Imunidade da criança

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Amamentação e formação da imunidade da criança
Duração Ideal da Amamentação
OMS, MS, SBP recomendam amamentação exclusiva por 6 meses e complementada até os +2anos. 
Crianças amamentadas exclusivamente com leite materno até os 6 meses adoeceram menos de infecção intestinal e menos hospitalizações por doenças respiratórias e não apresentaram déficits de crescimento.
Sob o ponto de vista nutricional, a introdução precoce de alimentos complementares pode ser desvantajosa, visto que substituem parte do leite materno, são nutricionalmente inferiores, diminui a absorção do leite materno (ferro, zinco) e diminui a duração do aleitamento materno.
No segundo ano de vida, o leite materno continua sendo importante fonte de nutrientes, sendo inclusive mais energético nesse período. Estima-se que 500 mL de leite materno no segundo ano de vida proporcionam 95% das necessidades de vitamina C, 45% das de vitamina A, 38% das de proteína e 31% do total de energia. Além disso, o leite materno continua conferindo proteção contra doenças infecciosas. Uma metanálise baseada em seis conjuntos de dados provenientes de três continentes, incluindo uma coorte brasileira, mostrou que crianças não-amamentadas no segundo ano de vida têm chance quase duas vezes maior de morrer por doença infecciosa comparadas às amamentadas.
Apesar do aumento da tendência de aleitamento materno no Brasil, ainda está longe de boas práticas de amamentação. Pois a média da amamentação exclusiva é de apenas 23 dias, distante dos 180 dias preconizados pela OMS.
Evidências da Superioridade da Amamentação
Redução da mortalidade infantil: Estima-se que o aleitamento materno poderia prevenir 50% das mortes por doenças respiratórias e 66% das causadas por diarreia (É importante salientar que essa proteção pode diminuir quando o aleitamento materno deixa de ser exclusivo. Suplementação do leite materno com água ou chás, até pouco tempo considerada inócua, pode dobrar o risco de diarréia nos primeiros 6 meses reduz a desidratação tbm).
Em Pelotas (RS), a chance de hospitalização por pneumonia de crianças não-amamentadas nos primeiros 3 meses foi 61 vezes maior do que em crianças amamentadas exclusivamente. Já o risco de hospitalização por bronquiolite foi sete vezes maior em crianças amamentadas por menos de um mês.
Composição do Leite Materno
Tabela: Composição do colostro e do leite materno maduro de mães de crianças a termo e pré-termo
	
	Colostro 
	(3 a 5 dias)
	Leite maduro 
	(26 a 29 dias)
	Nutriente
	A termo
	Pré-termo
	A termo
	Pré-termo
	Calorias (kcal/dL
	48
	58
	62
	70
	Lipídios (g/dL)
	1,8
	3
	3
	4,1
	Proteínas (g/dL)
	1,9
	2,1
	1,3
	1,4
	Lactose (g/dL)
	5,1
	5
	6,5
	6
O leite “maduro” só é secretado por volta do 10º dia pós-parto. Nos primeiros dias, a secreção láctea é chamada de colostro, que contém mais proteínas e menos lipídios do que o leite maduro, e é rico em imunoglobulinas, em especial a IgA. O leite de mães de recém-nascidos pré-termo difere do de mães de bebês a termo.
A concentração de gordura no leite (e conseqüentemente o teor energético) aumenta no decorrer de uma mamada. Assim, o leite do final da mamada (leite posterior) é mais rico em energia e sacia melhor a criança, daí a importância de a criança esvaziar bem a mama.
O leite humano possui inúmeros fatores imunológicos específicos e não-específicos que conferem proteção ativa e passiva para as crianças amamentadas. O leite materno protege a criança contra doenças infecciosas, além de diminuir a inflamação.
