Anatomia da perna, marcha e lesões musculares

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ANATOMIA PERNA
Ossos longos da perna: Tíbia e fíbula
Existem 4 compartimentos fáscias formadas dor unidades miotendíneas que se ligam nesses ossos.
OSSOS
TÍBIA
É o osso que efetivamente suporta o peso corporal transmitido através da perna. É um osso cuja secção transversal é triangular e cujas extremidades proximal e distal são alargadas para constituírem, res- pectivamente, os planaltos tibiais e o pilão tibial. São referenciais anatômicos importantes da tíbia: 
Eminência intercondiliana — local de inserção para os cornos meniscais e cruzado anterior, 
Tuberosidade anterior da tíbia — local de inserção do ligamento patelar, 
Tubérculo de gerdy — local de inserção do trato iliotibial, 
Maléolo medial — prolongamento da diáfise tibial para constituir a pinça articular do tornoze. 
As superfícies articulares da tíbia são quatro: planaltos tibiais, tibiofibular proximal, pilão tibial e tibiofibular distal. 
A diáfise tibial apresenta três faces, sendo a medial completamente subcutânea, desde a pés anserina até o maléolo medial. Isso faz com que a tíbia seja mais vulnerável a fraturas expostas. O fato de a tíbia não ser completamente circundada por músculos faz com que tenha mais dificuldade em receber aporte vascular colateral, favorecendo tempos de consolidação e maiores índices de infecção quando comparada ao fêmur.
FÍBULA
Osso que corre póstero-lateralmente à tíbia, tendo como finalidade ser o local de inserção de unidades miotendíneas e compor a pinça articular do tornozelo. A união funcional entre a tíbia e a fíbula ocorre em três níveis: articulação tibiofibular proximal, membrana interóssea e sindesmose tibiofibular distal. Importante é a relação entre a cabeça da fíbula e o nervo fibular comum que a contorna de posterior para anterior e, a seguir, se divide em nervo fibular superficial e nervo fibular profundo. Traumatismos em varo acentuado, que levem à ruptura do complexo ligamentar póstero-lateral do joelho podem ser acompanhados de lesão do nervo fibular comum. Da mesma forma, traumatismos diretos sobre a cabeça da fíbula, que é de localização subcutânea, podem causar lesão ao nervo. Esse mecanismo é evidenciado nos traumas de futebol ou em aparelhos gessados muito apertados nessa região. No segmento distal da tíbia, mecanismos torsionais do tornozelo podem levar a fraturas maleolares com rupturas ligamentares e da sindesmose tibiofibular. O diagnóstico da lesão sindesmal é importante, pois determina maior instabilidade e pior prognóstico, implicando em medidas terapêuticas adicionais como a fixação.
COMPARTIMENTOS
COMPARTIMENTO ANTERIOR
	Tibial anterior
	Extensor longo dos dedos
	Extensor longo do hálux
	Fibular terceiro
	
	
	
	
O compartimento anterior ou compartimento dorsiflexor (extensor) está localizado anteriormente à membrana interóssea da perna, entre a face lateral do corpo da tíbia e a face medial do corpo da fíbula. O compartimento anterior é limitado anteriormente pela fáscia da perna e pele. Inferiormente, dois espessamentos da fáscia da perna, semelhantes a faixas, formam os retináculos que unem os tendões dos músculos do compartimento anterior, impedindo o “estrangulamento” anterior durante a dorsiflexão da articulação talocrural. O retináculo superior dos músculos extensores é uma faixa forte e larga da fáscia da perna), que passa da fíbula para a tíbia, proximal aos maléolos. O retináculo inferior dos músculos extensores, uma faixa em forma de Y da fáscia da perna, fixa-se lateralmente à face anterossuperior do calcâneo e medialmente ao maléolo medial e ao cuneiforme medial. O retináculo forma uma alça forte em torno dos tendões dos músculos fibular terceiro e extensor longo dos dedos. Os quatro músculos situados no compartimento anterior são:
M. tibial anterior.
M. extensor longo dos dedos.
M. extensor longo do hálux.
M. fibular terceiro.
Tais músculos são principalmente dorsiflexores da articulação talocrural e extensores dos dedos do pé.
O nervo fibular profundo, um dos dois ramos terminais do nervo fibular comum, é o nervo do compartimento anterior da perna. O nervo fibular profundo origina-se entre o músculo fibular longo e o colo da fíbula. Após entrar no compartimento, o nervo acompanha a artéria tibial anterior.
A artéria tibial anterior (menor ramo terminal da artéria poplítea) irriga as estruturas do compartimento anterior da perna. Começa na margem inferior do músculo poplíteo. Passa anteriormente através de uma abertura na parte superior da membrana interóssea da perna e desce 
na face anterior dessa membrana, entre os músculos tibial anterior e extensor longo dos dedos. Termina na articulação talocrural, a meio caminho entre os maléolos (Figura 5.27D), onde se torna a artéria dorsal do pé. 
	Fibular longo
	Fibular curto
	
	
COMPARTIMENTO LATERAL DA PERNA
O compartimento lateral ou compartimento eversor é limitado pela face lateral da fíbula, pelos septos intermusculares anterior e posterior da perna e pela fáscia da perna. O compartimento lateral contém dois músculos que passam posteriormente ao maléolo lateral.
Fibular longo
Fibular curto
O nervo fibular superficial, o nervo no compartimento lateral, é um ramo terminal do nervo fibular comum. Após inervar os dois músculos, continua como um nervo cutâneo, suprindo a pele na parte distal da face anterior da perna e quase todo o dorso do pé.
O compartimento lateral da perna não tem uma artéria que passe por ele. Os músculos são irrigados pelos ramos perfurantes da artéria tibial anterior e distalmente pelos ramos perfurantes da artéria fibular. Essas artérias perfurantes têm veias acompanhantes.
