Capítulo 5 - Câncer de Esôfago

Prévia do material em texto

5 Câncer de esô
ti· l y
Pontos essenciais:
- Diferenciação entre carcinoma epidermóide e adenocar-
cinoma;
- Fatores de risco de cada tipo histológico;
- Tratamento cirúrgico.
1. Incidência
o câncer de esôfago é mais freqüente no sexo-masculino,
em idosos, e predominante entre a 5ª e a 7ª décadas de vida,
Está relacionado ao baixo nível socioeconômico. Os países
com índices maiores são China, Irã e África do Sul. No Brasil,
a incidência é semelhante às do Japão e Inglaterra, e é maior
no Rio Grande do Sul. A incidência tem aumentado notada-
mente nos últimos anos.
2. Etiopatogenia
Neste item, coexistem 2 aspectos: os fatores de risco e os
grupos de risco. Dentre os primeiros, ou seja, fatores agres-
sivos e pró-carcinógenos que atuam na mucosa esofágica,
destacamos o tabagismo eo etilismo. O Risco Relativo (RR)
relatado para o etilismo é 2,4 e, para o tabagismo, 2,3; para
os usuários de ambos, o RR sobe para mais de 20.
Outros fatores, como a ingestão de compostos nitrosos,
sílica e de alimentos contaminados por fungos também são
conhecidos. Vale destacar que os tumores de cabeça e de
pescoço e as neoplasias do trato respiratório sofrem igual-
mente os efeitos do tabagismo, e estão presentes de forma
sincrônica em até 18% dos casos de câncer de esôfago.
Dentre os grupos de risco, destacamos o megaesôfago,
com incidência de 2 a 7% de câncer de esôfago associado,
com tempo médio de diagnóstico de 9,8 anos; a estenose
cáustica, com tempo médio de diagnóstico de neoplasia após
35 anos de ingestão; o esôfago de Barrett, relacionado prin-
cipalmente com o desenvolvimento do adenocarcinoma da
cárdia. A participação da DRGE como fator predisponente é
discutível.
Outras afecções predisponentes são os divertículos eso-
fágicos, tilose (hiperceratose palmoplantar - única síndrome
genética comprovadamente associada ao câncer de esôfago),
a síndrome de Plummer-Vinson, leucoplasia, divertículos eso-
fágicos, mucosa gástrica ectópica. Essas patologias são infre-
qüentes e, portanto, raramente associadas às neoplasias. Não
há relação entre o grau de dilatação esofágica e o surgirnento.
de neoplasia, assim como a cardiomiectomia não extingue o
risco de surgimento de câncer nos portadores de megaesôfa-
go. Na estenose cáustica do esôfago, a exclusão do trânsito
alimentar com manutenção desse órgão não parece prevenir
o surgimento de câncer.
Figura 1 - Carcinoma de esôfago associado a megaesôfago
avançado
-
MEDCEL - PRINCIPAIS TEMAS EM GASTROENTEROLOGIA
3. Anatomia patológica
Figura 2 - Carcinoma espinocelular do esôfago médio: peça cirúrgica
Figura 3 - Adenocarcinoma da transição esôfago-gástrica: peça ci-
rúrgica
Até algum tempo atrás, o carcinoma epidermóide, também
conhecido como Carcinoma Espinocelular (CEC)era considera-
do o tipo mais comum, ocorrendo em 90% dos casos. Entre-
tanto, estudos americanos recentes têm apontado uma inci-
dência semelhante entre ele e o adenocarcinoma. Este, que
geralmente ocorre em associação com o epitélio de Barrett,
representa o 2º tipo mais freqüente. Nos EUA, o adenocarcino-
ma já é o tipo histológico mais comum de câncer de esôfago.
