Traumatismo cranio encefálico

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28/02/2016
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Traumatismo 
Crâniencefálico
Prof. Danielli Speciali
Definição
� É uma agressão ao cérebro, não de
natureza degenerativa ou congênita, mas
causada por uma força física externa.
� Estado diminuído ou alterado de consciência
Definição
� Comprometimento de habilidades cognitivas/ 
físicas
� Distúrbios comportamentais/ emocionais
� Caráter temporário ou permanente
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Definição
� Qualquer agressão que acarrete lesão
anatômica ou comprometimento funcional do
couro cabeludo, crânio, meninges ou
encéfalo.
Epidemiologia
� Pode ser provocado por:
- Acidente de trânsito (60 a 70%), 
- Acidentes industriais e domésticos,
- Quedas,
- Violência (assaltos e agressões),
- Esportes e atividades de lazer.
Epidemiologia
� É a principal causa de morte nos EUA em 
pessoas com < 34 anos;
� 22 a 25 TCE fatais por 100.000 pessoas
� 500.000 exigem hospitalização;
� 4ª causa mais comum de morte de todas as 
idades;
� 50 % das mortes resultam de acidentes 
automotores;
� Mais freqüente em homens que em mulheres.
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Fisiopatologia
� Compreender os mecanismos da lesão cerebral,
visto que há conseqüências sensoriomotoras,
cognitivas, comportamentais e sociais
diretamente seqüenciais à injúria.
Fisiopatologia
� Lesão Primária (biomecânica que determina 
o trauma)
� Lesão secundária (alterações da estruturas 
encefálicas e alterações sistêmicas 
decorrentes do traumatismo)
Lesão Primária
� Ação da força agressora (mecanismo do 
trauma):
• Impacto: 
• Energia aplicada 
• Depende do local e da intensidade do impacto
• Lesão em golpe e contra-golpe
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Impacto
LESÃO PRIMÁRIA
� Ação da força agressora (mecanismo do 
trauma):
• Inercial (o cérebro sofre em condições de 
mudança abrupta de movimento)
• Aceleração ou desaceleração
• Estruturas de diferentes pesos específicos (crânio 
e encéfalo)
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Fisiopatologia
movimento da cabeça interrompido 
subitamente ou um golpe direto ao 
crânio
deslocamento e distorção dos tecidos 
cerebrais 
Aceleração e desaceleração
Lesão Primária
Principais lesões:
� Fraturas;
� Contusões e Lacerações da substância 
cinzenta;
� Lesão axonal difusa.
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Fraturas
� Grande energia sobre pequena área �
afundamento craniano
� Impacto = deformidade de uma região pode 
levar a uma fratura secundária distante
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Contusões e lacerações da 
substância cinzenta
� A destruição traumática do tecido cerebral 
pode ocorrer:
• Contusão = lesão cortical que atinge os giros 
cerebrais sem solução de continuidade
• Laceração (com fratura)= fragmentos invadem o 
crânio lesando a duramáter e a superfície cortical
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Lesão axonal difusa
� Aceleração rotatória sobre os feixes de fibras 
perpendiculares;
� Lesão extensa com deslocamento da massa 
cerebral;
� Processo degenerativo da substância 
branca.
Lesão Secundária
� Pode surgir no momento ou após um período
da lesão;
� Pode-se interromper processo fisiopatológico
evitando o agravamento da lesão.
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Lesão Secundária
� Hematomas intracranianos;
� HIC (hipertensão intracraniana);
� Lesão cerebral isquêmica.
Hematomas intracranianos
EXTRADURAIS
• Coleção sanguínea situada entre a parte 
interna óssea do crânio e a dura-máter;
• Resulta da laceração de um vaso sanguíneo 
meníngeo ou seio venoso;
• Hemorragia contínua → efeito compressivo 
gradativo.
Hematomas intracranianos 
EXTRADURAIS
� Quadro clínico:
• Intervalo lúcido
• Sinais progressivos de localização (HIC)
� Tratamento cirúrgico
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Hematomas intracranianos
SUBDURAIS
• Ruptura traumática de veias córtico-meníngeas 
que vão do córtex aos seios durais;
• Aceleração angular → deslocamento da massa 
encefálica → ruptura das veias;
• Quadro clínico:
• deterioração progressiva pelo aumento da PIC
• Tratamento cirúrgico
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Hematomas Intracranianos 
INTRAPARENQUIMATOSO
• Coleção compacta de sangue alojada dentro 
do parênquima cerebral;
• Primário
• Ação direta do trauma
• Secundário
• Amolecimento e ruptura posterior dos vasos
Hipertensão Intracraniana
� Uma das complicações mais freqüentes;
� Principal causa de óbito;
� Conflito de espaço entre:
• líquor
• encéfalo
• sangue
� Aumento não compensado de um destes 
componentes
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HIC - Mecanismos
� � massa cerebral
• edema cerebral
� � volume e da pressão do líquor
• dilatação do sistema ventricular: hidrocefalia obstrutiva
� � volume de sangue intracraniano
• dentro do sistema vascular - hiperemia ou congestão da 
microcirculação
• fora do sistema vascular: hematomas e hemorragias
Edema Cerebral
� Hiperemia:
• controle vasomotor alterado = VASOPLEGIA
• miogênico: hipovolemia = ↓ P.A.= vasodilatação
• metabólico: retenção de CO2 e queda do pH = 
vasodilatação
� Edema:
• vasogênico: ↑ da permeabilidade vascular
• citotóxico: ↑ permeabilidade intracelular
Consequências da HIC
� Herniações;
� Complicações vasculares → isquemia;
� Bloqueio do fluxo liquórico (bloqueio do 
Aqueduto do mesencéfalo).
