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OCLUSÃO Anatomia do Sistema Estomatognático Sistema Estomatognático – Entidade fisiológica e funcional bem definida e integrada por um conjunto de órgãos e tecidos com biologia e fisiopatologia absolutamente interdependentes. O sistema mastigatório pode ser definido como uma unidade funcional do corpo responsável primariamente pela mastigação, fala e deglutição, sendo composto por ossos, articulações, ligamentos, dentes e músculos que são regulados e coordenados por um sistema de controle neurológico. Anatomia funcional • Ossos (componentes esqueléticos e ATMs) • Músculos • Ligamentos • Dentes e estruturas de suporte Componentes Esqueléticos • Maxila e Mandíbula – Suportam os dentes Maxila: • Corpo central escavado pelo seio maxilar e quatro processos: frontal, zigomático, palatino e alveolar. • Parte fixa: Os dentes da maxila são considerados parte estacionária do Sistema Estomatognático. • Extrusões dentárias podem interferir na função normal do sistema mastigatório. Mandíbula: Processos alveolares e dentes. Partes da mandíbula: • Corpo • Ângulo • Ramo • Ascendente: côndilo e processo coronóide. • Através dos côndilos a mandíbula se relaciona com o osso temporal • Rica inserção muscular: Músculos elevadores e depressores da mandíbula. Ossos Temporais: • Suporta a mandíbula em sua articulação com o crânio. • Parede lateral do crânio; • Origem do músculo temporal. • Abriga a fossa mandibular, pela qual a mandíbula se articula com o crânio por meio das ATMs. • Aloja estruturas anátomo-funcionais: órgãos da audição e nervo facial. • Fossa mandibular é unida ao côndilo da mandíbula por ligamento. Onde ocorre a articulação do osso temporal com o côndilo da mandíbula, por meio da ATM. Passa por processo de remodelação durante a infância quando os ossos estão em processo de formação. • Eminência articular • Osso de maior interesse para a Oclusão. Processo estilóide: pode se apresentar alongado, dificultando abertura da boca causando dor e desconforto, difusão tempora mandibular. Hióide • Ímpar mediano e possui rica inserção muscular; • Músculos supra‐hióideos: abaixamento da mandíbula. Articulação Temporomandibular: • Superfície articulada (Fossa Mandibular, osso temporal e côndilo) Composta por: disco articular, ligamentos extracapsulares, cápsula articular, membrana sinovial, líquido sinovial. Movimentos da mandíbula em torno de um osso o temporal. • Rotação e translação são os dois movimentos básicos da ATM, através do disco articular interposto entre estruturas ósseas. • A membrana e liquido sinovial, é Bicondilar (nos dois côndilos). • Proporciona movimentos de dobradiça – Ginglemoidal (rotação) • Movimentos de deslize/deslocamento – Artroidal (translação) •Tecnicamente considerada articulação ginglimoartroidal (movimento de rotação e translação). •Proporciona a abertura, fechamento, protrusão, lateralidade e retrusão mandibular. Disco Articular: Tecido fibrocartilaginoso, que não se regenera se for danificado. • Delgado nas regiões central e intermediária (1‐2mm), com bordas anterior e posterior mais espessa (3‐4mm). •Diminui o atrito entre as superfícies ósseas durante movimentos mandibulares. • Divide a ATM em duas cavidades articulares: Superior e inferior. • Parte anterior do disco funde‐se à cápsula articular e possui inervação do Feixe sup. do mm. Pterigóideo lateral. •Porção posterior do disco forma a zona bilaminar ou coxim retrodical, ricamente inervado e vascularizado. Ligamentos – ATM: • Ligamento temporomandibular: se forma a partir da face lateral da cápsula articular. • Impede o deslocamento lateral e posterior do processo condilar da mandíbula. Capsula Articular (Fibrocartilagem) • Circunda a superfície articular, formando um compartimento fechado; • Tecido fibroso, com flexibilidade para permitir os movimentos articulares; • Produz o líquido sinovial: lubrificação da articulação e nutrição dos seus componentes. • Função de amortecer e distribuir as pressões. Membrana Sinovial • Reveste internamente a cápsula articular. • Líquido sinovial: viscoso, composto por plasma sanguíneo, proteínas e ácido hialurônico. Funções: Lubrificar superfícies intra‐articulares, Atenuar atrito, Nutrir tecido de revestimento ósseo, Drenar detritos. Musculo Cervical • Esternocleidomastóideo, trapézio