclos… quando você faz primeira quimioterapia faz o primeiro ciclo você tem que esperar o paciente voltar a saúde normal, para poder realizar o próximo ciclo (toxicidade reverteram) mas se demorarem demais, o numero de celulas tumorais pode voltar ao numero inicial antes dos ciclos, comprometendo a eficacia do tratamento. Tem que tentar fazer o tratamento dentro do menor intervalo possível. 
A quimioterapia didaticamente pode ser classificada de varias maneiras, segunda o objetivo do tratamento ou a fase do tratamento. Que vantagem tem em fazer quimioterapia antes (neo adjuvante), a resposta obvia é cito-redução, você tem uma cirurgia mais fácil, com menor risco de sangramento e morbidade cirúrgica, reduzir precocemente micrometastasis isso tem um impacto na vida. 
No dia a dia a toxicidade com certeza vai aparecer, objetivo como medico, quimioterapia eficaz, e se aparecer toxicidade precisa ser manejável, transitória e reversível. Se não estiver acontecendo isso temos que parar o tratamento e repensar o tratamento. O grande desafio é fazer na maior dose possível e no menor tempo possível. 
O manejo das toxicidades envolve, redução nas doses e ou aumento no intervalo nos ciclos, transfusões e modificadores da resposta biológica, eritropoetina (anemia associada a QT) e filgrastins (neutropenia). Para plaquetas ainda não existem medicamentos para evitar plaquetopenia. É´ importante lembrar que se o hemograma tiver baixo nem sempre e o câncer, se entrar na medula pode se tornar uma pancitopenia. Age proativamente para elemina riscos, se tiver cuidado o risco. Diarreia o inicio geralmente é´ na primeira semana Irinotecano (principal causador), já houve casos de morte por erro de manejo. Quando começa diarreia com mais de 4 episódios em 24 horas tomar imosec (antidiarreico). A toxicidade não é´ comum mas o principal causador é´ a cisplatina. Toxicidade neurológica. Toxicidade cutânea varia conforme o tempo, qualidade de vida do paciente fica muito ruim. Hipersensibilidade, as vezes não ao quimioterápico, mas ao diluente por exemplo, carrinho de emergência pois alguns podem entrar em choque anafilático. 
Não se deve discutir o tratamento sem o estadiamento mais diagnostico histo-patologico completo e definitivo.E dependendo do TNM o tratamento pode ter exclusivamente foco no controle, cirurgia e/ou radioterapia mas se houver metástase a distancia não adianta ser agressivo localmente no tratamento. Deve se pensar num tratamento sistêmico, medicamentoso. Opções para Ca de Pulmão: quimioterapia, imunoterapia e terapia ativo-seletiva
TNM(tamanho, linfonodo e metastase) -
Quimioterapia adjuvante: erradicar a micro-metástase.
Pacientes em estagio clinico mais avançado, com probabilidade maior de carregar as micro-metástases, são o publico-alvo. Estagiar o paciente é também indicar o tratamento correto. Um erro pode prejudicar a sobrevida do paciente. A conduta varia. As vezes é só quimioterapia, mas com margens comprometidas pode ser necessário o uso da radioterapia.
Qual a diferença de inoperável e irresecavel?
* Irresecabiliade é uma característica da doença. Ex: a doença esta invadindo a vértebra torácica, - cirurgião não consegue ressecar com margens livres pela invasão de órgãos. O paciente pode ser inoperavel(paciente com comorbidades muito graves - ex: DPOC grave). O cirurgião pode ate realizar o procedimento cirúrgico, mas se o paciente tiver alguma doença que tenha risco na cirurgia, ele se torna inoperante.
Qual o objetivo da quimioterapia neoajuvante?
- diminuir o tumor para facilitar a cirurgia e a grande vantagem é o combate para micrometastase. É muito importante definir a extensão da doença porque um mal estadiamento com indicação cirúrgica, se o paciente estiver muito avançado, ele não irá se beneficiar. 
Pc com derrame pleural e com celular tumorais nesse liquido não deve ser tratado com o intuito de cura, mas sim paliativamente . todo mundo. No caso de doença metastatica é importante saber o subtipo histologia. Paciente com Adenocarcinoma, tumor de grandes células, tem grande chance de se beneficiar do teste molecular para drogas-alvo, principalmente a procura de mutação do gene EGFR. Se o paciente não se beneficiar tanto da quimio, mas sim de uma droga nova, esses pacientes tem 60-70% chance de responder a droga nova e so 15% de responder a quimio. De novo! Importante definir o tipo histológico e o estagio do paciente.
