Pacientes Especiais 7º semestre

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Isabelle Oliveira – 7º Semestre/2016
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Aula 1 – P2: Pacientes Especiais. Alcides Moreira.
Diabetes
-Diabetes melito
	Doença metabólica crônica, resultando em hiperglicemia: baixa produção de insulina, resistência periférica à insulina. Consequências: alterações na utilização de carboidratos e no metabolismo lipídico e proteico.
∟Tipo I (juvenil ou insulinodependente) – CETOSE; maioria das vezes com características autoimunes, (presença de anticorpos contra insulina, ilhotas pancreáticas, etc).
∟Tipo II (adulto*) – SEM CETOSE**; relacionado na maioria das vezes à idade, sobrepeso ou obesidade.
∟Diabetes secundária: medicamentosa, gestacional (2º ou 3º trimestre), infecções, pancreatopatias (fibrose cística).
-Diabetes Melito / exames laboratoriais
-Glicemia em jejum (mínimo de 8h): 70-99mg/dl
∟ 100 a 125 mg/dl: indício de intolerância a glicose
∟maior ou igual a 126mg/dl: DIABETES
-Glicemia em horário aleatório: maior ou igual a 200mg/dl (com sintomas)
-Glicemia 2h após 75g de glicose:
Normal = menor que 140; Intolerância à glicose: maior ou igual 140 e menos que 200 mg/dl (esse é o limite); com diabetes: maior ou igual a 200mg/dl.
-Hemoglobina glicada (A1c): normal entre 4-6%.
-Manifestações clínicas clássicas – diabetes: hiperglicemia associada a poliúria, polidipsia, polifagia, perda de peso e cansaço fácil.
-Consequências clínicas – diabetes: 
∟Infecções de repetição: dermatites, vulvovaginites;
∟Incontinência urinária, enurese nutorna em crianças;
∟Insuficiência vascular periférica;
∟Doença cardiovascular, acidentes vascular cerebral;
∟Retinopatia;
∟Neuropatia periférica, disfunção erétil;
∟Letargia, cansaço, desânimo etc.
-Diabetes – tratamento médico
∟Dieta e exercício
∟ medicamentos: insulina, hipoglicemiantes orais (clorpropamida – Diabinese, Glibenclamida – Daonil, Metformina – Glifage, Repeglinida – Prandin etc).
-Metabolismo de colágeno/alterações de PMN > citocinas
Diabetes → Infecção bucal
-Diabetes e odontologia: RAJHANS et al. (2011): presença de doença periodontal em 86,8% dos pacientes diabéticos estudados, e, ainda, afirmam que o status glicêmico está diretamente relacionado ao processo de mobilidade dentária. KODOMA et al. (2011): em ratos diabéticos a cárie e doença periodontal progridem de forma mais acelerada.
-Complicações orais do Diabetes Melito:
1-Gengivite e doença periodontal;
2-Xerostomia;
3-Aumento da incidência e severidade da cárie;
4-Abscessos periapicais;
5-Dificuldade de cicatrização;
6-Infecções secundárias: candidíase;
7-“Queimação” dos tecidos orais;
8-Sangramento aumentado.
Diabetes ←	→		Infecção Bucal
∟Infecção metastática
∟ Mais mediadores inflamatórios (IL, TNF, etc) alteram metabolismo glicêmico e lipídico.
-Diabetes: complicações agudas
∟Síndrome hiperosmolar hiperglicemia não-cetótica (SHHNC): caracteriza-se por hiperglicemia intensa, variando de 600-2000 mg/dl, ausência ou pequena quantidade de cetonas, desidratação importante.
	∟Geralmente ocorre em idosos com Diabetes Melito II; não é comum; tratamento inclui hidratação e insulina em pequenas doses.
∟Cetoacidose diabética (CAD): grave distúrbio dos metabolismos glicídicos, lipídicos e proteicos. Ocorre em função da quantidade inadequada de insulina fazendo com que o organismo dependa de gordura para obtenção de energia, acarretando maior síntese de cetonas.
	∟Com frequência a glicemia está maior que 1250 mg/dl; o quadro clínico caracteriza-se por poliúria, polidpsia, hiperventilação, hálito cetônico, fadiga e desidratação; o tratamento é feito com insulina e reposição hidroeletrolitica.
-Hipoglicemia: complicação mais comum no atendimento do paciente diabético, contudo pode ocorrer também com paciente “normais”. Ocorre quando a glicemia está abaixo de 40-50 mg/dl. (administrar bebida açucarada → paciente consciente).
-Diabete Mellitus → Conduta de atendimento: anamnese dirigida; cuidados com alimentação (evitar variações da glicemia); redução do estresse; anestesia local*; analgésicos e antiinflamatórios (optar por dipirona/paracetamol e corticosteróides {dose única}. Salicilatos e AINEs apresentam alto grau de ligação com as proteínas plasmáticas, competindo com hipoglicemiantes); uso de antibióticos: avaliar risco/benefícios de profilaxia, antibioticoterapia agressiva.
ÁUDIO: nós vamos entrar agora na classe das doenças endócrinas e a diabetes está enquadrada nela, o paciente diabético é um paciente bem comum de encontrar na prática clínica – a diabete é uma doença metabólica crônica que resulta em hiperglicemia (diabetes mellitus é o nome clássico). Geralmente, quando se fala em diabete, a gente tende a achar que a diabetes é provocada exclusivamente pela deficiência na produção de insulina, quem produz insulina é o pâncreas, então nós vamos ver que as doenças que afetam o pâncreas, principalmente as doenças auto-imunes, são doenças que vão trazer implicações diretas na glicemia, mas a diabete, basicamente é provocada por duas coisas: ou é baixa produção de insulina ou é resistência periférica a insulina. Então o paciente, por exemplo, com diabetes tipo II, não é insulinodependente, o organismo dele produz insulina, mas mesmo assim ele está com a concentração de glicose acima do nível normal, isso se dá principalmente pela resistência tecidual a insulina. Qual é o papel da insulina? O que faz a insulina no corpo? A insulina faz a glicose entrar dentro da célula, a insulina serve como mediador para fazer a glicose – que é plasmática – ser transformada em glicogênio que é a reserva de glicose dentro da célula, mais precisamente o glicogênio fica dentro do músculo, através da glicose gerando energia, temos reprodução celular, enfim, reações celulares. A insulina é um hormônio, liberado pelo pâncreas, que abre a porta da célula para a glicose poder entrar dentro da célula; então, se a glicose não entra dentro da célula, o que acontece com a concentração plasmática de glicose? Aumenta! Se a glicose não entra no músculo, o que acontece com concentração sanguínea de glicose? Aumenta! E é exatamente isso que é a doença, é a hiperglicemia, é o aumento de concentração plasmática de glicose. E porque esse aumento ocorre? Ou é porque você está tendo uma deficiência na produção de insulina, ou é porque você está tendo a produção correta de insulina, mas a sua célula é resistente à ação da insulina. Existem situações em que a diabetes é provocada por medicamentos, isso porque o medicamento faz as células ficarem resistente a insulina. O que acontece quando temos hiperglicemia? O sangue fica com mais glicose, saliva com mais glicose (coisas óbvias), mas a grande questão é que a célula não vai ter glicose dentro dela, então ela começa a utilizar outros meios para produção de energia, principalmente utilizando carboidratos, lipídeos e proteínas e essas alterações/consequências celulares é que vão trazer os principais problemas relacionados a diabetes. A diabetes é uma doença muitas vezes silenciosa, que não traz sintomatologia direta, mas essa hiperglicemia que temos que entender, porque: tem muita glicose? Sim, muita glicose, mas não tem glicose dentro das células, que é onde deveria estar por isso falta glicose nos tecidos. 
A diabetes é classicamente dividida em tipo I e II: tipo I (diabetes juvenil), normalmente descoberta por volta dos seis anos de idade, até a fase da puberdade. Essa diabetes é característica de doença autoimune, então a célula de defesa principalmente da criança não reconhece o pâncreas como algo endógeno, então começa a atacar o pâncreas e destrói as ilhotas pancreáticas, as células de Langerhans, essa destruição do órgão responsável do órgão produtor de insulina, leva o paciente a ter deficiência na produção de insulina, é isso que gera o paciente insulinodependente, então ele não produz insulina, ou produz uma quantidade irrisória de insulina, isso faz com que o paciente seja dependente de insulina para viver, se ele não recebe insulina, pode ter consequências graves, incluindo a morte. O pacientetipo I, normalmente descobre que ele é insulinodependente através da Cetose. A cetose acontece quando as nossas células produzem acido acético a partir da metabolização de carboidrato para ter energia (o ideal é a célula usar glicose para produção de energia e não carboidrato), como a célula não tem glicose (porque falta insulina para colocar essa glicose dentro da célula, a célula metaboliza carboidrato e os carboidratos, quando metabolizados, produzem os corpos cetônicos, essa cetose pode trazer complicações agudas, inclusive até o coma. A cetose ocorre devido a metabolização do carboidrato pelas células, CETOSE NÃO TEM NADA A VER COM INSULINA! Outra característica clinica da diabetes descompensada é o hálito cetônico.