e demais músculos cervicais posteriores. • Estabilização do crânio – permitem movimentos controlados da mandíbula. Musculo da Mastigação Masseter, temporal, pterigóideo medial e pterigóideo lateral. Musculo Masseter Músculo elevador mais potente, com grande força mastigatória. Feixe superficial: • Origem: no arco zigomático • Inserção: no ramo e ângulo da mandíbula. • Movimento para cima e para frente. Feixe profundo: • Origem: na porção temporal do arco zigomático. • Inserção: na face lateral do ramo mandibular. • Movimento para cima e ligeiramente para trás. Musculo Temporal • Origem: na área lateral do crânio. • Inserção: no processo coronóide e borda anterior do ramo da mandíbula. • Três grupamentos distintos de fibras: Verticais – anteriores, Oblíquas – médias e Horizontais – posteriores. Função: posicionamento mandibular Fibras: Anteriores (verticais): ação de elevação, Médias (inclinadas): ação de elevação, Posteriores (horizontais): ação de retrusão e tem papel mais pronunciado no posicionamento mandibular do que na força mastigatória. Musculo Pterigoideo Medial • Localização: face interna do ramo da mandíbula. • Origem: na fossa pterigóidea • Inserção: no ângulo mandibular, na face interna. • Ação: elevação da mandíbula, em sinergismo com mm. Masseter e temporal. Musculo Pterigoideo Lateral Feixe Superior: • Origem: na superfície infratemporal da asa maior do esfenóide. • Inserção: na margem anterior do disco da ATM. Função distinta dos demais. Não é um músculo elevador, uma vez que se estende horizontalmente. Feixe inferior: • Origem: na face lateral da lâmina lateral do processo pterigóide. • Inserção: fóvea pterigóidea Função: Contração de ambos simultaneamente: protrusão da mandíbula. • Apenas um contrai: a mandíbula é levada para o lado oposto ao que contraiu, fazendo movimento de lateralidade. Ex: Pterigoideo lateral direito contrai, o esquerdo relaxa, e há deslocamento da mandíbula para lado esquerdo. Musculo abaixador da mandíbula: • Inserção: osso hioide e crânio • Músculos: digástrico, estilo-hióideo, milo‐hióideo e gênio‐hióideo. Inervação do sistema mastigatório: • NERVO TRIGÊMIO (V) unido ao nervo mandibular: mm. Mastigatórios e outras estruturas. • RAÍZES SENSITIVAS DO NERVO FACIAL (VII): mm. da expressão facial. •NERVO HIPOGLOSSO (XII): complementa inervação do sistema mastigatório. Oclusão • Relações de posicionamento maxilomandibular; • Relação dinâmica e funcional entre todos os componentes do sistema mastigatório. 2 Aula Movimentos Mandibulares e Relação Maxilo-Mandibular Abertura e fechamento de pequena amplitude. (MASTIGAÇÃO!) MOVIMENTOS CÊNTRICOS Predomina rotação dos côndilos simultaneamente, mas não há translação pelo tubérculo articular. • mm. pterigóideos laterais: pouca participação (puxam para frente). • mm. supra-hióideos: maior participação (puxam para baixo). MOVIMENTOS EXCÊNTRICOS Lateralidade D/E, protrusão, abertura de grande amplitude. Não acontecem em torno de um único eixo de rotação, mas há também translação de um ou ambos côndilos pelo tubérculo articular. Guia canina: O canino inferior desliza na concavidade palatina do canino superior, desocluindo os demais dentes, tanto do lado de trabalho quanto do lado de balanceio. Côndilo do lado de trabalho: pequenomovimento de rotação e leve movimento para lateral (para lado externo). • mm. pterigóideo lateral relaxado. Côndilo do lado de balanceio: translada pelo tubérculo articular, indo para baixo, anterior e para dentro. • mm. pterigóideo lateral contrai. Guia incisiva: somente os dentes anteriores permanecem em contato quando em protrusão. Não deverá haver nenhum tipo de contato nos dentes posteriores. Côndilos: movimento para frente simultaneamente. Predomina translação, quase não há rotação condilar. • Acionamento simultâneo dos mm. Pterigóideos laterais. Abertura Máxima: Côndilos: movimento de rotação e de translação do côndilo pelo tubérculo articular. • Acionamento simultâneo dos mm. Pterigóideos laterais, juntamente aos mm. supra-hióideos (mandíbula para baixo). Lado de trabalho Lado de balanceio OCLUSÃO MUTUAMENTE PROTEGIDA E OCLUSÃO BALANCEADA BILATERAL Esquema Oclusais Diferença Oclusão Mutuamente Protegida Oclusão Balanceada Bilateral Fechamento em Cêntrica Os dentes posteriores se tocam, e os anteriores não se tocam (ou o toque é