Melanoma dermatologia

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Melanoma 
 
 Tumor maligno desenvolvido a partir de melanócitos epidérmicos ou de nevócitos da junção dermo-epidérmica e derme. 
 É a principal doença fatal originada na pele. 
 Principal causa de morte por doença cutânea. 
 Incidência aumentando. 
 Mais nos países próximos ao Equador. 
 Ambos os sexos. 
 Brancos >> Negros e Orientais. 
 40 a 60 anos. 
 Excepcional na infância. 
 10% extracutâneos (retina, meninges, vagina, vulva, esôfago, reto, etc – locais onde há melanócitos). 
 Melhora da taxa de sobrevida de 5 anos (devido ao diagnóstico precoce). 
 Fatores de risco 
o Melanoma familiar. 
o Exposição solar excessiva intermitente (principal fator). 
o Exposição solar na infância e adolescência (exposição cumulativa). 
o Grande número de nevos melanocíticos. 
o Nevos melanocíticos pequenos e médios. 
o Nevos melanocíticos gigantes. 
 Nevos melanocíticos: pigmentação escura, bordas delimitadas, pode ter presença de pelos. 
o Congênitos: 1% dos neonatos. 
o Classificação: Pequenos: <1,5cm; Médios: 1,5 a 19,9cm; Grandes: ≥ 20cm; Gigantes (aumenta o risco de 
malignidade): grandes superfícies corporais 
o Potencial de transformação em melanoma: Pequenos e médios: 2 a 8%; Gigantes: 5 a 20%. 
o Obs.: Melanocitose Neurocutânea  nevos nas meninges (pode ocorrer em crianças com nevos congênitos 
gigante)  pode haver comprometimento na região dorsal. 
 Hormônios (?) 
 Xeroderma pigmentoso (incapacidade de regenerar DNA). 
 Pequena capacidade de bronzear. 
 Pele clara lentiginosa, cabelos ruivos e olhos claros. 
 Síndrome dos nevos atípicos (intermediária entre os nevos benigno e o melanoma, tem 2 cores, sem bordas definidades, 
acompanhamento clínico). 
 Tipos Clínicos de Melanoma 
o Com fase de crescimento radial (crescimento horizontal pela epiderme  crescimento vertical - invade a derme 
superficial e profunda): Disseminado Superficial, Lentigo Maligno e Lentiginoso Acral e de Mucosas 
 Sem fase de crescimento radial: Melanoma Nodular (Pior prognóstico, pois começa a ter contato com os vasos da derme e 
do subcutâneo, causando metástases). 
 Melanoma Nodular 
o ↑ 50 a 60 anos, 2♂:1♀. 
o Em nevo pré-existente ou “de novo”. 
o Nódulo ou placa de 1 a 2cm, negro azulado, vermelho, purpúrico ou cinza 
(multicoloridade  fator diagnóstico muito importante), bordas irregulares, halo 
inflamatório. 
o Tronco nos homens, pernas nas mulheres 
o Qualquer localização. Crescimento rápido e vertical. 
o Ulcerado – pior prognóstico. 
o 5% amelanocíticos (significa célula maligna bastante deturpada, sem pigmentação, 
diferente das típicas lesões). 
o Obs.: Satelitose – péssimo prognóstico, metástases locais. 
o “Derrame de pigmento” – como se estivesse escorrendo, típico de melanoma. 
 Melanoma Disseminativo Superficial 
o 70% dos casos. 
o 40% sobre nevo (se associa a lesão névica geralmente) 
o ↑ 30 e 50 anos. 
o Tronco, dorso nos homens e membros inferiores nas mulheres 
o Crescimento horizontal: 1 a 7 anos antes do vertical (prognóstico bom porque dá 
muita chance para cura, comporta-se semelhante ao nodular). 
o Mancha pigmentada, superfície lisa ou escamosa, policrômica, bordas irregulares, 
halo eritematoso. 
o Nódulo palpável – invasão dérmica. 
o Pode ter acentuação das linhas cutâneas como se tivesse infiltrando a derme. 
o “Áreas de regressão” – tecido tumoral fica envolvido por fibroblastos dando uma cor 
mais clara semelhante a processo cicatricial, péssimo prognóstico. 
o Halo inflamatório – prognóstico ruim. 
o Quando começa a invadir a derme, forma-se uma pápula/nódulo em cima da lesão anterior. 
 Melanoma Lentigo Maligno 
o 4 a 10% dos casos. 
o ↑ 50 e 80 anos (Idosos). 
o Inicia-se com a melanose de Dubrevilh – pigmentação 
escura que surge no paciente e depois evolui para o 
melanoma. 
o Mancha hipercrômica, cor variada (geralmente 
acastanhada), bordas irregulares, áreas fotoexpostas (mais 
associado). 
o Crescimento vertical após 5 a 10 anos. 
o Melhor prognóstico; Sobrevida de 10 anos > 80% para lesões com menos de 3mm de espessura. Comum no nariz. 
o Menos agressivos, mais curáveis. 
 Melanoma Lentiginoso Acral e de Mucosas 
o 2 a 8% brancos, 35 a 60% negros e orientais. 
o Acomete locais onde tem menos pigmento. 
o ↑ 50 e 60 anos. 
o Mancha marrom escura a negra, bordas irregulares, superfície lisa ou queratósica, 
nódulos ou ulcerações. 
o Pode ser amelanocítico. 
o Pode ter áreas de regressão. 
o Grande potencial de metastatização 
o Palmar, plantar e leito ungueal (pior prognóstico). 
o 2 a 5% em mucosas (vulvar, vaginal, anal, oral, nasal e conjuntival). 
 Melanoníquia Longitudinal 
o Acúmulo de melanina no sentido de crescimento da unha. Se for transversal, não tem como ser melanoma. Se 
tiver >0,5cm de largura + presença no polegar e no hálux + multicoloridade  grandes chances de ser melanoma 
 biópsia. 
o As células estão na matriz da unha por baixo das pregas ungueais  a unha vai crescendo e levando o pigmento. 
 Diagnóstico 
o Clínico: na lesão precoce – Assimetria, Bordas irregulares, Cor variada, Diâmetro maior que 6mm, Expansão em 
superfície, + reação inflamatória, superfície irregular, desaparecimento das linhas cutâneas, lesão recém-
adquirida, alteração do sensório, diâmetro maior que 1cm, sangramento 
o Biópsia + histopatológico 
 Transformação de nevo pré-existente: mudança de cor, pigmentação estendendo para a pele normal, ulceração, hemorragia 
 Níveis de Clarck (Não é muito fidedigna pois certas regiões da pele possuem espessuras diferentes) 
o I – Lesão restrita à epiderme (in situ) 
o II – Invade parcialmente a derme papilar 
o III – Preenche toda a derme papilar 
o IV – Invade a derme reticular 
o V – Invade o tecido subcutâneo 
 Espessura de Breslow (mais fidedigno) 
o Espessura do tumor da camada granulosa ou da superfície da úlcera até a célula mais profunda na derme. 
o Expressa em milímetros. 
 
