Capítulo 8 - Dispepsia e Helicobacter Pilory

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8 Dispepsia e Helicobacter p
Pontos essenciais:
- Estatísticas americanas sugerem que 25% da população,
a cada ano, apresentam sintomas dispépticos;
- A dispepsia pode ser definida como qualquer sintoma
relacionado ao trato digestivo alto causado pela altera-
ção da digestão dos alimentos;
- Existem tipos diferentes de dispepsia conforme a apre-
sentação clínica;
- Existem várias abordagens possíveis para pacientes com
dispepsia;
- Pacientes com menos de 45 anos de idade e sem sinais
de alarme podem ser tratados empiricamente com tera-
pia anti-secretora e pró-cinéticos;
- A erradicação do H. py/ori pode ser considerada em pa-
cientes com dispepsia funcional;
- São consideradas indicações de erradicação do H. py/ori:
• Úlcera gastroduodenal, ativa ou cicatrizada;
• Linfoma MALT de baixo grau;
• Pós-cirurgia para câncer gástrico avançado, em pa-
cientes submetidos à gastrectomia parcial;
• Pó-s-ressecção de câncer gástrico precoce (endoscópi-
ca ou cirúrgica).
Parte I - Dispepsia
1. Introdução e definições
Dispepsia é uma síndrome clínica extremamente comum,
com etiologias e manifestações clínicas diversas, exigindo
uma abordagem crítica para economia de recursos, sem pre-
juízo para o paciente. Estatísticas americanas sugerem que, a
cada ano, 25% da população apresentam sintomas dispépti-
cos, porém, a minoria procura atenção médica. Em muitos ca-
sos, os pacientes não apresentam doença orgânica associada
(dispepsia funcional); contudo, apesar de a condição ser be-
nigna, deve-se considerar que está associada com absentis-
mo (falta ao trabalho) e custos com medicamentos e exames
subsidiários.
O consenso internacional Roma Committee 111definiu dis-
pepsia como a presença de 1 ou mais dos seguintes sinto-
mas:
- Sensação de plenitude pós-prandial (síndrome de des-
conforto pós-prandial);
- Saciedade precoce (definida pela incapacidade de termi-
nar uma refeição de tamanho normal);
- Dor epigástrica ou queimação (síndrome de dor epigás-
trica).
Tais critérios são preferidos para utilização na prática clí-
nica em relação aos critérios previamente utilizados (Roma
li), que incluíam, ainda, dor localizada no centro do abdome.
O Consenso Brasileiro sobre H. py/ori ainda cita os critérios
Roma 11.
Os pacientes apresentando sintomas de pirose retroester-
nal ou outros sintomas compatíveis com refluxo gastroeso-
fágico não devem ser rotulados como apresentando dispep-
sia. A American Gastroenteroioqv Association considera que
esses indivíduos devem ser definidos como apresentando
doença do refluxo gastroesofágico, mesmo que apresentem
endoscopia sem evidências de esofagite.
2. Epidemiologia
Dispepsia é um diagnóstico freqüente, com prevalência va-
riando entre 30 e 40%, dependendo da população estudada.
Nos EUA, cerca de 25% da população descrevem dor epigástri-
ca crônica ou recorrente no andar superior do abdome, sendo
dispepsia funcional o diagnóstico mais comum. A incidência
é de cerca de 1% ao ano. A maioria dos dispépticos perma-
nece sintomática por longos períodos, apesar de períodos de
remissão espontânea. O risco de desenvolver doença ulcero-
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MEDCEL - PRINCIPAIS TEMAS EM GASTROENTEROLOGIA
sa péptica, contudo, não parece ser diferente da população
assintomática. A prevalência é menor em idosos e parece
ser discretamente maior no sexo masculino. A minoria dos
pacientes procura atenção médica por essa queixa (cerca de
25%). Quando submetidos à endoscopia digestiva alta, de 50
a 60% dos dispépticos têm dispepsia funcional, de 15 a 20%
apresentam úlcera péptica, de 20 a 30% possuem doença do
refluxo gastroesofágico e de 0,5 a 2% são portadores de ne-
oplasia gástrica.
Alguns dados epidemiológicos são importantes, como a
idade, pois doenças orgânicas freqüentemente causam mais
sintomas dispépticos em pacientes com idade maior ou igual
a 50 anos. Úlcera péptica e neoplasias gástricas são mais fre-
qüentes com o avançar da idade, o que não se observa em
relação à dispepsia funcional e à doença do refluxo.
Tabagismo e etilismo são fatores de risco tanto para sin-
tomas dispépticos como para o desenvolvimento de doença
péptica e neoplasias. A ingestão abusiva de sal e conservas
também aumenta o risco de câncer gástrico. O uso de medi-
camentos deve ser interrogado, pois é comum a incidência
de úlcera péptica com o uso de antiinflamatórios não-este-
roidais. Alguns pacientes não conseguem identificar tais me-
dicações, sendo extremamente importante exemplificar com
algumas das mais comuns do gênero (diclofenaco, AAS, na-
proxeno, tenoxicam, entre outras).
