Dor pélvica aguda na mulher

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CAPÍTULO 5
DOR PÉLVICA AGUDA NA MULHER
Lucas Nepomuceno
Joyce Façanha
Francisco das Chagas Medeiros
1 Noções Básicas
 » Dor pélvica aguda é uma sensação dolorosa ou descrita em tais termos 
que se apresenta como dor na região pélvica e/ou hipogástrica.
 » Doenças do trato geniturinário, gastrointestinal e músculo-esquelético 
podem levar a dor nessa região.
 » Toda paciente com dor pélvica aguda deve ser inquerida sobre a data 
da última menstruação
 » Ao se pensar em abdômen agudo em uma paciente do gênero feminino, 
é obrigatório descartar causas de abdômen agudo ginecológico, 
principalmente gravidez ectópica.
 » Uma completa história clínica e um exame físico minucioso são úteis 
na elaboração dos diagnósticos diferenciais.
 » História de trauma e violência sexual sempre deve ser explorada 
durante a anamnese.
 » Início abrupto de dor é mais compatível com perfuração de vísceras 
ocas ou isquemia.
 » Dor grave em cólica é mais comumente associada a contração muscular 
ou obstrução de víscera oca (i.e. intestino ou útero)
 » Dor abdominal difusa sugere reação a fluidos irritantes dentro da 
cavidade peritoneal.
2 Diagnóstico Diferencial de dor pélvica aguda
 » Irritação Peritoneal
• Gravidez ectópica rota
• Ruptura de cisto ovariano
Protocolos de Conduta
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• Ruptura de abscesso tubo ovariano
• Perfuração uterina
 » Torção
• Cisto ou tumor ovariano
• Mioma pediculado torcido/necrosado
• Hemorragia ou infarto intratumoral
• Cisto Ovariano
• Leiomioma uterino
 » Infecção
• Endometrite
• Doença inflamatória pélvica
• Cervicite ou vaginite por Trichomonas
• Abscesso tuboovariano
 » Relacionada à Gravidez – 1º trimestre
• Corpo lúteo hemorrágico
• Aborto
• Gravidez ectópica
 » Relacionada à Gravidez – 2 e 3º trimestres
• Problemas placentários (DPP?)
• Parto prematuro
 » Outras Causas Ginecológicas
• Hímen imperfurado
• Septo vaginal transverso
• Útero didelfo com obstrução vaginal
• Corno uterino rudimentar não-comunicante com a cavidade endometrial
• Dismenorréia primária
• Endometriose
• Mittelschmerz (dor do meio do ciclo)
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 » Outras Causas Não-ginecológicas
• Objetos estranhos
• Aderências pélvicas
• Tumores pélvicos
• Doença de Crohn
• Úlcera péptica perfurada
• Pancreatite aguda
• Infarto/ruptura esplênica
• Apendicite
• Linfadenite mesentérica
• Diverticulite
• Síndrome do intestino irritável
• Cistite
• Pielonefrite
• Trigonite
• Cálculos renais
• Desordens músculo-esqueléticas
3 Principais causas ginecológicas de dor pélvica aguda.
3.1 Gravidez ectópica
3.1.1 Noções básicas
 » Corresponde a 1% das gravidezes.
 » É mais comum em mulheres > 30 anos
 » É mais comum em mulheres que já conceberam anteriormente.
 » Gravidez ectópica é definida como implantação fetal fora da cavidade 
uterina.
 » 90% das gravidezes ectópicas desenvolvem-se na trompa de falópio.
3.1.2. Sinais e sintomas
 » Implantação fetal na trompa de falópio induz a dilatação tubária e 
posterior ruptura.
Protocolos de Conduta
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 » História típica: amenorréia há 6 a 8 semanas e sangramento irregular
 » Níveis flutuantes de hCG e baixos de progesterona
 » Massa no fundo de saco uterino pode levar a tenesmo
 » Dor referida no ombro direito está relacionada a irritação por sangue 
do músculo diafragma
 » Tontura ou síncope estão relacionadas à perda sanguínea.
 » Hipotensão ortostática – sinal precoce de hemoperitônio.
 » Dor em um dos dois quadrantes inferiores do abdômen, geralmente 
o mais próximo à gravidez ectópica.
 » Diminuição dos ruídos hidroaéreos
 » Dor leve à mobilização do colo uterino.