Em termos de etiologia, a diabetes tipo I não tem nada a ver com a diabetes tipo II. A diabetes é um conjunto de doenças metabólicas que gera hiperglicemia. A diabetes tipo II, normalmente não tem cetose, a não ser em casos graves, a diabetes tipo II, normalmente está relacionada a resistência periférica a insulina. As células começam a ficar mais resistentes a insulina, porque e como isso acontece: imagina que você tem uma dieta hiperglicêmica e hiperlipidica, com muito carboidrato, qual vai ser a tendência do corpo – mesmo com a produção de energia, a célula vai entender que não precisa de oferta, mesmo tendo a produção de insulina, a célula vai entender que não precisa dessa oferta porque a glicose está sempre presente (devido a dieta) a oferta de glicose está sempre altíssima no sangue, então mesmo que o corpo produza bastante insulina, tem muita glicose e muita insulina, com o tempo os tecidos ficam resistentes a ação da insulina e aí mesmo tendo a produção correta de insulina a célula não é ativada, a glicose não entra na célula, gerando a hiperglicemia. A diabetes tipo II esta relacionada a idade, sobrepeso ou obesidade, recebe o nome de “diabetes do adulto”, porém é relativo, atualmente existes crianças com sobrepeso e diabetes. Tem casos assim: o paciente ingere dieta muito glicêmica, com o tempo, as ilhotas pancreáticas são destruídas e o paciente se torna insulinodependente porque depende do tanto de insulina que ele produz.
A diabetes secundária não é classificada nem como tipo I e nem como tipo II, na verdade, a hiperglicemia está acontecendo como sinal clínico em função de outra doença, então, o paciente não é diabético, o paciente ESTÁ diabético, por conta de um medicamento que está tomando (por exemplo), medicamento exemplo é o cortcoide (uma das ações do cortisol é diminuir a capacidade da célula de absorver glicose, então o paciente que toma cortcoide muito tempo ou tem um tumor na glândula suprarrenal, então o paciente desenvolve a diabetes adrenal, que não é nenhuma diabete clássica (Tipo I ou II), mas é um quadro de diabetes por conta do medicamento que ele está tomando). Pode ter diabetes gestacional, diabetes por infecções, diabetes por doenças que envolvem o pâncreas (quando fala diabetes, entenda como hiperglicemia). 
Outra causa comum de diabetes tipo II que tem sido bastante observada são de pessoas que ficam muito tempo sem comer, ao invés de tomar café da manha, almoçar e jantar, a pessoa não toma café da manha, aí come muito no almoço e não janta. Essas oscilações na alimentação fazem com que os tecidos se tornem resistentes a insulina, aí começa acumular glicose, porque voe tem oscilações, uma hora não tem glicose, outra hora tem muita glicose, aí o organismo cria resistência a insulina, para que a reserva de glicose fique mais alta no sangue, precisa ter glicose no sangue, obrigatoriamente; se ficar com nível baixo de glicose no sangue, em jejum, abaixo de 40 você desmaia, porque é preciso muita glicose para manter as atividades cerebrais.
O principal exame que a gente usa para verificar a glicemia é a glicemia em jejum. É necessário ficar 8h em jejum para fazer o exame. O diagnóstico da diabetes é médico e é feito com base em exames laboratoriais, o principal exame determinante para definir a doença é o exame de sangue em jejum, após o paciente fazer o exame em jejum, no próprio laboratório, é adm glicose via oral ao paciente e 2h depois é feita uma nova medição.
-Glicemia em jejum (mínimo de 8h): 70-99mg/dl
∟ 100 a 125 mg/dl: indício de intolerância a glicose (paciente ainda não é considerado diabético clássico)
∟maior ou igual a 126mg/dl: DIABETES (na verdade, é indicativo de diabetes)
-Glicemia em horário aleatório: maior ou igual a 200mg/dl (com sintomas) (aqui o paciente já é considerado com diabetes).
-Glicemia 2h após 75g de glicose:
Normal = menor que 140; Intolerância à glicose: maior ou igual 140 e menos que 200 mg/dl (esse é o limite); com diabetes: maior ou igual a 200mg/dl.
-Hemoglobina glicada (A1c): normal entre 4-6%. (mede a concentração de glicose na célula vermelha, mostra os últimos 2 meses).
*O exame de hemoglobina glicada mede a concentração de glicose na hemoglobina/célula vermelha/hemácia. Nesse teste, não importa se o paciente cuidou da dieta um ou dois dias antes e faz o exame e não dá nada. No exame de hemoglobina glicada (Aic) você vê a concentração de glicose que ficou acumulada na hemácia durante os últimos 130 a 90 dias, que é o tempo de vida da hemácia. Um paciente que senta na cadeira, você afere a hiperglicemia, dá 96mg/dl e você confere o exame de hemoglobina glicada e dá 11%, esse paciente é um paciente descompensado, é um paciente que só cuidou da dieta pra fazer exame.
*O diagnóstico é médico e feito com base em exames laboratoriais.
-Manifestações clínicas clássicas – diabetes: hiperglicemia associada a poliúria (urina muito), polidipsia (muita sede), polifagia (muita fome), perda de peso e cansaço fácil.
∟Sintomas presentes especialmente em pacientes com diabetes tipo I, além disso, o paciente perde peso porque ele não consegue jogar energia pra dentro da célula, então ele come, faz exercício, mas não tem glicose suficiente dentro da célula, apesar de ter de sobra fora da célula.
→Qualquer paciente diabético DEVE ser questionado quanto a estes sintomas, porque eles ocorrem principalmente quando o paciente está descompensado e, sem exames, só vamos descobrir perguntando.
-Nosso trabalho, como CD, começa aqui: pacientes diabéticos tem várias alterações metabólicas celulares, que trazem diversas implicações no tratamento. Consequências clínicas – o que o paciente desenvolve: infecção de repetição, principalmente das áreas mais acometidas por infecção (se o paciente tem infecção recorrente, você tem que imaginar que tem alguma coisa acontecendo, você ta tratando o paciente, ai ele usa PT e aparece com cândida, vc prescreve a medicação, a cândida vai embora, e volta, e volta, você tem que imaginar que algo está acontecendo, então ou esse paciente tem algum problema imunológico, ou ele tem algum problema endócrino) o paciente começa a ter feridas na pele difíceis de tratar, infecções urinárias com frequência, cistite –inflamação da mucosa da bexiga por infecção-, vulvovaginite – inflamação da vulva e da vagina por infecção -, incontinência urinaria, anurese noturna em criança, criança que vai toda hora ao banheiro, esse tipo de problema tem que ser questionado, pode ser diabetes; insuficiência vascular periférica (traz uma implicação importantíssima pro diabético, principalmente para odontologia) os vasos, principalmente os capilares, começam a ter uma diminuição da luz do vaso, o paciente apresenta deficiência de circulação periférica, então ele vai ter mais dificuldade de fazer o sangue chegar a periferia, portanto, é muito mais difícil tratar a infecção em um diabético do que tratar a infecção em um paciente convencional, porque o sangue não consegue chegar a todos os locais que precisa no diabético, circulação deficiente (vasculopatia periférica). A implicação odontológica: os vasos do palato são praticamente a maioria de capilares, vasos da papila, há maior risco de necrose, se for fazer uma cirurgia, a vascularização da região é menor, então altera a cicatrização local, tem maior incidênciade complicações e infecções pós-operatórias. Doenças cardiovasculares e acidente vascular cerebral (com o tempo, o paciente diabético pode apresentar alterações cardíacas). A hipertensão, a diabetes e as dislipidemias (triglicerideos, colesterol alto) então quando o paciente apresenta essas três condições ele entra em um quadro chamado síndrome metabólica, com alto risco de desenvolver AVC, infarto. Entre outras complicações que a diabetes trás com o tempo, tem a retinopatia, como o paciente tem deficiência vascular, ele começa a ter deficiência de vascularização na retina, e a retina é célula nervosa, e é uma célula nervosa altamente especializada, que transforma luz em impulso nervoso, quando o paciente começa a ter diabetes ele começa a ter diminuição da luz nos vasos da retina, a retina inflama, muitas vezes é irreversível, questionar o paciente quanto a problemas de visão. Outro problema que ocorre é o problema renal, porque quando o paciente começa a urinar muito, começa a sobrecarregar rim, então o paciente com insuficiência renal crônica, ou é diabético, ou é hipertenso ou é os dois, dificilmente o paciente desenvolve insuficiência renal sem doença prévia. Neuropatia periférica: então o paciente começa a ter diminuição da sensibilidade nas periferias, qual o problema? Imagina um sapato apertando, apertando o dedinho mindinho do pé, você sente o sapato apertado, o diabético não, além disso, o paciente tem insuficiência vascular, então forma uma feridinha ali no dedo, mas não cicatriza normalmente e também não dói então o paciente não cuida, porque não dói (famoso pé diabético). Disfunção erétil devido a problema vascular, letargia, cansaço e desânimo, essas são características de pacientes descompensados, porque quando o paciente está compensado, ele não apresenta todos esses sintomas. 