3. Classificação
A dispepsia é denominada orgânica quando os sintomas
relacionados ao aparelho digestivo alto são secundários a do-
enças orgânicas específicas, como úlcera péptica, pancreatite,
colelitíase, neoplasia, entre outras. Dispepsia funcional (ou
não-ulcerosa) é a condição em que os pacientes apresentam
sintomas do aparelho digestivo alto, com duração de mais de
4 semanas, não relacionados a atividade física e não secundá-
rios a doenças orgânicas localizadas ou sistêmicas.
Considerando que o diagnóstico de dispepsia funcional
depende da ausência de doença secundária causando os sin-
tomas (diagnóstico de exclusão), seria necessária a realização
de exames subsidiários. Porém, considerando que a maioria
dos quadros é realmente funcional, essa não é uma aborda-
gem custo-efetiva. A forma mais adequada de conduzir esses
pacientes parece ser excluir sinais que aumentem a probabi-
lidade de causas secundárias, realizar prova terapêutica me-
dicamentosa inicial e observar a evolução.
Uma dúvida da literatura é como rotular os pacientes
com gastrite crônica, pois a grande maioria dos pacientes
que apresenta diagnóstico histológico de gastrite não apre-
senta sintomas, tornando difícil correlacionar sintomas com
achado histológico. Dessa forma, as gastrites crônicas entram
"Mede
na definição de dispepsia funcional, principalmente porq ::
o diagnóstico delas é histológico, não havendo um padrã;
endoscópico macroscópico que possa definir e correlacíona-
achados histológicos e sensação de dispepsia.
Para caracterizar dispepsia, é necessário que a duraçã;
dos sintomas seja maior que 4 semanas e que não haja rE-
lação com exercícios físicos. Caso contrário, os paciente!
podem apresentar diagnósticos diferenciais, inclusive ca-
diológicos, de abordagem mais complexa. Algumas doenças
incluindo alterações digestivas e endocrinológicas, estão as-
sociadas com maior incidência de sintomas dispépticos. Essas
condições foram sumarizadas no quadro a seguir.
Quadro 1-Candições associadas a sintomas_dispépticos
Digestivas Não-digestivas Medicamentosas
Úlcera péptica Diabetes mel/itus Antiinflamatórios
Refluxo
gastroesofágico
Tireoidopatias Antibióticos
orais
Doença biliar Hi perpa rati reoidismo Digital
TeofilinaAlterações
eletrolíticas
Gastrite e
duodenite
Pancreatite Isquemia coronariana
Neoplasia Colagenoses
Síndrome de
má-absorção
Síndrome de Cushing
Doenças
infiltrativas
4. Fisiopatologia
Os mecanismos que participam da origem dos sintomas
na dispepsia funcional não são completamente conhecidos.
Três fatores parecem ser os mais relevantes:
- Anormalidades da motilidade gastrintestinal;
-Aurnento da sensibilidade a estímulos provenientes do
lúmen do tubo digestivo;
- Anormalidades psicológicas e emocionais.
Discutiremos a seguir esses e outros fatores envolvidos na
fisiopatologia da dispepsia funcional.
A - Oismotilidade
Alteração da motilidade do aparelho gastrintestinal, em
particular a motilidade antro-piloro-duodenal, provavelmen-
te consiste na alteração mais estudada e há mais tempo asso-
ciada a dispepsia. Estudos realizados há algumas décadasde-
monstraram que pacientes com dispepsia funcional podem
apresentar alterações da atividade mioelétrica gástrica, redu-
ção da contratilidade do antro, incoordenação antro-piloro-
duodenal e anormalidades da atividade motora duodenoje-
junal. Essas alterações resultam em retardo do esvaziamento
Medcel
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DISPEPSIA E HELlCOBACTER PYLORI
gástrico, presente em 30% dos casos de dispepsia funcional
em um estudo recente e em cerca de metade dos pacientes
em estudos mais antigos.
A diminuição da capacidade de acomodação do estôma-
go também tem sido demonstrada de modo consistente em
pacientes com dispepsia funcional, sobretudo naqueles em
que predominam a saciedade precoce e o desconforto epi-
gástrico pós-prandial. Estudos demonstram que, em 40% dos
pacientes, ocorrem alterações da acomodação gástrica, com
melhora dessa acomodação e do sintoma de saciedade pre-
coce com o uso do sumatriptano.
Embora a complacência gástrica não esteja particular-
mente alterada quando os pacientes são estudados em je-
jum, após refeições, muitos são incapazes de conseguir um
relaxamento significativo da porção proximal do estômago,
que é a principal porção envolvida em efetuar a acomodação
do alimento ingerido. Nesses casos, o alimento fica acomo-
dado principalmente nas porções distais do estômago, com
distensão acentuada de suas paredes, estimulando 2 recep-
tores específicos no fundo gástrico: os receptores de pressão
e os sensíveis à distensão. Essas alterações são variáveis para
cada indivíduo, mas justificam os sintomas. Um grande nú-
mero de pacientes apresenta melhora com o uso de medica-
ções pro-cinéticas, sugerindo que esses mecanismos de fato
têm um papel importante na fisiopatologia dessa síndrome.
