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ENSINO CLINICO III
	Evolução Diária do Cliente na 
Pediatria 
	Data: 
	
	Hora : 
	Identificação
	Nome:_____________________________________________________________________ 
DN:____/_____/_________ Sexo:___________ 
Leito:___________________ REG:_____________________
Procedência:___________________________
	Diagnóstico Médico:__________________________________________
Antecedentes pessoais: ( ) HAS ( ) DM ( ) Comorbidades Qual?___________________ 
Alergia: : ( ) Não ( ) Sim, Qual: ______________________________________________
	Dispositivo
	( ) Punção Venosa Periférica – PVP ( ) Máscara de Venturi 
( ) Cateter Venoso Central – CVC ( ) Sonda Vesical Demora - SVD 
( ) Dissecção Venosa ( ) Sonda Vesical Alivio - SVA 
( ) Port-a-cath Dreno: ( ) Não ( ) Sim,Qual:_____________ 
( ) Sonda Nasográstrica - SNG
( ) Sonda Oragástrica -SOG
( ) Sonda Nasoentérica - SNE 
( ) Gastrotomia
( ) Colostomia 
	Exame Físico
	Estado Geral:
( ) BEG ( ) REG ( ) GEG
	Avaliação Neurológica:
( ) Consciente ( ) Confuso ( ) Torporoso
( ) Comatoso ( ) Sonolento ( ) Ansioso
( ) Outro, qual? _____________________________
Fala e Linguagem
( ) Normal ( ) Afonia ( ) Disatria ( ) Afasia
( ) Anormal ( ) Disfonia ( ) Dislalia
	Aplicação da Escala de Glasgow
	 ( ) Não ( ) Sim, Escore:______________________
	Indicadores
	Resposta Observada
	SCORE
	Abertura Ocular
	
Espontânea
Com estimulo verbal
Com estimulo doloroso
Nenhuma
	
4 ( )
3 ( )
2 ( )
1 ( )
	Melhor Resposta Verbal
	Orientado
Confuso 
Palavras inapropriadas
Sons incompreensíveis 
Nenhuma 
	5 ( )
4 ( )
3 ( )
2 ( )
1 ( )
	
Melhor Resposta Motora
Melhor Resposta Motora
	Obedece aos comandos
Localiza e retira os estímulos
Localiza o estimulo
Responde em flexão
Responde em extensão
Nenhuma
	6 ( )
5 ( )
4 ( )
3 ( )
2 ( )
1 ( )
	Avaliação 
	Queixas
	Pupilas
	Tônus muscular
	Força Muscular
	( ) Nenhuma
( ) Sincope 
( ) Tontura
( ) Vertigem
( ) Tremores
( ) Convulsão
	( ) Cefaléia
( )Esquecimento
( ) Queda
( ) Parestesia
 
	( ) Isocória
( )Midriase(D/E)
( )Miose(D/E)
	( ) Normal 
( ) Flacidez
( ) Rigidez
( ) Espaticidade
	( ) Normal 
( ) Paresia
( )Hemiparesia (D/E)
( )Hemiplagia (D/E)
( )Paraplegia
( ) Tetraplegia
	
	
	Fotorreação:
( )Sim ( )Não
(D/E)
	
	
	Marcha Alterada: ( ) Não ( ) Sim
	Avaliação da Dor :
Localização: ________________________________________________
Avaliação Cutânea / Mucosa
( ) Anictérico ( ) Ictérico ______+/4+ ( ) Acianótico ( ) Hidratado 
( ) Corado ( ) Hipocorado ______+/4+ ( ) Cianótico ( ) Desidratado ____+/4+ 
	Escala de Braden
	