COMPARTIMENTO POSTERIOR DA PERNA
O compartimento posterior, ou compartimento flexor plantar, é o maior dos três compartimentos da perna. O compartimento posterior e os músculos da panturrilha, situados no compartimento, são divididos em partes/grupos musculares superficial e profundo pelo septo intermuscular transverso. O nervo tibial e os vasos tibiais posteriores e fibulares suprem ambas as divisões do compartimento posterior, mas seguem na parte profunda, logo abaixo (anteriormente) ao septo intermuscular transverso.
Grupo de músculos superficiais
Gastrocnêmio Medial
Gastrocnêmio Lateral
Sóleo
Plantar Delgado
	Gastrocnêmio
	Sóleo
	Plantar delgado
	
	
	
O grupo de músculos superficiais, incluindo o gastrocnêmio, o sóleo e o plantar, forma uma massa muscular poderosa na panturrilha. As duas cabeças do gastrocnêmio e o sóleo compartilham um tendão comum, o tendão do calcâneo (“tendão de Aquiles”), que se fixa no calcâneo. Juntos, esses dois músculos formam músculo tríceps sural (do L. sura, panturrilha), que tem três cabeças. O músculo tríceps sural eleva o calcanhar e, portanto, abaixa a parte anterior do pé, gerando até 93% da força de flexão plantar.
Embora compartilhem um tendão comum, os dois músculos do tríceps sural são capazes de atuar isoladamente e fazem isso com frequência: “Você passeia com o sóleo, mas vence o salto em distância com o gastrocnêmio.”
Para testar o músculo tríceps sural, realiza-se flexão plantar contra resistência (p. ex., “ficando de pé sobre as pontas dos dedos”, caso em que o peso do corpo [gravidade] fornece a resistência). Se normal, o tendão do calcâneo e o músculo tríceps sural podem ser vistos e palpados.
O músculo gastrocnêmio é o mais superficial no compartimento posterior e forma a parte proximal mais proeminente da panturrilha. É um músculo fusiforme, com duas cabeças, biarticular, cuja cabeça medial é um pouco maior e se estende mais distalmente do que a cabeça lateral. As cabeças unem-se na margem inferior da fossa poplítea, onde formam os limites inferolateral e inferomedial dessa fossa.
O músculo gastrocnêmio cruza as articulações do joelho e talocrural e atua sobre elas; no entanto, não pode exercer toda a sua força sobre as duas articulações ao mesmo tempo. Atua mais eficientemente quando o joelho é estendido e é ativado ao máximo quando a extensão do joelho é combinadacom a dorsiflexão. É incapaz de produzir flexão plantar quando o joelho está completamente fletido.
O músculo sóleo está localizado profundamente ao músculo gastrocnêmio é considerado o “burro de carga” da flexão plantar. É um músculo grande, mais plano do que o M. gastrocnêmio, e é assim denominado por sua semelhança com o peixe linguado. O músculo sóleo tem uma fixação proximal na forma de um U invertido nas faces posteriores da fíbula e tíbia e um arco tendíneo entre elas, o arco tendíneo do músculo sóleo. A artéria poplítea e o nervo tibial deixam a fossa poplítea passando através desse arco, a artéria poplítea bifurca-se simultaneamente em seus ramos terminais, as artérias tibiais
apoiado, o músculo sóleo traciona os ossos da perna posteriormente. Isso é importante para ficar de pé, porque a linha de gravidade passa anteriormente ao eixo ósseo da perna. Assim, o músculo sóleo é antigravitacional (o flexor plantar predominante para ficar de pé e caminhar), que se contrai de modo antagonista, mas cooperativo (alternadamente) com os músculos dorsiflexores da perna para manter o equilíbrio
	Poplíteo
	Flexor longo dos dedos
	Flexor longo do hálux
	Tibial posterior
	
	
	
	
 Grupo de músculos profundos
 Quatro músculos compreendem o grupo de músculos profundos no compartimento posterior
M. poplíteo.
M. flexor longo dos dedos.
M. flexor longo do hálux.
M. tibial posterior.
 O músculo poplíteo é fino e triangular e se encontra no assoalho da fossa poplítea. O músculo poplíteo atua na articulação do joelho, enquanto os outros músculos atuam sobre as articulações talocrural e do pé. O músculo flexor longo do hálux é o poderoso flexor de todas as articulações do hálux. Imediatamente após o músculo tríceps sural dar o impulso da flexão plantar para a parte proeminente da planta, abaixo das cabeças do primeiro e segundo metatarsais, o M. flexor longo do hálux proporciona o impulso final, via flexão do hálux, para a fase de pré-balanço (saída dos dedos) do ciclo da marcha.
O músculo flexor longo dos dedos é menor do que o músculo flexor longo do hálux, embora movimente quatro dedos. Segue diagonalmente até a planta, superficialmente ao tendão do M. flexor longo do hálux, e se divide em quatro tendões, que passam para as falanges distais dos quatro dedos laterais. 
O músculo tibial posterior, o mais profundo no grupo, situa-se entre os músculos flexores longos dos dedos e do hálux, no mesmo plano da tíbia e da fíbula, dentro da parte profunda do compartimento posterior . Quando o pé está fora do solo, pode ter ação sinérgica à do músculo tibial anterior para inverter o pé, com anulação mútua de suas funções antagônicas. No entanto, a principal função do músculo tibial posterior é sustentar ou manter o arco longitudinal medial durante a sustentação de peso; consequentemente, há contração estática do músculo durante toda a fase de apoio da marcha.
O nervo tibial (L4, L5 e S1-S3) é o maior dos dois ramos terminais do nervo isquiático. Segue através da fossa poplítea com a artéria e veia poplíteas, passando entre as cabeças do músculo gastrocnêmio. Tais estruturas passam profundamente ao arco tendíneo do músculo sóleo. O nervo tibial inerva todos os músculos no compartimento posterior da perna. No tornozelo, o nervo se situa entre os músculos flexor longo do hálux e dos dedos. Posteroinferiormente ao maléolo medial, o nervo tibial se divide em nervos plantares medial e lateral. 