Alterações de motilidade parecem ainda estar associadas à
síndrome do cólon irritável.
B - Hipersensibilidade visceral
A diminuição do limiar para o aparecimento de dor ou au-
mento de sensibilidade a certos estímulos têm sido demons-
trados em pacientes com dispepsia funcional. Uma das cons-
tatações é que os dispépticos funcionais podem apresentar
sintomas desencadeados pela distensão do estômago com
volumes bem menores do que os que seriam necessários
para causar qualquer tipo de sensação desagradável em pes-
soas sem dispepsia. Com o enchimento isobárico do estôma-
go, ocorrem de 3 a 4 vezes mais sintomas nos pacientes dis-
pépticos. É importante notar que essa anormalidade não está
associada a alterações em testes psicométricos específicos e
parece restringir-se às vias sensoriais viscerais, uma vez que
medidas de tolerância a estímulos aplicados em órgãos de
inervação do tipo somático, como a pele ou a musculatura es-
quelética, não revelam anormalidades. Um estudo mostrou,
ainda, sensibilidade também aumentada à infusão de ácido
no duodeno. Essa anormalidade, por sua vez, é associada à
alteração da rnotilidade duodenal, que resulta em deficiência
da remoção do ácido infundido, o que mantém o estímulo
para a ocorrência de sintomas.
c -Alterações psicológicas
Entre os pacientes com dispepsia funcional, há indicati-
vos de maior prevalência de antecedentes de dificuldades
emocionais na infância ou na adolescência, história prévia de
abuso físico ou sexual e anormalidades como ansiedade, de-
pressão, hipocondria e neuroses. Ao comparar pacientes com
dispepsia funcional e outros com úlcera péptica, verificamos
maior número de eventos estressantes e maior intensidade
de estresse nos dispépticos funcionais. Relaciona-se a dispep-
sia funcional com maiores níveis de ansiedade, depressão e
outras psicopatias. Os pacientes com dispepsia funcional,
apesar da associação com vários transtornos psíquicos, não
parecem apresentar perfil psicológico característico, poden-
do apresentar perfil depressivo, ansioso ou neurótico. Assim,
há grande dificuldade em caracterizar se essas alterações são
causa ou conseqüência da dispepsia. Por outro lado, história
de abuso sexual na infância parece relacionar-se com apare-
cimento de afecções funcionais do trato digestivo.
D - Hipersecreção gástrica
A presença de sintomas, muitas vezes similares aos da do-
ença ulcerosa péptica, levanta a possibilidade de fisiopatolo-
gia semelhante, partícularmente em relação à hipersecreção '
de ácido e à maior ativação de pepsina. Porém, diversos tra-
balhos mostraram que não há correlação entre hipersecre-
ção ácida e dispepsia funcional. Além disso, diferentemente
da úlcera péptica, a maioria dos dispépticos funcionais não
melhora com a supressão ácida. Portanto, embora os sinto-
mas sejam semelhantes, a fisiopatologia é diferente, e, con-
seqüentemente, o tratamento.
E - Infecção pelo Helicobacter py/ori
A associação da bactéria com a doença ulcerosa péptica é
inequívoca, o que levanta a hipótese de sua partícipação na
dispepsia funcional. Devemos acrescentar, ainda, que a infec-
ção pelo H. py/ori está invariavelmente associada a quadros
de gastrite. Vários estudos foram realizados para demonstrar
a associação do H. py/ori com a dispepsia funcional, porém os
resultados ainda são conflitantes. Os estudos que avaliaram
a erradicação da bactéria demonstraram pouco benefício,
mas, ainda assim, o Consenso Americano propõe esse proce-
dimento como terapia. A dificuldade da erradicação deve ser
levada em conta em países subdesenvolvidos. O Consenso
Europeu para manejo e tratamento da úlcera péptica admite
a erradicação em pacientes jovens sem sinais de alarme, em
que a bactéria tenha sido detectada por processos não-inva-
sivos, antes mesmo de realizar endoscopia digestiva, devido
ao potencial de cura de 15 a 30% de dispépticos que são, na
verdade, ulcerosos, associado a um percentual de dispépticos
funcionais que também apresentariam melhora com a erradi-
)ação, evitando outros exames na investigação.
No Brasil, várias dificuldades limitam essa prática: não há,
em nossa saúde pública, disponibilidade fácil dos métodos
não-invasivos de detecção; o custo e a complexidade do trata-
mento são altos; e as cepas da bactéria apresentam alta taxa
de resistência antimicrobiana. O Consenso Brasileiro sobre H.
py/ori não chegou a concordância quanto à realização ou não
de pesquisa da bactéria em pacientes dispépticos, com 40%
dos participantes favoráveis a sua pesquisa e 60% contrários;
quanto à erradicação do H. py/ori na dispepsia funciona" 48%
foram favoráveis e 52% contrários; portanto, um assunto ain-
da de grande controvérsia.