Bevacizumab uma droga que age no mecanismo anti-angiogenico. Só é usado em casos de adenocarcinoma, em outros causa hemorragia e morte, por isso é imp. o histopatológico. tb é usada no tratamento de manutenção.
Radioterapia
* tratamento local. Interfere muito pouco no tratamento a distancia.
* se a doença esta bem controlada, pode ser que exista beneficio na sobrevida
* paciente N0 e N1 nao é indicado radio por ser um tratamento tóxico e não influencia na sobrevida 
* indicar radio quando o paciente não quer tratamento cirúrgico ou tem alguma morbidade que poderá causar risco na cirurgia.
Pet-Ct
* mostra o estadiamento do paciente (metastase a distancia)
* localização da doença
* nem todo paciente que esta em estagio avancado deve ser tratado com radiacao
* radioterapia localizada
* menor toxicidade
Tumor não pequenas células
* estagio inicial: tratamento cirúrgico + Radio (doença não foi completamente ressecada, linfonodos maiores que N2 ou quando linfonodo tem extravasamento capsular)
Tratamento tumor pequenas células 	
- limitada: as vezes o volume da doença é tão grande que quando ele vai fazer a radio para tentar concomitante, não é possível. Planejamento com PETCT(irradiar o alvo/tumor sem irradiar areas desnecessárias) ou se for sequencial pensar no volume pos-quimio (nao precisa saber o volume)
Complicações
- pacientes que geralmente ja passaram por cirurgia, radio/quimico
* agudas: geralmente até 3 meses depois do tratamento
* crônicas: após 3 meses
* uma vez que o paciente depois de um ano aumenta o nível de complicação,ele nao tem mais resposta
* mais comuns: esofagite, pneumonite, cardiopatia-pericardite, arritmias, mielite(paciente pode ficar plégico dependendo da dose de radiação e do volume do tratamento), plexopatias, fibrose pulmonar e sangramento(mais em complicação aguda).
CA DE MAMA- os mais comuns são Os tumores insitu, seja ductal ou lobular e os invasivos seja ductal ou lobular tb.
Aspecto inflamatório é quando a mama apresenta uma pele em casca de laranja com retrações do mamilo tb, que é um tumor agressivo.
1- Está relacionado com o tamanho e depois em comprometimento da região da pele ou da musculatura. 1A-tumor até 0,5 cm 1B- de 0,5 a 1,0 cm 1C- de 1 a 2cm
2- Já são tumores maiores de 2 a 5cm
3- Maiores que 5cm
4- Quando compromete a parede torácica que é o 4A ou o 4B quando compromete a região da pele
Adenoma linfonodal onde não tem nível nenhum de comprometimento é o nível n0, n1 é quando tem o primeiro comprometimento, atingindo a base da
axila, n2 quando passa a base da axila chegando próximo da clavícula e o n4 quando já esta disseminado para o mamario interno.
FAZ a radioterapia depois da cirurgia para diminuir a reincidiva, ter maior controle e melhorar a sobrevida, exceto as pc que fizeram a mastectomia
O tratamento pode ser cirúrgico (maioria das vezes), pode ser a localizada com margem de segurança , pode ser mais abrangente quando atinge mais linfonodos ou então a mastectomia. Existem as pc que não tem possibilidade de fazer a cirurgia, seja pq a dç está mt avançada com chance da dç se arrastar para outros órgãos , então faz a radioterapia . Os princípios de radioterapia da mama, nunca a radio vai direto da mama, pq logo abaixo dela está o coração, então tem uma maneira de estar posicionada para atingir apenas o local certo. O alvo pode ser a radiação de toda a mama, a radiação da parede torácica, a radiação linfonodal, radiação pré operatória.
em pc que tem a chance maior de reincidiva que são as pc com idade maior de 40 anos, tumores maiores ou com margens comprometidas dç multi focal, carcinoma ductal extenso e quando não se fez a abordagem linfonodal ou a partir de n2. Lembrando que a radiação não é direta, pq se não pega uma grande área de pulmão e o coração tb , então a radiação é dada de maneira tangente, sendo 100% irradiada.
