Aula 2 Dislipedemia (1)

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DISLIPIDEMIA 
Profª Angela Ilha 
Coordenadora de Nutrição- FAL 
Especialista em Doenças Crônicas Degenerativas-HIAE 
Mestre em Ciências pela FMUSP 
angela.ilha@estacio.br 
 
M
o
rt
a
ta
li
d
a
d
e
 C
V
 /
 1
.0
0
0
 
150 200 250 300 
Colesterol plasmático (mg/dL) 
100 
16 
8 
2 
MRFIT -J Am Med Assoc 1986 
Colesterol Plasmático e 
Mortalidade por Doença Cardiovascular 
Am. Heart J. 1990;121:293 
4 5 6 7 8 9 4 5 6 7 8 9 4 5 6 7 8 9 4 5 6 7 8 9 4 5 6 7 8 9 
0 
50 
100 
E
v
e
n
to
s
 d
e
 D
C
V
/1
0
0
0
 
PAS nl, não fumante, 
 glicose nl 
HAS, não fumante, 
 glicose nl 
HAS, fumante, 
 glicose nl 
HAS, fumante, 
intolerância a glicose 
HAS, fumante, intolerância 
a glicose, alt ECG 
Colesterol (mmol/L) 
Quem deve ser investigado? 
• Adultos > 20 anos 
• História pessoal de aterosclerose 
• História familiar de aterosclerose (especialmente H 
< 55 anos; M < 65 anos) ou de hiperlipidemia 
• Presença de FR (FR): HAS, DM, sinais físicos 
(xantomas), fumo, obesos. 
Cálculo do Escore de Framingham 
Esta é a calculadora mais utilizada para avaliar o risco cardíaco. 
Ela foi desenvolvida nos Estados Unidos, com base em um grande estudo populacional, chamado 
Estudo de Framingham, iniciado em 1948 na cidade de Framingham, Massachusetts, e patrocinado 
pelo National Heart Institute. 
Naquela época, pouco se conhecia sobre os fatores de risco cardiovascular e o objetivo do estudo 
foi identificar os fatores que contribuíam para o desenvolvimento das doenças cardiovasculares. 
Foram recrutados 5.209 habitantes de Framingham, de ambos os sexos e sem doença cardíaca 
aparente, que realizaram extensa avaliação clínica e laboratorial e tiveram seus hábitos de vida 
cuidadosamente analisados. A partir de então eles retornaram para serem avaliados a cada 2 anos. 
Os resultados dessas observações permitiram a identificação dos principais fatores de risco 
cardiovascular hoje conhecidos tais como hipertensão arterial, colesterol elevado, tabagismo , entre 
outros. 
Tais dados permitiram o desenvolvimento do Escore de Risco de Framingham, que embora tenha 
sua origem em uma população americana predominantemente branca, teve sua utilidade 
demonstrada por estudos realizados em várias partes do mundo, inclusive no Brasil. 
Este mede o risco de uma pessoa apresentar angina, infarto do miocárdio ou morrer de doença 
cardíaca em 10 anos. O risco é considerado baixo quando o escore é inferior a 10%, intermediário 
quando éstá entre 10 e 20% e alto quando é superior a 20%. 
Lembre-se que se trata apenas de uma estimativa de risco e que o fato de você ter baixo risco agora 
não significa que você nunca terá doença cardíaca e que manter hábitos saudáveis é a melhor 
forma de cuidar da saúde do seu coração. 
JAMA 2001;285:2486 
NCEP ATP III 
Resultado 
Homens Mulheres 
Classificação do Colesterol Total, 
LDL-C e HDL-C (mg/dL) 
Colesterol Total 
< 200 Desejável 
200 – 239 Limítrofe 
 240 Alto 
LDL-C 
< 100 Ótimo 
100 – 129 Desejável 
130 – 159 Limítrofe 
160 – 189 Alto 
 190 Muito alto 
HDL-C 
< 40 Baixo 
 60 Alto 
JAMA 2001;285:2486 
Valores Alvos de LDL-C (mg/dL) 
 100  70 < 70 MUITO ALTO 
DCV+FR 
190 
(160-189:opcional) 
 160 < 160 
 
LEVE 
0 – 1 FR 
(risco < 10 
%) 
Risco 10-20%:  130 
< 10%:  160 
 130 < 130 
 
MODERADO 
2 ou mais 
FR 
(risco  20%) 
 100  100 < 100 ALTO 
DCV ou risco 
equivalente 
(risco > 20%) 
Indicação 
de drogas 
Iniciar mudanças 
de hábitos 
Objetivo RISCO 
JAMA 2001:2486; Circulation 2004:227 
FATORES PARA RISCO MUITO ALTO 
Portadores de DCV associados com: 
– Diabetes 
– Fumo 
– Síndrome Metabólica: TG  200 mg/dL 
 non-HDL-C  130 mg/dL 
 HDL-C < 40 mg/dL 
– Síndrome Coronariana Aguda 
 