Outro fato importante a ser considerado é que a maior
parte dos pacientes infectados pelo He/icobacter py/ori é
assintomática e, mesmo em países subdesenvolvidos, onde
essa infecção tem maior prevalência, não se observa maior
prevalência de dispepsia. Alguns quadros infecciosos não H.
py/ori na infância têm maior associação com aparecimento de
síndrome dispéptica posteriormente.
F -Irritantes da mucosa gastrintestinal
Tabagismo, álcool, café e condimentos têm relação com
dispepsia. Alguns trabalhos demonstram que o tabagismo
propicia resistência à cicatrização de úlceras e está associa-
do a maior recidiva. Alterações do fluxo sangüíneo mucoso
podem explicar essas observações. O uso de condimentos,
como pimenta, parece apresentar ação similar aos antiinfla-
matórios, com potencial de lesar a mucosa gastrintestinal.
Poucos trabalhos documentaram uma relação causal isolada
entre álcool, fumo, cafeína e dispepsia. Conceitualmente, a
dispepsia associada aos antiinflamatórios é considerada or-
gânica. A 1ª conduta em pacientes com sintomas dispépticos
em uso de tais medicações é a retirada da medicação, antes
de procedimentos diagnósticos ou de outras intervenções te-
rapêuticas (medicamentosas ou não).
5. Quadro clínico
História, exame físico e uso criterioso e apropriado dos
exames complementares levam ao diagnóstico correto dadispepsia na grande maioria dos casos. Existem 3 formas prin-
cipais de dispepsia funcional (Quadro 2):
1 - Dispepsia do tipo ulcerosa: as queixas de dor epigás-
trica assemelham-se às da úlcera péptica, muitas vezes com
periodicidade e melhora com ingestão de substâncias alca-
linas. A dor localiza-se no epigástrio, podendo irradiar para
outros locais, mas, geralmente, não é de forte intensidade.
Pode apresentar caráter de c/ocking (acordar à noite pela
dor) ou ritmo associado à alimentação (melhora ou piora com
a ingestão de alimentos), embora esses dados não sejam sufi-
cientes para diferenciar úlcera péptica de dispepsia funcional. A
presença de vômitos freqüentes, perda de peso ou disfagia
é característica de gravidade em doença orgânica e exige in-
iMedcel
vestigação diagnóstica precoce. Pacientes com maior idade
apresentam doença orgânica com maior freqüência. Sin-
tomas dispépticos associados a sintomas digestivos baixos
(evacuação ou eliminação de gases) sugerem o diagnóstico
de doenças intestinais.
2 - Dispepsia do tipo dismotilidade: predomínio de sin-
tomas sugestivos de alteração de motilidade, como plenitu-
de epigástrica, empachamento, saciedade precoce, náuseas
(principalmente matinal) e vômitos, sendo a dor de menor
intensidade e referida freqüentemente como desconforto ou
sensação de peso abdominal.
3 - Dispepsia do tipo inespecífica: os pacientes desse gru-
po referem sintomas vagos, com características de sintomas
digestivos altos, como eructação ou aerofagia, mas mantendo
relação com a alimentação. Em alguns casos, sintomas seme-
lhantes aos da úlcera péptica superpõem-se aos que sugerem
alterações motoras, sem haver clara predomínio de um ou
outro grupo de manifestações.
Essa classificação em subgrupos não necessariamente fa-
cilita as abordagens diagnóstica ou terapêutica.
Quadro 2 - Classificação da dispepsia
Orgânica I Sintomas do aparelho digestivo alto são relaciona-
dos à presença de doença orgânica
Funcional Tipo úlcera Predomina dor epigástrica
(sem doença Tipo dismotili- Predomina alteração de moti-
orgânica) da de lidade
Inespecífica Predominam outros sintomas
Ao avaliar pacientes com suspeita de dispepsia, é impor-
tante não considerar certos sintomas relacionados ao trato
digestivo baixo (tenesmo, urgência fecal, cólica intestinal,
meteorismo) como parte de um quadro dispéptico. Algumas
expressões regionais podem ser interpretadas pelos médicos
como referência a quadro dispéptico, como o termo gastu-
ra, com o significado mais comum de sensação de aflição ou
angústia e não de queimação gástrica. Deve-se acrescentar,
ainda, que em pacientes com dispepsia tipo dismotilidade e
dispepsia inespecífica, é necessário excluir causas orgânicas
não-digestivas, como doenças metabólicas, distúrbios hidro-
eletrolíticos, endocrinopatias, infecções crônicas, doenças do
tecido conectivo, distúrbios do humor, entre outras.
Na caracterização de dispepsia, é importante tentar
identificar sinais ou sintomas que possam indicar gravida-
de e maior probabilidade de doença orgânica, o que é de-
nominado pela literatura de sinais de alarme.
6. Abordagem diagnóstica
A abordagem do paciente com dispepsia pressupõe ava-
liação econômica, pois os recursos não são abundantes e
exames desnecessários devem ser evitados. O exame clínico
iMedcel DISPEPSIA E HELlCOBACTER PYLORI
e a história podem ajudar a distinguir se os pacientes neces-
sitam de investigação complementar.