Ca de parede toraxica, fez mastectomia é precisa fazer radio se os tumores forem maiores, acima de 2cm com mais de 3 linfonodos ou com um
extravasamento de gânglios. O alvo é a parede incluindo a cicatriz da cirurgia. A dose são aplicações diárias de segunda a sexta feiras por 5 semanas de tratamento e pode ser tratamento complementar, algumas fazem quimio junto, então precisa de acompanhamento semanal. - A indicação formal para fazer radio nos linfonodos é quando esta de 1 a 3 comprometidos acima de 4 todos tem que irradiar a drenagem, nas pc com tumores maiores (acima de 5cm) tb tem indicação de irradiar. A dose de radiação é do mesmo jeito. Precisa de descanso para a recuperação da pele.
- Rádio pré operatória é feito quando a pc não tem indicação de fazer a cirurgia ou quando tem comorbidades associadas, ou quando é necessário fazer a redução do volume da dç e depois tentar a cirurgia. Nesses casos depois ( da radio pré operatória) disso não se faz a radio novamente.
As complicações da rádio são: vermelho da mama (indo de vermelho tênue até a necrose) , se já se observa um pequeno vermelho se interrompe por um tempo e faz o tratamento com pomadas e depois volta a rádio. Só que interromper o tratamento por muito tempo não é bom. Um outro efeito é atingir a tireóide, se atingir o linfonodo 4, nós mulheres já temos maior tendência a ter hipotireoidismo, e a radio se atingir a tireóide pode fazer com
que essa doença apareça antes do tempo em que já ia ter ou pode desenvolver isso em que não teria, não são tomas mas 70 a cada 100 que fazem radio nos linfonodos de 3 para 4 desenvolvem hipotireoidismo. Outro efeito é a dor para levantar os braços, podendo ser agudo ou crônica, se depois de um ano ela ainda sentir dor pode ser uma fratura de costela devido a radiação, pode ter linfedema devido a abordagem na região da axila, é bom que não tire pressão e não tire sg nessa região. Medidas corretivas: luvas para fazer a drenagem, exercício, fisioterapia... mas pode não voltar ao normal dependendo do tamanho desse linfaedema.
Pacientes cardiopatas podem fazer Radioterapia, porém tem que ser acompanhados pelo cardiologista e oncologista. Problema maior é que quando irradia parede torácica e mama esquerda podem desenvolver pericardite e desenvolver fibrilação, porém pacientes com causa de base. Pacientes não sao proibidas de fazer tem que ter um maior acompanhamento!
Dor no pc oncologico- fazer a escala de dor de 0 a 10 . Uma dor leve pode usar dipirona ou paracetamol, uma dor media pode usar um opiode simples associado a um analgésico fraco, tratamento adjuvante na dor, e quando o paciente faz a auto medicação pode dizer qual a possivel mensuração dessa dor, podendo chegar em dores forte a morfina e chega a benzodiazepinicos (Diazepam ou Midazolam). Não pode liberar um pc com dor, tem que prescrever o remédio certo, receita amarela. Opioides fracos (tem que prescrever um laxante junto ) tem que prescrever em receita carbonada, sendo uma receita controlada, tendo um formulário padrão. Analgésico simples receituário comum.
Receita tem que ter os seguintes dados: Tem que conter nome do medico, CRM, telefone e os dados do paciente.
Morfina é um opiode que tem efeitos colaterais conhecidos, pode ter sonolência, boca seca, enjoou e vomito. tem que deixar junto na prescrição um anti hemetico. Paciente que abandona o tratamento é aquele que fica voltando.
Pc que tem mt efeito colateral tem que fazer o que ? Tem que realizar o rodízio de opioide do analgésico se o paciente tem dor, fazer o rodízio do anti emético pra um dramin que é também. 
A massa mamária tem 10% de tecido glandular que dá os tumores malignos.
Doença de Paget: alto grau de suspeição, lesão facilmente confundida com dermatite, mastiteà atrasa muito o diagnóstico. Pode ter descamação, eritema, prurido. Se não houver melhora, solicitar biópsia.
Carcinoma inflamatório tem aspecto de casca de laranja, tem presença de células tumorais na pele que gera edema.
* Fatores prognósticos à são características da doença do paciente que são determinantes da história natural da doença, como ela vai evoluir.
* Fatores preditivos à fatores que podem influenciar o desfecho de um determinado tratamento.