 Valores de Triglicérides (ATP-III) 
Triglicérides (mg/dL) 
Normal <150 
 Limítrofes elevados 150-199 
Elevados 200-499 
Muito Elevados >500 
 
 
Metas Terapêuticas para Pacientes com 
Triglicérides  200mg/dL 
Categoria do 
paciente 
Meta para LDL-C 
(mg/dL) 
Meta para Non-
HDL-C (mg/dL) 
S/DAC, < 2FR <160 <190 
S/DAC, +2 FR <130 <160 
CAD ou 
Equivalente 
CAD 
<100 <130 
 
 
JAMA 2001:2486 
 
LÍPIDES 
(%) 
PROTEÍNAS 
(%) 
CE CL TG Fosf. Total 
QM 1-3 0,5-1 86-94 3-8 98-99 1-2 
VLDL 12-14 6-8 55-65 12-18 89-94 5-10 
LDL 35-40 5-10 8-12 20-25 75-80 20-24 
HDL 14-18 3-5 3-6 20-30 50-55 45-50 
SR
-B
I
LL
H
B/E
B/
E
B/E E
VLDL
FÍGADO
QM
QM
REM
LDLIDL
MACRÓFAGO
RECEPTOR
SCAVENGER
CÉLULA
PERIFÉRICA
CE
CE
CE
LPL
LPL
LPL
INTESTINO
B
/E
CE CLMETABOLISMO DAS LIPOPROTEÍNAS 
LDL LD
L 
LDL 
B
/E
 
 Colesterol 
 
 
 HMG CoA redutase 
 Receptor B/E 
 ACAT 
Metabolismo de Colesterol 
Intracelular 
HDL
pre - HDL
VLDL
LDL
LCAT
TG
CETP
CE
TRANSPORTE REVERSO DE COLESTEROL
LLH
SR-BI
B/E
CÉLULA
ABCA-1
1
2
3
4
5
6 7
8
9
10
11
12
Apo A1
CUBILINA / 
MEGALINA
CL
B/E
HDL-C baixo é preditor independente 
de risco de DCV 
Am J Med: 1977:707 
TRIGLICÉRIDES E ATEROSCLEROSE 
 SÍNDROME METABÓLICA 
–Obesidade abdominal 
 Circunferência abdominal: Homens > 102 cm 
 Mulheres > 88 cm 
–Triglicérides  150 mg/dL 
–HDL-C: Homens < 40 mg/dL 
 Mulheres <50 mg/dL 
–Pressão Arterial  130/85 mmHg 
–Glicemia em jejum  100 mg/dL 
 
PERFIL ATEROGÊNICO 
– Hipertrigliceridemia 
– LDL pequenas 
–  HDL-C 
HIPERTRIGLICERIDEMIA 
Resistência à insulina 
•  AGL plasmático 
•  da produção de triglicérides e VLDL 
• Maior conteúdo de TG nas VLDL 
•  atividade LPL 
Alterações Genéticas 
Hiperlipidemia Primária 
Hipercolesterolimia Familiar 
Polimorfismos de Apo E 
Hipertriglicideridemia Primária 
Hiperquilomicronemia 
Tipo de 
Mutação 
Síntese Transporte 
do RER para 
o Golgi 
Ligação 
de LDL ao 
Receptor 
Internalização 
(“COATED PIT”) 
Complexo 
LDL/Receptor 
1 
2 
3 
4 
5 
x 
x 
x 
x 
x 
1 2 
4 LD
L 
5 
LDL 
LDL 3 
B
/E
 
Cerca de 900 mutações descritas 
 Heterozigótico Homozigótico 
Freqüência 1/500 1/1.000.000 
Aumento de LDL-c 2x 5 - 7x 
Início clínico de 
DAC 
40 anos Infância - 20 anos 
Xantomas 75% 100% 
 
 
HIPERCOLESTEROLEMIA FAMILIAR 
Doença Coronariana Isquêmica na 
Hipercolesterolemia Familiar (%) 
Heterozigoto Homozigoto 
Idade (anos) Masc Fem 
10 0 0 36 
11-20 0 0 40 
21-30 25 0 100 
31-40 44 10 - 
41-50 57 25 - 
51-60 66 66 - 
S Afr Med J;52:573,1977 
XANTOMAS TENDINOSOS 
Um xantoma (do grego xanthos, ξανθος, 
"amarelo") é um depósito de material 
gorduroso, amarelado, rico 
em colesterol nos tendões ou na pele, 
geralmente associadas com doença 
endócrinas, distúrbios no metabolismo de 
gorduras (dislipidemias) ou bloqueio dos 
conduto biliar. Essa acumulação subcutânea de 
lípidos sob a forma de nódulos forma placas 
amareladas ocorre em mamíferos, inclusive 
humanos, e aves. 
ARCO CÓRNEO 
XANTOMAS TUBEROSOS 
XANTELASMA 
Polimorfismo da Apolipoproteína E 
Posição do 
aminoácido 112 158 
E2 Cys Cys 
E3 Cys Arg 
E4 Arg Arg 
 Genótipo Apo E 
 E4/3 E3/3 E3/2 
Freqüência em 
caucasiano 
23% 59% 12% 
LDL-c > 10% 1 < 10% 
DAC    
Sobrevivência   
 
