Capítulo 1 - Anatomia e Fisiologia do Esôfago

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antas essenciais:
-Irrigação arterial;
- Drogas com ação sobre o esôfago;
- Acessos cirúrgicos x localização.
.•..Anatomia
- Introdução
o esôfago é um tubo muscular oco que mede de 25 a
30cm de comprimento, tem início no nível de C6 (cartilagem
cricóide) e termina em Tll. Tem posição mediana; porém,
inclina-se levemente para a esquerda já no pescoço; daí a
preferência de cervicotomia esquerda na abordagem do esô-
fago cervical.
A distância referida de alguma lesão ou ponto anatômico
é medida em relação à Arcada Dentária Superior (ADS), e não
ao início do órgão.
O esôfago apresenta 3 constrições anatômicas:
1 - Esfíncter cricofaríngeo: é o ponto mais estreito de todo
o tubo digestivo, em torno de 14mm. Dista, aproximadamen-
te, 16cm da ADS.
2 - Constrição broncoaórtica (15 a 17mm): localizada na
altura de T4, por trás da bifurcação da traquéia, onde o brôn-
quio fonte principal esquerdo e o arco aórtico cruzam o esô-
fago. Dista de 23 a 25cm da ADS.
3 - Constrição diafragmática (16 a 19 mm): onde o esôfago
cruza o diafragma, a 38 cm da ADS.
o -,--::-,....-- Dente incisivo
-- •••. - Faringe
.......,-!!,....-- Epiglote
~-- Recesso piriforme
"""-"'.'"-fIIIII~-- Cartilagem tireóidea
16
--o Cartilagem cricóidea
__ Itr-- Parte cricofaríngea do
músculo constritor inferior
da faringe
r....-:.-- Traquéia
Aorta (arco)
'):C;~_ Brônquio principal esquerdo
38
Diafragma
I
40 -- Fundo gástrico
Figura 1- Estreitamentos anatõmicos, distância da AOS e relação
com a aorta
A parede esofagiana apresenta 4 camadas: mucosa, sub-
mucosa, muscular e adventícia (não apresenta serosa).
1 - Mucosa: é composta de epitélio escamoso estrati-
ficado não-queratinizado. Os últimos 2cm do esôfago são
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recobertos por epitélio colunar, e este epitélio na junção
esôfago-gástrica é diferente do epitélio gástrico típico, pois
não contém células parietais ou principais: este pode ser
chamado de epitélio juncional.
A linha Z demarca a brusca mudança de cor entre o epi-
télio escamoso e o epitélio colunar. A junção mucosa entre
esôfago e estômago é demarcada por essa linha; no entanto,
a junção esôfago-gástrica externa fica, geralmente, 1cm abai-
xo da junção mucosa. Portanto, não há coincidência da jun-
ção interna e externa, ainda mais considerando que a mucosa
desliza livremente sobre a muscular da mucosa.
2 - Submucosa: contém plexos venosos e nervosos. Re-
presenta a porção mais forte e resistente da parede esofági-
ca, sendo fundamental sua inclusão nas anastomoses cirúrgi-
cas. Nessa camada, localiza-se o plexo nervoso de Meissner, o
qual é responsável, principalmente, pelo controle das secre-
ções gastrintestinais e do fluxo sangüíneo local.
3 - Camada muscular: é composta de fibras musculares
em 2 disposições: longitudinal, mais externa, e circular, inter-
na. Apresenta fibras estriadas (voluntárias) no 1/4 superior
do esôfago, sendo progressivamente mescladas com fibras
de músculo liso no 2º quarto superior. A metade inferior do
esôfago só possui musculatura lisa. Entre a camada longitudi-
nal e circular, está o plexo nervoso de Auerbach, que coorde-
na a atividade motora do esôfago.
a) Esfíncter superior do esôfago (ESE): é formado pelo
músculo cricofaríngeo (o qual é formado pela porção inferior
do músculo constritor faríngeo inferior) e por fibras muscula-
res do esôfago cervical. Tem extensão de, aproximadamente,
3cm e relaxa na deglutição.
b) Esfíncter inferior do esôfago (ElE): é composto por fi-
bras musculares de esôfago distal e não é identificável anato-
micamente, sendo considerado um esfíncter fisiológico.
Na junção cricofaríngea, há 2 áreas de fraqueza na sua
face posterior, uma acima e outra abaixo do músculo cricofa-
ríngeo (o esfíncter superior do esôfago). Essas áreas são pro-
pensas à formação de divertículos de pulsão: o de Zencker,
acima, e o de Laimer, abaixo. Estes são falsos divertículos, por
não serem constituídos por todas as paredes do órgão.
4 - Camada adventícia: representa apenas o tecido conec-
tivo mediastinal em torno do esôfago; portanto, não é uma
camada verdadeira.
Devido à ausência de camada serosa (presente em todo
o resto do tubo digestivo), as suturas e as anastomoses do
esôfago têm menos proteção; portanto, são consideradas
anastomoses de risco, com maior incidência de complicações
como fístulas e deiscências.