O tratamento da diabetes é médico, o primeiro passo nesse tratamento é dieta e exercício, normalmente isso resolve! Porque quando uma pessoa faz exercício, naturalmente aumenta a produção de insulina, porque o organismo requer mais glicose dentro da célula para gerar energia. O maior problema do diabético, em termos de dieta não é o açúcar, é o carboidrato!! 
Os medicamentos para o diabético, tipo I – o principal é a insulina, a insulina não é absorvida pelo trato gastrointestinal, então não pode ser administrada via oral. A insulina é aplicada via subcutânea (em quase todos os casos). Se o paciente estiver em choque, pode fazer intramuscular ou endovenoso (no hospital). A insulina tem um tempo de meia vida muito curto, cerca de 15 minutos apenas! Então, ela é feita subcutânea e ali faz um depósito para ser liberada gradativamente. Tem vários tipos de insulina, porque cada paciente tem um perfil único, tem insulina de vida longa, média e curta, as vezes o paciente faz associação desses tipos de insulina, de acordo com a necessidade.
Outros medicamentos para o diabético são os chamados hipoglicemiantes orais - função: ou eles tornam as células mais sensíveis a ação de insulina, então eles diminuem a resistência tecidual a insulina, ou aumentam a produção de insulina endógena. Então nós temos uma série de medicamentos, os mais comuns: clorpropamida – Diabinese; Glibenclamida – Daonil; Metformina – Glifage; Repeglinida – Prandin. Esses hipoglicemiantes orais terão efeito em pacientes diabéticos do tipo I? Não, os hipoglicemiantes orais são utilizados por pacientes com diabetes tipo II e praticamente não são usados em diabeticos tipo I. O tipo II pode tomar insulina em casos extremos. Qual o problema desses medicamentos? Alguns desses medicamentos no inicio do tratamento podem desenvolver quadros de hipoglicemia, alguns desses medicamentos funcionam na síndrome metabólica, porque alem de diminuírem hiperglicemia, diminuem colesterol. E tem gente que toma esses medicamentos com finalidade para emagrecer, aí tem problemas com hipoglicemia.
A doença diabete provoca problemas diretamente na boca, porque causam alterações na metabolização de colágeno, a diabetes altera a produção de colágeno – passa a produzir mais, alterações nas PMN – que são as primeiras células de defesa a chegar quando há processo infeccioso, esse aumento de glicose deixa as PMN desorientadas – sem saber o que fazer, então atrapalha quimiotaxia, fagocitose; além do paciente ter deficiência circulatória, ele tem deficiência celular, o que o torna mais susceptível as infecções bucais. Há aumento da produção de citosina, principalmente quando há tecidos infeccionados.
-Complicações orais do Diabetes Melito:
1-Gengivite e doença periodontal;
2-Xerostomia;
3-Aumento da incidência e severidade da cárie (em função da xerostomia);
4-Abscessos periapicais;
5-Dificuldade de cicatrização;
6-Infecções secundárias: candidíase (exemplo);
7-“Queimação” dos tecidos orais;
8-Sangramento aumentado (hiperglicemia traz isso como complicação, não tem nada a ver com coagulação, é a própria hiperglicemia que causa).
∟Assim como o paciente urina mais, começa a ter mais caso de desidratação e consequentemente xerostomia, incluindo todos os problemas que a xerostomia desencadeia. Se associar xerostomia a hiperglicemia, com o tempo o paciente vai ter a síndrome da ardência bucal. Se for analisar, a diabete traz maiores complicações ao tratamento odontológico, não que a diabetes seja contraindicação ao tratamento odontológico, pelo contrário.
-O que a infecção bucal influencia no diabetes: o primeiro problema é a infecção metastatica, porque a bactéria pode sair da boca e parar em outros tecidos, porque como o paciente tem maior susceptibilidade a infecção, esse risco é enorme (paciente pode ter infecção respiratória por conta de bactéria que está boca, que não faria mal algum se ele não fosse diabético)! Como a infecção bucal, assim como qualquer outra infecção, gera respostas celulares diretas e indiretas, essas respostas celulares, por conta da inflamação da gengiva em função da infecção (aumento de IL, fator de necrose tumoral), esses mediadores inflamatórios fazem com que altere a metabolização de glicose e de lipídeos; então, o paciente diabético quando tem uma infecção, vai ter alteração na glicemia, qualquer infecção, mas quando a infecção é bucal, geralmente o paciente não dá tanta importância, aí entra num circulo vicioso (a diabete não melhora, porque a periodontite não melhora, porque a diabete não melhora... Precisa tratar a infecção bucal para reduzir a diabetes). Toda infecção causa hiperglicemia, porque o organismo entende que a célula precisa de mais energia pra conter a infecção e quando o paciente é diabético gera uma exacerbação maior nessa hiperglicemia.
HIPO								HIPER
-As complicações agudas no paciente diabético: entre as complicações agudas que podem ocorrer, a mais problemática é a hiperglicemia e para tratar a hiperglicemia, você usa hipoglicemiantes. Só que a hipoglicemia também é um problema, se o paciente ficar muito hipoglicêmico, vai passar mal. 
E a hipoglicemia apresenta essas alterações {slide} isso ocorre porque a concentração de glicose está baixa.
-A hiperglicemia apresenta sintomas/sinais parecidos. Então, dá pra confundir hipoglicemia e hiperglicemia devido esses sinais e sintomas.
-Os sinais são parecidos, diante de um paciente com essas alterações, o que fazer? Porque, pensa assim, se o paciente está com hipoglicemia, tem que dar solução açucarada pra ele e se ele estiver com hiperglicemia, tem que administrar hipoglicemiante pra ele. Se você não sabe se o paciente está com HIPOglicemia ou HIPERglicemia, você vai tratá-lo SEMPRE como paciente HIPOGLICÊMICO. Porque a hipoglicemia é a complicação mais comum do diabetes e se o cara ta com hiperglicemia e você der açúcar pra ele, ele vai ficar mais hiperglicêmico (piora o quadro dele), mas não vai morrer em função disso, agora se ele estiver com hipoglicemia e você der insulina pra ele, ELE MORRE! Tem que dar solução açucarada pro paciente na hora!! E se for hipoglicemia ele já melhora na hora.
-Implicação na odontologia: você tem um pacientediabético, aí ele toma hipoglicemiante diariamente e segue tal dieta, ai ele vai lá e extrai 4 dentes, toma o mesmo hipoglicemiante, mas muda a dieta, pra algo menos calórico, porque ele não consegue se alimentar normalmente; então antes ele comia feijoada, agora vai tomar canja de galinha porque não ta mastigando direito; se altera a dieta, pode fazer hipoglicemia. Tudo que altera a dieta do paciente pode desenvolver quadro de hipoglicemia, porque ele continua tomando a mesma dose do hipoglicemiante, mas a dieta dele mudou. 
∟Paciente muda o horário do almoço (vai almoçar na casa de uma visita, o almoço sai mais tarde que na casa dele, mas ele toma o remédio sempre no mesmo horário) – o que acontece? Hipoglicemia! Porque o remédio está agindo no organismo que ainda não se alimentou, não ingeriu calorias.
-Diabete Mellitus → Conduta de atendimento: 
anamnese dirigida (qual seu tipo de diabetes? Qual remédio toma? Como descobriu a doença? Tem exame recente? Qual exame? Apresenta sinais e sintomas da doença? Já ficou internado por conta dessa doença?); 
cuidados com alimentação (evitar variações da glicemia, então, se puder optar, opte por fazer cirurgias ou procedimentos, opte por horários em que o paciente está bem alimentado. Se o procedimento que você vai realizar, vai gerar alteração mastigatória, ao ponto de alterar a dieta do paciente, é interessante mandar carta pro médico e nutricionista, informando sobre o procedimento que irá acontecer. TEM QUE FAZER A CARTA, solicitar possível alteração de dieta, medicamento e informar que o procedimento irá causar dificuldade de alimentação); 
redução do estresse; 
anestesia local* (a epinefrina não é contraindicada, mas é necessário utilizar com restrição, no máximo 0,04mg de epinefrina); 
analgésicos e antiinflamatórios (optar por dipirona/paracetamol e corticosteróides {dose única} (assim como alguns pacientes cardiopatas, é necessário evitar prescrição de antiinflamatórios, principalmente quando esse antiinflamatório tiver alta ligação a proteína plasmática, porque pode deslocar o hipoglicemiante oral, como o diclofenaco – por exemplo. O antiinflamatório também sobrecarrega rim, normalmente paciente diabético tem problema renal). 