Presença de lesão cutânea : ( ) Sim ( ) Não
Quantidade: ____________________________________________________________________
Local(is):________________________________________________________________________
Característica:____________________________________________________________________ 
	Cabeça / Face
	Cabeça: ( )Simétrica ( ) Assimétrica Tipo/ Local: __________________________________
Olhos: deficiência visual ( ) Sim ( ) Não
Ouvido: ( ) Sem alteração ( ) Secreção:__________________________________________
Nariz : ( ) Sem alteração ( )obstrução ( ) Secreção Tipo:__________________________
Lábios: ( ) Normocorados ( ) Hipocorados ______ ( ) Acianótico ( ) Hipocorados 
Boca : ( )Simétrica ( ) Assimétrica Lesão Local: __________________________________
Língua: ( )Normal ou rugosa ( ) Saburrosa ( )Seca ( ) Pilosa 
OBS:____________________________________________________________________________
	Pescoço 
	Região cervical: ( )Sem alteração ( ) Cadeia Ganglionar palpável ( )Estase Jugular
 ( ) Mobilidade Comprometida ( ) Tireoide Palpável 
	Tórax 
	Expansão tórax: ( )Simétrico ( ) Assimétrico ( ) Tiragem subcostal 
Padrão respiratório: ( )Eupneico ( ) Bradpnéico ( ) Taquipnéico 
 ( ) Dispnéico ( ) Taquidispnéico 
 
Respiração: ( ) Espontânea – sem auxilio de O² ( ) Espontânea – com auxilio de O²
Ausculta Pulmonar: 
 ( ) MV(+) s/RA ( ) MV à D ( ) MV em bases 
 ( ) MV(+) c/RA ( ) MV à E
 ( ) Sibilos: Locais:___________________________________
 ( ) Roncos: Locais:___________________________________ 
 ( ) Creptações: Locais:___________________________________ 
 ( ) Estertores: Locais:___________________________________ 
Ausculta Cardíarca:
 Bulhas: ( ) Normofonéticas ( ) Hipofonéticas ( ) Sopro
 Ritmo Cardiarco: ( ) Regular ( ) Irregular - Arritmia/ Tipo: ______________________
 Frequencia: ( ) Taquicárdico ( ) Normocárdico ( ) Bradicárdico 
 Portador de Dispositivo Cardiarco: 
 ( ) Não ( ) Sim, qual: : ( ) MCP ( ) Definitivo ( ) Provisório
	Abdome
	Tipo: ( ) Normal ( ) Globoso ( ) Escavado 
Apresentação: : ( ) Normotenso ( )Tenso ( ) Distendido 
Ruídos Hidroaéreos: ( ) Presente ( ) Diminuído ( ) Ausente
Visceromegalias: ( ) Impalpáveis ( ) Palpáveis , Qual (is):__________________
Observação: _____________________________________________________________
	Genitália
	 ( ) Higienizada ( ) Não Higienizada
Presença de Alteração: ( ) Não ( ) Sim___________________________________
	Circulação /MMSS e MMII
	Presença de pulsos: 
( ) Radial ( ) Femoral ( ) Femoral ( ) Poplíteo ( ) Pedioso
Perfusão Periférica:
 ( ) Boa ( ) Regular ( ) Ruim > 3 segundos
Edema MMSSII:
 ( ) Não ( ) Sim, qual:_______________________________________________________
	Nutrição 
	 
 ( ) Dieta zero ( ) Via oral – VO ( ) SNG ( ) SNE ( ) Gastrotomia ( ) NPT
 
	Eliminações Fisiológicas
	Hábito urinário:
 ( ) Espotanea ( ) Fralda ( ) SVD ( ) SVA
Queixas:
 ( ) Não ( ) Sim, qual: ( ) Ausente ( ) Disúria ( ) Anúria ( ) Polaciúria ( ) Poliúria
Hábito Intestinal:
 ( ) Presente ( ) Ausente ( ) Ostomia
	Sinais Vitais
	PA
	FC
	FR
	T
	SO²
	
	
	
	
	
	
Uso continuo : ( ) Não ( ) Sim, qual: 
 ( ) Monitorização Cardiarca ( ) Oxímetriadigital
Procedimentos Realizados 
	
( ) SVD ( ) SVA ( ) SNG ( ) SNE ( ) SOG 
( ) Lavagem Gástrica ( ) Lavagem intestinal
( ) Acesso venoso periférico
Observação: _____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Exames Solicitados 
	( ) Não ( ) Sim ,Qual? _____________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
	Evolução / intercorrências
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
		
Assinatura e Carimbo