B- Relações anatômicas
o esôfago cervical mede em torno de 7cm de comprimen-
to e fica atrás da laringe e da traquéia. Lateralmente, estão os
•
vasos júgulo-carotídeos. O nervo laríngeo recorrente direito
não tem contato com o esôfago cervical; já o esquerdo situa-
se junto ao ângulo formado pela traquéia e pelo esôfago, no
sulco traqueoesofágico. O dueto torácico ascende do medias-
tino posterior e desemboca na confluência júgulo-subclávia
esquerda, passando próximo ao esôfago. O acesso cirúrgico
habitual é através de cervicotomia esquerda.
O esôfago torácico tem, aproximadamente, 17cm e situa-
se mais à esquerda no mediastino superior (entre a traquéia e
a coluna vertebral), passa posteriormente e à direita do arco
aórtico, descendo pelo mediastino posterior ao lado da face
direita da aorta torácica. À medida que desce, dirige-se para
a esquerda, cruzando anteriormente a aorta e penetrando
no hiato esofágico na altura de no. Suas principais relações
anatômicas na direção crânio-caudal são, anteriormente, tra-
quéia, artéria pulmonar direita, brônquio principal esquerdo,
átrio esquerdo e diafragma; posteriormente, coluna verte-
bral, músculos longos do pescoço, artérias intercostais pos-
teriores direitas, dueto torácico, veia ázigos, veia hemiázigos
e aorta. À direita, relaciona-se com o pulmão direito, arco da
veia ázigos (no local que passa sobre o brônquio principal di-
reito para terminar na veia cava superior). À esquerda, rela-
ciona-se com a parte distal do arco aórtico, a artéria subclávia
esquerda, o dueto torácico, o pulmão esquerdo e o nervo la-
ríngeo recorrente esquerdo.
O hiato esofágico fica acima e à esquerda do hiato aórtico,
demarcado pelos pilares musculares à direita e à esquerda
do esôfagó, que geralmente são originados do pilar direito do
diafragma. A membrana frenoesofágica fixa o anel muscular
ao esôfago.
c -Vascularização
O esôfago cervical recebe sangue da artéria tireóidea su-
perior, bem como da artéria tireóidea inferior (ramo do tronco
tireocervical, que, por sua vez, é ramo da artéria subclávia).
O principal suprimento sangüíneo do esôfago torácico é
feito por 4 a 6 artérias esofágicas aórticas, as quais são su-
plementadas por colaterais das artérias tireóideas inferiores,
intercostais, brônquicas, frênica inferior e gástrica esquerda.
O esôfago abdominal recebe irrigação a partir das artérias
gástrica esquerda e frênica inferior.
A drenagem venosa do esôfago ocorre nos 2/3 superio-
res para veias do sistema cava via veias ázigos, hemiázigos e
ázigos acessória, e no terço inferior, para o sistema porta. Há
uma extensa rede de anastomoses entre as veias esofágicas
superiores e inferiores. A submucosa tem importante plexo
venoso que se comunica com vasos periesofágicos.
Na hipertensão portal, o shunt venoso principal é extra-
parietal, enquanto o plexo submucoso forma as varizes de
esôfago.
A drenagem venosa segue a distribuição das artérias, des-
tacando-se as veias tireóideas inferiores, ázigos e hemiázigos
ANATOMIA E FISIOLOGIA DO ESÔFAGO
(esôfago torácico), veia gástrica esquerda e veia frênica infe-
rior (que desemboca na supra-renal ou na cava inferior).
Na drenagem linfática, os vasos correm longitudinalmen-
te na submucosa antes de penetrar na muscular para atingir
linfonodos regionais. Portanto, é possível ocorrer metástase
a distância no próprio esôfago de tumores nele localizados.A rede linfática do esôfago é muito rica e com muitas anas-
tomoses conectando a rede linfática desse órgão à faringe e
ao estômago.
O fluxo de linfáticos dos 2/3 superiores tende a ser no sen-
tido superior, enquanto no terço distal tende a ser no sentido
inferior. No entanto, todos os linfáticos intercomunicam-se,
podendo haver padrões diferentes de disseminação linfática
de tumores.
Os principais grupos de linfonodos regionais são: do esôfa-
go cervical, as cadeias jugular interna, paratraqueais e supra-
claviculares; do esôfago torácico, as cadeias paraesofágica, me-
diastinal posterior, intercostais, traqueais, subcarinais e hilares;
e do esôfago abdominal, as cadeias para-aórticas e celíacas.
o - Inervação
A inervação intrínseca é formada pelos plexos de Meis-
sner e Auerbach, localizados, respectivamente, na submu-
cosa e entre as camadas musculares do esôfago.
A inervação extrínseca é derivada do IX, X e XI pares de
nervos cranianos com atividade simpática e parassimpática.
