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Adriana de Sá Caldas Serviço de Endocrinologia do Hospital Universitário da Universidade Federal do Maranhão Manejo e Terapêutica de Nódulos Benignos de Tiróide Classificação Definição A Fortemente recomendado. A recomendação é baseada em boa evidência; inclui resultados consistentes bem desenhados, estudos bem conduzidos em população representativa que diretamente avalia os efeitos na saúde. B Recomendado. A recomendação é baseada em evidência razoável; sendo sua força limitada pelo número, qualidade ou consistência de estudos individuais, generalização para a rotina prática; ou natureza indireta da evidência dos resultados. C Recomendado. A recomendação é baseada na opinião de especialistas. D Recomendação contrária. A recomendação é baseada na opinião de especialistas. E Recomendação contrária. A recomendação é baseada em evidência razoável que a intervenção não pode melhorar os resultados ou que os danos tem mais valor que os benefícios. F Fortemente recomendação contrária. A recomendação é baseada em boa evidência que a intervenção não pode melhorar os resultados ou que os danos tem mais valor que os benefícios. I Recomendação nem a favor e nem contra. O painel conclui que a evidência é insuficiente para recomendar ou contraindicar o serviço ou intervenção devido à falta de evidência, ou qualidade pobre, ou a evidência é conflitante. Recomendações baseadas nas evidências disponíveis Nódulos tiroideanos ✓ É um problema comum na prática clínica. ! ✓ Prevalência de nódulos palpáveis: 5% em mulheres e 1% em homens ! ✓ Detecção por Us: 19-67% da população (principalmente mulheres e idosos) ! ✓ Importância clínica :exclusão de câncer de tireóide (5-10% dos nódulos ) Arq. Bras. Endocrinol Metab. 2013;57/4 Nódulos tiroideanos ✓ Nódulo de tireóide é uma lesão discreta dentro da glândula que é radiologicamente distinta do parênquima tireoidiano subjacente. Nódulos tiroideanos ✓ Patogênese incerta ( Fatores Genéticos;Imunológicos; TSH ) ! ✓ Áreas insuficientes de Iodo : ajustes bioquímicos para manutenção dos níveis de T3. ! ❖Maior depuração de Iodetos ❖ Síntese alterada da Tiroglobulina ❖Modificação do aminoácidos iodados ❖ Aumento da conversão periférica de T4 em T3 Como avaliar nódulos tiroideanos? ✓Aspectos práticos ! ❖Há alteração funcional na tiróide ? ❖Há risco de malignidade ? ❖Há sintomas Obstrutivos/Compressivos ? ❖Há incômodo estético ? História clínica e Exame físico Arq. Bras. Endocrinol Metab. 2013;57/4 Exames Laboratoriais ! ! ! ! ! ✓ Tiroglobulina sérica e Calcitonina NÃO devem ser solicitadas na avaliação inicial de nódulos tiroideanos. (Recomendação F e I) ✓Mensurar TSH sérico na avaliação inicial do paciente com nódulo tireoideano. (Recomendação A) Cooper et al.,Thyroid, vol. 19, n 11, 2009 TSH sérico : baixo ✓ Mensurar T3 e T4 livres ! ! ! ! ! ! ✓ Não é necessária a realização de PAAF. ✓Cintilografia da tiróide com captação deve ser realizada usando Iodo ¹³¹ ou Iodo ¹²³ (pode ser usado 99mTc) - Nódulo Hiperfuncionante ? (Recomendação A) Cooper et al.,Thyroid, vol. 19, n 11, 2009 TSH sérico : alto ✓ Mensurar T4 livre e anti-TPO (auto-imunidade). ! ✓ Realização de Punção Aspirativa por Agulha Fina (PAAF) segundo os critérios de indicação. ! ! ❖ Estudos sugerem relação linear entre o TSH e o risco de neoplasia maligna. Cooper et al.,Thyroid, vol. 19, n 11, 2009 Exames de Imagem ! ! ! ! ! ! ✓ TC , RNM e FDG - PET raramente são necessários na avaliação da doença nodular tiroideana. ✓US de tireóide deve ser realizada em todos os pacientes com nódulos tiroideanos conhecidos ou suspeitos (Recomendação A) Cooper et al.,Thyroid, vol. 19, n 11, 2009 Ultrassonografia da tiróide ✓ Detecção de nódulos - Sensibilidade 95% ! ✓ Indicações: Palpação anormal ou Incidentalomas ! ✓ Avaliação da anatomia da glândula e estruturas adjacentes. ! ❖ Diferenciar lesões (cistos simples,nódulos sólidos, mistos, pseudonódulo) ❖ Características do nódulo e seu crescimento ❖ Guiar procedimentos diagnósticos e terapêuticos Ultrassonografia da tiróide AACE/AME/ETA Thyroid Nodule Guidelines, Endocr Pract. 