A especificidade dos anticorpos IgA no leite humano é um reflexo dos antígenos entéricos e respiratórios da mãe, o que proporciona proteção à criança contra os Tabela 1.1 Composição do colostro e do leite materno maduro de mães de crianças a termo e pré-termo Colostro (3 a 5 dias) Leite maduro (26 a 29 dias) Nutriente A termo Pré-termo A termo Pré-termo Calorias (kcal/dL) 48 58 62 70 Lipídios (g/dL) 1,8 3 3 4,1 Proteínas (g/dL) 1,9 2,1 1,3 1,4 Lactose (g/dL) 5,1 5 6,5 6 Fonte: adaptada de Riordan45. agentes infecciosos prevalentes no meio em que ela convive. A concentração de IgA no leite materno diminui ao longo do primeiro mês, permanecendo relativamente constante a partir de então.
Propriedades imunológicas do leite materno
	Fator
	Ação
	Efeito do calor
	Céls (macróf, neutr, linf B e T)
	Macróf. Fagocitam e absorvem microorg., liberam IgA, complemento, lactoferrina e lisozima. 
Efetivas contra E.coli, S. aureus, S.enteriditis, C.albicans, herpes simples, citomegalovírus, rubéola, caxumba e do sarampo.
	Destruídas à temperatura de 62,5 C por 30 min.
	IgA secretória
	Protege o tubo digestivo contra E.coli, V.cholerae, Salmonella, G.lamblia, E.histolytica, rotavírus e poliovírus.
	Estável à temperatura de 56 C por 30 min; perda parcial de atividade com a pasteurização (0 a 30%), destruída pela fervura
	IgM e IgG
	Proteção contra V.cholarea, E.coli, rubéola, citomegalovírus e vírus respiratório sincicial.
	IgM é destruída, perda parcial da atividade da IgG
	Fator bífido
	Acidifica as fezes, dificulta a reprodução de enteropatógenos.
	Estável ao calor.
	Lactoferrina
	Potente proteína bacteriostática, inibe a adesão da E.coli ás céls. Indisponibiliza ferro necessário para agentes infecciosos (E.coli e C.albicans), atua como fator de cresc. Para linf B e T, e inibe cresc de fungos.
	Perda de 2∕3 de sua atividade
	Lactoperoxidase
	Efetiva contra Streptococcus
	Destruída pela fervura
	Oligossacarídeos
	Ajudam a bloquear a aderência de antígenos ao ept. Intestinal (especial ao pneumococcus). Há cerca de 130 oligo. Diferentes no leite humano
	Estável à fervura
	Citoquinas e quemoquinas
	Ativam o sistema imune da criança
	--------------------
	Lipase
	Efetiva contra parasitas como G.lamblia, E.histolytica, T.vaginalis
	Aquecimento reduz atividade
Importância das vacinas
As ações do PNI são desenvolvidas no Sistema Único de Saúde (SUS), por intermédio de uma rede descentralizada, articulada, hierarquizada e integrada. São atividades fundamentadas e orientadas na discussão permanente sobre normas, metas e resultados, o que propicia a modernização de sua infraestrutura e operacionalização entre as três esferas de governo. O PNI têm contribuído para a redução das desigualdades regionais e sociais, ao viabilizar a vacinação para todos os brasileiros, em todas as localidades - de fácil ou difícil acesso -, garantindo-se, dessa forma, a implementação de todas as estratégias de ação definidas segundo os princípios do SUS: universalidade, integralidade e participação da comunidade,3 estabelecidas no artigo 7o, da Lei no 8.080, de 19 de setembro de 1990.
O sucesso do Programa contribuiu de maneira fundamental para a erradicação de doenças como a poliomielite, eliminação do sarampo e rubéola, processo de eliminação do tétano neonatal, redução e controle da meningite porHaemophilus influenzae e meningogoco C, entre outras.4 As coberturas vacinais, desde meados da década de 1990, mantiveram-se elevadas para o conjunto de vacinas, no âmbito nacional, em que pese ainda grandes desafios a superar. Entre esses desafios, o de manter altas coberturas vacinais para as antigas vacinas e alcançar e manter altas coberturas para as novas vacinas, além da conquista de alta homogeneidade de coberturas para todas as vacinas em todas as esferas gestoras do Programa.