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Tipos de TCE
� Traumatismos cranianos fechados:
- não há ferimentos no crânio;
- concussão (breve perda de consciência depois
do traumatismo devido a desconexão funcional
entre o tronco cerebral e os hemisférios,
geralmente recobre a consciência antes de 6
horas);
Tipos de TCE
� Fratura com afundamento do crânio:
- um fragmento do osso fraturado está
afundado e comprime/lesiona o cérebro;
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Tipos de TCE
� Fratura exposta do crânio:
- indica que os tecidos pericranianos foram
lacerados,
- comunicação direta entre o couro cabeludo
lesionado e o parênquima cerebral através
dos fragmentos ósseos afundados ou
estilhaçados e da dura mater lacerada.
Exame do Paciente com TCE
� Atendimento inicial com o paciente
politraumatizado;
� Atenção especial para as condições
hemodinâmicas e respiratórias;
� Avaliação do nível de consciência =
controle da evolução neurológica.
Nível ≠ conteúdo de consciência
Nível:
• Grau de alerta 
comportamental
• Oscila durante o dia
• Vigília e sono
• Integridade do SARA
Conteúdo:
• Funções cognitivas
• Comportamento
• Pensamento
• Integridade cortical
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SARA: Sistema Ativador 
Reticular Ascendente
• Região ponto-mesencefálica
• ATIVAÇÃO CORTICAL
SARA núcleos inespecíficos do tálamo
Estímulos aferentes ativação córtex 
periféricos cerebral
Nível de consciência: 
formação reticular
� Tronco encefálico
� Formação Heterogênea
• Emaranhado de núcleos e fibras
� Funções:
• Ativação cortical
• Sono e vigília
• Controle do sistema nervoso autônomo
• Centro respiratório e vasomotor
Rebaixamento do NC
� Lesão em tronco encefálico
� Lesão extensa cortical
Vigília COMA
estados intermediários
de consciência
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Estados de consciência
� ALERTA (NORMAL):
• Desperto, interações normais
� LETARGIA:
• Sonolento, se não estimulado dorme
� TORPOR:
• Difícil acordar, somente por estímulos repetidos
� ESTUPOR:
• Acorda apenas à nocicepção, não interage
� COMA:
• Não acorda com nenhuma estimulação
Coma
� Lesões corticais extensas
� Lesões do tronco encefálico
� Avaliação: Escala de Coma de Glasgow
• AO (1-4)
• RV (1-5)
• RM (1-6)
Espontânea 4
Ordem verbal 3
ABERTURA OCULAR Dor 2
Sem resposta 1
Orientado 5
Confuso 4
MELHOR RESPOSTA 
VERBAL
Palavras inapropriadas 3
Sons 2
Sem resposta 1
Obedece a comando verbal 6
Localiza a dor 5
MELHOR RESPOSTA 
MOTORA
Flexão normal 4
Flexão anormal (descorticação) 3
Extensão à dor (descerebração)2
Sem resposta 1
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Escala Cognitiva Rancho Los Amigos
� Descrição do comportamento dos pacientes pós TCE:
� Oito níveis:
1. Sem resposta
2. Resposta generalizada
3. Respostas localizadas
4. Confuso-agitado
5. Confuso-inadequado
6. Confuso-apropriado
7. Automático-apropriado
8. Proposital-apropriado
Exames
� RX de crânio e coluna cervical;
� TC;
� RM;
� EEG – grau de sofrimento cerebral;
� Líquor – meningites e hemorragias 
meníngeas.
Prognóstico
� Depende de uma série de fatores:
• Idade
• Dimensão/ localização da lesão
• Habilidades, inteligência e comportamentos pré-
morbidez
• História nutricional
• Ambiente 
• Tratamento inicial
• Reabilitação
• Envolvimento familiar
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Tratamento
� Local do acidente;
� Sala de emergência;
- Reanimação e estabilização da função respiratória e 
hemodinâmica;
� Tratamento clínico ou cirúrgico.