O carcinoma epidermóide pode ser classificado em 4 graus, de
acordo com o percentual de células diferenciadas:
- Grau 1- mais que 75%;
- Grau 2 - entre 50 e 75%;
- Grau 3 - entre 25 e 50%;
- Grau 4 - menos que 25%.
iMedcel
Quanto à localização, o principal sítio de ocorrência do CECde
esôfago é no terço médio, com mais de 50% dos casos, seguido
por esôfago inferior e, por último, esôfago cervical. É importante
realçar que as áreas de estreitamento anatômico são especial-
mente suscetíveis.
É notório o comportamento biológico agressivo desse tu-
mor; infiltrando localmente, acometendo gânglios linfáticos ad-
jacentes ou metastatizando amplamente via hematogênica. A
ausência de serosa favorece a disseminação local do tumor. Por
contigüidade, ocorre a invasão da árvore traqueobrônquica
da aorta e do pericárdio, que são os principais fatores de ir-
ressecabilidade.
A disseminação por continuidade é marcante nesse tipo
de tumor e pode ocorrer pela submucosa d~ forma não vi-
sível macroscopicamente. Assim, nas ressecções esofágicas,
não se admitem margens com menos de 10cm na cirurgia
com intenção curativa.
A disseminação linfática é freqüente, e ocorre mesmo em
fases precoces em que a invasão na parede esofágica ultra-
passa a camada muscular da mucosa. A extensa drenagem
linfática mediastinal com comunicação com as cadeias abdo-
minais e cervicais confere ao tumor de esôfago um alto poder
de disseminação para esses 3 sítios, independentemente da
localização.
Pela via hematogênica, a disseminação é mais tardia e ge-
ralmente indica fase final da doença. Os órgãos mais acometi-
dos são o fígado (30%), os pulmões e os ossos.
4. Diagnóstico
A - Quadro clínico
O principal sintoma é a disfagia. Porém, em geral, os sin-
tomas só se manifestam em fases avançadas da doença. A
disfagia aparece quando pelo menos 2/3 da luz esofágica está
obliterada pelo tumor. A partir de então, o sintoma evolui ra-
pidamente, desde disfagia para sólidos até a completa impos-
sibilidade de ingestão alimentar. Outros sintomas bastante
comuns são a perda de peso pela desnutrição e pelo próprio
quadro tumoral, dor torácica e regurgitação.
Além disso, sintomas decorrentes de invasão de estrutu-
ras adjacentes podem estar presentes, tais como rouquidão
(pelo acometimento tumoral do nervo laríngeo recorrente),
fístula traqueobrônquica (tosse com expectoração produtiva)
e síndrome de Claude-Bernard-Horner (pela invasão do gân-
glio estrelado). Esses eventos descrevem a fase avançada da
doença.
B - Exame físico
O mais comum é a visível desnutrição (fase avançada) e
a palpação de linfonodos na região axilar, supraclavicular ou
cervical (também em fases avançadas).
iMedcel
~
CÂNCER DE ESÔFAGO
\!-~---
c - EED D-EDA
Tem como finalidades o diagnóstico, a localização e a
avaliação da extensão da doença e estudo do estômago e
duodeno para o planejamento cirúrgico. Os tumores avan-
çados são facilmente detectados, e as anormalidades do
exame são representadas por rigidez da parede, úlceras,
massas vegetantes (falhas de enchimento abruptas) e esta-
se com dilatação a montante.
Pode-se comprovar, a partir do EED, a presença de even-
tuais fístulas esôfago-brônquicas ou esôfago-mediastinais.
O EED com duplo contraste (ar + bário) pode detectar
tumores de até lcm de diâmetro. Retrações e alterações
de eixo do esôfago, determinadas por fixações em estru-
turas vizinhas, também podem ser observadas nesse tipo
de exame.