Casos específicos de ca de mama tem os dois exemplos (receptores hormonais e o oncogene CLB2- sua superexpressão está associada a prognóstico ruim)
Existem fatores que tem valores prognósticos e preditivos: RE, HER-2, RP
1) Definir diagnostico histopatológico completo e definitivo 
2) Estadiamento (define a sobrevida de 5anos )
Exames para pedir no estágio inicial: Mais ou menos consensual é que em estágios iniciais: RX tórax, US total, cintilografia e mapeamento ósseo.
Mais avançados TC, PET-CT (metástase óssea) E CINTILOGRAFIA 
O tratamento medicamentoso no ca mama: hormonioterapia (tem receptor de estrogênio) ou terapia endócrina naqueles, pode ter quimioterapia e na neoplasia da mama já está incorporado de rotina o uso de agentes alvo direcionados(pacientes que term a hiperxpressão do oncogene HER2).
Hormonioterapia - Tamoxifeno (tem mais de 50 anos) à Mecanismo de ação: compete pelo sitio de ligação do estrogênio no receptor, é aquele exemplo da chave e fechadura. O tamoxifeno é algo que obstrui a fechadura, impede a ligação do estrogênio no seu receptora na célula. (usado em qualquer idade da pc) TOxidade do remédio: a maioria das mulheres não sentem nada, outras tem muito calor, TVP se usado por mais de 5 anos e ressecamento vaginal, além de ca de endométrio e escape, tem que fazer acompanhamento. 
Inibidores da aromatase
Saber isso porque os inibidores da aromatase só funcionam em ovários não funcionantes.
5 estudos os inibidores mostram maior eficácia e mais segurança comparadaao tamoxifeno pois não tem trombose e pouco risco de ca de endométrio. mas há toxicidade na questão sexual: maior ressecamento, diminuição da libido. A paciente jovem vai ter que aceitar essas interferências na sua vida sexual, mas isso ainda não está bem definido.
--->Guardem: tamoxifeno na pré e pós menopausa Inibidores só na pós menopausa comprovada
Quimioterapia Famílias de drogas: antraciclinas, taxanos Usados em tratamento de cura e paliativos
-Antraciclinas à ‘vermelhinha’ que faz cair cabelo, doxorrubicina é a mais utilizada, mas existem outros, essa droga prepara o DNA para a replicação, ela faz o novelo se desfazer. Tanto de celular normais quanto tumorais. Principais toxicidades: mielosupressao (hematológico), alopecia que pode ser de todos os pelos do corpo e pode começar ate 10 dias depois do primeiro ciclo, a paciente tem que estar muito bem preparada para isso. É uma familia de drogas que você tem que controlar a dose acumulativa pq são são extremamente cardiotóxicas, levando a IC crônica. Tem que monitorar sempre, quando chega em uma determinada dose, essa droga tem que ser subtraída do tratamento.
-Taxanos São produtos naturais (derivados de pinheiros )- Placitaxel inibe a formação do fuso. Principais toxicidades: hematológica, alopecia, e são exemplos de drogas que causam neuropatia periférica, dependendo do grau ou diminui a dose ou troca droga. Neurotoxicidade direta no axônio. É importante perguntar: tem parestesia, tem alguma coisa? Se tiver um grau que interfere em atividades diárias, por exemplo, não conseguir pegar a xicara, não conseguir fechar o botão. 
Tratamento Adjuvante Indicado para pacientes com tumores hormônios, tenta erradicar micrometastases. Pode ser usado no carcinoma in situ para prevenir um segundo tumor primário na mama . 
Indicações:
* Paciente que tem axila negativa (linfonodos não acometidos) e com um tumor maior ou igual a 1B
* Todas as pacientes que tem tumor hormônio sensível e axila positiva (mestastase para linfonodos).
* Tamoxifeno.
Quimiprevenção X Terapia adjuvante: SABER!
	Nas pacientes com tumor hormônio sensível a adição da quimio ao tratamento com hormonioterapia em pacientes jovens reduz o risco de recidiva em 36%. Já na mulher na pós-menopausa pode beneficiar, mas em grau bem menor. Na mulher menopausada a hormonioterapia tem um papel maior então quando adiciona a quimioterapia, não faz tanta diferença. Mas, na mulher jovem a hormonioterapia faz menos efeito então se adicionar a quimio traz muitos benefícios.