O nervo cutâneo sural medial (ramo do nervo tibial), geralmente se une ao ramo fibular comunicante do nervo fibular comum para formar o nervo sural, que supre a pele das partes lateral e posterior do terço inferior da perna e a região lateral do pé. Os ramos articulares do nervo tibial suprem a articulação do joelho e os ramos calcâneos mediais suprem a pele do calcanhar.
A artéria tibial posterior, o maior ramo terminal da artéria poplítea, fornece o suprimento sanguíneo para o compartimento posterior da perna e para o pé. A artéria começa na margem distal do músculo poplíteo e passa profundamente ao arco tendíneo do músculo sóleo. Após originar a artéria fibular, seu maior ramo, a artéria tibial posterior passa inferomedialmente na face posterior do músculo tibial posterior. Durante sua descida, é acompanhada pelo nervo e pelas veias tibiais. A artéria tibial posterior segue posteriormente ao maléolo medial. Profundamente ao retináculo dos músculos flexores e à origem do músculo abdutor do hálux, a artéria tibial posterior se divide em artérias plantares medial e lateral, as artérias da planta.
A artéria fibular origina-se inferiormente à margem distal do músculo poplíteo e ao arco tendíneo do músculo sóleo. A artéria desce obliquamente em direção à fíbula e, em seguida, passa ao longo de seu lado medial, geralmente dentro do músculo flexor longo do hálux. A artéria fibular emite ramos musculares para os músculos nos compartimentos posterior e lateral da perna. Além disso, dá origem à artéria nutrícia da fíbula. O ramo perfurante atravessa a membrana interóssea da perna e passa para o dorso do pé. A grande artéria nutrícia da tíbia nasce da origem da artéria tibial anterior ou posterior. A artéria perfura o músculo tibial posterior e entra no forame nutrício, no terço proximal da face posterior da tíbial
O CICLO DA MARCHA
O ato de caminhar é uma atividade dinâmica e repetitiva ele ocorre em uma sequência rítmica definida de eventos que acontecem durante o ciclo da marcha e que, se dentro dos parâmetros da normalidade, são processados de maneira relativamente fácil, com um gasto mínimo de energia. Essas características da marcha podem estar alteradas por processos patológicos, mas também podem sofrer modificações esperadas para uma determinada faixa etária. Assim, por exemplo, a amplitude do passo pode estar alterada por fraqueza muscular, dor, rigidez articular (como no hálux rígido doloroso), ou por deformidades intrínsecas ou extrínsecas do pé, mas pode também ser apenas um do de normalidade na marcha de um ancião
Um ciclo da marcha completo é o período entre o momento em que o calcâneo toca o solo e próximo impacto do calcâneo do mesmo membro. 
O comprimento da passada é a distância percorrida na mesma extensão de tempo que um ciclo da marcha completo, ou seja, a distância compreendida entre o impacto do pé e um novo impado do mesmo pé; 
o comprimento do passo é a distância que vai do calcâneo de um ao calcâneo do pé oposto durante a fase de apoio duplo dos pés, correspondendo normalmente à metade do comprimento da passada. 
Cadência é o número de passos por minuto. 
Velocidade da marcha é a velocidade de movimento em uma mesma direção em centímetros por segundo. 
O centro de gravidade de um corpo é o ponto no qual pode-se considerar concentrado seu peso.
Isso demonstra que a locomoção humana é um mecanismo complexo, que precisa ser estudado, levando-se em consideração a influência de múltiplos fatores, como padrões individuais, influências sociais e ambientais, forças externas, processos patológicos, mecanismos de defesa, entre outros. A marcha é ainda afetada por alguns mecanismos corporais, o balanço do tronco, o balanço dos braços e o movimento da cabeça, e dependente de vários reflexos — por exemplo, postural, labiríntico e de reciproca constituída de perda.
A marcha pode ser definida como “ uma ação recíproca constituída de perda e recuperação do equilíbrio, na qual o centro de gravidade do corpo muda constantemente". Quando o membro que suporta o peso do corpo se desloca para a frente, o centro de gravidade do corpo inclina-se para a frente, e se ele ultrapassar a borda anterior da base de sustentação (dedos do pé impulsor), a força de gravidade tenderá a fazer com que o corpo caia para a frente e para baixo, somente sendo bloqueado pela perna do balanço, a qual chega à sua nova posição a tempo.
CICLO DA MARCHA 
O ciclo normal da marcha faz-se em duas fases: fase de apoio (ou fase de posição ou fase de acomodação deposição), quando o pé está em contato com o solo e o membro inferior está apoiando todo ou parte do peso do corpo; e fase de oscilação (ou fase de balanço), quando o pé não está tocando o solo, e o peso do corpo está colocado no membro oposto. A fase de apoio ocupa cerca de 60% do ciclo normal, sendo que, destes 60%, 25% se dão com ambos os pés apoiados ao solo. Ela é ainda subdividida em cinco componentes menores: apoio do calcanhar, aplanamento do pé, acomodação intermediária (ou posição média), desprendimento do calcanhar e do hálux, sendo os dois últimos juntos formam a fase de impulso.
A fase de oscilação compreende 40% do ciclo da marcha e subdivide-se em três períodos: aceleração (ou balanço inicial), oscilação intermediária (ou balanço médio) e desaceleração (ou balanço final).
FASE DE APOIO 
Inicia-se com o apoio do calcanhar no solo, com o joelho em total extensão. A seguir, o peso corporal vai sendo transmitido para a frente, seguindo pela borda a do pé, ocorrendo o aplanamento do pé. Do impacto do calcâneo até o pé tornar-se plano, transcorre aproximadamente 15% do ciclo da marcha. Começa então o período de acomodação intermediária (ou de posição dia ou de apoio médio), no qual a pessoa está equilibrada sobre a perna de apoio que dura também 15% do ciclo da marcha.
A seguir, ocorre o desprendimento do calcâneo, sendo todo o peso transmitido mais para diante, para as cabeças dos metatarsos. O desprendimento do calcâneo é logo acompanhado por uma flexão do joelho e quadril, já preparando o membro para a fase de balanço. Esse período ocupa 25% do ciclo da marcha.