Figura 4 - Radiografia contrastada do esôfago demonstrando aspec-
to vegetante (A) e serrilhado (B)
Figura 5 - Radiografia contrastada do esôfago demonstrando aspec-
to espiralado (e) e afunilado (O)
Figura 6 - EOAmostrando irregularidade da mucosa esofágica, con-
firmada como eEe após biópsia
A endoscopia digestiva alta (EDA) tem a finalidade de ob-
servar a lesão e nos dá a possibilidade de realizar biópsia. Se
o tumor não for obstrutivo, poder-se-à avaliar a extensão da
lesão, bem como se há lesões sincrônicas. Outra função da
endoscopia é a orientação à passagem de Sonda Nasoenteral
(SNE) para a nutrição do paciente.
É de extrema importância no diagnóstico, principalmente
nas lesões superficiais assintomáticas, o uso de lugol 3% ou
de azul de toluidina 2% (cromoscopia), pois aumentam a sen-
sibilidade do exame.
Além da importância no diagnóstico do tumor de esôfago,
a EDA é fundamental no seguimento de pacientes de risco
(portadores de megaesôfago, estenose cáustica ou Barrett).
5. Avaliação da disseminação neoplásica
A - Raio x simples de tórax
Avalia a presença de metástases pulmonares, desvios de
traquéia ou massasmediastinais.
B - USG de abdome
É útil na detecção de metástases hepáticas e linfa-
denomegalias celíacas e cervicais.
c - Ultra-som endoscópico
Permite a avaliação mais precisa da invasão tumoral na
parede do esôfago. É especialmente útil na avaliação de le-
sões precoces, mas também para a identificação de linfono-
dos mediastinais.
,
MEDCEL- PRINCIPAISTEMASEM GASTROENTEROLOGIA
o - Tomografia Computadorizada (Te) de tórax e
abdome superior
Figura 7 - Te de tórax mostrando grande imagem tumoral no esõ-
fago torácico
Abrange desde a região cervical até o nível supra-umbilical
do abdome. Serve para avaliar o comprometimento de estru-
turas vizinhas, a disseminação ganglionar e a presença de me-
tástases pulmonares e hepáticas. É um exame bastante útil
no diagnóstico, mas sobretudo no estadiamento. Em muitos
aspectos, é superior ao ultra-som.
E - Ressonância Nuclear Magnética (RNM)
Apresenta sensibilidade e especificidade semelhantes à
TC, porém possibilita avaliação em incidências diferenciadas
de cortes além dos cortes axiais da Te.
F - Broncoscopia
É formalmente indicada para estadiamento nos tumores
de terço médio e proximal à procura de doença invasiva, sin-
crônica e/ou metacrônica.
6. Diagnóstico diferencial
É feito com outras afecções que causam disfagia.
A - Estenose por refluxo
Ocorre disfagia em menos de 10% dos portadores de
DRGE. A disfagia, geralmente, é lenta, progressiva e referida
junto ao apêndice xifóide.
B - Megaesôfago
Disfagia com as mesmas características da estenose por
refluxo. Os dados epidemiológicos e os achados de EEDe EDA
fazem o diagnóstico.
-
iMedcel
c - Divertículo faringoesofágico
Pacientes de idade avançada com disfagia alta que se
acentua durante a ingestão. Tem, como sintomas conco-
mitantes, abaulamento cervical durante a refeição e regur-
gitação. O EEDfaz o diagnóstico.
7. Estadiamento
O estadiamento dos tumores esofágicos segue os critérios
da UICC (classificação TNM).
O estadiamento clínico dos tumores do esôfago é feito a
fim de diagnosticar a lesão e determinar a extensão da do-
ença seguindo o conhecimento das suas vias de dissemina-
ção. Nesse sentido, a endoscopia e o EEQsão fundamentais
e complementares, assim como a TC do tórax e de abdome
superior e o raio x de tórax. O ultra-som cervical pode ser
aplicado, assim como o ultra-som abdominal em substituição
ao TC de abdome.
O ultra-som endoscópico, devido à sua pouca disponibili-
dade, é usado em lesões mais precoces, e a broncoscopia é
empregada para confirmação de invasão de árvore respirató-
ria na suspeita clínico-radiológica.