 » Massa consistindo de hemosalpinge ou hematoma isolado por adesões 
pode estar presente
 » Febre baixa e leucocitose são incomuns, mas podem estar presentes 
quando de gravidez ectópica rota
 » Anemia progressiva
3.1.3 Diagnóstico
 » Mulher em idade fértil
 » Teste sérico ou urinário para β-hCG> 20 UI/mL.
 » Ultrassonografia transvaginal pode confirma o local da gravidez, ou 
simplesmente excluir a presença de saco gestacional intra útero.
 » Gravidez tópica (intra-uterina) e ectópica são raramente encontradas 
juntas (1:30.000)
3.1.4 Conduta
 » Suporte clínico.
 » Tratamento conservador pode ser optado caso a gravidez ectópica esteja 
em declínio (hCG decrescente), a paciente esteja estável e não haja sinais 
de ruptura ou hemorragias intraperitoneais através da ultrassonografia.
 » Gravidez ectópica inicial pode ser tratada com metotrexato IM 
50mg dose única ou em injeção intratubária.
 » Tratamento cirúrgico é por vezes necessário através de exérese da tuba 
afetada (salpingectomia)
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3.2 Cisto ovariano roto
3.2.1 Noções
 » Cistos funcionais (e.g. folicular, corpo lúteo) são os cistos ovarianos 
mais comuns e rompem-se com mais freqüência que tumores benignos 
ou malignos.
 » Cisto ovariano só causa dor se estiver: torcido, em expansão rápida, 
infectado ou roto/hemorrágico.
 » A dor associada à ruptura do folículo ovariano na ovulação é chamada 
de Mittleschmertz(dor do meio do ciclo) e é geralmente auto-limitada.
 » Teratomas císticos, cistoadenomas, endometriomas também podem 
romper dentro da cavidade peritoneal.
3.2.2 Sinais e sintomas
 » Sintomas de corpo lúteo roto são similares ao da gravidez ectópica.
 » O início da dor é abrupta e progride até dor abdominal generalizada.
 » Caso haja hemoperitônio, a paciente pode apresentar indícios de 
hipovolemia (queda do hematócrito e hemoglobina, agitação, 
palidez. tontura, síncope, choque hipovolêmico).
 » Endometrioma roto costuma cursar com perda mínima de sangue.
 » O abdômen pode estar moderadamente distendido com os ruídos 
hidroaéreos diminuídos.
3.2.3 Diagnóstico
 » Β-hCG negativo para gravidez.
 » Redução de hematócrito e hemoglobina.
 » Ultrassonografia ou culdocentese sugestivos de cisto ovariano.
3.2.4 Conduta
 » Suporte
 » Observação clínica para os pacientes estabilizados.
 » Exploração cirúrgica pode ser recomendada se a ruptura ou gotejamento 
do cisto ovariano levar a hemoperitônio ou peritonite química.
Protocolos de Conduta
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3.3 Torção de anexos
3.3.1 Noções básicas
 » Torção do pedículo vascular de um ovário, trompa de falópio, cisto 
paratubário implica em isquemia e dor abdominal de início abrupto
 » Uma tuba ou ovário sadio raramente sofrem torção, ovários policísticos 
podem sofre torção.
 » Carcinoma de ovário e massas inflamatórias raramente sofrem torção 
pois possuem muitas aderências intracavitárias.
 » Teratoma cístico benigno é o tumor que mais comumente sofre torção.
3.3.2 Sinais e Sintomas
 » A dor pélvica é grave e constante, caso a torção seja parcial e 
intermitente, a dor também será intermitente.
 » O início da dor geralmente coincide com algum exercício físico, 
levantamento de peso ou intercurso sexual.
 » Reflexos autonômicos estão geralmente presentes (e.g. náusea, êmese, 
apreensão).
 » Ao exame físico o abdômen se mostra bastante dolorido e um 
“dolorimento” nos quadrantes inferiores pode ser notado.
 » Geralmente há a presença de uma grande massa unilateral pélvica ao exame.
 » A torção oclue a drenagem venosa e linfática, logo há um ingurgitamento 
do anexo.
 » Aumentos discretos na temperatura e leucocitose podem acompanhar 
infartos isquêmicos de anexos.
3.3.3 Diagnóstico
 »
 » Β-hCG excluindo gravidez.