O último período da fase de apoio é o desprendimento dos dedos, q uma aceleração que corresponde a 5% do ciclo da marcha.
Logo após a flexão do joelho ocorrida no período de desprendimento do calcâneo, a perna contralateral terminou sua fase de balanço; seu pé está tocando o solo, em uma preparação para transferência do peso do corpo para o novo membro de apoio. É claro que o pé do balanço toca o solo antes que o pé oposto, de apoio, seja elevado. Durante esse período, o peso trazido no membro de apoio original diminui rapidamente. O período no qual ambos os membros estão no solo simultaneamente é conhecido como fase de duplo apoio (ou fase de suporte duplo) e corresponde a 25% da fase de posição. À medida que a velocidade aumenta, a fase de apoio é encurtada muito mais que a fase de oscilação, e o período de duplo apoio diminui até desaparecer completamente. Quando isso ocorre (desaparecimento da fase de duplo apoio), as fases de oscilação superpõem-se e ocorrem períodos em que ambos os pés estão sem contato com o solo. Nesse exato momento, o indivíduo para de caminhar e começa a correr. 
FASE DE OSCILAÇÃO 
Começa após o desprendimento dos dedos e continua-se com o pé sendo elevado do solo em um arco, pela flexão do quadril e do joelho, movendo-se para a frente no período inicial de que corresponde a 10% da fase de oscilação. Nesse período, dá-se a flexão máxima do joelho, atingindo cerca de 65º, com o objetivo de encurtamento do membro para evitar que a ponta do pé se arraste no solo. O período de oscilação intermediária começa quando o membro em balanço ultrapassa o membro oposto em apoio; o joelho estende, e o trajeto do pé é um arco de balanço para a frente. Esse período ocupa 80% da fase de oscilação. Nos 10% finais da fase de oscilação ocorre uma desaceleração, quando as forças da gravidade e da musculatura do membro travam suavemente o movimento de balanço para a frente. O calcâneo, então, volta a tocar o solo, e a sequência total do ciclo da marcha está completa. Devemos lembrar que um grande número de forças atuam sobre o corpo humano durante seu deslocamento para a frente, muitas vezes modificando este movimento: gravidade, contração do solo, necessidade de conservação de energia, posição dos segmentos e movimentos articulares, ação muscular etc. 
GRAVIDADE Na posição anatómica, o centro de gravidade de um homem adulto normal situa-se na intersecção do plano frontal com o plano sagital, a 55% da sua altura, a partir do solo. Esse ponto está situado a 5cm adiante da 20 vértebra sacral, dentro da pelve verdadeira'. A pelve pode ser dividida no nivel das linhas arqueadas do ilíaco numa porção superior. a pelve maior (ou falsa), que abriga órgãos abdominais, e em uma inferior, a pelve menor (ou verdadeira), que abriga órgãos genitais e partes terminais do sistema digestivo.
O crescimento do tronco em relação aos membros inferiores no ser humano normal dá-se de maneira desproporcional. Devido a isso, quanto mais jovem a criança, mais alto está situado seu centro de gravidade e menor será sua estabilidade. Na marcha normal, o caminho seguido pelo centro de gravidade do corpo é uma curva uniforme e regular que se move para cima e para baixo no plano vertical, oscilando cerca de 4,5cm entre a altura máxima e a mínima. O ponto mais baixo ocorre no momento do choque do calcanhar, e o mais alto, na fase de acomodação intermediária. O centro de gravidade do corpo é deslocado também lateral. mente no plano horizontal em uma amplitude média de 4,37cm. O movimento é em direção ao membro de apoio e alcança seu limite lateral na fase de acomodação intermediária. Na marcha, a combinação dos movimentos nos planos horizontal e vertical descreve uma curva sinusoidal dupla. 
CONTRAAÇÃO DO SOLO 
A fricção entre o solo e o pé afeta a marcha modificando a aceleração e a desaceleração. Se, por exemplo, a superfície por onde o paciente estiver andando for escorregadia e a marcha, insegura, o número de passos por minuto (cadência) diminui para a preservação do equilíbrio e também para a maior conservação de energia.
CONSERVAÇÃO DE ENERGIA 
O indivíduo tende a funcionar de maneira que lhe seja permitida a máxima conservação de energia. A marcha possui características próprias que tendem a manter o centro de gravidade em uma trajetória suave e de baixa amplitude para que o corpo conserve mais energia. A extensão (largura) da base não deve exceder 5 a 10cm de um calcanhar a outro. Se o paciente deambular ampliando a base, deve-se suspeitar de cerebelopatias ou diminuição da sensibilidade plantar. Em média, os adultos em ritmo de aproximadamente 90-120 passos por minuto , sendo que o dispêndio de energia é de cerca de 100 calorias passos por minuto, por 1,5 quilômetro. Qualquer alteração na uniformidade de coordenação da marcha aumenta o consumo de energia. 
Na velhice e nos estados de fadiga, a cadência diminui como se houvesse um esforço no sentido de conservar mais ainda a energia. O comprimento do passo é de cerca de 40cm e também pode diminuir na presença de dor, fadiga ou na velhice, resultando também em maior conservação de energia.
POSIÇÃO DOS SEGMENTOS E MOVIMENTOS ARTICULARES 
Para manter a trajetória suave do centro de gravidade, entram em ação alguns mecanismos coordenados, definidos como "determinantes da marcha": 
Rotação pélvica - a pelve roda no plano horizontal 4º para a frente no membro do balanço e 4º para trás no membro do apoio, com uma magnitude de rotação total de aproximadamente 8º. Como a pelve é rígida, a rotação ocorre, na realidade, na articulação do quadril, sofrendo rotação medial no lado da oscilação e rotação lateral no lado do apoio. Isso tem um efeito de elevar as extremidades do arco da trajetória do centro de gravidade, de modo que a passada é alongada sem baixar a altura do centro de gravidade no instante do choque do calcâneo. Dessa forma o gasto de energia é muito reduzido.
