Exame papanicolau

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CITOLOGIA NORMAL DO COLO UTERINO
O exame citopatológico do colo uterino avalia principalmente células descamadas dos epitélios da ectocérvice e endocérvice, sendo especialmente importante a adequada representação da região da junção escamocolunar/zona de transformação, onde se desenvolve a maior parte das lesões precursoras associadas ao HPV.
ECTOCÉRVICE
A ectocérvice é revestida por epitélio pavimentoso estratificado não queratinizado, cujas células amadurecem progressivamente da camada basal em direção à superfície. 
Células basais
São as células germinativas do epitélio escamoso. São pequenas, arredondadas, com núcleo relativamente grande, alta relação núcleo/citoplasma e citoplasma escasso e basofílico. Possuem capacidade mitótica e encontram-se apoiadas sobre a membrana basal.
Em condições habituais, não são normalmente encontradas em grande quantidade no esfregaço cervical, porque estão nas regiões profundas do epitélio.
Células parabasais
Originam-se da diferenciação das basais. São um pouco maiores, geralmente arredondadas ou ovais, com citoplasma basofílico/cianofílico e relação núcleo/citoplasma ainda relativamente elevada.
Podem aparecer fisiologicamente em situações de atrofia, como na pós-menopausa, portanto a presença delas não significa automaticamente lesão.
Células intermediárias
Resultam da maturação das células parabasais. São maiores, poligonais, apresentam citoplasma abundante e geralmente cianofílico, núcleo menor e podem acumular glicogênio.
Células superficiais
Representam o estágio mais maduro da diferenciação escamosa. São grandes e poligonais, apresentam citoplasma abundante, frequentemente eosinofílico/orangeofílico, e núcleo pequeno e picnótico.
No Papanicolaou, essa diferença tintorial ajuda bastante, pois células superficiais maduras tendem a apresentar citoplasma mais eosinofílico/alaranjado.
Enquanto células intermediárias apresentam predominantemente citoplasma cianofílico/basofílico.
ENDOCÉRVICE E ZONA DE TRANSFORMAÇÃO
A endocérvice é revestida por epitélio cilíndrico simples mucossecretor, diferente do epitélio escamoso da ectocérvice.
A região de encontro entre esses dois epitélios é a junção escamocolunar (JEC).
Com a exposição do epitélio colunar endocervical ao ambiente vaginal, ocorre metaplasia escamosa fisiológica, com substituição progressiva do epitélio colunar por epitélio escamoso metaplásico. A região compreendida entre a JEC original e a nova JEC corresponde à zona de transformação. 
A zona de transformação é o principal local de desenvolvimento das lesões precursoras do câncer cervical associadas ao HPV.
Portanto, quando se coleta material cervical, interessa obter uma amostra que represente adequadamente essa região.
Células endocervicais: são células colunares mucossecretoras que podem aparecer isoladamente ou formando agrupamentos. Quando observadas de frente, podem apresentar disposição regular semelhante a “favo de mel”; quando vistas lateralmente, podem formar fileiras/paliçadas. Apresentam citoplasma delicado, frequentemente mucinoso, e núcleos relativamente uniformes. 
Células metaplásicas: na zona de transformação, o epitélio colunar endocervical é progressivamente substituído por epitélio escamoso por meio da metaplasia escamosa. As células metaplásicas imaturas apresentam citoplasma relativamente escasso e maior relação núcleo/citoplasma, enquanto, com a maturação, adquirem características semelhantes às células escamosas maduras.
A identificação dessas células é importante porque indica representação da zona de transformação, região onde se desenvolve a maioria das lesões precursoras relacionadas ao HPV.
INFECÇÃO PELO HPV E DESENVOLVIMENTO DO CÂNCER 
A infecção pelo HPV começa quando existem microlesões na mucosa do colo uterino, que rompem a barreira epitelial e permitem que o vírus alcance as células basais, principalmente na zona de transformação. Essas células são o principal alvo porque apresentam capacidade proliferativa e dão origem às demais células do epitélio escamoso.
Após entrar na célula basal, o HPV mantém inicialmente seu DNA na forma episomal, separado do DNA da célula hospedeira. À medida que a célula infectada se divide e amadurece em direção às camadas superficiais, ocorre a replicação viral, permitindo a produção de novas partículas virais. Essa fase corresponde à infecção produtiva, frequentemente associada a alterações como a coilocitose.
Na maioria dos casos, a infecção é transitória e eliminada pelo sistema imunológico. Entretanto, quando ocorre persistência de HPV de alto risco, principalmente dos tipos 16 e 18, aumenta o risco de desenvolvimento de lesões precursoras.
Nas infecções persistentes, pode ocorrer a integração do DNA viral ao genoma da célula hospedeira. Durante esse processo, pode haver perda ou interrupção do gene viral E2, que normalmente participa da regulação da expressão de E6 e E7. Com isso, ocorre aumento da atividade dessas duas oncoproteínas.
A E6 promove a degradação da proteína supressora tumoral p53, diminuindo a capacidade da célula de interromper o ciclo celular ou entrar em apoptose diante de danos ao DNA. Já a E7 liga-se à proteína pRb, inativando-a e liberando o fator de transcrição E2F, que estimula a progressão do ciclo celular e a proliferação.
Assim, células com alterações genéticas continuam se proliferando em vez de serem eliminadas. Com a persistência desse processo, ocorre acúmulo progressivo de alterações genéticas, aumento da proliferação e perda da maturação e diferenciação do epitélio escamoso.
Inicialmente, as alterações podem permanecer restritas às camadas inferiores do epitélio, caracterizando NIC 1/LSIL. Com a progressão, passam a comprometer porções maiores da espessura epitelial, originando NIC 2 e NIC 3/HSIL. Enquanto a membrana basal permanece íntegra, a lesão é intraepitelial. Quando as células neoplásicas rompem a membrana basal e invadem o estroma cervical, ocorre a evolução para carcinoma invasivo.
COLETA DO PAPANICOLAOU E CONFECÇÃO DO ESFREGAÇO
O objetivo da coleta é obter células representativas da ectocérvice, endocérvice e, principalmente, da junção escamocolunar (JEC).
Coleta ectocervical — espátula de Ayre: após o posicionamento ginecológico e a introdução do espéculo, o colo uterino é visualizado completamente. Remove-se delicadamente o excesso de muco ou secreções e encaixa-se a extremidade mais longa da espátula no óstio externo do colo.
Em seguida, realiza-se uma rotação completa de 360°, mantendo contato com a superfície da ectocérvice. Essa coleta fornece principalmente células escamosas superficiais e intermediárias.
Coleta endocervical — cytobrush: a escova endocervical é introduzida no canal cervical até que apenas as cerdas inferiores permaneçam visíveis. Realiza-se uma rotação de aproximadamente 90° a 180°, permitindo desprender células do epitélio colunar endocervical e da JEC.
Confecção e fixação do esfregaço: o material ectocervical é transferido imediatamente para uma metade da lâmina, em movimento único, uniforme e delicado. O material endocervical é depositado na outra metade. A fixação deve ser imediata, com álcool etílico a 95% ou spray citológico, antes que o esfregaço seque ao ar, pois o ressecamento produz artefatos que dificultam a avaliação microscópica.
Uma amostra satisfatória deve conter células escamosas da ectocérvice e células glandulares da endocérvice ou células metaplásicas da zona de transformação, indicando que a JEC foi adequadamente amostrada.
PAPANICOLAU 
O Papanicolaou é um exame citopatológico utilizado para avaliar a morfologia das células coletadas do colo uterino, principalmente da ectocérvice e endocérvice. A análise permite identificar alterações celulares sugestivas de infecção pelo HPV, lesões intraepiteliais e malignidade.
Durante a avaliação citológica, são observadas características como tamanho e forma celular, quantidade e coloração do citoplasma, tamanho e aspecto do núcleo e relação núcleo/citoplasma. 
As alterações citopatológicas incluem: 
· Aumento nuclear;
·hipercromasia;
· irregularidade da membrana nuclear;
· cromatina grosseira;
· aumento da relação núcleo/citoplasma;
· multinucleação;
· alterações da maturação celular;
· coilocitose.
ASPECTOS DAS CÉLULAS NORMAIS
A aparência das células escamosas varia conforme seu grau de maturação. À medida que ocorre diferenciação da camada basal em direção à superfície, há aumento do tamanho celular e da quantidade de citoplasma, enquanto o núcleo se torna progressivamente menor, reduzindo a relação núcleo/citoplasma (N/C).
Células basais: pequenas, arredondadas, com citoplasma escasso e basofílico, núcleo relativamente grande e alta relação N/C. Possuem capacidade proliferativa.
Células parabasais: maiores que as basais, arredondadas ou ovais, com citoplasma basofílico/cianofílico e relação N/C ainda relativamente elevada.
Células intermediárias: grandes e poligonais, com citoplasma abundante e cianofílico, podendo conter glicogênio. O núcleo é menor e a relação N/C é baixa.
Células superficiais: representam o maior grau de maturação. São grandes e poligonais, apresentam citoplasma abundante acidofílico/eosinofílico (rosa ou alaranjado) e núcleo pequeno e picnótico.
ALTERAÇÕES CITOPATOLÓGICAS
No Papanicolaou, a análise não se limita à coloração das células. São avaliadas principalmente alterações nucleares e citoplasmáticas que indiquem atipia.
As principais alterações são:
· aumento do tamanho nuclear;
· hipercromasia nuclear;
· irregularidade do contorno/membrana nuclear;
· cromatina grosseira;
· aumento da relação núcleo/citoplasma;
· multinucleação;
· alterações da maturação celular;
· coilocitose.
COLORAÇÃO DE PAPANICOLAOU
A coloração de Papanicolaou utiliza diferentes corantes para evidenciar principalmente o núcleo, o grau de maturação celular e as características citoplasmáticas.
Hematoxilina: cora os núcleos em azul-escuro ou roxo, permitindo avaliar tamanho nuclear, cromatina, hipercromasia e contorno nuclear.
Orange G (OG-6): cora células altamente queratinizadas em tons de laranja ou rosado.
EA (eosina + verde-claro): é responsável por grande parte da coloração citoplasmática em rosa ou azul-esverdeado. 
As células superficiais maduras tendem a apresentar citoplasma mais eosinofílico/alaranjado, enquanto as células intermediárias apresentam predominantemente citoplasma cianofílico/azul-esverdeado.
A coloração, isoladamente, não define atipia. A interpretação depende principalmente das alterações nucleares, da relação núcleo/citoplasma e do grau de maturação celular.
EFEITO CITOPÁTICO DO HPV — COILOCITOSE
A infecção pelo HPV pode provocar alterações morfológicas características nas células escamosas. A principal delas é a coilocitose.
O coilócito é uma célula escamosa que apresenta um halo claro ao redor do núcleo (halo perinuclear), acompanhado de alterações nucleares, principalmente:
· aumento nuclear;
· hipercromasia;
· irregularidade do contorno nuclear;
· podendo ocorrer binucleação ou multinucleação.
A coilocitose representa um importante efeito citopático da infecção pelo HPV e é particularmente característica das lesões intraepiteliais escamosas de baixo grau (LSIL).
SISTEMA BETHESDA
O Sistema Bethesda é utilizado para classificar os achados citopatológicos cervicais. As principais alterações das células escamosas são divididas em:
ASC-US → ASC-H → LSIL → HSIL → carcinoma de células escamosas.
Essa sequência representa categorias citológicas de gravidade, e não significa que obrigatoriamente uma lesão passe por todas elas antes de evoluir.
ASC-US
ASC-US = células escamosas atípicas de significado indeterminado.
As células apresentam alterações citológicas maiores do que as esperadas em células normais ou reativas, porém essas alterações não são suficientes para classificá-las como LSIL.
Podem apresentar discreto:
· aumento nuclear;
· aumento da relação N/C;
· hipercromasia;
· irregularidade nuclear.
Existe atipia, mas não há critérios suficientes para afirmar que existe uma lesão intraepitelial.
LSIL — LESÃO INTRAEPITELIAL ESCAMOSA DE BAIXO GRAU
A LSIL representa alterações citopatológicas relacionadas principalmente à infecção produtiva pelo HPV. As alterações aparecem predominantemente em células superficiais e intermediárias, ou seja, células que ainda apresentam grau relativamente preservado de maturação.
As principais características citológicas são:
· coilocitose;
· aumento nuclear;
· hipercromasia;
· irregularidade do contorno nuclear;
· binucleação ou multinucleação;
· alterações nucleares em células com citoplasma ainda relativamente abundante.
LSIL = célula relativamente madura + alterações nucleares + efeito citopático do HPV.
ASC-H
ASC-H = células escamosas atípicas, não sendo possível excluir HSIL.
As células apresentam alterações mais preocupantes, geralmente com características de imaturidade celular, como:
· menor quantidade de citoplasma;
· aumento da relação N/C;
· alterações nucleares;
· hipercromasia.
Entretanto, os achados ainda não preenchem completamente os critérios necessários para o diagnóstico definitivo de HSIL.
ASC-H = suspeita de HSIL, mas critérios insuficientes para fechar o diagnóstico citológico de HSIL.
HSIL — LESÃO INTRAEPITELIAL ESCAMOSA DE ALTO GRAU
Na HSIL, ocorre maior alteração da proliferação e da maturação das células escamosas. As células tornam-se mais imaturas, apresentando características semelhantes às células das camadas basal/parabasal.
Citologicamente, predominam:
· células menores e imaturas;
· citoplasma escasso;
· relação núcleo/citoplasma muito aumentada;
· núcleos hipercromáticos;
· irregularidade acentuada do contorno nuclear;
· cromatina grosseira;
· perda da maturação celular.
HSIL = célula imatura + pouco citoplasma + núcleo proporcionalmente grande e alterado + alta relação N/C.
PROGRESSÃO DA LESÃO
As lesões precursoras do câncer do colo uterino estão relacionadas principalmente à persistência da infecção por HPV de alto risco. Conforme ocorre progressão da lesão, as células alteradas passam a ocupar porções cada vez maiores da espessura do epitélio escamoso, com aumento da proliferação celular, maior atipia e perda progressiva da maturação.
NIC 1 — Neoplasia intraepitelial cervical grau 1
As alterações celulares ficam predominantemente restritas ao terço inferior do epitélio.
· proliferação de células basais/parabasais no terço inferior;
· atipias nucleares leves;
· maturação preservada nas camadas superiores;
· presença frequente de coilocitose nas camadas superficiais;
· membrana basal preservada.
NIC 1 ≈ LSIL na citologia.
NIC 2 — Neoplasia intraepitelial cervical grau 2
As células atípicas passam a ocupar aproximadamente os dois terços inferiores do epitélio.
· maior proliferação de células imaturas;
· aumento da relação N/C;
· maior hipercromasia e pleomorfismo nuclear;
· mitoses podem aparecer em níveis mais altos;
· redução da maturação celular;
· membrana basal ainda preservada.
NIC 2 → geralmente corresponde ao espectro de HSIL.
NIC 3 — Neoplasia intraepitelial cervical grau 3
As alterações comprometem mais de dois terços, podendo atingir praticamente toda a espessura do epitélio.
· intensa proliferação de células imaturas;
· perda acentuada ou completa da maturação;
· alta relação N/C;
· hipercromasia e irregularidade nuclear acentuadas;
· aumento das figuras mitóticas;
· membrana basal preservada.
Quando as alterações ocupam toda a espessura epitelial, sem invasão da membrana basal, tradicionalmente pode-se falar em carcinoma in situ.
NIC 3 → HSIL.
CARCINOMA INVASIVO
A mudança fundamental ocorre quando as células neoplásicas rompem a membrana basal e invadem o estroma cervical.
A partir desse momento, a lesão deixa de ser exclusivamente intraepitelial e passa a ser carcinoma invasivo, adquirindo acesso potencial aos vasos linfáticos e sanguíneos do estroma.
COLPOSCOPIA E SUBSTÂNCIAS AUXILIARES
A colposcopia permite observar o colo uterino com aumento e avaliar áreas suspeitas, especialmente após a aplicação de substâncias auxiliares.
Ácido acético (3–5%): provoca coagulação de proteínasnucleares e citoplasmáticas. Áreas com maior atividade celular podem tornar-se acetobrancas. Em lesões de alto grau, podem ser observados padrões como mosaico e pontilhado, relacionados a alterações vasculares.
Lugol — teste de Schiller: o iodo reage com o glicogênio das células escamosas maduras, produzindo coloração marrom. Áreas com pouco ou nenhum glicogênio permanecem pouco coradas/amareladas, sendo descritas como iodonegativas ou Schiller positivas no contexto de suspeita de lesão.
CONDUTA INICIAL NAS PRINCIPAIS ALTERAÇÕES CITOLÓGICAS
ASC-US: 
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