leve) Todos os dentes posteriores e anteriores se tocam Lateralidade Os caninos do lado de trabalho se tocam e os demais desocluem Tocam todos os dentes do lado de trabalho, e pelo menos um toque no lado de balanceio para estabilizar. Protrusão Os incisivos se tocam e os dentes posteriores não se tocam, ocorre o espaço de Christensen. Todos os dentes anteriores e posteriores de tocam e não existe o espaço de Christensen. Movimento Bordejantes: São movimentos mandibulares extremos, denominados de limítrofes, limitados pelos ligamentos das superfícies articulares das ATMs, também pela morfologia e posicionamento dos dentes. Os movimentos intrabordejantes (no interior dos limites) são os que realizamos em função, durante apenas alguns pontos bordejantes são comuns. Plano Sagital – Diagrama de Posselt: Movimentos Bordejantes Plano Horizontal RC - Relação cêntrica; PIC - Posição intercuspídea (MIH); 1 - Lateral esquerdo; 2 - Esquerda continuado com protrusão; 3 – Lateral direita; 4 – Direita continuado com protrusão. Movimentos Bordejantes Plano Frontal 1 - Movimento Lateral Superior Esquerdo 2 - Abertura Lateral Esquerda 3 - Movimento Lateral Superior Direito 4 - Abertura Lateral Direita PIC - Posição de Intercuspidação PP - Posição Postural (DVR) PIC-PP= EFL (Espaço Funcional Livre = 3 mm) Fisiologia da Oclusão Oclusão – Definição: É o resultado do controle neuromuscular dos componentes do sistema mastigatório. Relacionamento entre os dentes da maxila e da mandíbula, em todas as posições e movimentos mandibulares. Desequilíbrio do sistema: Alterações do meio interno/externo > capacidade adaptativa Tensões psíquicas e emocionais; Desarmonias oclusais (Ex. Trauma). “Dentes definem padrão de atividade muscular” Desenvolvimento da Oclusão: Mandíbula: Recém‐nascido: Mandíbula em disto‐oclusão; Ramos mandibulares curtos; Eminência articular pouco saliente. Desenvolvimento da oclusão Mandíbula: Desdentado: Pacientes desdentados totais: PROGNATISMO (posição natural?) Busca por equilíbrio em áreas sensoriais, estabelecidas em fases pré e pós natais: posição natural em resposta ao desequilíbrio da perda dos dentes. Dentes Incisivos Decíduos Guia incisiva: Proteger ATMs e músculos durante os movimentos protrusivos; Padrão funcional para os músculos pterigóideos laterais durante os movimentos protrusivos. Primeiro Molar Decíduo: Oclusão Centrica (OC): Harmonia entre a posição dos dentes, a função muscular e os côndilos corretamente localizados nas fossas mandibulares. Relação Centrica (RC): Relação maxilomandibular independente de contatos dentais, em que os côndilos estão posicionados na porção ântero-superior da eminência articular; Posição musculo‐esqueletal, fisiológica, reprodutível. REABILITAÇÃO ORAL!!! Protrução: Fenômeno de Christensen: Conta to apenas nos anteriores com desoclusão dos posteriores. Ainda não constituiu um modelo definitivo de oclusão e de auto-proteçãi do sistema. Canino Decíduo: Limitar a amplitude dos movimentos mandibulares; Implementar um padrão de contração muscular durante a lateralidade. Guia Canina: Limita o movimento mandibular; Estabelecimento de um padrão funcional dos músculos pterigóideos lateral. Segundo Molares Decíduos: Mecanismo protetor das guias incisivo e canino; Restabelecimento da oclusão, OC e DVO; Forças no sentido do longo eixo do dente. Primeiros Molares Permanentes Segunda determinação de DVO e OC Curva de Wilson – Visão Frontal Linha imaginária traçada pelas cúspides vestibulares e linguais dos dentes posteriores direito e esquerdo, formando um plano oclusal curvo.. Primeiros Molares Permanentes Segunda determinação de DVO e OC Curva de Spee – Visão lateral Linha imaginária desenhada através das pontas das cúspides vestibulares dos dentes posteriores acompanhando o plano de oclusão, que é convexa para a arcada superior e côncava para a inferior. Incisivos Permanentes Guia incisiva – Só os incisivos se tocam durante todo o percurso, e os caninos e os posteriores desocluem, não se tocam. Guia canina - Só os caninos do lado de trabalho se tocam durante todo o percurso e todos os demais dentes desocluem. Fenômeno de Christensen - Movimento de protrusão, denomina-se fenômeno de Christensen. Deslizamento dos dentes inferiores em direção à borda incisal dos superiores. O deslocamento do côndilo para baixo cria um