Cirurgia – Quimio – Radio – Hormonioterapia, essa ordem é super importante, não se faz hormonioterapia junto com a radio pois aumenta muito o risco de trombose.
Tumor de mama que tem hiperexpressão do HER2 positivo: Usar o anticorpo monoclonal junto com a quimio. Adjuvante: precisa usar o trastzumab.
Indicação absoluta QT+trastzumab
Tumor ‘triplo negativo’ Tem receptores hormonais – estrógeno e progesterona - e não tem HER 2- o único tratamento é a quimio. 
HER-2 positivo é um fator prognostico muito ruim. Pode ser definido por imuno-histoquimica
Indicação de tratamento de acordo com o tipo histológico:
* Luminal A: apenas hormônio terapia. Poucos pacientes precisam de quimio, geralmente são os que tem comprometimento de axila.
* Luminal B: hormônio terapia + QT. Her-2 negativo.
* Luminal B com HEr-2+: usa tudo mais (hormonio terapia+quimiotera´pia) + tratzumab.
Tratamento Neoadjuvante Indicações:
* Tumor inoperável
* Tumor operável → para quando o tratamento farmacológico pode causar uma cirurgia conservadora. Por exemplo tentar evitar uma mastectomia.
O tratamento com QT deve ser feito TODO ANTES DA CIRURGIA.( o esquema sanduiche pode piorar, prejudicando a cura) ???????
Doença Metastática Paciente incurável. Prognostico muito ruim. Devemos confirmar o diagnostico de metástases. Precisamos de algumas confirmações histo-patologicas. Como: por exemplo um ca de pulmão, as vezes não é metástase, as vezes é outro ca, 2 ao mesmo tempo. Ai podemos operar o tumor de pulmão com intuito de cura e estagiar o tumor de mama para cura tb. no caso de ascite/derrame pleural vê se tem células tumorais no liquido. 
* Carga tumoral – paciente que tem doença exclusivamente óssea e tumor hormônio sensível → não preferimos a QT. Terá a mesma sobrevida sem a toxicidade da QT
* Tempo decorrido entre o tratamento do tumor primário e a recidiva → quanto mais precoce (menos de 6 meses depois da quimioterapia adjuvante) → metástase violenta.
TDM1: é uma droga nova. Um quimioterápico ligado no anticorpo monoclonal.(mais específico nas células com o receptor). Então o anticorpo carrega a quimioterapia para dentro do tumor.
CA DE PROSTATA - NA ZONA periférica é a que mais tem tumor 70% (onde se faz o toque retal) 
Área toque retal
1.Zona de transição-5%, 20% tumores	 2.Zona central-15-20%, 5-10% tumores
3.Zona periférica-70%, 70% carcinomas 	4.Zona anterior-estroma fibromuscular
A ocorrência é em relação com a idade, quanto maior a idade, maior a incidência de câncer de próstata, história familiar e hormônio como testosterona. - 90% são adenocarcinomas. 
Resposta melhor, diagnóstico de ter uma doença tão avançada ou não. Um dos critérios é o escore de Gleasson, a avaliação do padrão de duas amostras, pelo grau histológico da doença. Ele vai avaliar de 1 até 5, sendo 1 celulas mais maduras e 5 mais imaturas . E o que que acontece no escore de Gleasson. Então quando a amostra mostra o primeiro maior que o segundo quer dizer que este paciente esta pior, apesar da numeração dele ser igual,7 = 4+3 (pior) 7=3+4 (melhor).
Diagnóstico= PSA elevado, alteração do jato urinário(por aumento da prostata), sangue no esperma, impotência 
Então o uro vai fazer o toque retal, exame de urina, psa. Se tiver alteração de toque e aumento de psa tem que pedir um us transretal para fazer biopsia e pegar o histopatologico, gleasson e Ct para vê linfonodos, RM e tb cintilografia óssea (metástase óssea- em casos de psa mt alto, acima de 20)
Pc com baixo risco: paciente com PSA menor que 10 com escore de Gleson 2 e tem um estadiamento inicial, que são tumores localizados. 
Pacientes que tem risco intermediário , PSA entre10 e 20, Glesson 7, podendo ser 4+3, 
Paciente com alto risco, ele tem pelo menos um PSA acima de 20, Gleson de 8 a 10 e estadiamento maior que 2c. 