Nos últimos anos, avanços importantes foram alcançados em relação às coberturas vacinais no país, sejam na rotina ou em campanhas de vacinação, especialmente se comparados aos resultados das coberturas da década de 1980 até meados dos anos 1990, quando os índices se mantiveram, geralmente, abaixo de 50% para as vacinas do calendário da criança.7
Tratando-se dos menores de 1 ano de idade, a partir da metade da década de 1990, essas coberturas atingiram índices elevados para o país, em geral superando aqueles estabelecidos como metas pelo PNI, o que confere ao Brasil o reconhecimento internacional como umdos países com mais altas coberturas vacinais sem medidas coercitivas para a adesão da população
No Brasil, ainda que as coberturas vacinais tenham se mantido abaixo da meta e as taxas de abandono elevadas, estudo relativo à internação por diarreias no Brasil, antes (2005) e depois (2011) da implantação da vacina, mostrou queda nas taxas de internação e óbitos, reduzindo em 36,5% as internações de crianças na idade de 1 a 4 anos, declinando os óbitos de 54,4 por 10 mil (2005) para 44 por 10 mil (2011), e provocando a queda na taxa de mortalidade por 100 mil menores de 5 anos, que declinou de 3,1 (2005) para 2,1 (2011).
Reações Adversas e contra indicações à vacinação
Prevenir efeitos adversos
Atenção a coincidências por outras doenças incubadas. No entanto, qualquer evento que surge após à vacinação é relacionado denomina associação temporal, até se confirmar a verdadeira causa.
Esses efeitos adversos são devido a vacinado (resposta do organismo) ou à vacinação (componentes da vacina, produção e relação com o vacinado).
2. A pessoa a ser vacinada tem tendência à convulsão quando apresenta febre alta. Neste caso, a convulsão se apresentaria com ou sem a vacinação, desde que aconteça febre alta (convulsão febril). Esta situação é freqüente nas crianças. Você deve perguntar ao cliente, ou ao responsável, sobre o histórico de convulsões, por febre ou outras doenças. 
3. A faixa etária deve ser considerada na administração das vacinas, pois algumas delas não podem ser administradas em determinada idade. Isto acontece no caso da DTP. Crianças com mais de 7 anos não deverão receber esta vacina, devido ao risco de alterações neurológicas, por causa do componente contra a coqueluche (componente pertussis). 
4. A pessoa a ser vacinada pode apresentar manifestações alérgicas, tais como urticária ou exantema com prurido, quando em contato com determinados componentes da vacina. É importante, na triagem, verificar se o cliente é alérgico, por exemplo, ao timerosal (mertiolate), ao glutamato de sódio, ou ao antibiótico presente na composição da vacina. Verificar, ainda, a ocorrência de processos alérgicos em doses anteriores da vacina. 
5. Pessoas com comprometimento imunológico, seja por doenças congênitas, ou adquiridas (leucemia, AIDS), em geral, não comparecem para a vacinação de rotina, devido a orientação médica. Essas pessoas podem apresentar sinais ou sintomas quando vacinadas com bactérias ou vírus vivos atenuados, presentes nas vacinas BCG, tríplice viral (sarampo, caxumba, rubéola), pólio, entre outras. Quando vacinadas com vacinas mortas, como a tríplice (DTP) e a dupla bacteriana (DT/dT), esses clientes podem não desenvolver a imunidade esperada. A vacinação desses clientes deve ser orientada pelo Centro de Referência de Imunobiológicos Especiais (CRIE) de sua região, e por profissional de nível superior (médico ou enfermeira).
Aspectos relacionados aos componentes da vacina:
Tipo ou cepa - ou seja, a fração do agente que entra na composição da vacina e que poderá produzir uma vacina mais reatogênica (provoca mais reações) ou uma vacina menos reatogênica (provoca menos reações). O meio de cultivo - meio onde o agente que fará parte da vacina será cultivado. Por exemplo, o ovo de galinha, onde o vírus da vacina do sarampo é cultivado, pode, em pessoas suscetíveis, provocar alergias. Os antibióticos utilizados nos meios de cultura - como a neomicina, kanamicina, etc., que impedem o crescimento de microorganismos contaminantes na vacina, podem, em pessoas suscetíveis, provocar alergias. O processo de inativar/atenuar - deixar inerte, sem atividade ou atenuar, tornar menos potente, o microorganismo usado na vacina, pode ser ineficaz, provocando, ao ser aplicada, sinais e sintomas da doença. Substâncias agregadas durante a preparação e purificação da vacina - como os estabilizantes ou adjuvantes. É o caso do hidróxido de alumínio, que é agressivo a determinadas camadas do tecido orgânico, causando irritação e dor local. Falhas durante o processo de produção das vacinas - pela contaminação ou qualidade inadequada de determinados componentes. Pode causar o aparecimento de abscessos.