Inclinação pélvica - a pelve inclina-se para baixo em relação ao plano horizontal no lado oposto àquele do membro de apoio. O deslocamento angular ocorre na articulação do quadril e é, em média, de 5º. Ao permitir essa inclinaçao pélvica, o joelho da extremidade em oscilação deve entrar em flexão para que o pé não se arraste no chão, o que também provoca diminuição do pêndulo do membro, economizando energia. A inclinação pélvica também conserva energia por diminuir o deslocamento vertical do centro de gravidade.Posições do joelho — no instante do choque do calcâneo, o joelho encontra-se em extensão completa e, a partir desse momento, inicia-se uma flexão(em média de 15º) que dura até que o pé esteja plano no solo. Logo após a acomodação intermediária, o joelho passa para a extensão por um período muito curto e volta a flexionar-se ao iniciar a elevação do calcanhar. Esse período da fase de posição no qual o joelho é primeiro bloqueado em extensão, destravado pela flexão e novamente bloqueado em extensão antes de uma última flexão é conhecido como perríodo de fixação dupla do joelho" ou "período do bloqueio duplo do joelho. A flexão do joelho reduz o deslocamento vertical do centro de gravidade, poupando energia. Por exemplo, ao ser dado o impulso para o próximo passo, o tornozeIo, estando em 20º de flexão plantar, tende a elevar o centro de gravidade, porém, nesse instante, o joelho flete Cerca de 40º para contrabalançar.
Fica aparente pela discussão prévia que tanto a rotação pélvica quanto a inclinação pélvica e a flexão do joelho apoio achatam o arco de percurso do centro de gravidade do corpo, sendo determinantes deprimem o ápice desse arco, enquanto a rotação suas extremidades.
AÇÃO MUSCULAR NA MARCHA
A energia inicial para começar, acelerar e desacelerar os segmentos do membro é suprida pela ação muscular. Os músculos atuam durante a marcha por períodos muito curtos, sendo que durante longos intervalos o membro é propelido para a frente por uma ação tipo pêndulo de seu próprio momento. Na marcha, os músculos podem contrair-se concentricamente (encurtando a distância entre a origem e a inserção) para proporcionar força motora; contrair-se excentricamente (alongando a distância entre a origem e a inserção) para desacelerar um segmento resistindo às forças passivas que o movem; ou contrair-se isometricamente (sem alteração na distância entre a origem e a inserção) para atuar como estabilizadores. Na locomoção normal, a atividade muscular principal começa nos 10% finais da fase de oscilação (período de desaceleração). Os músculos atingem sua atividade máxima logo depois do choque do calcâneo e cedem antes que termine os primeiros 10% da fase de apoio. Na fase de acomodação intermediária e impulso, os músculos da panturrilha são os únicos que têm ação importante. Durante os últimos 10% da fase de apoio, os músculos eretores da coluna e os adutores do quadril também entram a manifestar sua atividade máxima. Os dorsiflexores do pé (tibial anterior, extensor longo dos dedos e extensor longo do hálux) contraem-se concentricamente no início da fase de oscilação para proporcionar força suficiente para liberar o pé do chão e também mante-lo em dorsiflexão, proporcionando um espaço adequado entre o pé e o solo até que o joelho atinja um maior grau de flexão. Eles se contraem de novo no final da fase de oscilação e nos primeiros 10% da fase de apoio para proporcionar um apoio controlado e gradual da superfície plantar no solo.
Também no início da fase de apoio, o músculo tibial posterior contrai-se, levando o pé em varo (responsável pelo costumeiro desgaste do lado externo do salto do sapato. No momento do choque do calcâneo, a articulação subtalar encontra-se em inversão. 
À medida que o peso sobre o pé se desloca para a frente, até a região médio-társica, os fibulares contraem-se, enquanto o tibial posterior se relaxa, e o pé começa a entrar em valgo, transferindo o suporte do peso da face lateral para a medial da região plantar. No momento em que o pé se apoia totalmente no solo, iniciando o apoio simples (o outro pé entrando em balanço), a subtalar encontra-se em eversão máxima. Imediatamente após o aplanamento do pé, o triceps sural (gastrocnémio e sóleo) começa a contrair-se excentricamente, alongando-se para estabilizar a tíbia e permitir a extensão do joelho. Em direção ao fim da fase de apoio médio, ele passa a contrair-se concentricamente, mudando o tornozelo da posição de dorsiflexão para a posição neutra. Sua contração dá então inicio à fase de impulso, com a elevação do calcanhar, que ocorre juntamente com uma nova inversão da subtalar. No final do impulso, acrescenta-se a flexão dos artelhos, sobretudo do hálux, com o flexor longo dos dedos e o flexor longo do hálux reforçando a força necessária para o desprendimento do pé. 
O quadríceps femoral entra em ação de acordo com as fases da "fixação dupla do joelho". No final da fase de balanço (desaceleração), o quadríceps já se apresenta ativo, permanecendo assim por todo o início da fase de apoio (impacto do calcâneo e aplanamento do pé), quando se encontra contraído excentricamente, estando alongado para permitir a flexão do joelho até que o pé se torne aplanado ao solo. Na fase de acomodação intermediária (primeiro período de flexão da fixação dupla do joelho), o quadríceps não está agindo. Quando o tornozelo se eleva no desprendimento, o joelho é fletido novamente para contrabalançar a elevação do calcâneo. Isso é permitido porque ocorre contração excêntrica do quadríceps durante esse breve período de aceleração na fase do apoio e no começo da fase de balanço. Quando a coxa em oscilação passa pela linha vertical do corpo, o quadril continua a fletir, porém o joelho se estende. Isso não é necessariamente uma extensão muscular ativa, porque do membro somada a uma retenção exercida no final da oscilação pelos extensores do quadril intervém para estender o joelho. Porém, na marcha rápida ou na corrida, em que a fase de oscilação requer menos tempo, o quadríceps atua ativamente também nessa etapa.