O paciente que tem baixo peso, ou seja, tumor inicial , PSA maior que 10, nós vamos tratar ou observar, dependendo da expectativa de vida que hj é de 75 anos. Explicar ao paciente com mais idade o tratamento, que é toxico, perguntar se quer fazer. Paciente mais velhos, acompanha de perto, mas se o PSA dobrar? Fazer acompanhamento com exames, de imagem, laboratório PSA 6/6 meses, toque retal 1 vez por ano e os pacientes com vigilância mais prolongada a cada 6 meses. Isso em pacientes com expectativa de vida acima de 10 anos.
Neste paciente com risco intermediário ele pode ser submetido a prostectomia radical com abordagem linfonodal e avaliar depois os mesmos fatores prognósticos... toda peça cirúrgica e se não tiver prognostico nenhum só vai ser acompanhado, havendo prognostico, ele deve ser encaminhado para terapia e o principal é ataque cirúrgico comprometido e nos pacientes 
Os pacientes de alto risco : tratados com terapia raiolitica, cirurgia, radioterapia e certamente receberão bloqueio hormonal testosterona, pq eles tem alto risco de doença prostática, disseminação linfonadal e principalmente linfedema e o tratamento bloqueio hormonal por 3 anos. Este paciente vai ficar com impotência e incontinência. È importante conversar com o paciente. 
Radioterapia
1. exclusiva, paciente que tem baixo peso de doença, seu tratamento pode ser radioterapia ou cirurgia. 
2.Pode ser combinada com bloqueio hormonal a testosterona
 3.Como salvamento, paciente que fez cirurgia e teve recidiva pos cirurgia, paciente vai pra salvamento com radioterapia local. 
4. E a radioterapia paliativa, sangramento pélvico, crescimento posterior do reto ou quando tem metástase. A paliativa pode serlocal ou óssea.
Altas doses em quem a dç presente, doses mais baixas em quem vai tirar a lesão microscopia apos a cirurgia. 
Se o risco é maior de disseminação tem que fazer a radio em mais lugares, se n ...faz ela restrita.
Reincidiva: é o menor PSA depois da radioterapia (tratamento) Se o paciente após tratamento, tem um PSA de 0,5 e depois vai pra 2.8 e tem alguma alteração, vamos fazer um TC pra ver se tem algo na próstata, vamos dar uma olhada na cintilografia óssea, ta negativo, vai pra tratamento hormonal. 
hormonal. Paciente tem doença, há dois tratamentos diferentes, clinico ou cirúrgico.
 Para cirurgia o critério espera se o PSA zero, não precisa ser zero, mas 0,01, se de repente vai a 0,3, é um número baixo, mas por estes critérios já diz que esse paciente tem recidiva local, isso é importante pq depois ele vai ser encaminhado a radioterapia. No caso de pós prostectomia, não há vantagem de fazer bloqueio hormonal, a não ser que seu PSA seja de 0,2 pra cima depois de ter feito vários exames e verificou que tem muitas metástases ósseas.
Toxicidade do tratamento- meses após tratamento, causam disúria, urgência miccional, nocturia, retenção urinaria ( ouve obstrução da uretra), diarreia, dor, sangramento retal, fadiga, alteração na potência. E seu tratamento são, AINE, alfa bloqueadores, fenazopiridina, sonda- para não haver obstrução, dieta, antidiarreicos, CE supositórios . As complicações crônicas , a partir de um ano não vão
TOXICIDADE DO TRATAMENTO
Se nao for resolvida a toxicidade da cirurgia em um ano, usa se sonda uretral e manutençao. A toxicidade da RT é melhor.
As agudas (ate 3 meses apos o tratamento) :
* Disuria * Urgencia miccional * Nocturia * Retencao urinaria * Diarreia * Dor * Sangramento retal
* Fadiga * Alteracao na potencia 
Tratamento: AINE, alfa bloq, fenazopiridina, sona (desobstruir uretra), antidiarreircos, supositorios…
As cronicas: - Estenose de esfincter – 4% - sangramento retal < 5-10% - impotencia – 24 a 45 %
- diminuiçao do volume espermatico
* tratamento: CE, sonda, argonio/ cirurgia, vasodilatadores, proteses.