Alterações do tônus muscular
Hipotonia →→→→ Hipertonia
Monitorização da PIC
� A HIC é o principal fator de gravidade para o 
TCE
� pressão liquórica subaracnoidea ou 
intraventricular
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Tratamento - controle da PIC
� Decúbito elevado de 30 graus e cabeça em 
posição neutra
• facilita a drenagem venosa
• não comprime as jugulares
� hiperventilação
• ↓ de CO2 = vasoconstrição = ↓ do vol. 
sanguíneo intracraniano
Conduta Fisioterapêutica
� Fase Aguda
• UTI
• Semi-intensiva
• Enfermaria
� Fase Crônica
• Ambulatorial
Reabilitação Durante os Estágios 
Agudos
� Objetivos Fisioterapêuticos
• Prevenir úlceras por pressão, contraturas e 
deformidades
• Adequar tônus muscular
• Promover a integração sensório-motora
• Estimular o processamento cognitivo dos 
estímulos
• Auxiliar na localização têmporo-espacial
• Promover a independência no leito
• Buscar a independência para a alimentação e 
vestuário
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Prevenção de úlceras por pressão 
e deformidades articulares
� Posicionamento adequado:
• Diminuir pontos de pressão:
• Travesseiros
• Rolos 
• Toalhas
• Alternância de posicionamento dos segmentos
• Evitar a manutenção dos padrões instalados
• Manter a pelve em posição neutra
• Evitar o padrão flexor de MS e extensor de MI
• Promover o alinhamento da coluna cervical
Tornozelo neutro
Rotação neutra: rotação 
lateral = lesão do n. fibular
Calcâneo sem 
contato com o leitoEvitar hiperextensão
Decúbito Dorsal
Decúbito Lateral
MI fletido
MI estendido
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Cabeça e tronco alinhados
Punho em semi-extensão
Dedos em semi-flexão e 
abdução
Polegar em abdução
Influência das úlceras por pressão e 
deformidades na reabilitação do paciente 
neurológico
� Úlceras por pressão:
• Aumentam o tempo de internação 
• Complicações clínicas (febre e desidratação)
• Dificultam a mobilidade (DOR)
� Deformidades articulares
• Pacientes com bom prognóstico de recuperação 
motora podem ter sua reabilitação comprometida
• Ex.: pé eqüino
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Normalização do Tônus Muscular
� Posicionamento “longe do padrão”
• Membro Superior:
• Escápula em abdução
• Cotovelo em extensão e supinação
• Punho em semi-extensão
• Dedos semi-fletidos
• Membro Inferior
• Quadril em extensão
• Joelho: alternar flexão e extensão, evitando-se a 
hiperextensão
• Tornozelo em posição neutra
• Tronco e cabeça alinhados
Adequação do tônus muscular
� Mobilização passiva lenta:
• Iniciar pelos segmentos proximais
� Alongamento lento e progressivo
� Utilização de reflexos medulares
• Estiramento dos antagonistas
• Retirada (MI)
� Utilização dos reflexos tônicos e vestibulares
• Flexão da cabeça inibe o padrão extensor
Integração sensório-motora
� Adequar as respostas 
motoras aos estímulos 
sensoriais
� Estimulação vestibular
� Estimular os diferentes 
tipos de memória
� Promover a estimulação 
através de:
• fragrâncias conhecidas
• músicas
• fotografias de familiares
• objetos pessoais
• estimulação tátil, térmica e 
proprioceptiva
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Estimulação do processamento 
cognitivo dos estímulos
� Orientação verbal sobre os procedimentos 
realizados
• Adequar o tom de voz
• Linguagem simples e pausada
� Buscar a estimulação através de atividades 
funcionais
• Alimentação, Vestuário, Mudanças de decúbitos
� Evitar comandos verbais complexos e atividades 
abstratas
� Iniciar com atividades simples e de forma 
segmentada
Localização têmporo-espacial
� Orientar o paciente sobre
• Local onde se encontra
• Dia, mês e ano
• Horário do atendimento
� Utilizar relógios e calendários 
Independência no leito
� Orientação espacial
• O paciente precisa reconhecer:
• Seus segmentos corporais
• Limites de estabilidade e a superfície de apoio da 
nova base
� Aprendizado segmentado
• Trabalhar cada componente de movimento 
utilizado para a troca postural
• Estimular a mudança de decúbito utilizando o 
padrão flexor de tronco, extensor de MS e flexor 
de MI
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Independência para a 
alimentação e vestuário
� Buscar a participação ativa do paciente nestas 
atividades
� Reduzir progressivamente o nível de auxílio
� Promover a estabilidade do tronco e das regiões 
proximais através do posicionamento adequado
� Ensinar auto-manuseios
A importância da sedestação
� Estimulação vestibular e visual
� Reações de:
• Endireitamento
• Equilíbrio
• Proteção
� Aquisição de controle de tronco
� Mecânica respiratória
� Aliviar pontos de pressão e áreas de 
atelectasia
A importância da bipedestação
� Controle postural
• Equilíbrio
• Ajustes posturais
• Estimulação sômato-sensorial
� Motivação
� Prevenção da osteopenia
� Ajustes neurovegetativos vasomotores e pressóricos
� Prevenção de encurtamentos mm
� Utilização da prancha ortostática
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OBRIGADA