Quadros 1 e 2 - Classificação TNM e estadiamento para tumores do
esôfago
T Tumor primário
Tis Carcinoma in situ
Tl Tumor invadindo lâmina própria ou submucosa
T2 Tumor invadindo a muscular própria
13 Tumor invadindo a adventícia
T4 Tumor invadindo estruturas adjacentes
Tqq Qualquer tipo de invasão tumoral
N Linfonodos regionais
Nl Linfonodos regionais comprometidos
Nqq Qualquer tipo de comprometimento linfonodal
M Metástases a distância
Mo Semmetástases a distância
Ml Com metástases a distância ou linfonodos não-regionais
Estadio O Tis, NO,MO
Estadio I ri. NO,MO
Estadio lia T2, NO,MO
13, NO,MO
Estadio Ilb ri. Nl, MO
T2, Nl, MO
Estadio 111 T3, Nl, MO
T4, Nqq, MO
Estadio IV Tqq, Nqq, Ml
8. Tratamento
O câncer de esôfago é uma afecção de tratamento multidis-
ciplinar, envolvendo cirurgia, químio e radioterapia. A cirurgia
pode se dividir em 2 tipos: radical e paliativa, de acordo com o
estadiamento da lesão e as condições gerais do paciente.
iMedcel CÂNCER DE ESÔFAGO
A - Medidas pré-operatórias
Consistem, basicamente, em tentar melhorar o estado ge-
ral e nutricional dos portadores desse tumor, considerando-
se, também, as afecções respiratórias freqüentemente asso-
ciadas. Tais afecções decorrem dos quadros obstrutivos do
esôfago e também do tabagismo, presente em grande parte
dos enfermos.
O aspecto nutricional é de fundamental importância.
Levando-se em conta o baixo nível socioeconômico dos do-
entes associado à diminuição da ingesta alimentar pela dis-
fagia, o etilismo e o tabagismo crônicos, bem como o próprio
estado catabólico desencadeado pela neoplasia, concluímos
que a desnutrição pode ser considerada regra nos tumores
de esôfago. O aporte nutricional adequado por meio de nu-
trição parenteral prolongada ou, preferencialmente, por meio
de nutrição enteral, ou ainda a associação de ambos, deve ser
prioritário no preparo pré-operatório desses doentes.
B - Ressecçõesradicais
A esofagectomia é considerada uma cirurgia de grande
porte, e o paciente deve apresentar condições clínicas para
tal. As ressecções esofágicas são realizadas por via mista, ou
seja, abdominal e torácica, torácica e cervical, abdominal e
cervical sem toracotomia ou esofagectomia em 3 campos.
A esofagectomia em 3 campos (com laparotomia, toraco-
tomia e cervicotomia) representa opção de ampla dissecação
do esôfago e dos linfonodos mediastinais, cervicais e abdo-
minais, de tal forma que oferece a maior radicalidade possí-
vel. Assim, os pacientes portadores de tumores ressecáveis
de 1/3 médio com boas condições nutricionais e respiratórias
são os principais candidatos a tal procedimento, lembrando
que lesões mais precoces têm melhores resultados.
A esofagectomia transmediastinal, ou seja, feita por meio
de laparotomia, frenicotomia e cervicotomia (sem a necessi-
dade de toracotomia) é uma opção cirúrgica bastante atra-
ente, pois permite a ressecção do esôfago com linfadenec-
tomia ampla da região abdominal e torácica até o nível da
Carina, com a vantagem de poupar o doente da toracotomia
e de suas conseqüências. É uma boa opção cirúrgica para as
ressecções esofágicas por doenças benignas (megaesôfago,
lesões cáusticas etc.) e nas neoplasias ressecáveis de 1/3 in-
ferior e superior do esôfago. Além disso, a esofagectomia
transmediastinal pode ser empregada nos pacientes com
tumores de 1/3 médio, mas que, devido ao estado geral e
nutricional, não suportariam uma toracotomia. A principal
crítica a essa técnica consiste na ausência de radicalidade,
pois não há visualização completa do tumor, o que dificulta
a sua retirada em bloco e de estruturas adjacentes possivel-
mente acometidas.