Salicilatos e AINEs apresentam alto grau de ligação com as proteínas plasmáticas, competindo com hipoglicemiantes); 
uso de antibióticos: avaliar risco/benefícios de profilaxia, antibioticoterapia agressiva (de maneira geral, vai fazer profilaxia antibiótica para paciente diabético, principalmente quando o paciente estiver descompensado, a profilaxia antibiótica nesse paciente é assim: 1g de amoxicilina 1h antes do procedimento e mantém antibiótico por 3 dias depois do pós-operatório {isso em caso de cirurgia} quando for RAR sub não mantém o antibiótico no período pós-operatório. Essa conduta é para pacientes descompensados, pacientes compensados, fazer somente a medicação pré-operatória. Outra coisa: as infecções de diabetes são infecções de difícil tratamento, então fazer antibioticoterapia agressiva. ex.: a partir de infecções moderadas, já entra com amoxicilina e metronidazol).
Aula 2 – P2: Pacientes Especiais. Alcides Moreira.
Tireóide
-Tiroxina (T4): metabolismo de carboidratos, proteínas e lipídios, oferta de oxigênio.
-Triiodotironina (T3): potencializa a ação de outros hormônios (catecolaminas e hormônio do crescimento).
-Calcitonina
*Distúrbios da tireoide
-Bócio: hipertrofia da tireoide - nem sempre o aumento é funcional.
-Tireoidites: inflamação (Tireoidite de Hashimoto, mais comum);
-Tumores da tireóide: benignos (adenomas) ou malignos (carcinomas).
ÁUDIO: A glândula tireoide é situada logo abaixo do “pomo de adão”, a glândula tireoide é responsável pela produção de diversos hormônios sendo os principais o T3 e o T4. A tireoide inclui uma gama de complicações, quando não diagnosticada cedo, pode levar até distúrbios mentais severos – daí uma das importâncias do teste do pézinho. A tireoide não é palpável, a não ser que apresente patologias, aí ela se torna palpável, de um lado ou outro, ou ambos. Dentre as patologias da tireoide, podemos citar: 
-Bócio: hipertrofia da tireoide - nem sempre o aumento é funcional (o que cresce na verdade é a tireoide, o bócio é decorrente da falta de iodo).
-Tireoidites: inflamação (Tireoidite de Hashimoto, mais comum, tem característica autoimune e aparece mais em mulheres);
-Tumores da tireóide: benignos (adenomas -> é tumor benigno de glândula) ou malignos (carcinomas -> em sua maioria, porque a tireoide tem origem epitelial) {tanto nódulos, quanto tumores são descobertos em exames médicos e de rotina, por palpação. Os pacientes descobrem por observação, percebem um aumento ou quando vão deglutir, sentem aquele ‘carocinho’}.
Então o paciente teve bócio, tireoidite ou algum tumor, ok, mas qual a doença primária? O que desencadeou isso? Entenda que os problemas da tireoide vão caminhar para duas situações – hipotireoidismo ou hipertireoidismo – quando se fala em hipertireoidismo ou hipotireoidismo, não estou me referindo a tamanho, estou me referindo a função dos hormônios da tireoide. Então, o que é o hipertireoidismo? É o aumento da produção dos hormônios da tireoide. Tanto um quanto o outro tem implicações, então, um tumor na tireoide pode fazer com que aumente ou diminua a produção dos hormônios. O que implica de fato é a função da tireoide, se ela está com a função aumentada ou se ela está com a função diminuída. Normalmente, o tratamento do hipertireoidismo consiste em fazer cirurgia, remover a tireoide e uns dos tratamentos mais comuns é a ingestão do iodo radioativo, é um iodo diferenciado, toma um comprimido via oral, por dia e esse iodo acaba inativando a tireoide do paciente. O tratamento do hipotireoidismo é um tratamento, normalmente, de reposição, o paciente toma os hormônios da tireoide. O medicamento mais comum é o Puran T4, é o próprio hormônio, o paciente tem ineficiência no hormônio T3 e T4 e ingere geralmente o T4.
*A tireoide está logo abaixo da cartilagem cricóide, tem formato de H e é bilateral. A tireoide produz vários hormônios, dentre eles: Tiroxina (T4), Triiodotironina (T3) e Calcitonina. O mais importante é o T4. Qual o papel desses hormônios? Principalmente o T4 faz o metabolismo de carboidratos, proteínas e lipídios e oferta de oxigênio, logo nós vamos ver que o paciente que tem problemas de tireoide, ele acaba tendo problemas na metabolização de carboidratos, proteínas e lipídeos, o paciente com diminuição na T4, vai ter diminuição em todo o metabolismo, então ele vai ter diminuição de replicação celular, pele ressecada, queda de cabelo (normalmente os problemas da tireoide afetam mais mulheres que homens). O T3 tem função de potencializar a ação de outros hormônios e a calcitonia atua na regulação de cálcio e fósforo no organismo.
-A regulação da tireoide é feita por ação central, vem lá da glândula pituitária, essa glândula é responsável pela produção de alguns hormônios. Toda vez que estamos estressados, por exemplo, temos o estímulo da glândula pituitária para produção dos hormônios que vão, de maneira indireta, acabar aumentando a produção dos hormônios da tireoide. O que estimula a tireoide? Estresse e demanda metabólica. Então quando você quer emagrecer e acelera seu metabolismo por isso, na prática de exercícios físicos, você começa a ter maior demanda metabólica. Aí produz mais T4, para acelerar o metabolismo, ter quebra de gordura, mais disposição e etc. Muitos medicamentos para emagrecer colocam os hormônios da tireoide em sua formulação para acelerar o metabolismo, esses hormônios exógenos, acabam implicando na produção dos hormônios endógenos, muitas mulheres que desenvolveram hipotireoidismo o desenvolveram por tomar esses medicamentos. 
∟Toda vez que temos algum estímulo estressante ou algo que leve o aumento da demanda metabólica, o hipotálamo reconhece esse stress, essa demanda metabólica e comunica a hipófise que comunica a tireoide, o hipotálamo, através do eixo hipófise-hipotálamo, libera o TRH,que é o hormônio estimulador da tireotonina, esse TRH quando liberado pra hipófise, faz com que a hipófise libere TSH pra corrente sanguínea e esse TSH quando encontra a tireoide, o TSH faz a tireoide produzir T3, T4 e CALCITONINA.
*O TRH NÃO É JOGADO NA CORRENTE SANGUINEA, ELE É JOGADO EXCLUSIVAMENTE NA CORRENTE CEREBRAL.
-Estresse e/ou demanda metabólica → hipófise → TRH pro hipotálamo → TSH corrente sanguínea → TSH encontra a tireoide → TSH faz tireoide produzir T3 e Calcitonina.
Curiosidade: um tumor no cérebro pode gerar a produção de TRH que vai gerar a produção de TSH que quando encontrar a tireoide vai gerar T3,T4 e Calcitonina. 
-TRH não tem como medir, porque está dentro do cérebro, mas é possível dosar T3, T4 e calcitonina.
-O hipotálamo libera TRH pra hipófise, a hipófise libera TSH pra corrente sanguínea, que encontra a tireoide e libera T3, T4 e calcitonina pro sangue, quando esses hormônios da tireoide que estão no sangue chegam a hipófise e hipotálamo, vai ter um efeito de feedback negativo – o hipotálamo vai entender que já tem muito T4, então o hipotálamo diminui a produção de TRH, o que a hipófise vai fazer quando tiver menos TRH? A hipófise vai diminuir a produção de TSH e consequentemente vai diminuir a produção de T3, T4 e Calcitonina. 
-O que acontece quando o paciente toma o hormônio da tireoide sem indicação? Ele tem os efeitos do hormônio, emagrece e tal. Mas o que acontece com a produção de TRH endógeno do paciente? Vai entender que tá cheio de T4, então vai diminuir o TRH e vai diminuir o TSH. Por isso gera o hipotireoidismo, então muitas vezes o hipotireoidismo é desenvolvido por desequilíbrios hormonais. Quando tem essas alterações e a tireoide passa muito tempo sem produzir esses hormônios, isso pode gerar uma falência na tireoide. 
*Identificar como ficou a função da tireoide do paciente, após esses distúrbios, eu preciso entender que o paciente vai desenvolver ou o hipertireoidismo ou o hipotireoidismo. 