 » Anexo aumentado de volume a ultrassonografia.
 » Ausência de fluxo ao Doppler
3.3.4 Conduta
 » Suporte
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 » Tratamento cirúrgico (laparotomia ou laparoscopia, a depender do 
tamanho da massa) o mais precoce possível
 » Caso não haja área de infarto, distorção manual cirúrgica do anexo
 » Caso haja indícios de necrose no anexo, exérese cirúrgica deve ser realizada.
3.4 Abscesso tubo ovariano
3.4.1 Noções básicas» Geralmente são seqüelas bilaterais de salpingite aguda (maiores 
detalhes no capítulo de Doença Inflamatória Pélvica - DIP).
 » Dor pélvica de início abrupto que aumenta com a movimentação
 » Abscesso tubo ovariano roto é uma emergência médico devido ao 
choque séptico causado por endotoxinas liberadas por gram-negativos.
3.4.2 Sinais e sintomas
 » Febre > 1 semana
 » Descarga vaginal purulenta
 » Náuseas e vômitos
 » Massa bilateral, dolorosa, palpável, firme efixa.
 » Os abscessos podem ser palpáveis ou evidenciados no fundo de saco 
uterino.
3.4.3 Diagnóstico
 » Visualização do abscesso na ultrassonografia.
3.4.4 Conduta
 » Antibiótico intravenoso (clindamicina e gentamicina como 1ª 
escolha para abscesso pélvico)
 » Monitorização contínua para detecção de rupturas ou gotejamentos
 » Se pela ultrassonografia não ficar claro qual a origem dessa massa 
anexial, laparoscopia ou laparotomia podem estar indicadas.
 » Abscessos tubo ovarianos rotos podem indicar laparotomia exploradora. 
(cinco a oito cm de maior diametro)
Protocolos de Conduta
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3.5 Leiomioma uterino
3.5.1 Noções básicas
 » Leiomiomas uterinos são tumores de células musculares lisas.
 » Desconforto pode estar presente quando o mioma cresce e atinge a 
bexiga, reto, ligamentos uterinos.
 » Dor pélvica aguda raramente é atribuída primariamente ao mioma.
 » Dor pélvica aguda pode estar relacionada ao mioma, se este sofrer um 
processo de degeneração ou torção.
 » Degeneração do mioma pode estar associada isquemia no centro do 
tumor em decorrência ou de estados hipovolêmicos ou crescimento 
tumoral acelerado associado à gravidez.
 » Em mulheres não-grávidas, mioma uterino degenerado freqüentemente 
é confundido com salpingo-ooforite subaguda.
 » Leiomiomas subserosos pediculados pode sofrer necrose isquêmica 
por torção (similar à dor de torção anexial)
 » Leiomiomas submucosos pediculados tendem a ser expulsos por 
contrações uterinas, causando dor similar à do parto.
 » Dor em cólica é usualmente associada a hemorragia.
3.5.2 Sinais e sintomas.
 » Exame físico revela massa(s) crescendo na região de projeção 
abdominal do útero
 » Mioma degenerativo pode causar inflamação e dor pélvica aguda
 » Elevação da temperatura e leucocitose podem ocorrer.
3.5.3 Diagnóstico
Ultrassonografia é útil em distinguir a origem da massa abdominal
3.5.4 Conduta
 » Leiomioma degenerativo é tratado com observação clínica e analgesia.
 » Leiomioma pediculado, torcido, subseroso pode ser excisado 
laparoscopicamente, apesar de não ser uma indicação mandatória.
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 » Leiomioma submucoso com dor e hemorragia deve ser excisado 
transcervicalmente, de preferência com histeroscopia para guiar o 
procedimento.
3.6 Salpingo-ooforite 
(Consultar capítulo DIP).
3.7 Dismenorréia primária 
(Consultar capítulo específico).
3.8 Endometriose 
(Consultar capítulo específico).
Protocolos de Conduta
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4. Referências Bibliográficas:
1. Berek J.S. Berek&Novak’sGynecology, 14th Edition. Rio de Janeiro: 
Guanabara Koogan, 2007
2. SOGIMIG. Ginecologia & obstetrícia: manual para concursos TEGO. 
4a.ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2007.
3. Stenchever M., et al. Comprehensive Gynecology, 4th edition, Mosby, 
Inc., 2001
4. Ferri’s Clinical Advisor 2004