 
E4/4 E4/3 E3/3 E3/2 E4/2 E2/2 
0 
50 
100 
150 
200 
LDL-C APO-B 
mg/dL 
Fenótipos de apo E 
LDL-C e Apo B 
nos diferentes fenótipos de Apo E 
Hiperquilomicronemia 
Autossômica recessiva 
 
Deficiência de lipoproteína lipase ou apo CII 
 
Hipertrigliceridemia severa (TG> 1000 mg/dL) 
 
Manifesta-se desde a infância 
 
Risco de pancreatite aguda 
Formação de Quilomícrons 
Hipotiroidismo 
Diabetes mélitos 
Síndrome Nefrótica 
Álcool 
Medicamentos: diuréticos 
 corticóides 
 imunossupressores 
 inibidores de protease 
 estrógenos 
HIPERLIPIDEMIAS SECUNDÁRIAS 
INCIDÊNCIA DE EVENTOS CARDIOVASCULARES EM 7 ANOS (%) 
Não Diabético Diabético 
IM 18,8 45,0 
AVC 7,2 19,5 
Mortes por DCV 15,9 42,0 
DM x DCV 
Fatores de Risco 
• HAS 
• Tabagismo 
• Hiperlipemia 
• Obesidade 
• Inatividade física 
DISLIPIDEMIA e DM 1 
 Deficiência de insulina 
• Hipertrigliceridemia 
• Redução de HDL-C 
• Hipertrigliceridemia 
• Hiperlipemia pós-prandial 
• Redução de HDL-C 
• Maior população de LDL pequenas e densas 
DIABETES TIPO 1 
 Deficiência de insulina 
•  atividade da Lipoproteína Lipase 
•  catabolismo de VLDL / IDL 
•  atividade LHS   Lipólise tecidual   AGL 
•  Síntese de triglicérides   VLDL 
Tecido Adiposo 
LHS 
AGL 
VLDL 
TG 
IDL LPL 
Tamanho de LDL em DM 
Atherosclerosis, 2002: 47 
Formação de LDL e HDL pequenas e densas 
VLDL Remanes 
centes 
IDL 
HDL2 
LDL 
HDL3 
LPL 
LLH 
CE 
CETP 
TG 
CETP 
TG 
CE 
LDL 
pequenas 
e 
densas 
 LLH
 
• VLDL mais rica em TG 
•  turnover dos remanescentes 
•  atividade da CETP 
• > susceptibilidade a oxidação e glico-oxidação 
INFILTRAÇÃO DE LDL NA ÍNTIMA 
TRATAMENTO DAS DISLIPIDEMIAS 
DIETA 
 
MEDICAMENTOS 
-MONOTERAPIA 
-COMBINADO 
Tratamento Medicamentoso 
MEDICAMENTOS : 
• ESTATINAS 
• EZETIMIBE 
• COLESTIRAMINA 
INIBIDORES DE HMGCoA REDUTASE: 
Síntese de colesterol 
Síntese de receptores B/E 
LDL 
LDL 
COLESTEROL 
B/E 
B/E 
HMGCoA redutase 
Receptor de LDL 
(B/E) 
ACAT 
LDL 
B
/E
 
LDL 
núcleo 
Efeito das Estatinas 
Efeitos Adversos das Estatinas 
• Cefaléia 
• Fadiga 
• Intolerância digestiva 
• Miopatia 
• Mialgia 
 
 Aumento de Enzimas Hepáticas 
• 0,5 a 2,5 % dos casos 
• Dose dependente 
• Problemas hepáticos graves - raros 
• Melhora com redução da dose ou suspensão 
 
 Inibem a absorção do colesterol 
 
Ezetimibe 
DIETOTERAPIA- Redução do Colesterol 
 RECOMENDAÇÃO NCEP-ATPIII 
Nutrientes Recomendações 
Gordura Total 25 – 30% 
Saturada < 7% 
Poliinsaturada até 10 % 
Monoinsaturada até 20% 
Colesterol < 200 mg/dia 
Carboidratos 50 – 60% 
Proteínas 15 % 
Fibras 20 – 30 g/dia 
Redução de LDL-C por Dieta 
COMPONENTES MODIFICAÇÕES  LDL-C 
 Gordura Saturada <7% das calorias 8 - 10% 
 Colesterol <200 mg/dia 3 - 5% 
 Fibras solúveis 5 - 10 g/dia 3 - 5% 
 Esteres estanol/esterol 2 g/dia 6 - 15% 
 