-Porque o paciente desenvolve o hipotireoidismo? Normalmente pode ocorrer por deficiência de iodo, que é a mais comum, e traz como sinal o bócio e pode diminuir a produção dos hormônios da tireoide; a tireoidite crônica (doença de Hashimoto), ligada a doença autoimune, onde a célula de defesa ataca a tireoide. 
*As vezes, paciente com câncer, de garganta, por exemplo, após a radioterapia, que irradia também a tireoide, acaba desenvolvendo o hipotireoidismo, devido a essa irradiação.
-Os distúrbios da tireoide que levam ao hipertireoidismo, são divididos em distúrbios primários, que é a doença de Graves, que é quando você tem vários nódulos na tireoide, é uma doença incomum, que é caracterizada pelo aparecimento de vários nódulos tireoidianos, com aumento de função; o bócio multinodular, são nódulos e ele acaba levando o paciente a uma hipertrofia da tireoide e depois que ele volta a ingerir o iodo essa tireoide normalmente fica com uma hiperprodução. Hipertireoidismos secundários: quando você tem uma inflamação, que ela pode também aumentar a produção, isso normalmente não é a causa primária, essa tireoide normalmente inflama por tireoidites agudas, devido a infecção viral. Por último quando a gente tem aumento do TSH? Principalmente quando tem alterações tumorais no cérebro. A grande questão que precisamos entender é: qual o problema tireoidiano primário? O que levou a esse problema? Sua tireoide produz muito ou pouco hormônio? Eu preciso saber como o problema começou e o que esse distúrbio desencadeou no paciente, se foi hipotireoidismo ou se foi hipertireoidismo.
*Hipotireoidismo: já é identificado logo ao nascer, pelo teste do pezinho, se tiver hipotireoidismo identificado logo no inicio, a criança desde cedo começa a receber os hormônios da tireoide e vai levar uma vida normal. Mas se a criança não tiver essa identificação no começo de sua vida, todo o desenvolvimento dela, incluindo o neurológico vai ficar comprometido. O hipotireoidismo acomete mais mulheres do que homens, ainda não foi bem elucidado o porquê pela ciência. 
Sinais e sintomas mais comuns do HIPOTIREOIDISMO: lentidão mental e física, intolerância ao frio, queda de pelos, aumento de peso, indisposição e fraqueza, lentificação de reflexos, infertilidade, bradicardia, inchaço palpebral, macroglossia, pele fria, seca, áspera e amarelada, apatia, astenia.
∟O paciente com hipotireoidismo começa a apresentar: alterações na personalidade, lentidão mental e lipídica – o paciente começa a ficar indisposto, tem irritabilidade, cansaço fácil; paciente fica intolerante ao frio, expressão facial lenta, queda de pelos – inclusive cabelo e sobrancelha, voz rouca, menorragia –menstruação por longos períodos, lentificação dos reflexos, parestesia, tendência a aumento de peso porque o metabolismo está reduzido, barriga d’gua, síndrome do túnel do carpo, mixedema (o mixedema é esse edema que dá principalmente no ‘papo’, paciente fica com a cara inchada, se dá principalmente pela falta dos hormônios da tireoide. Tem um quadro chamado de coma mixedematoso, o mixedema é uma das complicações agudas que podem acontecer no hipotireoidismo; muitas vezes esse mixedema pode levar o paciente a ter queda de pressão, quadros mais graves; quando o paciente que tem problema de tireoide, está com esse ‘papo’ é característica clínica de falha dos hormônios, precisa aumentar dose da medicação. Esse inchaço pode vir com maiores complicações, unidas a quadro cardiovascular, como a hipertensão, por exemplo. Muitas vezes o que coma suscita o coma mixedematoso são infecções ocultas ou declaradas, por isso, Paciente com hipotireoidismo não pode ter foco infeccioso).
-Tratamento do hipotireoidismo é médico, terapia simples, de reposição hormonal. Mede TSH e T4, pra saber se o problema é hormonal ou cerebral, normalmente, no hipotireoidismo o TSH está alto e T4 fica baixo. Então o problema, de fato é na tireoide. Só repõe T4.
*Isso é importante pro dentista, porque se o paciente está tomando medicação pra hipotireodismo, mas ainda apresenta sinais e sintomas da doença, temos que mandar cartinha pro médico com essas informações. 
∟Achados bucais: retardo na erupção dental, reparo ósseo deficiente (paciente descompensado), baixo tônus muscular e protrusão de língua.
-Implicações clínicas: tratamento agressivo as infecções (porque a infecção, mesmo que dentária, pode agravar os sinais e sintomas do hipotireoidismo), paciente descompensado fica mais fraco metabolicamente, então tem resposta exagerada dos depressores do sistema nervoso central, então se eu adm um dormonid o paciente pode ficar muito sedado, coma mixedematoso – situação grave é uma emergência! Edemacia tanto que abaixa pressão do paciente e ele desmaia, entra em coma.
*Hipertireoidismo: é identificado quando temos o aumento dos hormônios da tireoide, normalmente o T4 e o T4, tem que dividir o hipertireoidismo (que é a própria doença) da tireotoxicose que é uma condição clínica que o paciente tem o aumento dos hormônios da tireoide, não necessariamente associado a patologia, a tireotoxicose é o aumento de qualquer hormônio tireoidiano, que pode ocorrer pela própria demanda metabólica (o paciente faz dieta tentando acelerar metabolismo e emagrecer, ele pode desenvolver um quando de tireotoxicose, mas ele não tem hipertireoidismo) a tireotoxicose pode ser momentânea e advir da própria tireoide ou o aumento dos hormônios da tireoide pode ser por causa exógena (paciente toma medicação para acelerar metabolismo e tem o hormônio da tireoide no medicamento).
-Sintomas mais frequentes: nervosismo, intolerância ao calor, tremores, perda de peso, palpitações cardíacas, fraqueza muscular e fadiga.
∟Sistema cardiovascular: volume sistólico aumentado, maior débito cardíaco, maior pressão no pulso, traquicardia, fibrilação;
∟Sistema gastrointestinal: perda de peso, aumento do apetite, motilidade intestinal aumentada.
∟Olhos: fixidez no olhar, exoftalmia, estrabismo.
∟Sistema genitourinário: ginecomastia (homem com mamas), infertilidade.
∟Pele: alterações no cabeloe nas unhas, erupções cutâneas (feridas que aparecem).
*O hipertireoidismo pode trazer problemas agudos sérios.
-Tratamento médico: implica no diagnóstico, que é feito através das dosagens do T3, T4 e TSH, teste de estímulo com TRH, cintilografia e mapeamento tireoidiano (Iodo 131 ou Tcnécio 99). 
∟Tratamento medicamentoso: beta-bloqueadores – propanolol (sintomático), tiouréias (propiitiuracil e metimazol); radioiodoterapia; cirurgia.
*Os tratramentos da tireoide no hipotireoidismo, você faz a reposição hormonal; no hipertireoidismo você destrói a tireoide com radioiodoterapia ou faz a remoção cirúrgica, o que causa um hipotireoidismo, aí também utiliza a reposição hormonal (é a melhor opção para o hipertireoidismo).
-Tratamento odontológico: achados bucais – cáries e periodontopatias, esfoliação e erupção dental precoce; implicações clínicas: osteoporose, fibrilação atrial, hipertensão e ICC; crise tireotóxica. *Tratamento agressivo as infecções (as infecções podem gerar quandros de crise tireotóxica); cuidado com aminas simpatomiméticas (por causa da hipertensão e ICC).
-Cuidados gerais no tratamento odontológico:
∟Identificação da doença primária;
∟Identificação da função tireoidiana (hipo ou hiper) →é o mais importante! Tem que saber se é hipo ou hiper;
∟Avaliação de sinais vitais e sintomatologias →as vezes tem paciente com bradicardia severa, muito frio (sem alteração da temperatura);
∟Grau de comprometimento da doença/categoria de risco para atendimento;
∟Emergências: mixedema (hipotireoidismo); crise tireotóxica (hipertireoidismo);
∟Prevenção e tratamento agressivo de infecções (tanto pra hiper quanto pra hipo).
 
Paciente controlado é aquele que não apresenta sintomatologia. Mesma coisa para o risco moderado. Paciente com alto risco só pode atender após avaliação médica.
Aula 3 – P2: Pacientes Especiais. Alcides Moreira.
Atendimento Odontológico a Gestante
ÁUDIO: os dentistas, muitas vezes adiam o tratamento devido a gestação, o que complica para a gestante, muitas vezes poderia salvar o dente, mas até o final da gestação, acaba ficando perdido. Isso tudo por falta de conhecimento.
	A gestação é um momento onde tudo que você faz é feito para duas pessoas! Se eu prescrever um medicamento, tenho que lembrar que ele atravessa a barreira placentária, então estou medicando duas pessoas.