Contra indicações e Reações adversas
BCG
CI: imunodeficiência congênita, adultos e crianças com AIDS; crianças pesando menos de 2kg.
RA: Úlcera com diâmetro maior que 1 cm. Linfadenopatia regional não supurada (íngua): Presença de gânglios enfartados na região próxima à aplicação (região axilar, supra e infraclaviculares), sem a presença de pus. Ocorre principalmente nos três primeiros meses após a aplicação da vacina. Não devem ser puncionados. Linfadenopatia regional supurada: Presença de gânglios enfartados na região próxima à aplicação (região axilar, supra e infraclaviculares), com a presença de pus. Pode ocorrer drenagem espontânea originando fístulas. Ocorre principalmente nos três primeiros meses após a aplicação da vacina. Não devem ser puncionados. Abscesso subcutâneo frio: Associado à técnica incorreta de aplicação da vacina por via intradérmica. Neste caso, a aplicação da vacina ocorre de forma mais profunda, alcançando a camada subcutânea, provocando o abscesso frio. Abscesso subcutâneo quente: Associado à contaminação durante o processo de preparo e aplicação da vacina (infecção secundária). Cicatriz quelóide: Cicatriz geralmente elevada e volumosa, que ocorreria no cliente em outros processos de cicatrização, independente da aplicação da vacina. Não precisa ser notificado.
Hepatite B:
RA: Edema e eritema (vermelhidão) e nódulo indolor no local da injeção. Mal-estar, cefaléia (dor de cabeça), astenia, mialgia (dor muscular) e artralgia (dor nas articulações). Estes sintomas são de pequena intensidade e passam rapidamente. Febre de 37,50C: Geralmente aparece nas primeiras horas após a aplicação da vacina, ou até o dia seguinte. Abscesso Quente: Está associado à contaminação durante o processo de preparo e aplicação da vacina (infecção secundária), apresentando edema e vermelhidão intensos. Abscesso Frio: Associado à técnica incorreta de aplicação intramuscular. A vacina é aplicada superficialmente, alcançando apenas a camada subcutânea e não o músculo, provocando assim o abscesso frio. Choque anafilático: Caracteriza-se por hipotensão ou choque, associado à urticária, edema de face e laringoespasmo (sensação de sufocamento)
DTP-Hib:
CI: A idade: Esta vacina, como a DTP, está contra-indicada para crianças a partir dos 7 anos. História de choque anafilático após aplicação da vacina. Encefalopatia aguda grave, subsequente a aplicação da vacina.
RA: febre, hiperemia (vermelhidão), calor, endurecimento e edema (acompanhados ou não de dor), nódulo indolor no local da injeção, sonolência, anorexia e vômito. *Convulsão: Caracteriza-se por alteração do nível de consciência, acompanhada de contrações musculares involuntárias. Aparece nos 3 primeiros dias após a aplicação da vacina. Em crianças menores, pode ocorrer convulsão sem contrações evidentes. Contra-indica doses seguintes. Utilizar nas doses subseqüentes: DTP acelular (DTaP) e a vacina Hib contra as infecções pelo Haemophilus influenzae tipo b, disponíveis no CRIE. Episódio Hipotônico Hiporresponsivo (EHH): É de instalação súbita e de curta duração. Há presença de palidez, ou cianose perioral (coloração arroxeada em volta dos lábios), hipotonia (relaxamento da musculatura), diminuição ou ausência de resposta aos estímulos. Contra-indica doses seguintes desta vacina. Utilizar nas doses subseqüentes: DTP acelular (DTaP) e a vacina Hib, disponíveis no CRIE. Encefalopatia: Distúrbio do sistema nervoso central grave, agudo, que se assemelha clinicamente à encefalite, mas sem evidência de reação inflamatória. Quando acontece após aplicação desta vacina, ou da DTP, pode ocorrer até 7 dias após sua aplicação (geralmente nas primeiras 72 horas). Contra-indica a administração do componente pertussis. Utilizar nas doses subseqüentes: DT(dupla infantil) e Hib, disponível no CRIE. Choque Anafilático: Pode instalar-se nas primeiras 2horas após a aplicação da vacina (em geral, nos primeiros 30 minutos). Caracteriza-se por hipotensão ou choque associado à urticária, edema de face e laringoespasmo. Contra-indica a administração de todos os componentes desta vacina, e também das vacinas DTP, DT/dT, TT e Hib. Caso o cliente sofra um acidente com risco de contrair o tétano, deve receber o método profilático passivo (imunoglobulina antitetânica).
VOP: 
Sucesso desde a década de 1970 é a vacina oral contra a poliomielite (atenuada) (VOP), vacina de vírus atenuados, trivalente, contendo os três tipos de poliovírus (1, 2 e 3). Uma dose imunidade para os três sorotipos em aproximadamente 50% dos receptores, enquanto três doses imunidade em mais de 95% dos receptores. A imunidade é de longa duração e, provavelmente, ao longo de toda a vida, pois induz imunidade humoral (sistêmica) e imunidade celular de mucosa (local), além de produzir imunidade em contatos de indivíduos vacinados. É epidemiológica e operacionalmente a melhor vacina para criar proteção a cada um dos três tipos de vírus da poliomielite e tem sido amplamente utilizada, viabilizando a erradicação global da doença. Apesar dessas vantagens, por conter vírus vivos atenuados, a VOP pode ocasionar alguns eventos indesejáveis relacionados ao seu uso. Portanto, desde 2003, um grupo de cientistas da OMS recomenda: “após a erradicação do poliovírus selvagem no mundo, o uso continuado da VOP, comprometerá o objetivo de um mundo livre de poliomielite”4 , seu uso, então, deverá ser interrompido, devido os riscos impostos pela possibilidade de ocorrência de eventos adversos.
CI: para crianças com imunodeficiência (por exemplo, crianças com câncer ou transplantados). A Vacina Oral contra a Poliomielite (VOP), para crianças saudáveis que tenham em casa contato com pessoas imunodeficientes. Por ser uma vacina de vírus vivo, o vacinado libera no ambiente o vírus vacinal que se desenvolveu no seu organismo. A pessoa com imunodeficiência que entra em contato com o vírus vacinal, por não conseguir produzir anticorpos (defesa específica contra a doença), tem risco de desenvolver a poliomielite causada por este vírus. 
*Indica-se a VIP
RA: 
Caso de poliomielite associado ao vacinado: a criança vacinada apresenta quadro agudo de febre, seguido de paralisia flácida aguda, que pode ocorrer de 4 a 40 dias após a aplicação da vacina, apresentando seqüela, compatível com poliomielite, 60 dias após o início do quadro. Caso de poliomielite associado ao comunicante do vacinado: a paralisia flácida aguda surge após contato com criança que tenha sido vacinada até 40 dias antes. O comunicante apresenta quadro agudo de febre, seguido dos sinais de paralisia flácida, os quais podem surgir em 4 a 85 dias após a vacinação, apresentando seqüela, compatível com poliomielite, 60 dias após o início do quadro.
VIP
Com o progresso na eliminação da poliomielite no mundo, a OMS passou a recomendar que países com menores riscos de importação e transmissão do poliovírus selvagem passem a utilizar a VIP, exclusivamente ou em esquema sequencial com a vacina poliomielite oral. O objetivo desse novo esquema é reduzir o risco de paralisia associada à vacina de vírus vivos, mas mantendo altos níveis de imunidade intestinal conferida pela VOP, nesta era pré-erradicação global da doença.
Tríplice Viral: Sarampo, caxumba e rubéola.
CI: possibilidade de gravidez
RA: Reações locais como dor, eritema (vermelhidão), ardência e/ou enduração no local da aplicação. Reações alérgicas como eritema com prurido (coceira) no local de aplicação, e exantema (manchas vermelhas por todo o corpo acompanhadas ou não de coceira). Febre de 39,50C ou mais. Surge normalmente no quinto dia após a vacinação e dura no máximo cinco dias. As crianças predispostas podem apresentar convulsão febril que evolui favoravelmente e não contra-indica a revacinação.* Púrpura trombocitopênica: Caracterizada por manchas violáceas ou arroxeadas na pele, que aparecem até 2 meses após a vacinação. Geralmente, ocorre em crianças que anteriormente apresentaram história de púrpura. Contra-indica dose subseqüente desta vacina e da vacina contra o sarampo. Exige NOTIFICAÇÃO IMEDIATA. Manifestações neurológicas: Como meningite asséptica, encefalites, Panencefalite Esclerosante Subaguda (PEESA), entre outras. Não há dados epidemiológicos que comprovem o risco da vacina relacionado aos casos de panencefalite, que podem ocorrer entre 05 a 07 anos após a vacinação. Podem ocorrer também as encefalopatias (doenças do sistema nervoso central) no primeiro mês após a vacinação. Contra-indicam dose subseqüente desta vacina. Exigem NOTIFICAÇÃO IMEDIATA. Choque anafilático: Caracterizado por hipotensão arterial ou choque associado à urticária, edema de face, laringoespasmo. Contra-indica dose subseqüente desta vacina e de qualquer um de seus componentes. Exige NOTIFICAÇÃO IMEDIATA. Artralgias ou artrites: Associadas ao componente da rubéola da vacina tríplice viral.
Vacina Influenza (INF)
Para grupos de maior vulnerabilidade: idosos (+60) e crianças (6 meses- 5 anos), indígenas, trab da saúde, gestantes, puérperas, presidiários e grupos de risco clínico.
As cepas do vírus Myxovirus influenzae são propagadas em ovos de galinha.
CI: reação anafilática prévia e a componentes da vacina, a doses anteriores, contraindicam dose subsequente.
RA: dor, eritema; sistêmicas (febre, mialgia) frequente em quem n teve contato anterior com o antígeno; reação de hipersensibilidade; manifestações neurológicas – anteceder a síndrome de guillain- barré.
Meningocócica C conjugada (MenCC)
Conjugada com proteína mutante atóxica diftérica
RA: locais, sistêmicas (cefaleia, febre, irritabilidade, sonolência, anorexia, diarreia e vômitos); outros (crises convulsivas, distúrbios visuais –verificar CI de doses subsequentes); hipersensibilidade.
HPV
CI: hipersensibilidade (sacharomyces cerevisae, mulheres grávidas. Imunossupressão não é CI.
RA: Local, sistêmica (febre, cefaleia,gastroenterite e síncope
Pneumocócicas 
10 valente conjugada (PnC10)
A PnC10 contém todos os sorotipos presentes na PnC7 mais os sorotipos 1, 5, e 7F. Assim sendo, protege contra otite média e doença invasiva causadas por Streptococcus pneumoniae (pneumococo) sorotipos 1, 4, 5, 6B, 7F, 9V, 14, 18C, 19F e 23F.
Exclusiva IM, NÃO se destina para adultos ou idosos.
A PCV13 contém todos os sorotipos presentes na PCV7 (4, 6B, 9V, 14, 18C , 19 F e 23 F) mais os sorotipos 1, 3, 5, 6A, 7F e 19A. A vacina pneumocócica 13-valente (conjugada) protege apenas contra os sorotipos de Streptococcus pneumoniae incluídos na vacina, e não protege contra outros microrganismos que causam doença invasiva, pneumonia ou otite média. Não faz parte do calendário vacinal básico brasileiro da criança
A vacina pneumocócica 23v (polissacarídica) é utilizada no Brasil, com o propósito de imunizar pessoas com 60 anos de idade ou mais, residentes em instituições fechadas como casas geriátricas, hospitais e casas de repouso. Nessa população, a vacina é aplicada em dose única com apenas um reforço cinco anos após a dose inicial. Não se recomenda aplicar mais de duas doses no total. Doses subsequentes à dose inicial, não induzem efeito de reforço.
Vacina Rotavírus Humano (VORH)
As rotaviroses são reconhecidas, mundialmente, como uma das principais causas de gastroenterites graves na infância e estima-se serem responsáveis por aproximadamente 100 milhões de casos de diarreia e 600 mil mortes por ano. Por esta razão, foi prioritário o desenvolvimento de uma vacina no combate à doença. Há dois tipos de vacina: sendo uma monovalente (proteção cruzada) , usada pelo PNI, e outra pentavalente, disponível na rede privada. Ambas protegem contra a maioria dos sorotipos circulantes no País.
CI: imunodeficiência, imunossupressores, alergias, doença do TGI, idade (8 semanas de idade – 32 semanas de idade)
RA: risco de invaginação, porém menor do que de gastroenterites.
Infecções respiratórias virais na infância
Nos países em desenvolvimento as doenças agudasdo trato respiratório inferior (DRI) constituem importante causa de internação hospitalar de crianças com idade inferior a cinco anos(1-2). Na sua maior parte estas DRI são infecções brônquicas e alveolares, responsáveis por 90% das mortes por patologia respiratória(3-5). As primeiras, infecções de brônquios e bronquíolos, são reconhecidas como de etiologia viral, em sua ampla maioria. Já a etiologia aceita para os quadros pneumônicos, os mais freqüentes, é bacteriana, sendo, por vezes, pouco reconhecida a participação dos agentes virais.
Os vírus são responsáveis por 50 a 90% das infecções do trato respiratório inferior em crianças pequenas, sendo a maioria das infecções identificadas atribuída aos vírus respiratórios mais comuns: vírus respiratório sincicial humano (VRSH), vírus influenza tipo A e B (IA e IB), vírus da parainfluenza 1, 2 e 3 (VPIH1, 2 e 3), adenovírus (Ad) e metapneumovírus humano (MPVH), a fim de estabelecer a etiologia das infecções respiratórias agudas (IRA)
Nas crianças, o vírus sincicial respiratório (VSR), influenza A e B, parainfluenza, adenovírus e o vírus do sarampo pneumonias virais. Nos menores de dois anos, o VSR, o parainfluenza 3 e o adenovírus são as causas mais comuns bronquiolite e pneumonia. 
O vírus parainfluenza 1 e 2 são os principais agentes etiológicos em crianças maiores laringotraqueobronquite (crupe)
Vírus Respiratório Sincicial Humano:
Nas crianças o vírus atinge as vias aéreas inferiores causando bronquiolite (sua mais clássica apresentação), pneumonia e broncopneumonia . Em crianças com menos de cinco anos de idade, a infeção pelo VSR é a causa mais comum de pneumonia viral.
Causa mais comum de pneumonia viral em crianças com menos de 5 anos de idade.
A bronquiolite ou a pneumonia grave têm probabilidade elevada de ocorrência em lactantes com cerca de 6 semanas de idade, com incidência máxima aos 2 meses. A infecçãoo pelo VSR em lactantes e crianças de mais idade resulta em infecção das vias respiratórias menos agressiva do que aquela observada em lactentes com menos de 6 meses de idade.
Nas regiões tropicais, as epidemias pelo VSR iniciam-se no outono e vão até a primavera.
Imunidade
Resposta humoral: IgA secretora protege contra infecção das mucosas do TR superior e a IgG protege o TR inferior. Apesar disso, a proteção não é total, podendo haver reinfecções durante toda a vida.
Resposta celular: recuperação das infecções, proliferação de linfócitos citotóxicos específicos contra o VSR.
Transmissão
Núcleo das gotículas, pelo contato.
Penetra através das membranas dos olhos, do nariz e da boca atingindo a mucosa respiratória. Período de incubação de 3 a 4 dias. Lactentes e imunodeprimidos chegam a liberar o vírus por 21 dias pelas secreções nasofaríngea e salivar.
Provoca infecções hospitalares em berçários e enfermarias pediátricas.
Epidemiologia
Os sintomas mais comumente encontrados nas infecções pelo VSR são tosse, dificuldade respiratória, coriza e refluxo gastroesofágico. Menos da metade dos casos necessitam de oxigenoterapia e, em média, 7,3% necessitam de ventilaçãoo mec‚nica. A evoluçãoo clínica geralmente é benigna, com um período médio de hospitalização de 13 dias e a letalidade de 0,67%
Clínica e Patologia
O VSR multiplica-se nas células das vias aéreas superiores, onde causa um processo inflamatporio, com destruição do epitélio, edema e aumento na produção de muco. Quando ocorre envolvimento das vias aéreas inferiores, além das alterações já descritas, ocorre com frequência hiper-reatividade bronquiolar. A infecção mais comum causada pelo VSR é a do trato respiratório superior; tais infecções são caracterizadas por coriza, congestão nasal, tosse e febre. Otite média aguda ocorre em um terço das crianças com doença pelo VSR; bactérias têm sido isoladas da orelha média de crianças com infecção por VSR. Laringite também ocorre com a infecção pelo VSR, mas a bronquiolite e a pneumonia são as manifestações mais comuns na criança.
A infecção do trato respiratório inferior é caracterizada por dispnéia, tiragem intercostal e subdiafragmática, dificuldade em sugar e cianose em casos graves. Na bronquiolite, os sibilos são audíveis com ou sem o estetoscópio, e a expiração prolongada e os estertores crepitantes são característicos. O aprisionamento de ar é responsável pela respiração rápida (taquipnéia), pelo rebaixamento do fígado e baço, e pelo típico padrão radiográfico de hiperinsuflação, com infiltrado intersticial difuso e espessamento peribrônquico. Atelectasias segmentares, com resolução espontânea, são frequentemente observadas, principalmente entre os prematuros.
Tratamento
O manejo nestas infecções é, principalmente, de suporte, com cuidados em relação à alimentação, hidratação e assistência ventilatória. Alta hospitalar em 48-72 h
Rinofaringite aguda
Doença infecciosa de VAS + comum na infância. Crianças < 5 anos podem a ter 5 – 8 episódios por ano.
Vírus causadores: rinovírus, coronaví- rus, vírus sincicial respiratório (VSR), parainfluenza, influenza, coxsackie, adenovírus. Pelo processo inflamatório da mucosa nasal, pode ocorrer obstrução dos óstios dos seios paranasais e tubária, permitindo, por vezes, a instalação de infecção bacteriana secundária (sinusite e otite média aguda).
Transmissão: gotículas e contato.
Período de incubação: dois a cinco dias. 
Período de contágio: desde algumas horas antes, até dois dias após o início dos sintomas.
Clínica
A rinofaringite pode iniciar com dor de garganta, coriza, obstrução nasal, espirros, tosse seca e febre de intensidade variável, podendo ser mais alta em menores de cinco anos.
Tratamento: repouso, hidratação, umidificação do ambiente, higiene e desobstrução nasal, dieta, antitérmico e analgésicos, 
Prognóstico: autolimitada (5-7 dias)
Laringite viral aguda ou crupe viral
inflamação da porção subglótica da laringe, que ocorre durante uma infecção por vírus respiratórios.
Acomete com maior freqüência lactentes e pré-escolares, com um pico de incidência aos dois anos de idade. A evolução pode ser um pouco lenta, com início do quadro com coriza, febrícula e tosse. Em 24-48 horas acentua-se o comprometimento da região infraglótica, com obstrução de Infecções agudas das vias aéreas superiores... - Pitrez PMC S84 Jornal de Pediatria - Vol.79, Supl.1, 2003 grau leve a grave e proporcional dificuldade respiratória. A evolução natural, na maioria dos casos, é a persistência do quadro obstrutivo da via aérea por 2-3 dias e regressão no final de cinco dias.
Vírus envolvidos: O vírus parainfuenza I e II e o vírus sincicial respiratório são os mais comuns. Adenovírus, influenza A e B e vírus do sarampo também podem estar envolvidos.