**** paciente precisa fazer esse monte de exames? ( CO, RM, CT ) Que risco que ele é? Temos C zero, estágio inicial, paciente com PSA de 7, próstata pequena e adenocarcinoma Gleason 6. Qual é o risco dele? Baixo risco! Então tá bom, mas mesmo assim a gente vai ser mais criterioso, vamos avaliar ECE ( extensão extra capsular), VVSS (vesícula seminal comprometida), LN ( linfonodos pélvicos), vamos avaliar cada parte e vamos encontrar estes valores aqui, a chance maior dele, saindo da próstata e comprometendo a cápsula . O paciente vai se beneficiar de um tratamento localizado. Qual o diagnostico pra este tipo de paciente, temos dois. O hormônio só tem beneficio acima do risco intermediário. O que a gente pode propor pra ele? Radioterapia, braquiterapia, cirurgia, pois a prostectomia total é a retirada de toda a próstata e avaliação dos linfonodos . Então ele vai se beneficiar de cirurgia, radioterapia, braquiterapia. Se esse paciente é hígido ele vai se beneficiar destas modalidades. * . Estadiamento T1cN0M0-
> A radioterapia é direcionada entre o ânus e a próstata, não comprometendo a bexiga e demais órgãos.
Exemplo: se tem risco intermediario, tem chance da doenca querer sair da prostata e comprometer a vesicular seminal. Atuaremos de tal forma na prostata, vesicular seminal e parte do ducto deferente. Se fez tomografia, ressonância , a região irradiada é maior, isso é importante para o tratamento. Baixo risco pouco deslocamento. 
CA DE COLO RETAL
O reto tem de 12 a 15cm no total, Cada parte do reto é irrigado e drenado por uma estrutura específica. Reto alto mesentérica inferior e periretais. Reto médio parte pequena da mesentérica inferior, as periretais as ilíacas internas que drena também para a ilíaca comum. Reto baixo perirretais, iliacas internas e comuns. drenagem pensar nas estratégias de tratamento, O maior desafio na oncologia clinica é o reto baixo, reto media e alto da pra fazer uma cirurgia mais tranquila.. O reto baixo é diferente pois vai acometer o canal anal, tendo que fazer uma amputação do reto e an us também. Principal CA é o adenocarcinoma.
As queixas são: sangramento nas fezes ou alteração a coloração e aspecto das fezes, ou alteração do hábito intestinal, diarreia, constipação ou anemia que não se consegue se identificar a causa. o ca de prostata não acomete o o reto devido a facia de demelier, porem do reto para a prostata pode acometer. Nas mulheres pode acometer o períneo.
O exame mais importante é a colonoscopia. Exames de imagem ultrassonografia endocópica. Tomografia (bom para ver a região, linfonodos...) e Ressonancia de pelve. Pet alem de visualizar toda região da pelve é bom para descobrir se acomete regiões extra pélvicas. Exames de sangue e hormonio carciembrionario.
Estadiamento
* T - tumor primario - T1 submucosa, T2 muscular prórpia, T3 serosa, T4 ja comete órgãos vizinhos
* N - linfonodos acometidos (varia conforme o número)
* M - presença de metastases a distancia (pulmão e ovarios muito comuns)
Tratamento=
Reto alto e reto médio- cirurgia a não ser que o paciente não esteja apto a realizar cirurgia. Radioterapia adjuvante, T2N0, excisão local, Exclusivo radioterapia (idoso não vai tolerar) morbidades. Paliativo quando pct tem sangramento ou dor pélvica intratável. 
No reto baixo (neoadjuvância) RT + QT, a partir estádio 1 comprovado que é melhor realizar antes que depois, preserva melhor o paciente e seu esfincter.Sempre realizar cirurgia 6-8 semanas apos termino do tratamento clínico. Realizar exames de imagem novamente. Realizar colonoscopia para ver se é necessario somente observar o pct ou realizar cirurgia. 
Paciente com muita toxicidade, nas primeiras semanas de tratamento o paciente ja apresenta nauseas, vomitos. Com isso é necessário parar o tratamento esperar o paciente melhorar e depois voltar quando o pct se recuperar. Se passa de determinado limite repensar cirurgia. Quando se aumenta a dose (1323) o pct tem melhor resposta ao tratamento. 
Cólon
A radiação não tem muita eficácia nessa região, utilizar se tiver uma massa bem deifnida somnete, mas o tratamento é pereferencialmente cirurgico. Perigo é haver uma perfuração.
FIM (: