31 Densitometria óssea - primeira parte

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DENSITOMETRIA ÓSSEA
- PRIMEIRA PARTE -
 Conforme vimos na introdução, a densitometria óssea é o método de diagnóstico que avalia o grau de mineralização óssea do esqueleto ou de segmentos do esqueleto. 
 Seus resultados são comparados com a densidade mineral óssea (DMO) da média populacional.
 O estudo por segmentos é mais frequente, sendo comum a avaliação da densidade óssea da coluna lombar e do quadril direito.
 A densidade mineral óssea (DMO) é expressa em g/cm² e representa a massa do cálcio em gramas em uma área de 1 cm quadrado de tecido. 
 Os valores obtidos junto à população e que representam a média populacional são importantes para as análises referenciais. 
 Esses valores precisam ser significativos, e isto requer cuidados na amostragem.
 É necessário ainda que os valores distribuídos por faixa etária, peso e que as características regionais da população também sejam consideradas.
 Os valores de DMO usados como referencial estão relativamente bem definidos para as mulheres, e foram obtidos com base nos valores da população feminina americana.
 A quantidade de exames DMO no Brasil ainda é muito baixa para se traçar um perfil confiável de sua média populacional. 
 O exame de densitometria óssea está especialmente indicado na avaliação da osteoporose, estado em que os ossos perdem cálcio: na osteopenia, estado em que ocorre redução do número de osteócitos no tecido ósseo, e nas patologias em que está presente a hipercalcificação.
 Osteócitos são células maduras derivadas dos Osteoblastos , residentes em lacunas da matriz óssea. Há de 20.000 a 30.000 osteócitos por mm³ de osso. Apesar de os osteócitos abandonarem a função de secretar a matriz óssea, eles permanecem secretando as substâncias mínimas necessárias à manutenção do osso.
Recapitulando:
Osteoclastos e Osteoblastos
 Durante toda a nossa vida, nossos ossos passam por um processo que chamamos de remodelação óssea.
 Os osteoclastos e osteoblastos são as principais células ósseas responsáveis pela remodelação óssea. 
 Os osteoclastos removem osso, causando reabsorção óssea, enquanto os osteoblastos constroem ou repõem tecido ósseo. 
 O índice de ocorrência deste processo contribui para a densidade mineral óssea.
 Na juventude e em pleno e ativo crescimento, os osteoblastos constroem e repõem nossos tecidos ósseos. 
 Geralmente, por volta do 35 anos de idade, inicia-se um processo degenerativo, mais osso e outros elementos químicos são removidos que reposto, resultando na queda progressiva de massa óssea, e o aumento da idade faz com que os ossos do esqueleto se tornem mais finos e mais fracos. 
 Com a perda da densidade óssea há um aumento da incidência de fraturas de quadril, coluna, punho e outros ossos, com traumas pequenos ou mínimos. 
 A detecção precoce por meio da densitometria óssea pode levar a intervenção antes que as fraturas associadas ao esqueleto ocorram.
 A osteoporose é uma doença que pode se manifestar sem etiologia definida ou de forma secundária associada a outras doenças, tais como: hipotireoidismo, insuficiência renal e hepática, mielomatose, anemia, imobilizações prolongadas, acamados por períodos longos, situações essas que podem desencadear o estado de osteoporose. 
 As mulheres na menopausa e os homens acima de 60 anos apresentam, não raramente, índices significativos de osteoporose, e, como já vimos, normalmente a precedida da osteopenia. 
 A densitometria óssea e os chamados bio-marcadores do metabolismo, como exames de sangue e de urina, com base nos seus resíduos que porventura faltam ou sejam excessivos, vêm sendo utilizados para fornecer informações que permitem saber o perfil evolutivo dessa enfermidade.
Histórico
 Os raios X eletromagnéticos foram descobertos na sexta-feira de 1895, no entanto, 68 anos após, em 1963, os Drs. Cameron e Sorensen, publicaram na revista Science (1963:142:230-2) os primeiros trabalhos de que se tem documentado sobre a densitometria óssea contemporânea, realizada através da técnica denominada de “Único Fóton de absorciometria” (SPA.), mas apesar disso, a história nos mostra que o interesse da ciência com a densidade óssea é bem mais antiga.
Dr. Jesper Sorensen –
 Cirurgia Plástica Londres
Dr. Cameron
 Em 1895, Roentgen publicava seus primeiros estudos sobre os raios X, e surpreendentemente , em 1897 – apenas dois anos após os trabalhos de Roentgen – um pesquisador americano de nome Denis J. publicou na revista Dental Cosmos um artigo intitulado “ O novo sistema de mensuração da opacidade óssea”.
 Ao descrever o método como “novo”, é sugerida a existência prévia de outro método capaz de indicar a opacidade do osso, o qual não nos foi possível encontrar os registros nas literaturas médicas consultadas.
 Price W.A., em 1901, novamente na revista Dental Cosmos, parece ter sido que empregou o termo “densitometria“ pela primeira vez. 
 Este parece ter sido o momento em que esse campo do conhecimento humano realmente se iniciou de forma comercial e industrial.
 Esses são os primórdios da técnica conhecida como “absorciometria radiográfica”, hoje com uso limitado aos estudos epidemiológicos de ossos periféricos.
 Uma boa referencia histórica da densitometria, ainda em seu nascedouro, pode ser encontrada na revista Americana de Nutrição Clínica, publicada por Garn SM, em 1962.
 O título do artigo traduzido do inglês é, “Uma bibliografia comentada em densitometria óssea”, ou seja um relato bibliográfico sobre densitometria óssea. 
 Data, portanto, do início da década de 60 a história contemporânea da densitometria.
 Os anos 80, com o desenvolvimento da DXA - Absorciometria dupla de raios-X, foram especiais. 
 Já em 1992, a Organização Mundial da Saúde (OMS) preocupava-se em reunir seus consultores para avaliar cientificamente a extensão da capacidade da densitometria enquanto recurso clínico.
 Esse novo conceito, embasado em numerosa literatura científica, determinou uma nova fase na atenção clínica a essa enfermidade.
 Em 1994, em publicação histórica, a OMS propõe que o diagnóstico da osteoporose seja estabelecido tendo como base os resultados da densitometria expresso sem “desvios padrões (T-Score)” em relação a referenciais de normalidade para adultos jovens e saudáveis.
Osteoporose
 Sua característica de “silencioso”, faz com que, usualmente, ela não seja diagnosticada até que ocorram fraturas, principalmente nos ossos já mencionados do punho, do quadril e da coluna vertebral, em especial os segmentos torácico e lombar.
 O osso é um tecido vivo e em constante renovação ao longo da vida (humana e animais vertebrados em geral). 
 O processo de destruição e reconstrução, chamado de remodelação óssea, se mantem de acordo com o equilíbrio de cálcio no organismo.
 A massa óssea do ser humano atinge seu pico aos 35 anos, a partir daí, começa a decrescer em virtude do declínio no processo de reconstituição.
 A perda lenta e gradual de massa óssea, ou osteopenia, é considerada normal em ambos os sexos.
 O fato preocupante para as mulheres é a perda acentuada logo após a menopausa, em função do declínio na produção de hormônios estrogênios em seu organismo.
 Quando a perda da densidade atinge 30% da massa óssea, a osteoporose está instalada e já é possível encontrar diminutas cavidades nos ossos.
 Se não tratada, a doença deixa o esqueleto com aspecto de “queijo suíço”; o osso perde densidade e espessura, torna-se extremamente frágil e pode ocorrer fraturas até ao menor movimento e pequenas quedas. 
 Há relatos de fraturas espontâneas por movimentos enquanto dorme.
Fatores que podem acelerar perda óssea.
 Estilo de vida:
Vida sedentária.
Tabagismo.
Etilismo.
Regimes para emagrecimento.
Dieta baixa em cálcio, alta em cafeína e alto consumo proteico.
Status menstrual :
 - Menopausa fisiológica ou precoce.
Oligomenorréia/amenorreiainduzida por exercício físico ou insuficiência de estrógeno.
Hiperprolactinemia.
Amenorreia :
Ocorre quando a mulher não teve sua primeira menstruação após os 16 anos de idade, ou quando a menstruação está atrasada por pelo menos três meses e não há gravidez. Amenorreia não é uma doença, mas sim o sintoma de alguma outra condição.
Hiperprolactinemia:
É o aumento dos níveis de um hormônio denominado prolactina, produzido pela glândula hipófise.
Medicamentos:
Corticosteroides.
Anticonvulsivantes (fenitoína e fenobarbital).
Heparina (por longo prazo).
Tireotoxicose.
Doença de Addisson.
Diabetes melito insulino-dependente.
Hiperparatireodismo primário.
Doenças hematológicas:
- Linfoma/leucoses.
- Mielomatose.
- Thalassemia.
 As mulheres tem um risco quatro vezes maior de desenvolver osteoporose porque após a menopausa apresentam diminuição da produção do hormônio estrogênio, que é indispensável para a fixação do cálcio nos ossos.
 Os homens também podem desenvolver osteoporose, embora menos frequente, em decorrência de distúrbios hormonais ou do uso de alguns medicamentos como alguns acima mencionados.
Consequências:
 Na faze inicial, pode ser assintomática, todavia, podem ocorrer dores nos ossos e outras anomalias como; encurvamento da coluna (hipercifose torácica – corcunda), devido a fraturas de vértebras por achatamento.
 Fraturas de colo de fêmur (mais frequentes) e de outros ossos podem ocorrer devido à fragilidade óssea. 
 O osso cortical se afina gradualmente e o trabeculado ósseo se tornam cada vez maiores e irregulares.
Prevenção e tratamento:
 Sem dúvida, o melhor tratamento é a prevenção. 
 O exercícios físicos, dentro dos limites de cada pessoa, representa uma boa medida preventiva, como caminhar durante 30 a 60 minutos, 3 a 4 vezes por semana, pode ser o suficiente.
 Os exercícios para tonificar a musculatura costal (posterior) também são úteis.
 Deve-se aumentar a ingestão de cálcio, seja por produtos lácteos, seja pela administração de sais de cálcio. 
 As necessidades mínimas de vitamina D também devem ser supridas.
 Outros produtos e substâncias que ajudam na fixação óssea são: boro, cálcio, chá verde, cobre, fósforo, iodo, magnésio , manganês , vitamina A, C, D , K e zinco
 Na menopausa, a reposição hormonal (com estrogênio), diminui significativamente a perda de massa óssea sendo assim, reduz também a incidência de fraturas vertebrais e dos quadris, em aproximadamente 60%.
 Ademais, diminui os sintomas menopáusicos e reduz em até 50% a incidência de doenças cardiovasculares.
Esse tipo de tratamento exige a realização de controles ginecológicos e mamários a cada 12 meses.
 Quando não é possível empregar os estrogênios (idosos, mulheres com mais de cinco anos de menopausa e homens que não requerem testosterona), podem ser administrados bifosfonatos ou calcitonina.
 Os bifosfonatos são substâncias criadas para impedir a osteoporose pós-menopausa ou as metástases em pacientes com câncer.
 São utilizados 4 radicais distintos, pesquisados por casas mães diferentes, que atestam a sua capacidade anti-reabsortiva.
 São eles:
Alendronato sódico - 
Risedronato sódico - 
Ibandronato de sódio - 
Ac. zoledrônico -
 A calcitonina é um hormônio proteico composto por 32 aminoácidos.
 É produzido pelas células C da tireoide.
 Esses medicamentos também tem se mostrado eficazes na prevenção da perda de massa óssea e na diminuição da incidência de fraturas vertebrais e dos quadris.
 Após exaustiva avaliação médica, os episódios de dor generalizada e fraturas, devem ser tratados com analgésicos e repouso durante algumas semanas, visto que cirurgias para implantes de próteses ou placas de fixação com parafusos e fios metálicos são quase sempre fora de questão, mas... depende de cada caso. 
 Normalmente aplica-se calor local e imobiliza com cintas ortopédicas.
Radiografia convencional do esqueleto.
 A radiografia convencional é relativamente insensível e a perda de massa óssea é aparentemente apenas quando a massa óssea diminuiu cerca de 30% a 50%.
Método de obtenção de imagem na investigação da densidade óssea.
 Uma radiografia simples é inadequada para se planejar intervenções terapêuticas na pós-menopausa.
 Entretanto, existem várias técnicas semi-quantitativas, que permitem avaliar a morfologia trabelular óssea.
 Nesse sentido, a mais utilizada até o momento tem sido a do índice de Singh, que avalia marcas trabulares no fêmur proximal. 
 Essa técnica mostrou-se útil em estudos epidemiológicos de fraturas do fêmur proximal, mas apresenta valor limitado em mulheres jovens.
Fóton Único de Absorciometria (SPA)
 Os estudos pioneiros da Cameron & Sorenson, no início da década de 60, permitiram o desenvolvimento dos primeiros equipamentos de SPA.
 Essa técnica baseia-se na medição de um feixe de fótons com um único nível de energia emitido por uma fonte externa de NA 1251 (sódio) ou 241AM.(amerício).
 O amerício ( nome dado em homenagem ao Continente Americano ) é um elemento químico de baixa emissão radioativa e transurânico com símbolo Am e número atômico 95.
 No SPA (Foton único de absorciometria), a atenuação causada pelas partes moles não é corrigida, o que limita seu emprego ao esqueleto apendicular (rádio, ulna, metacarpo e calcâneo), no qual a quantidade de tecidos moles é mínima.
 Elemento transurânico é o elemento químico artificial com número atômico maior do que 92, o número atômico do urânio, vindo depois deste na Tabela periódica.[1] Todos estes átomos são instáveis devido aos seus grandes núcleos, portanto são radioativos. 
 Entre eles o (sódio) NA 1251 e o Amerício 241.
Equipamento SPA (Fotom único absosciometria) na década de 60.
Tendo em vista essa limitação e o fato de que a massa óssea nesses locais não indica com muita exatidão o estado metabólico dos locais críticos para fraturas, ou seja, coluna e fêmur proximal, a aplicabilidade clínica do SPA tem sido limitada.
Duplo Fóton de Absorciometria (DPA )
Nas últimas duas décadas desenvolveu-se a DPA, técnica que se baseia na análise da atenuação de um feixe puntiforme (uma sombra com contornos bem definidos) de radiação de uma fonte externa de gadolínio (153 Gd), com dois níveis de energia (44 e 100 KeV)
 O gadolínio (nomeado em homenagem ao químico Johan Gadolin, elemento químico de símbolo Gd e de número atômico igual a 64 (64 prótons e 64 elétrons), com massa atómica 157, 25.
 O gadolínio nunca é encontrado livre na natureza, porém ocorre em diversos minerais como a monazita e a bastnasita, que são óxidos.
 Complexos de Gadolínio são utilizados como contrastes em RMN, entretanto relata-se que é um estimulante do metabolismo.
Nascido em 05 de Junho de 1760, em TURKU, Finlândia
Faleceu em 15 de agosto de 1852, em Mynamaki, Finlândia.
 Esse feixe atravessa o indivíduo no sentido póstero-anterior e é captado por um detector de cintilação.
 A relação entre a atenuação dos picos de energia permite a contribuição das partes moles, possibilitando a acesso á medição da massa óssea de regiões de maior interesse clínico como a coluna lombar e fêmur proximal, com algum erro de precisão
Equipamento DP3, que utiliza o método DPA.
Fim,
da primeira parte.
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