Toxemia Gravídica ou Pré -Eclampsia

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TOXEMIA GRAVÍDICA
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SÍNDROMES HIPERTENSIVAS NA GRAVIDEZ
Fonte M. S. - 2000
A toxemia gravídica ou doença hipertensiva específica da gravidez compreende um conjunto de problemas que só acontece durante a gravidez, depois da 20ª semana. Ela engloba desde os casos leves de hipertensão arterial e o inchaço no início da gestação até os quadro de pré-eclampsia, eclampsia e síndrome HELLP. É a complicação mais comum na gravidez, presente em 5 a 10% das gestantes, responsável pelo maior índice de mortalidade e morbidade perinatal.
É a primeira causa de mortalidade materna chegando a 35% dos óbitos, decorrentes como eclâmpsia, hemorragia cerebral, edema agudo dos pulmões, insuficiência renal aguda e coagulopatias.
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CLASSIFICAÇÃO – A terminologia usada não é uniforme e é confusa.
CLASSIFICAÇÃO CLÍNICA:
 HIPERTENSÃO GESTACIONAL
 PRÉ – ECLÂMPSIA
 ECLÂMPSIA
 SÍNDROME HELLP
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A expressão refere-se ao aparecimento de hipertensão em conseqüência da gravidez, e que acontece após 20ª semana de gestação e desaparecendo até a sexta semana após o parto.
 HIPERTENSÃO GESTACIONAL
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HIPERTENSÃO
Os critérios para diagnóstico da hipertensão numa mulher grávida são:
 pressão arterial sistólica de pelo menos 140 mmHg; 
 pressão arterial diastólica de pelo menos 90 mmHg; 
 elevação de 20 mmHg ou mais nos níveis habituais de pressão arterial sistólica;
 elevação de 15 mmHg ou mais nos níveis habituais de pressão arterial diastólica.
Estas cifras devem ser confirmadas decorrido um período de pelo menos quatro a seis horas, com a gestante em repouso.
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Técnica recomendada para aferição da PA na gravidez:
 esfignomanômetro calibrado e manguito de tamanho adequado ao diâmetro do braço;
 prévio repouso se possível 25 minutos ou no mínimo 5 minutos, braço sem blusa apertada para não reduzir o retorno venoso;
 posição da gestante – sentada com o braço posicionado e apoiado horizontalmente no nível do coração, ou deitada em DLE a 15 ou 30 graus e tomada a pressão no braço superior. A tomada da PA deve ser sempre na mesma posição e nunca em posição supina;
 a determinação da PAD preconiza-se o 4º som de Korotkoff ou som de abafamento;
 Ideal repetir a medida após 5 minutos
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Teste da hipertensão supina (teste de Gant) – o teste da hipertensão supina (roll-over test). Ele é realizado entre 28 e 32 semanas: a PA é mensurada no braço direito, com a paciente em decúbito lateral esquerdo, até se encontrar valor estável; a seguir, a PA é novamente mensurada com a paciente em decúbito dorsal. 
Um aumento da PAD maior ou igual a 20 mmHg define teste positivo. 
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 PRÉ - ECLÂMPSIA
É o desenvolvimento de hipertensão, com proteinúria significante e / ou edema de mãos e face. Ocorre após a 20ª semana de gravidez.
Hoje se acredita que o edema é um achado tão comum em gestantes que sua presença ou ausência não deve impedir o diagnóstico de pré - eclâmpsia.
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PROTEINÚRIA
A proteinúria significante é definida como pelo menos 300 mg/l em urina de 24 horas.
EDEMA GESTACIONAL
O edema gestacional é o excessivo acúmulo generalizado de líquidos nos tecidos, demonstrado por edema marcado de + até ++++, ou mais, após um repouso de doze horas no leito, ou pelo aumento de peso de 2.275 g em um mês ou 500g por semana.
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Primigesta; 
Antecedentes familiares de pré-eclâmpsia/eclâmpsia;
Antecedente pessoal de pré-eclâmpsia/eclâmpsia;
Hipertensão arterial crônica, nefropatia;
Mudança de parceiro;
Ser diabética com problemas vasculares; 
Ter obesidade; 
Estar abaixo dos 15 ou acima dos 35 anos de idade 
Ter gestações múltiplas (gêmeos, trigêmeos ou mais); 
Ser da raça negra; 
Ser portadora de Lúpus Eritematoso ou outra doença vascular do colágeno.