-Fisiologia da gestação – é fisiologia mesmo, porque gestação não é doença, a gestação ocorre de maneira natural e sem implicações adicionais. É um paciente especial, requer atenção adicional, mas de maneira geral, é uma paciente convencional, não tem doença.
-A gestação dura aproximadamente 42 semanas no ser humano (tem muitas variações, muitas mesmo); quando o bebê nasce a partir de 38 semanas, consideramos que o bebê está “a termo”, termo utilizado para nascimento em tempo correto e quando o bebe nasce antes desse tempo, o classificamos como prematuro. Isso tem importância na odontologia, porque uma das coisas que contribui para gerar parto prematuro é foco infeccioso em boca. Então, a parte odontológica, tem que fazer parte do conjunto de exames do pré-natal! A avaliação e o cuidado odontológico faz parte de um pré-natal completo. 
-A gestante apresenta mudanças pessoais, sociais/profissionais e alterações fisiológicas. A gestação é um momento ímpar na vida de uma mulher, é momento de mudanças. Durante a gestação, toda gestante tem mudanças pessoais, nós como dentistas precisamos entender isso, ela sempre pensa no bebê, o bebê em primeiro lugar.
∟Alterações fisiológicas: tem que ocorrer durante o processo gestacional para o bom desenvolvimento do bebê. Estas alterações não tem nada a ver com patologia! São fisiológicas. Durante a gestação ocorrem alterações funcionais no trato gastro-intestinal causando retardo no esvaziamento gástrico, indigestão, náusea, vômito. → No primeiro trimestre isso é bem comum, ocorre em função de alterações hormonais, depois isso ocorre novamente no terceiro trimestre, porque o bebê cresceu, a barriga está enorme e comprimindo órgãos abdominais (bexiga, por exemplo); evitar fazer procedimentos que estimulam o trato gastrointestinal (moldagem).
	Em torno da vigésima semana de gravidez, um aumento de aproximadamente 40% no volume de sangue é verificado. Pensa o quanto aumentou o volume de sangue, sem aumentar o volume de corpo, porque aumentar sangue e peso é uma coisa, agora o volume corporal se mantém, com o peso e o aumento de sangue; o que gera uma implicação direta – antes tinha 10l de sangue passando por minuto, agora tem 14l de sangue passando por minuto → a pressão sanguínea aumenta. Não é incomum a gestante apresentar quadros de hipertensão, que podem ser seguidos ou não de um quadro de hipertensão mais grave. Entre outros motivos, essa hipertensão é gerada pelo aumento de sangue e precisa desse sangue extra para que o bebê receba todos os nutriente e etc.
	Aumento da atividade hepática → a gestante tende a ter uma indução enzimática, então tem metabolização e excreção mais rápida, a gestante tem essa indução enzimática porque precisa ter maior velocidade de replicação celular para oferecer mais produtos a esse bebe que esta sendo formado. Então se tem metabolização e excreção mais rápida, o que acontece com o tempo de meia vida da droga na gestante? DIMINUI! Então, aquele medicamento que seria usado de 6 em 6h as vezes na gestante o medicamento não esta tendo mais efeito; normalmente não se altera posologia da droga, mas isso pode explicar a falha! Volume alterado na taxa de filtração glomerular.
*Tratamento eletivo pode ser aguardado para momento mais oportuno, após gestação e aleitamento materno.
*URGÊNCIAS SEMPRE DEVEM SER SOLUCIONADAS: não importa se é primeiro, segundo ou terceiro trimestre. Se é gravidez de risco ou não.
-Se puder escolher, o melhor momento para atender uma gestante é o segundo trimestre de gestação, do 3º ao 6º mês. Porque no primeiro trimestre tem a fase de organogênese, é a fase de fechamento dos órgãos, então é um momento muito sensível para formação da criança e no ultimo trimestre é perigoso promover o parto prematuro. 
*Formocresol, anticonvulsivantes e benzodiazepínicos tem potencial teratogênico, anticonvulsivantes e benzodiazepínicos trazem esse risco no período de organogênese.
*Indicação de RX, posição de atendimento e prescrição de medicamentos são os cuidados necessários no atendimento a gestante.
-Gestante, obrigatoriamente, tem que ser atendida em sessões curtas, procedimento não pode ser demorado, não realizar procedimentos de longa duração.
-Posição: nunca em posição supina (porque quando ela fica deitada, a barriga comprime e dificulta a respiração), posição sempre sentada/ semi-inclinada, cerca de 45º ou em decúbito lateral.
-Prescrição medicamentosa: a gravidez e a lactação podem ser consideradas como as únicas situações em que dois organismos diferentes (mãe e feto) são expostos a mesma droga.
∟Vantagens/riscos;
∟Boa relação entre médico e dentista
*Antigamente achava que a barreira placentária não deixava medicação passar, hoje sabe-se que isso não existe. Todo medicamento adm para mãe, vai para circulação fetal, então antes de prescrever tem que conferir se a medicação não vai prejudicar o feto.
Os medicamentos são classificados de A a D e X que podem ou não ser usados na gestante. Mesmo os medicamentos do grupamento A, que são medicamentos classificados sem risco para uso durante a gestação, o autor não coloca que a possibilidade de dano ao feto é nulo, ele coloca que o medicamento é seguro e que os estudos não demonstram evidencias de risco no primeiro trimestre ou demais trimestres, ele coloca que a possibilidade de dano ao feto é remota, não significa que essa possibilidade não existe.
*Então quando for prescrever remédio pra gestante, temo que entender que mesmo os medicamentos classificados em A tem possibilidade de causar danos.
*A: drogas seguras; *B: testados em ratas gestantes, liberado para utilizar em gestantes; *C: até a letra C utiliza o medicamento desde que o beneficiosupere o risco. *D: utiliza em caso de risco de morte iminente, diferença entre C e D é que no D sabe-se que vai causar problemas na gestante/feto. *X: não pode usar jamais! Sob nenhuma condição! Risco de usar a droga é maior que qualquer benefício.
*Medicamentos para gestante: os mesmos que utilizamos como primeira escolha para qualquer paciente: lidocaína 2% com epinefrina 1:100.000, dipirona, paracetamol, azitromicina, metronidazol (perigoso mas pode utilizar, é risco C). Pode usar anestésico com vasoconstritor desde que respeite as normas corretas da anestesia local e adotar os mesmos critérios do paciente cardiopata, no máximo 0,04mg de epinefrina. Usar com segurança: prilocaína com felipressina, a prilocaína causa risco de metemoglobinemia; felipressina tem potencial de contração de musculatura lista uterina. A prilocaina pode ser excretada no leite.
-Prescrição/Gestantes:
∟Analgésicos e antiinflamatórios:
	Ordem de escolha: *analgésicos e antiiflamatórios: paracetamol e dipirona; corticosteróides dose única; AINEs e salicilatos devem ser evitados; *antibióticos: ordem de escolha: infecções leves e moderadas: penicilinas (amoxicilinas ou penicilina V); eritromicinas (estearato). Infecções graves: amoxicilina + clavulanato de potássio; amoxicilina + metronidazol; clindamicina e azitromicina (alérgicas). *Flúor (NÃO pode! Causa fluorose, se for prescrito pelo médico, explicar a gestante que não pode de forma alguma).
*Lidocaina, prilocaína e mepivacaína está indicado pra gestante, principalmente lidocaína. *Bupivacaína e articaína estão contraindicados.
*Paracetamol é o único que tem trabalho em gestantes, então é primeira escolha na gestação, de acordo com a literatura.
*Antiinflamatórios não esteroidais não devem ser prescritos, porque bloqueia a prostaciclina e a prostaciclina tem papel vasodilatador, então se a gestante toma antiinflamatório, corre o risco de contração do cordão umbilical, aí a criança pode morrer por hipóxia.
*Dor de maior intensidade: corticosteróide em dose única e dipirona/paracetamol como manutenção.
-Utilização de RX: evitar exposições desnecessárias, proteção de chumbo.
∟A tomada radiográfica em odontologia: para 1% dos fetos apresentarem algum problema é necessário o feto receber uma quantidade de radiação equivalente a: 6 tomografias pélvicas, 15 mil radiografias de tórax, 500 mil tomadas periapicais.