Os nervos vagos direito e esquerdo formam o plexo parae-
sofágico abaixo da carina. Esse plexo forma os troncos vagais
anterior e posterior ao esôfago, que se dirigem ao hiato eso-
fágico. A posição do nervo vago sobre o esôfago resulta de
um crescimento desigual da grande curvatura do estômago
em relação à pequena curvatura, com conseqüente rotação
do nervo vago esquerdo anteriormente e do direito poste-
riormente.
O plexo vagal conecta-se a ramos cervicais, mediastinais e
abdominais superiores de origem simpática. Nervos esplêni-
cos suprem a extremidade distal do esôfago.
2. Fisiologia
A - Introdução
A principal função do esôfago é relacionada à sua motili-
dade, tendo em vista que não possui grande função secretora
ou absortiva.
O esôfago possui 2 esfíncteres que se mantêm contraídos e
relaxam em resposta a estímulos específicos, o esfíncter supe-
rior do esôfago (ESE)e o esfíncter inferior do esôfago (ElE).
O ESE,anatõmico, impede que o ar entre na via digestiva
durante a respiração e o refluxo do material esofágico para a
orofaringe. Já o ElE, fisiológico, é o principal responsável pela
contensão do refluxo gastroesofágico.
B - Deglutição
O mecanismo de deglutição, presente em fetos a partir da
12~ semana, é dividido didaticamente em 2 fases:
a) Fasevoluntária da deglutição: também conhecida como
peristalse primária, é de controle voluntário, envolvendo mus-
culatura estriada. Inicia-se com a língua forçando o bolo ali-
mentar contra o palato duro, o que acaba impulsionando-o
posteriormente. O contato do bolo alimentar com a faringe, a
base da língua e o palato mole dão origem a estímulos reflexos
para o desencadeamento da deglutição. A partir desse mo-
mento, o processo de deglutição se torna involuntário.
b) Fase faríngea da deglutição (peristalse secundária):
gerada por distensão ou irritação, começa após os estímulos
nervosos originados com a propulsão do bolo alimentar em di-
reção à faringe. O palato mole é empurrado em direção à parte
posterior das narinas, o que impede o refluxo alimentar para
as cavidades nasais. As pregas palatofaríngeas aproximam-se
e impedem a passagem de sólidos com grande volume.
Um importante mecanismo protege as vias aéreas de des-
vio alimentar: as cordas vocais aproximam-se estreitamente,
e a laringe é puxada para cima e anteriormente pelos mús-
culos do pescoço; simultaneamente, a epiglote é empurrada
para trás. Estes fatores, em conjunto, impedem a progressão'
do alimento para a traquéia. O ESErelaxa, a respiração é blo-
queada, a musculatura faríngea se contrai e a epiglote vai
para baixo, direcionando o bolo alimentar para o esôfago.
Quando o bolo alimentar ultrapassa o ESE(que permane-
ce aberto por volta de 0,5 segundo) inicia-se a onda peristálti-
ca. O ESEmantém pressão de repouso em torno de 100mmHg
e é representado basicamente pelo músculo cricofaríngeo. A
onda peristáltica começa no ESE, propagando-se pela mus-
culatura estriada e posteriormente para a lisa até a transição
esôfago-gástrica. Não há interrupção nesse processo.
O padrão clássico de atividade motora coordenada é ini-
ciado no ato da deglutição (peristalse primária), quando o
bolo alimentar chega ao esôfago a partir da contração farín-
gea. No esôfago, as contrações coordenadas vão se tornando
involuntárias e empurram o bolo alimentar pelo corpo esofá-
gico até o ElE, o qual relaxa (processo de calásía), permitindo
a passagem do alimento ao estômago.
A onda de contração secundária também tem caráter
coordenado e progressivo, mas, diferentemente da onda
primária (desencadeada pela deglutição), é estimulada por
receptores localizados no corpo esofágico que detectam a
presença de alimento não "empurrado" para o estômago.
Além das ondas de contração primária e secundária que são
fisiológicas, existem as terciárias, que não têm caráter peris-
táltico, ou seja, são contrações incoordenadas ou simultâne-
as do corpo esofágico.
O ElE tem pressão de repouso de 20mmHg e só relaxa no
momento da passagem alimentar. Na deglutição, a pressão
MEDCEL - PRINCIPAIS TEMAS EM GASTROENTEROLOGIA
do ElE cai por 2 segundos e permanece baixa por cerca de 8
segundos, até o fim da contração peristáltica do corpo eso-
fágico.
Quadro 1-Fatores que influenciam a contração do ElE
Fator I Relaxa I Diminui
Hormônio Gastrina, motilina e subs- Secretina, glucagon, co-
tância P lecistoquinina e somatos-
tatina
Neuro- Alfa-adrenérgico ago- Alfa-adrenérgicos antago-
transmis- nistas, nistas, beta-adrenérgicos
sores beta-adrenérgicos anta- agonistas e
gonistas e colinérgicos antagonistas
colinérgicos agonistas
Alimentos Protéicos Gordura, álcool
Outros Histamina, antiácidos, Fumo, gestação, cafeína,
procinéticos e prostaglan- prostaglandina E2 e EI,
dinas F2 morfina e bloqueadores de
canais de cálcio
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