Consideram-se fatores de risco para a pré-eclâmpsia
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Primigesta 
 
 A PE teria como origem um resposta imune materna anormal ao antígeno, desencadeada pelo aloenxerto fetoplacentário, sendo portanto, um estado de desequilíbrio entre a quantidade de anticorpos bloqueadores maternos e o de antígenos fetais. 
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 A predisposição familiar para PE é também um fato conhecido há muito tempo, merecendo citação os achados de Sutberland e col. que verificaram incidência de PE significativamente mais alta entre as mães do que entre as sogras de pacientes pré-eclâmpticas.
 E Chesley e col. que encontraram maior incidência de PE em filhas e netas, mas não nas noras de mulheres que tiveram história compatível com eclâmpsia.
 Estes dados são compatíveis com o fato de que a tendência para PE é herdada através do genótipo materno.
História familiar de pré-eclâmpsia.
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História de pré-eclâmpsia prévia 
 Pela teoria imunológica em que haveria menor produção de anticorpos bloqueadores por parte da paciente, é possível que a PE se repita em gestações posteriores, porém numa incidência bem menor do que na primeira gestação.
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Extremos da idade 
 É verdadeiro o fato de ser mais freqüente entre as primigestas, porém, não é verdade que a idade por si só seja fator predisponente independente da paridade, nem nas gestantes adolescentes e nem nas acima dos 35 anos sem hipertensão crônica.
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 Hipertensão crônica 
 Pressão sistólica inicial maior que 140 mmHg na gestação é altamente preditiva do risco de PE.
 Gestação com parceiro diferente 
 A exposição materna a novos antígenos fetais oriundos de outro parceiro é referido como fator predisponente de PE. O mesmo é destacado em referência a gestações oriundas de doação de ovócitos.
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Pouca exposição ao esperma e líquido seminal 
 
 Mulheres que usam métodos de barreira ou aquelas que engravidam nas primeiras relações sexuais têm incidência aumentada de PE.
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Leve - Pressão Diastólica < 110 mmHg 
Grave - Pressão Diastólica ≥110 mmHg ; Proteinúria > 3,0 g/24 horas 
Iminência de Eclâmpsia - Epigastralgia + Cefaléia + distúrbios visuais
 PRÉ - ECLÂMPSIA
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Pré-eclampsia leve
 
 A mulher com pré-eclampsia leve pode não ter nenhum sintoma, ou pode ter só um leve inchaço das mãos ou dos pés. Entretanto, muitas mulheres grávidas têm algum grau de inchaço sem que isso indique pré-eclampsia. 
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CONDUTAS DE ENFERMAGEM
Colaborar com suas ações a retardar o parto até que o feto esteja maduro o bastante;
Repouso no leito com o corpo voltado para o lado esquerdo a maior parte do tempo;
Curva Pressórica diária, a cada 6 horas.
Controle do peso diariamente (valorizar o ganho de peso de 500 g por semana como piora);
Realizar dosagem das proteínas na urina,preferencialmente respeitando prescrição médica. 
Ler prontuário diariamente observando valores das enzimas hepáticas e os fatores de coagulação do sangue;
Avaliar o crescimento do útero e a vitalidade do feto pela ausculta do BCF diariamente pelo menos 2 vezes ao dia
 Estimular ingesta hidrica e aceitação da dieta hipossódica.
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OBSERVAÇÕES DE ENFERMAGEM
O parto não deve ultrapassar 39º semanas;
Quando houver necessidade de corticóide,ele só deve ser usado entre a 28º e a 34ºsemana;
Os hipotensores são usados e controlados de acordo com a conduta médica;
Os diuréticos não são utilizados, pois reduzem o volume intravascular e a perfusão placentária, já reduzida na pré-eclâmpsia.