*Lactantes – princípios para uso de medicamentos nas lactantes:
∟Avaliar a necessidade da terapia medicamentosa. Considerar o ajuste da dose, sem perder o efeito da medicação. A troca de informações com o pediatra é sempre recomendada;
∟Preferir fármacos já estudados e seguros para as crianças que sejam pouco excretados pelo leite materno. Por exemplo, optar pelo paracetamol em vez de ácido acetilsalicílico, penicilinas em vez de quinolonas;
∟Evitar as associações, preferindo as forma puras dos medicamentos (ex.: paracetamol em vez de preparações contendo paracetamol, ácido acetilsalicílico, cafeína);
∟Evitar a prevenção ou administração de fármacos de duração prolongada, dificultando a excreção pelo lactante (ex.: na sedação mínima, por via oral, optar pelo midazolam em vez do diazepam, na anestesia local, preferir a lidocaína em vez da bupivacaina);
∟Programar o horário de administração do fármaco a mãe, evitando que o período de concentração máxima no sangue e no leite materno coincida com o horário da amamentação. Em geral, a exposição do lactente ao fármaco pode ser diminuída se o mesmo for empregado pela mãe imediatamente antes ou após a amamentação;
∟Orientar a mãe para observar a criança em relação aos possíveis efeitos colaterais da medicação - alteração do padrão alimentar, hábitos de sono, problemas gastrintestinais, etc;
∟Sob supervisão médica, orientar a mãe para retirar seu leite com antecedência e estocá-lo em congelador (máximo por 15 dias), para alimentar o bebe no caso da interrupção temporária da amamentação.
Aula 4 – P2: Pacientes Especiais. Alcides Moreira.
Odontologia para pacientes em tratamento psiquiátrico
-ÁUDIO: as doenças psiquiátricas podem ser bem simples, de tratamento simples e sem necessidade de medicamento; até doenças mórbidas, pessoas que não podem ficar sozinhas por nenhum minuto. O paciente psiquiátrico inclui uma variedade enorme de distúrbios que envolvem alterações comportamentais. 
*O diagnóstico dessas condições é medico quem define o que é o quê é o médico, normalmente envolve psquiatra, neurologista. O diagnóstico é sutil, porque a condição psiquiátrica normalmente não apresenta sinais, apresenta sintomas e sintoma é subjetivo.
-Os problemas psiquiátricos são pessoais, intransferíveis e diferentemente de um problema físico, você não consegue mensurar e nem entender isso, somente a pessoa que está passando por esse problema psiquiátrico consegue entender. A gente tende a achar que pros outros é frescura, então quando o cara não tem dinheiro ele é babaca, mas quando tem, é excêntrico. E isso não é verdade. A depressão é um tratamento caro, entre especialistas e medicações, os consultórios estão repletos de pessoas que tem dinheiro.
-Os ansiolíticos são drogas depressoras do sistema nervoso central, então quando cara tem crise de ansiedade ele toma um depressor do sist. nervoso central; já na depressão as drogas são estimulantes do sist. nervoso central, porque precisa levantar o cara daquela depressão. E quando o distúrbio é bipolar? Aí adm estabilizantes de humor. Quando o paciente começa fantasiar entre realidade, alucinações, aí adm antipsicótico, que deprimem o pac. de maneira geral, então ele não tem mais alucinações e nem vida social.
Não dá pra esquecer que tem quadros de ansiedade que são causados pela depressão, então tem que tratar a depressão para acabar com essas crises de ansiedade, o inverso também ocorre, o diagnostico é medico e complexo, muitas vezes envolve tentativa e erro dentro da farmacologia, o que implica no diagnóstico correto.
-As vezes uma doença pode envolver os mesmos sintomas de outra doença, por exemplo, a depressão envolve pânico e fobias, a ansiedade também envolve pânico e fobias, aí o paciente pode apresentar quadros com as duas doenças ocorrendo ao mesmo tempo, portanto, cabe ao médico descobrir qual foi a doença primária que desencadeou todas essas consequências e prescrever a medicação em cima dessa doença, aí o medicamento surte o efeito desejado.
Basicamente, há três grupos de neurotransmissores que agem no comportamento cerebral: noradrenalina, dopamina e serotonina, cada neurotransmissor gera um efeito diferente e existem efeitos que, por exemplo, se eu usar um receptor que aumenta a noradrenalina, porque noradrenalina está relacionada a depressão, a noradrenalina vai ser um tipo de antidepressivo interessante para o paciente que está com depressão típica (cara que ta triste, parado, não quer fazer nada) se esse paciente toma um medicamento que aumenta a noradrenalina (inibidor da MAO), aumenta o sistema simpático, aumenta ação, o cara fica mais ativo, aumenta a vigilância – esse tipo de antidepressivo está indicado para esses pacientes. A noradrenalina em excesso está relacionado a ansiedade e irritabilidade, então as vezes, junto com remédio pra depressão, vem junto um antagonista de noradrenalina. O neurotransmissor serotonina está relacionado a sono e felicidade, sexo, apetite e agressão ex.: fluoxetina; dopamina está relacionado a prazer, por exemplo, para tirar paciente do vicio, pode utilizar.
Normalmente, essa classe medicamentosa, está associada a alterações neuroadaptativas. Funciona assim: a maioria desses medicamentos antidepressivos funcionam como se fosse a cocaína, a cocaína quando cara cheira cocaína, ele libera noradrenalina e a cocaína impede que a noradrenalina volte pro nervo, então ele fica mais tempo em contato com o receptor, isso pode aumentar a concentração de noradrenalina, de serotonina ou de dopamina, isso acontece imediatamente quando você toma o remédio, os efeitos antidepressivos não acontecem porque você tem mais neurotransmissor,mais porque o aumento do neurotransmissor faz seu cérebro aumentar o número de receptores para aquela condição. Então se eu aumento os receptores, de dopamina, por exemplo, eu começo a aumentar as áreas de dopamina no meu cérebro e isso dá mais prazer. É POR ISSO QUE A MAIORIA DOS ANTIDEPESSIVOS NÃO FAZ EFEITO ANTES DE 15 DIAS, a única coisa que o medicamento causa é efeito colateral (diarreia, efeito no sono), o efeito antidepressivo mesmo demora (porque é uma mudança cerebral que está acontecendo).
-O ideal de qualquer tratamento psiquiátrico, dependendo da condição, é iniciar o tratamento, recuperar a parte bioquímica cerebral, vai retirando o medicamento aos poucos, enquanto isso, dando suporte mental ao paciente, porque alguma coisa aconteceu pra ele ficar desequilibrado. 
-Ansiedade e medo: ansiedade gera comportamentos defensivos {paciente vira uma criança na cadeira, chora, faz birra e etc, tb conhecemos como comportamento regressivo – na psico}, secreção de cortisol, emoções negativas e reflexos autônomos. A ansiedade acontece basicamente por pensar muito no futuro, a depressão é inverso, você se preocupa com o passado. A ansiedade ao tratamento odontológico é algo comum, mas não é patológico, patológico é a pessoa que não sai de casa devido a emoções negativas.
A ansiedade não é o problema, o problema são os distúrbios da ansiedade. Características de crise de ansiedade podem ser confundidas com alergia (paciente ter uma crise de ansiedade depois de tomar BNAI) muitas vezes nem vai dar pra diferenciar um do outro.
Basicamente, os medicamentos utilizados envolvem o GABA, a serotonina e a noreprinefrina; a serotonina também esta relacionada a ansiedade, então muitas vezes pode se dar antidepressivo inibidor seletivo da serotonina, como o citalopram, sertralina, pra tratar distúrbio de ansiedade.
Essas são as drogas ansiolíticas que temos, qual é o grande problema das drogas ansiolíticas? Elas causam depressão do sistema nervoso central. Qual a grande implicação do paciente que está tomando ansiolítico? Não pode adm outro ansiolítico. Se o paciente toma ansiolítico, discutir com o médico a necessidade de adm outro ansiolítico como MPO, principalmente se o paciente toma ansiolítico do grupo de benzodiazepínicos. Quando o paciente toma antidepressivo, é possível adm outra droga.
Mas, se o paciente toma rivotril, todos os dias, que é um benzodiazepínico, o interessante é atender esse paciente quando ele ainda está sob vigência da droga, ou mudar do horário da tomada, para coincidir que a droga ainda esteja fazendo efeito quando o paciente for atendido (discutir isso com o médico, via carta).
-Depressão: muitas vezes o que a pessoa transpassa não é o que ela de verdade é, daqui a 9 anos {é a projeção}, encontrar mais pacientes com depressão que pacientes com hipertensão. Na condição branda, muitas vezes o paciente nem procura ajuda médica, em quadros severos, a pessoa pode tentar o suicídio.
A depressão traz uma série de sintomatologias, as vezes ate alguns sinais e essa condição é definida por médico (diagnóstico médico), aí o médico tem uma lista com vários sintomas que o paciente depressivo tem, aí ele vai atender o paciente e começa a elencar quantos daqueles sintomas o paciente tem, depois de um certo numero de sintomas positivos, dá pra definir que o paciente esta enquadrado em depressão. {indigência é parar de cuidar da aparência}.
-Além da noradrenalina e serotonina, tem também a dopamina. É a falta ou anormalidade de alguns neurotransmissores.