2010 Cintilografia da Tiróide ✓Deve ser usada para determinar o status funcional de um nódulo quando: ! ❖ Suspeita de nódulo funcionante (TSH baixo) (Recomendação A) ! ❖Diferenciação de nódulos em Bócio Multinodular (TSH baixo) (Recomendação B) ! ❖Nódulo com PAAF consistente com neoplasia folicular (Recomendação B) Cooper et al.,Thyroid, vol. 19, n 11, 2009 Cintilografia da Tiróide PAAF ✓ PAAF (Punção Aspirativa por Agulha Fina) é o método de escolha para avaliação de nódulos tireoidianos (Recomendação A) ! ! ✓ PAAF guiada por US: nódulos não palpáveis, predominantemente císticos (>25-50% componente cístico) ou de localização posterior na tireóide. (Recomendação B) Cooper et al.,Thyroid, vol. 19, n 11, 2009 PAAF AACE/AME/ETA Thyroid Nodule Guidelines, Endocr Pract. 2010 PAAF Indicações de PAAF ✓ Nódulos maiores que 1 cm ✓ Nódulos menores que 1 cm: ❖ Na presença de características clínicas de alta suspeição para malignidade e/ou ❖Na presença de características ultrassonográficas de alta suspeição para malignidade Cooper et al.,Thyroid, vol. 19, n 11, 2009 Indicações de PAAF Arq. Bras. Endocrinol Metab. 2013;57/4 Indicações de PAAF ▪ Bócio Multinodular ! ✓ 2 ou mais nódulos tireoidianos > 1 cm: ❖PAAF preferencialmente daqueles com características suspeita à Us . (Recomendação B) ! ✓ Na ausência de características Us suspeitas com múltiplos nódulos similares e parênquima normal: ❖PAAF dos nódulos maiores (Recomendação C) Cooper et al.,Thyroid, vol. 19, n 11, 2009 Indicações de PAAF ▪ Bócio Multinodular ! ✓ TSH baixo ou normal-baixo : nódulo(s) autônomo(s) ? ❖Cintilografia da tiróide : comparar com US para determinar a funcionalidade de cada nódulo > 1-1.5 cm. ! ! ✓ Considerar PAAF naqueles nódulos isofuncionantes ou não- funcionantes, preferencialmente naqueles com características suspeitas à Us (Recomendação B) Cooper et al.,Thyroid, vol. 19, n 11, 2009 Sistema de Bethesda 1. Não diagnóstica ou amostra insatisfatória - fatores técnicos ou baixa celularidade (1-4% risco de malignidade). ! Adequado - pelo menos 6 grupos de células foliculares, cada uma contendo 10-15 céls derivadas de pelo menos 2 aspirados do nódulo ! 2. Benigna- nódulos com lesões macrofoliculares, hiperplásicos e adenomatosos, adenomas com colóide, tireoidite de Hashimoto (0-3% risco de malignidade ). Cooper et al.,Thyroid, vol. 19, n 11, 2009 Manejo e Terapia do Nódulo Benigno Seguimento Clínico ! ✓ Citologia benigna: não são necessários exames diagnósticos imediatos ou tratamento de rotina. ! ! ! ! ❖ Crescimento significativo do nódulo ❖ Características Us suspeitas ❖ Novos sintomas (Recomendação A) Cooper et al.,Thyroid, vol. 19, n 11, 2009 ✓Recomenda-se seguimento com US seriadas 6-18 meses após a PAAF inicial. Seguimento Clínico ! ✓ Crescimento nodular : (variação de mais que 50% no volume ou aumento de >20% em pelo menos duas dimensões nodulares com um aumento mínimo de 2mm em duas ou mais dimensões em nódulo sólidos ou na porção sólida de nódulo misto) ! Cooper et al.,Thyroid,vol. 19, n 11, 2009 Repetir PAAF guiada por Us. (Recomendação B) Seguimento Clínico ! ✓ Se o tamanho do nódulo é estável o intervalo antes da próxima avaliação clínica ou US deve ser maior, por ex. a cada 3-5 anos. (Recomendação C) Cooper et al.,Thyroid, vol. 19, n 11, 2009 Supressão com T4 ? ! ▪ TSH < 0,01 uUI/ml: Reduzir e prevenir aparecimento de novos nódulos ? Cooper et al.,Thyroid, vol. 19, n 11, 2009 ✓A ATA NÃO recomenda supressão de nódulos benignos em áreas iodo-suficientes. (Recomendação A) ❖Resposta em minoria dos pacientes (17-25%) ! ❖Redução modesta (25-50% do volume) ! ❖Crescimento do nódulo após suspensão ! ❖Efeitos colaterais (Hipertiroidismo SC) – diminuição de massa óssea e risco de FA Indicações Cirúrgicas ✓ Presença de sinais/sintomas de compressão /obstrução ! ✓ Nódulos grandes (> 4cm) , Nódulos Císticos Recorrentes ! ✓ Opção para Adenoma tóxico ou BMN tóxico se: ! ❖ Compressão/Obstrução ❖ Bócio grande (>80g) , mergulhante. ❖ RAIU insuficiente para Iodoterapia ❖ Rápida correção do hipertiroidismo ❑ Eutiroidismo pré cirúrgico ! Tapazol com/sem B-bloqueador adrenérgico Injeção Percutânea de Etanol ! ! ! ! ! ! ✓ Opção para Adenoma Tóxico ou BMN Tóxico somente se houver falha das outras terapias ou estas forem contra- indicadas. ✓Nódulos císticos recorrentes (pequenos) ou para nódulos mistos com componente fluido dominante. ❖Redução do volume em >85% dos pacientes ( x aspiração simples) ❖Efeito colateral :Dor (Recomendação B) Cooper et al.,Thyroid, vol. 19, n 11, 2009 Radioiodo ✓ Opção para Adenoma tóxico ou BMN tóxico em : ❖ Idosos ❖ Bócio pequeno ❖ RAIU suficiente ❖ Cirurgia prévia em região cervical ❑ B-bloqueador pré-iodo : idosos , DCV, Hipertiroidismo grave ❑ Tapazol ? Arq. Bras. Endocrinol Metab. 2013;57/4