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A pré-eclâmpsia pode ser grave se houver algum dos achados abaixo:
 pressão arterial diastólica igual ou maior que 110mmHg; 
 presença de mais 2,0 g de proteínas na urina de 24 horas; 
 diurese (volume de urina) inferior a 500 ml/dia;
 níveis séricos de creatinina maiores que 1,2 mg/dl; 
 dor de cabeça importante, vômitos e visualização de escotomas (estrelinhas, pontos coloridos, bolinhas coloridas); 
Pré-eclampsia Grave
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 sinais de falência cardíaca (falta de ar, cansaço, aumento do número de batimentos cardíacos); 
 dor abdominal, principalmente sobre a região do fígado; 
 diminuição do número de plaquetas no sangue e distúrbio dos fatores responsáveis pela coagulação;
aumento de enzimas hepáticas; 
 presença de líquido amniótico em quantidade diminuída e feto pequeno para a idade gestacional (menor do que o esperado). 
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CONDUTAS DE ENFERMAGEM
Na internação hospitalar;
Proceder exame físico de admissão
Realizar curva pressórica a cada 2 horas no leito, no caso de PA > que 160x110mmhg, paciente sendo sufactata,à cada 20 minutos até regressão da hipertensão,conduta para evitar a instalação da eclâmpsia;
Estimular repouso absoluto no leito em DLE; 
Observar aceitação da dieta balanceada prescrita : (hiperprotéica, normosódica, hipocalórica, hipoglicemica);
Curva de PA de 4/4hs; caso pressão esteja em 140x90mmhg
Controle do BCF 04 vezes ao dia, a cada 6 horas.;
Controle TPR
Pesar diariamente; 
Administrar medicamentos hipotensores e sedativos prescritos;
Encorajar a paciente a exteriorizar as suas dúvidas; 
Informar de maneira simples e sucinta a respeito da doença; 
Esforçar-se para aliviar a ansiedade;
Avaliação do prontuário materno observando evolução diária do quadro e resultados de exame: hemograma, uréia, creatinina, função hepática, proteinúria de 24h, coagulograma,urina tipo 1 e ECG.
Avaliar resultados e realizar cardiotocografia (CTG), 
Encaminhar para Doppler ou ultrassonografia,comunicando ao plantão alterações graves. 
Promover um ambiente de tranqüilidade; 
Registrar alterações;principalmente os sinais indicativos de eclâmpsia: cefaléia,escotomas cintilantes,dor abdominal em barra,naúseas e vômitos e chamar o plantão caso estes indiquem possibilidades da instalação de um quadro de convulsão.
Estimular a ingestão hídrica;
Observar a instalação sangramento vaginal ( possível DPP)
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A eclâmpsia é o aparecimento de convulsões tônico – clônicas, numa gestante como manifestação do envolvimento cerebral na pré-eclâmpsia grave.
 
Caracterizam - se por perda de consciência (desmaios) com contrações sem controle dos braços e das pernas; com ou sem liberação de urina ou fezes. O problema pode afetar tanto a mãe quanto o bebê. 
Devem ser excluídas epilepsia e outras doenças convulsivas e que pode ocorrer na gravidez, parto ou até dez dias de puerpério.
 
 ECLÂMPSIA
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QUADRO CLÍNICO
Eclâmpsia ocorre mais comumente no último trimestre da gestação sendo mais freqüente a medida que a gestação avança. 
Cerca de 80% dos casos surge antes do parto. O restante dos casos ocorre no pós-parto, quase sempre nas primeiras 24 horas, embora tenham sido descritos casos típicos em até 23 dias após o nascimento.
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Erros de Conduta
Indicar a interrupção da gestação por cesariana e com anestesia geral durante ou logo após uma convulsão, é o erro mais comum e mais perigoso. Neste momento quase sempre a paciente e o feto estão em mau estado geral ainda hipoxêmicos e acidóticos, tendo consideráveis prejuízos com uma intervenção cirúrgica do porte de uma cesariana. 
OBS:Nos casos de eclâmpsia leve, o tempo necessário para estabilizar o quadro é de 4-6 horas, período no qual a paciente sai do estado pós-convulsivo e torna-se novamente responsiva e orientada.
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OBSERVAÇÕES DE ENFERMAGEM
Pode ocorrer a antecipação do parto se a gestante não responder ao tratamento esperado;
A maturidade fetal é avaliada antes do parto se houver tempo;
Os corticóides também são usados entre a 28º e a 34º semanas;
Os hipotensores são usados a partir da 1ª avaliação fetal.
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TRATAMENTO PARA ECLÂNPSIA
Controle dos ataques epiléticos com sulfato de magnésio intravenoso;
Anticonvulsivantes como os Benzodiazepínicos e a Fenil-hidantoína (Hidantal) também podem ser usados;
Medicamentos hipotensores como a hidralazina e a nifedipina poderão ser usados para corrigir a hipertensão arterial;
Indução do parto tão logo os ataques epiléticos forem controlados e a pressão sanguínea da mãe se estabilize;
Antibióticos podem ser recomendados pelo risco de infecção pulmonar e pela possibilidade da paciente ficar inconsciente e respirando por aparelho por longos períodos. 
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ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM
Estabelecer metas para o controle hídrico;
Pesar a paciente diariamente,atentando para mudança do peso ponderal;
Controle dos sinais vitais como descrito anteriormente
Controlar e monitorar os BCFs.
Assistência semelhante a da pré eclâmpsia grave 
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 SÍNDROME HELLP
DEFINIÇÃO
O termo síndrome HELLP foi criado por Louis Weinstein em 1982 para caracterizar pacientes com pré-eclâmpsia que também apresentavam alterações de hemólise (H - Hemolysis), elevação de enzimas hepáticas (EL - Elevated Liver functions tests) e plaquetopenia grave (LP - Low Platelets count). 
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CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS
 As alterações observadas nas pacientes são graves principalmente quando associadas. Assim o diagnóstico de síndrome HELLP verdadeiro é feito quando a paciente apresenta pré-eclâmpsia associada com:
Hemólise: caracterizada por icterícia e/ou aumento nas bilirrubinas séricas maior ou igual a 1,2 mg% associados com aumento de HDL;
 H. Na síndrome HELLP, a alteração da hemólise indica um defeito nas células vermelhas do sangue, que se fragmentaram ao ter que passar por vasos estreitos. Esta fragmentação prejudica a produção normal das células, causando anemia. 
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2. Transaminases hepáticas séricas maiores que 70 UI/L;
EL. A presença de certas enzimas no sangue sinaliza o depósito de substâncias que obstruem as veias sangüíneas do fígado. Quando testes de laboratório fornecem um valor elevado para estas enzimas, provavelmente as obstruções são grandes o bastante para distender o fígado, o que pode comprometer seriamente o seu funcionamento.
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3. Trombocitopenia grave menor que 100.000 plaquetas/ mm3.
LP. As plaquetas, por sua vez, colaboram na coagulação sangüínea e sempre tendem a se acumular em células e tecidos danificados, facilitando sua recuperação. Na síndrome HELLP, presencia-se uma disfunção que requer o consumo exagerado de plaquetas ou que leva à sua destruição. Sua contagem em testes de laboratório torna-se bastante baixa. Esta condição aumenta consideravelmente o risco de hemorragias.
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PREVENÇÃO
 Não existem métodos eficazes de prevenção, as complicações da pré-eclampsia e da eclampsia podem ser evitadas. Isto se dá quando se reconhece no pré-natal bem conduzido, as gestantes de risco (primeira gestação, hipertensas crônicas, pré-eclampsia ou eclampsia em outra gravidez, diabéticas com problemas vasculares ou gravidez múltipla). 
 Acredita-se que mulheres que recebem tratamento pré-natal são sete vezes menos prováveis de morrer de com a doença que mulheres que não tomaram este cuidado durante a gravidez. O acompanhamento pré-natal é crucial na prevenção das complicações e mortes de mães e fetos. 
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FIM.
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BIBLIOGRAFIA:
SANTOS;Nívea Cristina Moreira / Assistência de enfermagem Materno Infantil; São Paulo – SP; 2004; editora Iatria;
BEREK; Jonathan S.Novak Tratado de ginecologia.Rio de janeiro –RJ / 2005;Guanabara Koogan;
www.saude.gov.br
www.bireme.br