É importante na história a caracterização do tipo de dis-
pepsia. Achados alterados no exame físico, como massa pal-
pável, são indicativos de causa orgânica.
A idade, conforme comentado, é um fator que aumenta a
chance de doença orgânica. Desde que o paciente não apre-
sente sinais de alarme, indicam-se exames complementares
a partir de 45 anos de idade. Parte da literatura recomenda
considerar exames complementares, principalmente endos-
copia, apenas a partir dos 50 anos. Para pacientes com menos
de 45 anos sem sinais de alarme, indica-se a realização de
prova terapêutica com pró-cinético associado a antiácido em
dose baixa. Se, em 2 semanas, o paciente apresenta melhora
dos sintomas, pode-se manter o tratamento, em média por 4
semanas, mas até um máximo de 8 a 12 semanas. Caso o do-
ente não apresente melhora em 2 semanas ou se os sintomas
recidiva rem com a suspensão da terapêutica medicamento-
sa, deve-se iniciar investigação armada.
Os sinais de alarme que indicam investigação comple-
mentar são:
- Disfagia ou odinofagia;
-Icterícia;
-Sangramento (evidenciado por hematêmese ou outra
forma);
- Perda de peso não-intencional;
- Vômitos persistentes;
-Anemia;
- Deficiência de ferro inexplicada;
- Massa palpável e linfadenopatia;
- História familiar de câncer gástrico;
- Cirurgia gástrica prévia.
Esses sinais podem ser resumidos na sigla DISPE (Disfagia,
Icterícia, Sangramento, Perda de peso, alteração de Exame
físico).
Outra abordagem possível é a terapia empírica contra H.
py/ori em pacientes com menos de 45 anos e dispepsia sem
causa orgânica evidente. O problema é que grande número
de pacientes é tratado para o agente sem apresentarem in-
fecção; por isso, a maior parte da literatura defende o uso de
teste não-invasivo para pesquisa da bactéria. Em nosso meio,
essa abordagem não é recomendada. Uma 3ª abordagem é a
realização de endoscopia digestiva alta em todos os pacientes
com sintomas dispépticos, com pesquisa opcional de H. py/ori
por meio da histologia.
Nos casos em que ainda houver dúvida diagnóstica, ou-
tros exames que podem ser considerados são hemograma,
bioquímica, pesquisa de sangue oculto nas fezes e ultra-so-
nografia de abdomeipara descartar cólica biliar). Em nosso
meio, há um númer \ aumentado de parasitoses, como giar-
díase e ancilostomíase, que podem evoluir com sintomas
dispépticos e até com anemia ferropriva, o que justifica a
realização de protoparasitológicos seriados de fezes nesses
pacientes.
7. Tratamento
A 1ª conduta em pacientes com dispepsia é verificar que
medicações o paciente está usando. Caso ele esteja em uso de
antiinflamatórios não-esteroidais, a simples descontinuação
pode ser suficiente para a melhora. Uma das mais importan-
tes abordagens é explicar a benignidade da condição e orien-
tar o paciente. Redução da ingesta de cafeína e abstinência
ao cigarro e ao álcool podem melhorar os sintomas, mas o
benefício de maiores restrições dietéticas é questionável. O
paciente deve evitar alimentos que, em ocasiões anteriores,
causaram sintomas dispépticos. Recomenda-se, ainda, que o
indivíduo coma devagar, para facilitar a digestão. O ambiente
em que se alimenta deve ser tranqüilo, evitando-se discus-
sões durante o ato de comer. Devem ser evitados líquidos,
sobretudo gasosos, e refeições muito vultosas.
O médico deve lembrar-se da possível relação entre emo-
ções e sintomas dispépticos e de que alguns pacientes podem
beneficiar-se de psicoterapia.
Caso se opte pela abordagem de tratamento empírico, '
pode-se iniciar com antiácido ou bloqueador H2' associados
ou não a medicações pró-cinéticas. Estudos demonstram su-
perioridade tanto dos pró-cinéticos quanto dos bloqueadores
H2em relação ao placebo, com resultados um pouco superio-
res dos pró-cinéticos. Os bloqueadores de bomba de prótons,
apesar de superiores a outras medicações em úlcera péptíca,
apresentaram benefício inferior aos pró-cinéticos e apenas
marginal em relação ao placebo na dispepsia.
A terapia empírica é utilizada por 2 a 4 semanas, e, se o
paciente apresenta melhora, mantém-se o tratamento por 4
a 12 semanas, no máximo. Em casos refratários, deve-se ten-
tar supressão ácida adequada com uso de bloqueadores H2
ou inibidores de bomba de prótons em dose plena. Conside-
ram-se dose plena:
- Para bloqueador H2: cimetidina, 800mg/dia, ranitidinaou nizatidina, 300mg/dia, famotidina, 40mg/dia;
- Para inibidores de bomba de prótons: omeprazol, 20mg/dia,
lanzoprazol, 30mg/dia, pantoprazol, 40mg/dia, e rabe-
prazol, 20mg/dia.