Redução de Peso perda  5 kg(10lb) 5 - 8% 
 
Dietoterapia na Hipertrigliceridemia 
 Controle de peso – Dieta hipocalórica 
 
 Redução no conteúdo total de gorduras: < 30% 
 
 Suspensão de bebidas alcoólicas 
 
TRATAMENTO DIETÉTICO DA 
HIPERQUILOMICRONEMIA 
 Redução no conteúdo total de gorduras: 
- Retirar toda a gordura adicionada 
-Utilizar alimentos com baixo conteúdo de gordura 
 Uso de gorduras de cadeia média (TCM) 
Efeito da redução de gordura na dieta 
Sacks FM et al; Am J Med 2002:13S 
RESUMO 
 O aumento da colesterolemia está associado a maior 
ingestão de colesterol, ácidos graxos saturados e ácidos 
graxos TRANS. 
 
 A maior relação de ácidos graxos P/S resulta na menor 
elevação da colesterolemia decorrente do colesterol 
alimentar. 
ÁCIDOS GRAXOS SATURADOS 
Láurico 
(12:0) 
Mirístico 
(14:0) 
Palmítico 
(16:0) 
Esteárico 
(18:0) 
COOH 
COOH 
COOH 
COOH 
H3C 
H3C 
H3C 
H3C 
ÁCIDOS GRAXOS SATURADOS 
1. Mecanismos de ação 
LDL 
colesterol 
Cadeia retilínea / menor espaço na partícula. 
 
ÁCIDOS GRAXOS SATURADOS 
2. Mecanismos de ação 
LDL 
LDL 
núcleo 
LDL 
COLESTEROL 
Acetil CoA 
HMGCoA 
Mevalonato 
HMGCoA 
redutase 
LDL 
Diminuição de síntese de receptores B/E 
ÁCIDOS GRAXOS INSATURADOS 
Oléico 
(18:1) 
Linoléico 
(18:2) 
Linolênico 
(18:3) 
Araquidônico 
(20:4) 
H3C 
COOH 
COOH 
COOH 
COOH 
H3C 
H3C 
H3C 
ÁCIDOS GRAXOS INSATURADOS 
1. Mecanismos de ação 
LDL 
colesterol 
Configuração espacial / maior espaço na LDL 
 
ÁCIDOS GRAXOS INSATURADOS 
2. Mecanismos de ação 
LDL 
LDL 
núcleo 
LDL 
COLESTEROL 
Acetil CoA 
HMGCoA 
Mevalonato 
HMGCoA 
redutase 
LDL 
Aumento de síntese de receptores B/E 
 
H H 
H 
H 
OH 
OH 
O 
C 
O 
C 
ÁCIDOS GRAXOS TRANS 
 
ÁCIDO OLÉICO 
 
 
 
 
 
ÁCIDO ELAÍDICO 
Isômeros geométricos de ácidos graxos 
 poliinsaturados contendo pelo menos uma dupla ligação na configuração trans. 
 
Efeitos Adversos: 
 
1.  Níveis de LDL-colesterol 
2.  Níveis de Lp (a) 
3.  Níveis de HDL 
4. Supressão do metabolismo do ácido linoléico (18:2n-6), 
aumentando a necessidade do ácido graxo essencial. 
5. Aumento da relação LDL/HDL 
ÁCIDOS GRAXOS TRANS 
 
Hipercolesterolemia 
Disfunção 
 Endotelial 
Inflamação 
Hipercolesterolemia 
IL-6 
TNF- 
Camada Íntima 
da Artéria 
IL-6 
TNF 
PCR 
SAA 
MCP-1 
VCAM-1 
ICAM-1 
Selectinas 
Hipercolesterolemia 
IL-6 
TNF- 
MCP-1 
Induzida por: 
Hipóxia 
Fluxo Turbulento 
Hormônios vasoativos 
Fatores de crescimento 
ET-1 
CML 
VCAM-1 
 
fosfolípides 
ácidos biliares 
ácidos graxos 
monoglicerídeos 
diglicerídeos 
colesterol 
fitoesteróis 
Mecanismo de Competição 
Excreção fecal 
CG 
NPC1L1 
RE 
NPC1L1 
ABCG5 
ABCG8 
FE 
CE 
ACAT2 
CL 
ApoB48 
TG 
QM 
VLDL 
LDL 
IDL 
HMGCoA 
Síntese de Colesterol 
FASEB J 2002;16:258 
Metabolism 2006;55:292 
J Lip Res 1997; 38:348 
 
 
Há 45 anos, nossa vida é 
transformar a sua. 
Obrigado.