Vale lembrar que existe uma opção intermediária entre a
esofagectomia em 3 campos e a transmediastinal para a res-
secção do tumor de 1/3 médio do esôfago: a esofagectomia
em 3 campos com toracoscopia.
Já a esofagectomia pelas vias abdominal e torácica (lvor-
Lewis), que pode ser empregada para tumores de 1/3 distal e
médio do esôfago, tem o inconveniente de manter uma anas-
tomose esôfago-gástrica intratorácica, cuja fístula associada à
mediastinite tem altos índices de mortalidade.
É consensual que, nos casos de câncer do esôfago, in-
dependentemente da situação, a ressecção total é a me-
lhor opção terapêutica e deve, portanto, ser sempre uti-
lizada. Nesse sentido, a esofagectomia por laparotomia e
toracotomia tem o inconveniente de não se estender até o
esôfago cervical, além dos problemas relacionados à anas-
tomose intratorácica. O tipo preferencial de anastomose é
a esôfago-gástrica cervical, que, apesar de apresentar fís-
tula em até 15% dos casos, tem mortalidade quase nula.
Em qualquer técnica empregada, a reconstrução do trân-
sito deve ser o mais simples e eficaz possível. Assim, os prin-
cípios a serem respeitados são anastomose sem tensão (com-
primento adequado do órgão interposto), boa vascularização,
disposição anatômica e capacidade funcional.
Para a anastomose, tanto o cólon quanto o estômago po-
dem ser utilizados. A esofagogastroplastia tem sido mais em-
pregada pela facilidade do procedimento em relação à colo-
plastia, pois necessita de apenas uma anastomose e dispensa
o preparo de cólon.
É importante saber que o órgão interpostopara a anasto- '
mose cervical pode ser passado pelo próprio leito de esôfago
(com resultado funcional melhor), ou pela via retroesternal,
que deixa o mediastino livre para a possível ação de radiote-
rapia adjuvante, além de prevenir a disfagia numa possível
recidiva local.
Seja qual for a técnica cirúrgica utilizada, é obrigatória a
piloromiotomia ou piloroplastia, a qual evita a obstrução pi-
lórica pós-vagotomia.
A sobrevida global para os tumores de esôfago em 5 anos
é de, no máximo, 25%. Assim, questiona-se o uso de procedi-
mentos mais ampliados para o tratamento dessa neoplasia.
O estadiamento e o diagnóstico precoce da afecção selam
o prognóstico e a evolução em longo prazo. O câncer de esôfa-
go, geralmente, é diagnosticado em fases avançadas quando
já representa doença sistêmica. Nos estágios mais avançados,
a sobrevida chega, no máximo, a 10%. Melhores resultados
dependem de diagnóstico precoce, seguimento dos grupos
de risco, planejamento terapêutico individualizado e multi-
disciplinar (com nutrólogos e radioterapeutas).
c -Tratamento paliativo
O planejamento terapêutico deve levar em conta o esta-
diamento do tumor e as condições clínicas do doente.
Considerando que a grande maioria dos tumores de esôfa-
go é diagnostica da em fase tardia, muitos doentes não apre-
sentam condições para tratamento radical; passa-se, então,
ao objetivo da restauração paliativa da capacidade de degluti-
ção ou de nutrição. A esofagectomia paliativa, ou seja, com a
---------- 11I
MEDCEL - PRINCIPAIS TEMAS EM GASTROENTEROLOGIA
permanência de tumor residual (ressecção "Ri" e "R2"), não
é mais aceita como uma boa alternativa. Pacientes com lesão
metastática têm baixa sobrevida (menos de 6 meses), e mes-
mo naqueles com lesão localmente avançada sem metásta-
se, existe alta morbimortalidade devido a este procedimento
(~60% de complicações e mortalidade chegando a 10%).