No impacto do calcâneo, estão ativos os grupos musculares que equilibram a pelve e suportam o tronco (glúteo médio, glúteo mínimo, glúteo máximo, eretor da coluna e tensor da fáscia lata). Eles se contraem excentricamente, alongando-se e permitindo a pelve cair 5º para baixo. É a contração do glúteo máximo nesse período de impacto do calcâneo que evita a queda da pelve para a frente, no sentido da locomoção. Os abdutores do quadril (glúteos médio e mínimo) predominam no início da fase de apoio, enquanto os adutores (adutor longo, adutor curto, adutor magno, pectínio e grácil) são mais atuantes no final da fase de apoio e início da oscilação. Os músculos utilizados durante esses períodos do fim da fase de apoio e início da oscilação, nos quais ocorre aceleração do movimento, são chamados músculos aceleradores do quadril, consistindo basicamente de três flexores (iliopsoas, sartório e tensor da fáscia lata) e dois adutores (adutores longo e magno). O ilio-psoas predomina no final do apoio, enquanto os outros predominam no inicio do balanço. O tensor da fáscia lata, no balanço inicial, também é responsável por uma abdução mínima do quadril, colocando-o em melhor posição para a flexão. 
O grupo de músculos desaceleradores consiste do grácil, semimembranáceo, semitendíneo e bíceps femoral. Eles se contraem excentricamente durante o final da fase de oscilação, para desacelerar o membro balançante. Essa contração se mantém brevemente ainda durante a fase de apoio inicial, para proporcionar estabilidade ao membro. Toda esta complexa atividade muscular descrita pode ser medida durante a marcha pela eletromiografia.
Varo: afasta/diverge
Valgo: aproxima/converge 
LESÕES MUSCULARES
Mecanismo de lesão 
— Trauma direto. comum nos esportes de contato. 
— Trauma indireto — estresse muscular. O músculo é submetido a uma carga superior à sua capacidade de resistência. 
Tipos de lesão 
— Estiramento (lesão grau I). 
— Ruptura (lesão graus II e III). 
— Hérnia muscular 
Graduação das lesões musculares (Grau I — Grau II — Grau III). 
Sequelas das lesões musculares: 
Atrofia/substituição gordurosa. 
Fibrose/calcificação
ESTIRAMENTO MUSCULARA (STRAIN)
É uma lesão muscular indireta. Pode ser causada por alongamento das fibras musculares, além do seu estado fisiológico, assim como ser resultante de uma contração muscula excêntrica ou concêntrica brusca. O músculo é exigido além da força que suas fibras podem gerar. Esta lesão é mais comum no momentode contração muscular excêntrica. O local mais acometido é a junção miotendínea ou inserção tendinosa ao osso, que ocorre com mais frequência na sua porção distal. 
Os grupos musculares biarticulares são mais propensos a lesões. Biarticulares ou seja, ultrapassa duas articulações e são restritores do movimento articular. (Limitam e controlam a velocidade e a amplitude dos movimento articulares). Os músculos posteriores da coxa limitam a extensão do joelho com o quadril em flexão, assim como os músculos gastrocnémios limitam a dorsiflexão do tornozelo com o joelho estendido. Outra característica comum dos músculos mais é o fato de estes trabalharem, a grande maior parte do tempo, em contração excêntrica. Os músculos posteriores da coxa atuam não só na flexão do joelho, mas também, na desaceleraçao da extensão durante a corrida, e o quadríceps tem sua função principal na extensão dos joelhos, embora atue também na desaceleração da flexão. Esses grupos musculares apresentam uma grande quantidade de fibras musculares do tipo 2B ou fibras rápidas (contração rápida, baixa resistência à fadiga)
O tecido muscular é bem vascularizado e capaz de gerar uma resposta inflamatória aguda em resposta à ruptura de suas fibras. A intensidade do sangramento é diretamente proporcional à quantidade de fibras musculares lesionadas. Quando o sangramento é de pequeno porte e não ocorre acúmulo de sangue, denomina-se equimose. Quando o volume de sangue é maior, denominamos hematoma. Este se localiza mais freqüentemente no ventre muscular, enquanto a equimose é mais visível no tecido celular subcutâneo. O grau e a gravidade das lesões são baseados no número e na extensão das fibras lesionadas.
Podemos dividir estas lesões em três estágios: 
Primeiro grau: é o estiramento de uma pequena quantidade de fibras. Ocorre dor quando o músculo é solicitado pela contração, especialmente contra a resistência. A dor localiza-se em um ponto específico. O edema pode estar presente. Ocorrem danos estruturais mínimos, a hemorragia é pequena, e a resolução, rápida. Não tem hematoma, não tem ponto doloroso, dor a contração contra resistência, atinge <5% das fibras, não é incapacitante.
Lesão de miofibrilas 
Lesões ≤5%da musculatura. 
Sem ponto doloroso. 
Não é incapacitante. 
De um modo geral tem bom prognóstico e restauração 
relativamente rápida. 
Não há formação de hematoma. 
A lesão estrutural — microrruptura de septos fibroadiposos 
(Fig. 42-4) ou hemorragia intersticial (Fig. 42-5).
Segundo grau: praticamente os mesmos achados da lesão de primeiro grau, porém com maior intensidade. Geral. mente localiza-se na junção miotendínea. Acompanha-se de dor, moderada hemorragia, processo inflamatório local e diminuiçao maior da função. A resolução é mais lenta. O número de fibras lesionadas e da gravidade da lesão são maiores.
Lesão > 5% e <50% da musculatura. 
Paciente localiza a dor. 
Fase aguda — redução da capacidade funcional
Recuperação em médio prazo. 
Prognóstico de um modo geral é bom, porém pode evoluir com sequelas. 
Pode haver formação de hematoma. 
Terceiro grau: ruptura completa do músculo, resultando em uma completa perda da função e a presença de um defeito palpável. A dor pode variar de leve a intensa. O edema e a hemorragia são grandes. 