Antigamente a depressão era tratada com eletroconvulsoterapia, atualmente essa terapia ainda é utilizada em ambiente manicomial – faz um choque nas temporas do paciente e ele entra em convulsão.
*Estimulação magnética transcraniana (EMT), é um tratamento experimental, uma das coisas mais atuais no tratamento de depressão; é um aparelho que vai em determinada área do cérebro e faz estimulação como imã, faz com que libere neurotransmissores.
-Privação do sono, foi muito utilizada por nazistas, a pessoa melhorava da depressão e tinha surtos psicóticos em função da privação do sono.
**E o tratamento farmacológico! Essas são as classes medicamentosas utilizadas no tratamento da depressão. De todos esses medicamentos, dentre todos os antidepressivos, os que vão apresentar mais implicações no tratamento odontológico, são os que agem na noradrenalina, porque vão potencializar o efeito do vasoconstritor, vão potencializar a toxicidade do vasoconstritor, por exemplo, eu tenho mais noradrenalina circulante e cai 10 mg de adrenalina no meu sangue, terei um efeito muito mais acentuado.
-Desses medicamentos temos os inibidores da MAO e os antidepressivos tricíclicos, atualmente, esses medicamentos estão sendo pouco utilizados para essas condições psiquiátricas. Esses antidepressivos são mais utilizados no tratamento da dor, por exemplo, a amitriptilina, utilizada para tratar disfunção temporomandibular, esse paciente que faz uso da amitriptilina vai ter mais noradrenalina circulante, então, pode ter mais efeitos tóxicos quando você utilizar um tubete com epinefrina como vasoconstritor.
-Existem os antidepressivos inibidores da recaptação de serotonina que não tem implicações diretas no tratamento odontológico e os antidepressivos atípicos, que são antidepressivos mais novos, por exemplo, a sertralina, citalopram, bupropiona – temos que conferir em cada bula quais os efeitos colaterais da droga; ex. a bupropiona que é um inibidor de dopamina causa aumento de pressão arterial, então o paciente pode ter quadros de hipertensão.
-Os sais de lítio, tendo principalmente o carbolitium, são utilizados como estabilizadores de humor, no distúrbio afetivo bipolar, o grande problema do sal de lítio é que ele causa manchamento dental – a longo prazo.
*O antidepressivo funciona assim: o neurotransmissor é liberado na fenda e boa parte dele volta, o efeito da serotonina, por exemplo, só acontece quando ela se liga ao receptor que está na fenda pós-sináptica, então a serotonina é liberada na fenda, aí o medicamento vai lá na fenda impede que a serotonina volte pro nervo. Então ela fica mais tempo em contato com os receptores, consequentemente tem mais efeito da serotonina no corpo.
Distúrbio afetivo bipolar: durante muito tempo ele foi classificado como uma parte da depressão, onde você tinha a depressão unipolar, que era depressão comum, e o distúrbio afetivo bipolar, era classificado como um distúrbio maníaco depressivo. 
*O distúrbio afetivo bipolar alterna episódios de depressão e episódios de mania, a depressão já estudamos, o episódio de mania é quando o paciente tem oscilações importantes de humor, então o paciente fica feliz em momentos que ele não deveria estar feliz, é a famosa pessoa de lua, chega num dia e ta mal-humorado, em outro dia ta feliz, conversa com todo mundo e adora todo mundo.
Embora muita gente ache que o episódio de mania seja algo bom, não é, porque assim como na depressão, o humor e as ações são inapropriados para a ocasião. 
O problema dos episódios de mania, é que muitas vezes faz o paciente acreditar que ele não tem doença; os episódios de mania tem diversas manifestações, por exemplo, tem paciente que quando está em episódio de mania tem a compulsão junto, então a mania da pessoa é ir comer muito ou arrumar/limpar toda casa, mesmo durante a madrugada, em teoria, limpar a casa é uma coisa boa, porém, de madrugada? É inapropriado!
O distúrbio afetivo bipolar é muito comum, é uma das “doenças da moda” no diagnóstico médico. Na verdade, não é que todo mundo hoje é bipolar, é que as pessoas que antes recebiam tratamento apenas para depressão “normal”, ela era subdiagnosticada como depressão bipolar, pessoas que apresentam um espectro bipolar, são pessoas depressivas mas que apresentam algumas características do distúrbio afetivo bipolar, aí trata essa pessoa com medicamento pra distúrbio afetivo bipolar e ela melhora.
-Os medicamentos mais importantes são os sais de lítio, são estabilizadoresde humor. Esses medicamentos tem a função de deixar o paciente estável. O grande problema dos estabilizadores do humor, é que no inicio do tratamento e, dependendo da dose adm, a pessoa não fica triste, mas também não demonstra felicidade. 
∟Sais de lítio (carbolitium) são usados de modo profilático na depressão bipolar, impede oscilações de humor.
∟Atualmente tem antipsicótico que atua mais rápido que o sal de lítio, porém dá muito efeito colateral {aumento da frequência de micção e sede, náuseas, taquicardia, pulso irregular, sonolência, confusão, manchamento dental}.
*Mesmo a pessoa que tem o pior distúrbio afetivo pode melhorar se entender a doença, se tratar com psicólogo e psiquiatra, tals.
*A psicose é um grupo de doenças psiquiátricas, muito sérias, são doenças onde o paciente pode se tornar extremamente agressivo, matar pessoas em função desse quadro.
A psicose é um grupo de doenças que inclui um grupo de sintomas nos quais a capacidade mental, a resposta afetiva, a capacidade de reconhecer a realidade e a comunicação estão comprometidos. Essa é a diferença pra uma depressão, ansiedade e outros problemas psiquiátricos; na ansiedade e depressão o paciente pode ter problemas com capacidade mental, resposta afetiva, comunicação comprometidas e etc, mas esse paciente consegue diferenciar o que é real do que não é. A ansiedade pode até fazer o cara morrer de medo de sair de casa e ser assaltado porque um cara olhou pra ele, mas na ansiedade, aquele cara olhou pra ele, na psicose, aquele cara não existe!
A função da medicação no tratamento da psicose é diminuir os surtos, a mania de perseguição. A esquizofrenia é o problema psicótico mais comum, afeta 1% da população mundial. Existe sim problema psicótico reversível, por exemplo, uma mãe que perde o filho e tem um surto psicótico, trata e volta a levar uma vida normal.
A pessoa psicótica é uma pessoa que não liga pra nada nem ninguém, ex. Suzane Von Richtofen. Pessoa que não foi feita pra viver em sociedade.
*Muitos dos psicopatas passam por surto psicótico, mas não são necessariamente psicóticos. O psicótico é aquela pessoa que ouve outra mandando ela fazer aquilo (por exemplo). O psicopata não vive em sociedade.
*Esses sintomas que aparecem na adolescência são importantes pra gente. 
*Na esquizofrenia é o excesso de dopamina que causa todos os problemas. Na depressão é a falta dos neurotransmissores. Na ansiedade é a potencialização do GABA. No autismo o paciente não tem nenhuma alteração! O único desafio maior que a esquizofrenia, para ser entendido, é o autismo. A esquizofrenia é uma doença psicótica extremamente complexa.
*O sistema dopaminérgico regula os sintomas positivos, sintomas negativos, sintomas de ansiedade e depressão, sintomas agressivos e sintomas cognitivos. Quanto o paciente toma um antagonista de dopamina ele apresenta uma série de sinais e sintomas.
Evidencias farmacológicas indiretas sugerem que a esquizofrenia é causada pelo aumento da via dopaminérgica, então aumenta a quantidade de dopamina no cérebro, esse aumento de dopamina é o que gera a esquizofrenia. Sabe-se isso porque quando o paciente tem esquizofrenia e toma um antagonista dopaminérgico, diminui as alucinações, ilusões. Esquizofrenia esta ligado ao aumento de dopamina. Vamos ver que tem antidepressivos que aumentam a dopamina, então, quando o cara toma esse antagonista de dopamina pra esquizofrenia, ele fica depressivo? Sim, fica. O paciente pode desenvolver sintomas extrapiramidais (parece que o paciente tem Parkinson), porque o Parkinson é causado pela falta de dopamina no cérebro. Então o paciente que toma anti-psicótico pro tratamento de Esquizofrenia, começa a tremer e andar com o pé arrastado, o paciente apresenta a rigidez do Parkinson.
*Os medicamentos utilizados no tratamento de psicose são utilizados para compensar o paciente, então eles diminuem o surto, alucinações, ilusões, mas não curam a doença! O paciente fica compensado, através do tratamento com medicamento e terapia, o paciente entende que tem uma doença, ele entende que pode conviver com a doença. Mas ele não vai ser curado dessa doença.
*A esquizofrenia pode ser induzida por drogas (ex.: maconha pode predispor a esquizofrenia, no paciente que tem predisposição).
Tudo que precisa saber tá no slide!