Uma alternativa para o alívio da disfagia é a químio asso-
ciada à radioterapia, com controle e redução de massa tumo-
ral. A principal complicação consiste na fístula traqueoesofá-
gica; porém, esta pode ser tratada endoscopicamente.
A gastroplastia ou coloplastia retroesternal sem a ressec-
ção do tumor tem porte menor, mas ainda é de grande porte
e com elevada morbimortalidade, devendo ser empregada
em casos individualizados.
A tunelização com prótese por endoscopia ou via cirúrgica
é uma alternativa em casos muito avançados em que a pos-
sibilidade de um procedimento cirúrgico maior é de extremo
risco. Mesmo sendo um procedimento relativamente sim-
ples, os índices de complicações ultrapassam 20% com mais
de 10% de mortalidade. Além de não ser inócuo, oferece uma
paliação insatisfatória da disfagia (não tem atividade motora)
e não pode ser empregada em tumores de 1/3 proximal (até
20cm da arcada dentária superior - AOS), pois causa sensação
de corpo estranho. Por outro lado, representa ótima opção
para os casos de fístulas esôfago-brônquicas, com oclusão de
até 80% dos casos.
As "ostomias" são as últimas opções, já que oferecem
péssima qualidade de vida ao enfermo. A gastrostomia é pre-
ferível e mais fisiológica do que a jejunostomia, que é empre-
gada na impossibilidade de se realizar aquela. A esofagosto-
mia desvia o trânsito salivar.
Por fim, restam os pacientes para quem não se pode ofe-
recer nenhum método paliativo, já que até mesmo as "os-
tomias" apresentam índices de complicação e mortalidade
altos nesse tipo de doente.
Figura 8 -Radiografia de tórax em perfil mostrando prótese esofági-
ca (tipo de tunelização)
-
iMedcel
o - Radioterapia (RT)
É bastante empregada no tratamento das neoplasias de
esôfago de várias maneiras, aliviando, inclusive, a disfagia em
80% dos pacientes.
a) Pré-operatória (neoadjuvante): tem o intuito de dimi-
nuir o estadiamento tumoral.
b) Pós-operatória (adjuvante): tem a finalidade de com-
plementar a cirurgia com o intuito de controlar a neoplasia
ressecada paliativamente.
c) Radioterapia exclusiva: como 1ª opção nos tumores de
esôfago cervical, e nos pacientes impossibilitados de serem
operados.
Não se faz radioterapia em portadores ge fístula traqueo-
esofágica e de próteses. Existem trabalhos que mostram re-
sultados semelhantes se comparado ao uso de cirurgia e ra-
dioterapia exclusivas no tratamento do CECde esôfago.
E - Quimioterapia
Como modalidade única, é a técnica menos eficaz para o
tratamento. Como paliação, traz poucas e insignificantes me-
lhoras. Sua principal atuação é no pré-operatório em conjun-
to com a radioterapia para tratar micrometástases e reduzir o
tamanho do tumor para melhorar os índices de ressecção. As
drogas mais utilizadas são cisplatina e S-fluorouracil.
F - Tratamento do adenocarcinoma da cárdia
-Conceito: tumores situados nos Scm proximais ou dis-
tais à cárdia anatômica.
Tais tumores são estudados separadamente pela sua lo-
calização anatômica peculiar e diferentes tratamentos. De-
pendendo de sua localização e extensão (limitado a cárdia,
extensão ao esôfago ou ao estômago), define-se o tratamen-
to cirúrgico, que consiste em esofagectomia total + gastrec-
tomia proximal, esofagectomia distal + gastrectomia total ou
esofagogastrectomia.
A linfadenectomia segue os preceitos da cirurgia oncoló-
gica, ou seja, linfadenectomia ampla a 02.