Lesão do grupo muscular. 
Lesão > 50% do grupo muscular
Paciente localiza a dor. 
Incapacidade funcional. 
Quando existe completa separação, ocorre retração muscular.
O prognóstico é indeterminado e de um modo geral evolui com sequelas. 
Pode haver formação de hematoma. 
A recuperação é lenta. 
Hérnia muscular 
Ruptura da aponeurose superficial que reveste o músculo. 
Causas 
— Intrínsecas. 
— Extrínsecas. 
Comum nos membros inferiores.
Nas lesões de primeiro e segundo graus, a dor geralmente localiza-se sobre o local afetado. Esta é provocada pela contração muscular ativa ou por um alongamento muscular passivo. Nas lesões de terceiro grau, o músculo e pode ser incapaz de produzir qualquer tipo de força ou contração. O atleta tenta compensar essa incapacidade através do uso de outro grupo muscular. A dor nestes casos é variável. Dependendo da localização do músculo lesionado em relação à pele adjacente, o edema, a equimose e o hematoma podem ser visíveis, localizando-se distal à lesão pela força da gravidade. O defeito muscular pode ser palpável já nos casos de segundo grau, sendo palpável e visível nos casos de terceiro grau. Vários fatores, como fadiga muscular e lesões prévias têm sido descritos como relevantes na gênese das lesões musculares. O alongamento muscular prévio à atividade esportiva, assim como o aquecimento da musculatura são fatores importantes na tentativa de minimizar tais lesões. 
O tratamento das lesões musculares inicia-se pela administração de gelo e compressão, associado à diminuição da atividade física. A imobilização deve ser evitada ao máximo. A fisioterapia para ganho de movimento precoce, bem como reforço muscular progressivo são medidas importantes. Dentre os medicamentos utilizados, encontram-se os anestésicos tópicos, os analgésicos, os relaxantes musculares e os anti-inflamatórios não-esteróides. O tratamento cirúrgico fica reservado para casos em que o paciente apresenta grande impotência funcional e uma dissociação importante entre os dois bordos da lesão. Embora mesmo neste casos, usualmente o tratamento conservador traga bons resultados. O tempo recomendado para o retorno às atividades esportivas é crítico. Geralmente libera-se o atleta quando este atinge a amplitude de movimento normal, força muscular igual ou próxima à contralateral e início das atividades gradualmente sem muito desconforto.
CONTUSÃO MUSCULAR
É um tipo de lesão muito comum principalmente em esportes de contato. Trata-se de uma lesão por trauma direto, resultado de forças externas. Pode acometer qualquer músculo, mas o quadríceps e o gastrocnémio são os mais acometidos. Esta lesão é caracterizada por dor, edema difuso, hematoma discreto e limitação da força e mobilidade. O tratamento agudo deve ser instituído para evitar a formação de hematomas e o conseqüente aumento do processo inflamatório local. É extremamente importante que possamos graduar as lesões musculares desde o início de seu tratamento.
As contusões musculares podem ser graduadas conforme as restrições da mobilidade articular causada. 
Contusão leve: diminuição de menos 1/3 da mobilidade articular normal ao redor da lesão. 
Contusão grave: diminuição de mais de 1/3 da mobilidade articular normal ao redor da lesão.
Classificação das contusões musculares quadricipitais. 
Esta subdivide-se em leve, moderada e grande. 
Leve: quando a dor é localizada, a amplitude de movimento articular ao redor da lesão é de 90 graus, a marcha é normal e o paciente é capaz de balançar o joelho. 
Moderada:, ocorre dor e edema na massa muscular, menos de -90 graus de ampiitude articular, marcha antálgica, impotência ao subir escadas e de levantar-se de uma cadeira sem dor. 
Grave: a dor e o edema são importantes, a amplitude de movimento articular é de menos de 45 graus. requer muletas para a deambulação e apresenta dor no joelho ipsiIateral. O hematoma causado pela lesão tecidual pode ser dividido em intermuscular (em que o sangue apresenta contato com a fáscia muscular e septos intermusculares) e intramuscular (na qual o sangramento não extravasa a substância muscular). Estes são mais difíceis de se resolver e têm um maior índice de complicações, como retrações cicatriciais e miosite ossificante. Em casos mais graves, que são raros, há um sangramento difuso, evoluindo rapidamente para uma síndrome compartimental que necessita de descompressão cirúrgica de urgência.
Tratamento baseia-se no repouso, gelo e retorno gradual do movimento. Prolongados períodos de imobilização está associado a um maior tempo de impotência funcional e maior dificuldade em reestabelecer as funções articulares
A miosite ossificante é uma complicação frequente nas contusões musculares graves. Na qual geralmenteocorre a calcificação ou ossificação dos tecidos moles no nível da lesão. A patogênese da neoformação óssea é pouco conhecida. Torna-se evidente radiologicamente em torno de 2 a 4 semanas. O achado clínico mais comum é a presença de um abaulamento local associado à restrição da mobilidade articular. Pode estar presente em até 20% dos casos de lesão muscular do quadríceps, mimetizando radiograficamente tumores ósseos e de partes moles e. com o tempo. ser reabsorvido. Nenhum tratamento específico é indicado. além do tratamento da lesão muscular. devendo o tratamento cirúrgico ser evitado. Quando muito sintomático. a ressecção do osso heterotópico pode ser o tratamento de escolha.
LACERAÇÃO MUSCULAR
São lesões pouco comuns em atletas por resultarem de traumas graves, em sua maioria penetrantes. É importante sabermos que após uma lesão muscular deste tipo há formação de uma cicatriz fibrosa acentuada. Esta diminui a capacidade funcional do músculo acometido. Além disso o segmento distal à lesão pode sofrer um processo de desenervação e consequente degeneração. Estudos eletrofisiológicos mostram que a ativação muscular após a lesão não ultrapassa a zona da cicatriz. Este segmento permanece somente com a função de transmitir forças, perdendo totalmente sua função contrátil. 
O tratamento deste tipo de lesão é variado. Quando o grau de laceração muscular é pequeno e o grupo muscular lesionado não é essencial para a função do membro, deve-se optar peIo tratamento conservador. A sutura primária da lesão é extremamente difícil de ser realizada, sendo, na maioria dos casos, indicado um reparo com auxilio de longos tendões que possam unir as extremidades do músculo acometido.
CÃIBRAS
São comuns durante e após as atividades físicas. Podem acometer pessoas saudáveis, jovens e que não tenham o hábito de praticar esportes. São mais frequentes nos músculos posteriores da perna (músculo gastrocnêmio) e podem se iniciar durante a atividade física, no repouso e até durante o sono. A etiologia é controversa. Inicia-se mais frequentemente como uma contração muscular intensa com consequente encurtamento do músculo acometido. Geralmente origina-se da fasciculação de um grupo muscular isolado ou da associação de grupos musculares que passam a contrair desordenadamente. 
Estudos eletromiográficos revelam que a contração muscular segue-se a uma descarga de alta frequência para as fibras musculares.
A causa exata das cãibras durante os exercícios permanece controversa. Alguns estudos têm conduzido para a hipótese de desidratação, distúrbios eletrolíticos e fadiga muscular. Partilamente no esporte uma hidratação pré-competitiva adequada é o melhor fator para a prevenção.
As cãibras estão associadas a uma série de condições não relacionadas com o esporte ou exercício.
A sudorese e a diurese excessiva podem causar uma hiponatremia (diminuição da taxa de sódio no sangue) com consequentes cãibras. Na insuficiência renal aguda ou em pacientes que realizam hemodiálise podem ocorrer estes sintomas. Estas condições podem ser explicadas pela baixa concentração sérica de sódio. A administração de soluções salinas podem levar ao alívio dos sintomas.
Baixos níveis de cálcio e de magnésio sérico também podem estar envolvidos no início dos sintomas. Entretanto nenhum destes desequilíbrios iônicos necessariamente tem que estar presente na génese do problema. As cãibras podem ser momentaneamente interrompidas por uma contração ativa da musculatura antagonista à afetada, ou por um alongamento muscular passivo forçado desta musculatura. 
Após a resolução do quadro álgico o músculo mostra alterações na excitabilidade e na contratilidade. mostrando-se fasciculado por alguns minutos. O músculo pode permanecer dolorido por alguns dias. dependendo da intensidade da caibra. 
O tratamento pode ser empiricamente iniciado com a administração de eletrólitos e a regulação do balanço hídrico. Entretanto este tratamento não é comprovadamente eficaz. Cada Vez mais têm-se utilizado medicamentos para o tratamento das cãibras principalmente na população de não-atletas. Sulfato de quinina e fosfato de cloroquina têm sido benéficos principalmente nos casos de cãibras noturnas.
DOLORIMENTO MUSCULAR TARDIO
Exercícios musculares vigorosos em pessoas não praticantes de atividades físicas é uma causa muito comum. Isto se observa especialmente quando o indivíduo inicia uma atividade fisica ou reinicia atividades que praticou anteriormente. A dor e o desconforto são piores durante a contração muscular ativa e também durante o alongamento passivo. Geralmente iniciam-se algumas horas após o término das atividades e possuem o seu pico de intensidade em torno de 24a 48 horas. Não apresentam nenhuma história de episódio traumático. 
O DMT está associado à tensão desenvolvida no músculo. A diminuição do músculo em suportar tensões, bem como microlesões causadas por pequenas rupturas musculares podem ser a causa dessa lesão. O DMT está mais associado a exercícios excêntricos e a sobrecarga mecânica, enquanto a fadiga muscular (FM) associa-se a exercícios concêntricos e a distúrbios metabólicos.
O DMT está associado à degradação do colágeno e à excreção urinária de hidroxiprolina. A elevação dos níveis de mioglobina também pode ser observada. A elevação do ácido láctico sérico não apresenta correlação com o dolorimento tardio. O exercício causaria uma isquemia muscular e, consequentemente, a dor, a qual iniciaria uma contração muscular reflexa, prolongando a isquemia e promovendo um ciclo vicioso. 
O alongamento da musculatura provoca alívio da dor e diminuição das atividades eletromiográficas. 
PROTOCOLO DE REABILITAÇÃO DAS LESÕES MUSCULARES NO ESPORTE
Fase 1 (1ª semana) 
Objetivos 
— Diminuir a dor. 
— Controlar processo inflamatório. 
— Manter a condição fisica. 
Conduta
- PRICE (48-72h). 
— US pulsado. 
— Condicionamento dos segmentos adjacentes lesão. 
Fase 2 (2-3 semanas) 
Objetivos 
— Auxiliar reparação tecidual
— Restaurar flexibilidade. 
— Ganhar força muscular; 
— Melhorar o controle 
— Manter a condição fisica. 
Conduta 
— OC/US contínuo.
— Início do alongamento conforme tolerância. 
— Início dos exercícios isométricos, evoluindo para isotónicos. conforme tolerância.
— Início do trote (3ª sem.) associado a tremo serriomotor. 
— Bicicleta ergométrica com Carga mínima. 
Fase 3 (4 semanas)
Objetivos 
— Ênfase no ganho de flexibilidade. 
— Ênfase no ganho de força muscular. 
— Melhora do controle sensoriomotor. 
— Manutenção da condiçao fisica. 
— Melhora do automatismo de movimentos ao esporte. 
Conduta 
— Evolução no alongamento muscular, 
— Evolução dos exercícios resistidos isotônicos enfatizando o treino excêntrico. 
— Início do treino pliométrico. 
— Evolução do trote e início da corrida. 
— Evolução do treino sensoriomotor. 
— Início do treino do gesto esportivo com evolução pregressa. 
Fase 4 (5 semanas) 
— Retorno ao esporte. 
— Conduta 
— Evolução do treino pliométrico. 
— Evolução do treino do gesto esportivo. 
— Reintrodução ao esporte.