Lesões agudas da mucosa gástrica tendem a ser superfi-
ciais e podem cicatrizar rapidamente. O uso de inibidor de
bomba de prótons é associado com cicatrização de mais de
90% das úlceras pépticas, e a doença do refluxo também
pode apresentar melhora importante com essas medicações.
A presença do H. py/ori poderá ser mascarada na vigência do
uso de inibidores de bomba de prótons, podendo apresentar
resultados falsos negativos.
-
iMedcel
Dentre os agentes pró-cinéticos, a cisaprida teve sua pro-
dução descontinuada. Atualmente, a bromoprida e a dom-
peridona são os mais utilizados, devendo ser administrados
de 15 a 30 minutos antes de cada refeição principal (a bro-
moprida é usada na dose de 10 a 20mg). A metocloprami-
da também pode ser utilizada, em dose de 10mg antes das
refeições. Recentemente, o itopride tem sido estudado para
esse fim, embora ainda não esteja disponível no Brasil. Outra
medicação estudada são os macrolídeos, que se ligam a re-
ceptores de motilina na parede gastrintestinal e aceleram o
esvaziamento gástrico, mas essa medicação ainda não é mui-
to utilizada com essa finalidade. O sumatriptano foi estudado
e também demonstrou aumento do esvaziamento gástrico.
Os antiácidos, como a associação de hidróxido de alumí-
nio e magnésio, são utilizados de 1 a 2h antes das refeições e
podem ser suficientes para controle de sintomas.
Os protetores de mucosa, como o misoprostol, são outras
drogas potencialmente utilizáveis, mas apresentam, como
efeitos colaterais, diarréia e abortamento. O sucralfato na
dose de 19 antes das refeições e antes de dormir também
tem sido utilizado, mas com resultados menos evidentes.
Antagonistas opióides, como a trimebutina, e antagonistas
da colecistocinina, como a loxiglumida, também são medica-
ções recentemente estudadas, mas ainda não fazem parte do
tratamento usual desses pacientes. O tegaserode, medicação
recentemente aprovada para tratamento da síndrome do in-
testino irritável, também poderia ser utilizado para tratamen-
to de dispepsia, mas ainda não foi aprovado para esse fim. Os
antidepressivos possuem grande potencial para tratamento de
dispepsia, devido à grande associação de sintomas como de-
pressão e ansiedade nesses pacientes. Em alguns estudos, ami-
triptilina em dose baixa (50mg/dia) produziu significativa me-
lhora dos sintomas e dos índices de qualidade de vida. Porém,
os mecanismos pelos quais esse efeito benéfico se estabelece
não são conhecidos. Essa droga parece não ocasionar modi-
ficação dos limiares de percepção da distensão do estômago
com volumes crescentes. A mianserina, outro antidepressivo,
parece ter efeito análogo ao dos tricíclicos, tendo sido demons-
trado efeito terapêutico benéfico superior ao do placebo, após
7 semanas de uso. Outros antidepressivos também foram es-
tudados, como a trazodona e a desipramina, mas ainda faltam
estudos com inibidores da recaptação de serotonina. Medica-
mentos como octreotide também são estudados.
Contudo, o tratamento padrão da dispepsia ainda é com
pró-cinéticos, bloqueadores H2 e antiácidos. Em pacientes
não-respondedores, pode-se considerar o uso dos bloquea-
dores de bomba de prótons.
8. Recomendações de diferentes consensos
-American Gastroenteroloçy Association
• Pacientes com menos de 55 anos sem sinais de alar-
me: tratamento empírico;
-
• Considerar erradicação de H. py/ori.
- American Colieçe of Gastroenteroioçy
• Pacientes com menos de 55 anos sem sinais de alar-
me: testar e tratar H. py/ori;
• Em pacientes H. py/ori negativo: considerar tratamen-
to empírico.
- European He/ycobacter Study Group
• Pacientes com menos de 45 anos: testar e tratar H.
py/ori;
• Em locais com baixa prevalência (menos de 20%) de
H. py/ori: tratamento empírico.
Parte II - He/ycobacter py/ori
1. Introdução
Identificado pela primeira vez em 1982 por Marshaf e
Warren, o H. py/ori é um espiroqueta Gram negativo. Esse mi-
crorganismo não é invasivo e o único local que coloniza no ser
humano é a região pilórica. Morris conseguiu determinar que
3xlOs UFC é a quantidade mínima necessária para causar in-
fecção. A transmissão ocorre, principalmente, via oral-oral e
oral-fecal, podendo, raramente, ocorrer secundária a vetores
ou por água contaminada. A infecção é, em geral, adquirida
na infância, e a minoria dos pacientes apresenta reinfecção
após erradicação.
Algumas características do microrganismo possibilitam
seu crescimento e aumentam seu potencial patogênico, como
produção de urease e da catalase, que diminui o pH e facilita
seu crescimento; flagelos, que facilitam sua movimentação
até o local de seu desenvolvimento; e vários tipos de adesi-
nas, que facilitam sua adesão ao epitélio gástrico (o potencial
patogênico é extremamente dependente desse processo).