 Diagnóstico Diferencial: Lesões melanocíticas benignas, Foliculite subnévica e nevos traumatizados, Nevo de Spitz, Nevo 
azul, Carcinoma basocelular pigmentado, Verruga seborreica, Angiomas venosos 
 Metástases: Linfonodos regionais (+ comuns e precoces), Pulmão (88%), SNC (75%), Coração (73%), Fígado (63%), 
Adrenais (53%), Peritônio (50%), Pele 
 Estadiamento: Classificação TNM, Tumor primário (T), Linfonodos (N), Metástases a distância (M) 
 Conduta e Tratamento: Biópsia excisional, Biópsia incisional, BLS para lesões com >1mm de espessura, Exérese definitiva: 
fechamento direto ou com reconstrução. Esvaziamento linfonodal, exérese de metástases acessíveis, quimio/imunoterapia 
para casos avançados 
 Margens cirúrgicas (Fatores prognósticos: ulceração, índice mitótico elevado, crescimento do tumor – vertical pior que 
horizontal, tipo desmoplásico, infiltração linfocitária – melhor prognóstico, localização anatômica – são piores 
sequencialmente: cabeça e pescoço, tronco, acral e membros) 
o In situ: 0,5 a 1cm 
o Menor ou igual a 1mm: 1cm 
o Maior que 1 e menor que 2mm: 1 a 2 cm 
o Maior ou igual a 2mm: 2cm 
 Tratamentos Adjuvantes 
o Quimioterapia: resultados precários. 
o Melhores perspectivas com novas drogas. 
o Vemurafenib: inibe gene mutante BRAF. 
o Ipilimumab: é um anticorpo monoclonal humano. 
o Imunoterapia 
o Interferon-alfa 2α: tratamento de escolha. Prolonga intervalo livre de doença. 
o Estimulação da imunidade anti-tumoral. 
o BCG 
o Radioterapia 
 Sobrevida de 5 anos 
o Estádio I: 95% 
o Estádio II: 70% 
o Estádio III: 40% 
o Estádio IV: 5% 
 Prognóstico 
o Metástases para linfonodo piora 
o Variável com o número de linfonodos 
o Balch et al: sobrevida de 10 anos 
o 1 linfonodo acometido: 40% 
o 2 a 4 linfonodos acometidos: 40% 
o >5 linfonodos acometidos: 15% 
o 1 metástase à distância: sobrevida média = 6 meses. 
o HDLelevado piora 
o Metástases pulmonares: melhor prognóstico 
 Profilaxia 
o Proteção solar 
o Evitar queimaduras solares na infância 
o Tratamento dos nevos atípicos 
o Cirurgia precoce dos nevos congênitos gigantes 
o Observação e cirurgia dos nevos congênitos grandes, médios e pequenos.