Também importantes são a virulência (embora não-invasivo,
o microrganismo causa agressões devido a liberação de fato-
res bacterianos) e a persistência (devido a inacessibilidade).
Ainda quanto à virulência, ocorrem citólise epitelial e ruptura
das zônulas de oclusão pelas citotoxinas; e há, também, indu-
ção de resposta imune inflamatória (quimiotaxinas, lipopolis-
sacarídeos, moduladores imunes, estimulação antigênica).
Diferentes cepas do H. py/ori apresentam potencial dife-
renciado de desenvolver complicações, como a úlcera pép-
tica. Cerca de 90% das úlceras associadas com essa bactéria
apresentam expressão do gene CagA, que parece se correla-
cionar com a expressão da VacA, uma citotoxina que parece
estar envolvida na fisiopatologia da úlcera péptica, embora
ainda seja duvidoso se representa um marcador de risco para
o desenvolvimento de úlcera ou se apresenta ação direta no
iMedcel DISPEPSIAEHELlCOBACTERPYLORI
aparecimento dessas complicações. Outros fatores envolvi-
dos são lipopolissacárides, catalase e superóxido dismutase.
Além dos genes de virulência CagA e VacA, fatores so-
cioambientais, como status socioeconômico na infância,
abastecimento de água e até mesmo a dieta, influenciam a
virulência do H. py/ori. A presença do HLA-DQB1, associada a
maior risco de desenvolver adenocarcinoma gástrico e úlcera
duodenal, também ocorre mais em pacientes infectados pelo
H. py/ori com tipo sangüíneo O.
2. Fisiopatologia
A fisiopatologia da úlcera péptica é multifatorial. Nos ca-
sos com hipercloridria (síndrome de Zollinger-Ellison, mas-
tocitose, entre outras), a intensidade da agressão ácida é o
principal fator determinante de lesão da mucosa. Um grande
número de casos está associado ao uso de antiinflamatórios,
pois tais medicamentos diminuem a produção de muco, bi-
carbonato e prostaglandinas, diminuindo a resistência da mu-
cosa e facilitando o surgimento da lesão.
Em pacientes com predisposição genética para o desen-
volvimento de úlcera gástrica, a infecção da mucosa do es-
tômago pelo He/icobacter py/ori leva a pangastrite crônica, o
que facilita a ulceração da mucosa. Nos pacientes propensos
à úlcera duodenal, a infecção da mucosa gástrica pelo He/i-
cobacter py/ori determina uma disfunção das células D do
antro gástrico, que deixam de suprimir a função das células
G, com hipergastrinemia e conseqüente metaplasia gástrica
duodenal. A presença da bactéria determina uma inflamação
crônica, mais especificamente uma antrite crônica, que facili-
ta a lesão ulcerosa no duodeno. A infecção pelo H. py/ori é o
maior determinante da ocorrência dessa lesão: ocorre em até
95% dos pacientes com úlcera duodenal.
A associação entre infecção pelo H. py/ori e úlcera péptica
é bastante forte e está especificada na Tabela 1
Tabela 1-Associação entre úlcera péptica e suas complicações com
infecção por H. pylori
80-95%Úlcera duodenalÚlcera gástrica
Hemorragia
Perfuração
60-80%
Complicações 15-20%-----
5%
Mortalidade por
sangramento
Obstrução 2%
Úlcera gástrica 7-16%
-----
1-7%Úlcera duodenal
A relação do H. pylori com o refluxo gastroesofágico não é bem
estabelecida. Alguns autores postulam que o primeiro é fator prote-
tor contra a doença do refluxo e apresentam como prova o aumento
de incidência do câncer de esôfago, em particular do adenocarcino-
ma, após o inicio da terapia de erradicação desse agente. Porém, a
maioria dos autores considera que não há influência positiva nem
negativa do H. pylori na doença do refluxo. O Consenso Brasileiro
considera que o H. pylori não é causa nem prejudica a evolução dos
pacientes.
3. Quadro clínico e diagnóstico
Os sintomas nos pacientes são muito variáveis. A endos-
copia digestiva alta também demonstra achados variáveis,
como gastrite, erosões e espessamento da parede gástrica.
O diagnóstico pode ser feito por meio da peça histológica
obtida por biópsia com endoscopia. E PCRe ultra-sonografia
endoscópica ajudam o diagnóstico.
4. Tratamento
Após a descoberta do H. py/ori, o tratamento da doença ul-
cerosa péptica foi modificado. Procedimentos cirúrgicos que
eram comuns passaram a ser cada vez menos necessários. A
terapia de erradicação do H. py/ori causou as seguintes modi-
ficações na evolução natural da doença ulcerosa péptica:
- Diminuiu a taxa de recorrência para menos de 10%;
- Diminuiu a necessidade do uso da terapêutica anti-se-
cretora de manutenção;
- Diminuiu a incidência das complicações;
-Diminuiu custos (comparando à terapia anti-secretora).
O sucesso com essa terapia é similar à erradicação do H.
py/ori, porém a recorrência é extremamente diminuída com a
erradicação. Dois estudos em pacientes com úlcera duodenal
e H. py/ori positivo demonstraram que a erradicação eliminou
o risco de ressangramento, que ocorreu em 1 a cada 3,3 pa-
cientes em 1 ano quando não se erradicou a infecção.
A associação da infecção pelo H. py/ori com o desenvolvi-
mento de MALT-linfoma também é bem documentada pela li-
teratura. Estudos demonstraram que pacientes com estágios
iniciais do MALT-linfoma beneficiam-se com a erradicação do
H. py/ori, com índices de cura variando entre 60 e 93%. Ainda
precisa ser definido se a cura é duradoura, pois o PCRde tais
pacientes continua positivo, o que não significa que não te-
nha havido regeneração.
São consideradas indicações de erradicação do H. py/ori:
- Úlcera gastroduodenal ativa ou cicatrizada;
- Linfoma MALT de baixo grau;
- Pós-cirurgia para câncer gástrico avançado, em pacien-
tes submetidos à gastrectomia parcial;
- Pós-ressecção de câncer gástrico precoce (endoscópica
ou cirúrgica).
O Consenso Brasileiro ainda considera gastrite histológica
intensa como indicação de erradicação, mas outras associa-
ções não fazem essa recomendação. O mesmo consenso tam-
bém considera indicação de erradicação os seguintes casos:
MEDCEL - PRINCIPAIS TEMAS EM GASTROENTEROLOGIA
- Pacientes de risco para úlcera/complicações que utili-
zarão AINEs cronicamente, inclusive derivados do ácido
acetilsalicílico (AAS), mesmo que em baixa dose;
- Pacientes com história prévia de úlcera ou hemorragia
digestiva alta que deverão usar AINEs inibidores especí-
ficos ou não da COX-2;
-Indivíduos de risco para câncer gástrico.
Pacientes com gastrite crônica auto-imune, como a as-
sociada à anemia perniciosa, bem como pacientes com imu-
nodeficiência comum variada, devem ser tratados para o H.
py/ori, devido ao aumento do risco de neoplasia gástrica e
MALT-linfoma, respectivamente.
O controle da erradicação apresenta alguma controvérsia
na literatura. O Consenso Americano de Úlcera Péptica con-
sidera que não é necessário o controle da erradicação em
úlceras duodenais não-complicadas. Porém, pelo Consenso
Brasileiro, são consideradas indicações de controle da erra-
dicação:
- Úlcera duodenal;
- Úlcera gástrica;
- Linfoma MALT de baixo grau.
O controle da erradicação deve ser realizado após, pelo
menos, 8 semanas do final do tratamento, com testes não-
invasivos, como teste respiratório com uréia marcada, quan-
do não houver indicação para endoscopia. Nesta, a pesquisa
pode ser feita por teste da urease ou por histologia. Anti-se-
cretores deverão ser suspensos de 7 a 10 dias antes do exa-
me de controle da erradicação, pois causam resultados falsos
negativos. Também podem ocorrer falsos negativos após he-
morragia digestiva.
A - Esquemas de tratamento
Esquema 1-7 dias
(associado com cura
Esquema 11- 7 dias Esquema 11I - 7 dias
em mais de 90% dos
casos)
IBP em dose padrão IBP em dose padrão IBP em dose padrão
Amoxicilina, 1,Og Furazolidona, Furazolidona,
Claritromicina, 200mg,2x/dia 200mg, 3x/dia
SOOmg, 2x/dia Claritromicina, Cloridrato de
SOOmg,2x/dia tetraciclina, SOOmg,
4x/dia
B - Retratamento do H. py/ori
Após a falência de um dos tratamentos iniciais propostos
pelo Consenso Brasileiro, recomendam-se mais 2 tentativas
de tratamento, com duração de 10 a 14 dias, não repetindo
nem estendendo o esquema inicial. Os esquemas a serem
utilizados são dependentes do tratamento inicial. Segundo as
recomendações do Consenso Brasileiro, temos:
-
iMedcel
a) Se foi utilizado esquema I ou II
1~ opção I 2~ opção
(2x/dia, por 10-14 dias) (lx/dia, por 10 dias)
IBP em dose plena
Amoxicilina, 1,Og
(ou doxiciclina, 100mg)
Furazolidona, 200mg
Sal de bismuto, 240mg
IBP (dose plena)
Amoxicilina, 1,Og (ou furazolidona,
400mg) Levofloxacina, SOOmg
b) Se o inicial foi esquema 111
1a - -E I 12~ opção = 1~ opção se utilizado
- opç~o - sque.ma Esquema I ou 11
(2x/dla, por 7 dias) (2x/dia, por 10-14 dias)
IBP em dose plena
Amoxicilina, 1,Og (ou doxiciclina,
100mg)
Furazolidona,200mg
Sal de bismuto, 240mg
IBP em dose plena
Amoxicilina, 1,Og
Claritromicina,SOOmg