espaço entre os dentes posteriores, que é denominado espaço de Christensen. Segundo Molares Permanentes Oclusão definitiva; Estabilidade de DVO, curva de Spee e curva de Wilson; Estabilização da mandíbula. Oclusão Mutuamente Protegida: Os dentes anteriores protegem os posteriores durante os movimentos excursivos. Evita‐se o desgaste ou fratura dos dentes posteriores. Guia incisiva: somente os dentes anteriores permanecem em contato quando em protrusão. Não deverá haver nenhum tipo de contato nos dentes posteriores. Guia canina: O canino inferior desliza na concavidade palatina do canino superior, desocluindo os demais dentes, tanto do lado de trabalho quanto do lado de balanceio. Na oclusão mutuamente protegida os músculos elevadores permanecem em repouso, sendo muito benéfico para o sistema mastigatório, pois não gera pressão na ATM. Guia Incisiva - Fenômeno de Christensen Guia Canina Os dentes posteriores também protegem os anteriores Resultante horizontal de força nos dentes anteriores Os dentes posteriores possuem contatos mais fortes, e os anteriores contatos mais suaves. Lado de trabalho Lado de balanceio Perda de suporte posterior faz com que os dentes anteriores vestibularizem Oclusão Mutuamente Protegida em Prótese Lado de trabalho: função em grupo, os dente C, PM e M se tocam mutuamente; Lado de balanceio: desoclusãodos dentes posteriores; Protrusão: desoclusão dos dentes posteriores. A carga oclusal oblíqua é distribuída pela maior quantidade de dentes posteriores. Contatos bilaterais simultâneos tanto em oclusão cêntrica quanto em movimentações excêntricas de protrusão e lateralidade. Protrusão ORC – Oclusão Cêntrica Lateralidade Técnica para obtenção do modelo de estudo Moldagem Anatômica: Conceito básico de moldagem: Procedimentos clínicos em que se utilizam materiais e técnicas apropriadas com o objetivo de se obter moldes dos arcos dentais. Molde: Reproduções em negativo das superfícies moldadas. Modelo: Reproduções em positivo (gesso) das superfícies moldadas. Procedimento Clínico para moldagem: Materiais necessários (Material de impressão); Seleção e preparo de moldeira; Selecionar a moldeira conforme o tamanho da arcada do paciente. Proporcionalmente e manipulação do material; Porção: 45ml de água e 21g de Pó. Resfriar a água, a cuba e espátulas – Aumenta o tempo de trabalho. Espatulação ideal – Vigorosa de 45seg 1min. Espatulação insuficiente ou prolongada deixa o material resistente não reproduzindo de forma correta os dentes no molde. Preenchimento da moldeira; Preencher toda a moldeira de forma uniforme com o material de impressão. Posicionamento e centralização da moldeira; Posicionar o paciente sentado de forma reta e o operador se posiciona por trás do paciente para moldagem superior. Para moldagem inferior o operador se posiciona em frente ao paciente. Inspeção do molde; Verificar se a moldagem foi feita corretamente sem falha, bolha ou perfuração do molde. Limpeza e desinfecção molde. Lavar em água corrente. Desinfecção com Hipoclorito de sódio 1%. Procedimento Clínico para Modelo inicial: Seleção de Materiais Necessários Gesso Tipo I – gesso para moldagem - Não é mais utilizado; Gesso Tipo II – gesso comum – usado para modelos de estudo, moldeira para clareamento, base para articuladores, modelos antagonistas. Partículas porosas Modelos < resistência e < fidelidade de reprodução. Gesso Tipo III – gesso pedra – usado para modelos de estudo, modelos antagonistas. Partículas regulares e densas Modelos > resistência e > fidelidade de reprodução Gesso Tipo IV – gesso pedra de alta resistência (especial) – usado para modelos de trabalho (PF, PPR). Partículas regulares e densas Modelos > resistência e > fidelidade de reprodução Gesso Tipo V – gesso pedra extra – duro (especial). Proporcionalmente e manipulação do material; Água e pó conforme especificação do fabricante. Espatulação vigorosa por 45seg a 1min. Preenchimento do molde: Preenchimento do molde com o gesso de forma uniforme, vazamento sobre vibração para evitar a formação de bolhas. Modelo obtido: Visualização de todas as estruturas. Não apresenta bolha. Não apresenta irregularidade. DETERMINANTES DA OCLUSÃO A anatomia oclusal dos dentes funciona em harmonia com as estruturas que controlam os movimentos mandibulares, que são as articulações temporomandibulares (ATM) e os dentes anteriores. Determinante de Oclusão Fixo: Configurados por detalhes anatômicos das ATMs, com acesso clínico restrito. Independe do operador. Eixo terminal de rotação mandibular Distância intercondilar Ângulo de Bennet Ângulo de inclinação da guia condilar Eixo terminal de rotação mandibular Linha imaginária que conecta o centro de rotação dos côndilos. Representa o eixo de abertura e fechamento da boca. Articulador Semi-Ajustáveis Distância Intercondilar: Arco de fechamento próximo ao real. Distância do centro de rotação de um côndilo ao centro de rotação do outro côndilo. Ângulo de Bennet: Durante o movimento lateral, o côndilo de balanceio move-se para anterior, para baixo e para medial da fossa mandibular, e o côndilo de trabalho gira ao redor de eixo vertical. Ângulo formado pelo côndilo do lado de balanceio com o plano sagital, durante o movimento de lateralidade. Ângulo de inclinação da guia condilar: É o percurso do côndilo na eminência articular durante o movimento de protrusão. Determina o abaixamento da mandíbula durante a abertura e protrusão. Determinante de Oclusão variável: Passíveis de alteração pelo OPERADOR. - Dentes Anteriores (Guia Anterior) Preservação da Oclusão Pela desoclusão dos dentes posteriores (Oclusão mutualmente protegida + Fenomeno de Christensen). Concavidades palatinas dos incisivos e caninos Contribuem para a formação anatômica das fossas articulares. Não há conhecimento prévio de como era a guia do paciente: perdida ou inexistente. A guia anterior, quando ausente ou mutilada, deve ser gerada diretamente na cavidade bucal. - Trespasse vertical (overbite) e horizontal (overjet) - Plano Oclusal - Curva de Spee - Curva de Wilson Articulador e Arco Facial Articulador: Dispositivo mecânico para fixar os modelos, a fim de registrar as relações maxilo-mandibulares e reproduzir os movimentos mandibulares. Articulador Semi-Ajustavel: Permitem três tipos de ajustes: Distância Intercondilar; Inclinação do côndilo (Guia condilar); Ângulo de Bennett. Aparelho que simula: Simular as ATMs; Posicionar os modelos; Reproduzir os movimentos mandibulares. O articulador permite que procedimentos diagnósticos e restauradores possam ser conduzidos sem a presença do paciente a partir da obtenção das medidas; Auxilia as fases laboratoriais do trabalho protético, simulando os movimentos mandibulares do paciente; Avaliação funcional das relações intermaxilares: estáticas e dinâmicas. Indicações do uso do Articulador: Análise oclusal funcional; Enceramento diagnóstico; Diagnóstico em Cirurgia Ortognática; Planejamento protético; Confecção de próteses e de laminados cerâmicos; Aparelhos oclusais. Vantagens do Articulador: Visão geral dos dentes e das estruturas adjacentes; Ausência de tecidos moles; Visualização em regiões de difícil acesso; Reprodução dos movimentos mandibulares sem a interferência do sistema neuro-muscular. Desvantagens: Não reproduz todos os movimentos mandibulares (50 - 60%). Articular x Ajuste Oclusal Articulador Ajuste ATA ---------------------------------------------- 5% ASA ---------------------------------------------- 50% ANA---------------------------------------------- 95% Partes Constituintes: Ramo superior Ajustes da distancia intercondilar (1, 2 e 3); Guia Condilar (30º); É o percurso do côndilo na eminência articular durante o movimento de protrusão. Forma um ângulo com o plano horizontal. Determina o abaixamento da mandíbula durante a abertura e protrusão. Ângulo de Bennet (15º) Durante o movimento lateral, o côndilo de balanceio move-se para anterior, para baixo e para medial da fossa mandibular, e o côndilo de trabalho gira ao redor de eixo vertical. É formado pela trajetória do côndilo de balanceio e o plano sagital mediano, durante a lateralidade. Determina a amplitude de deslocamento medial da mandíbula no lado de balanceio Ramo inferior Pino incisal e mesa incisal Arco Facial: Dispositivo utilizado com o articulador, que registra e transfere asinformações posicionais da arcada superior do paciente para o articulador. Função: Orientação tridimensional do modelo superior em relação à base do crânio. Registro da distância intercondilar e transferência para o articulador. Plano de Frankfurt Determinar o eixo terminal de rotação. Linha imaginária que conecta o centro de rotação de um côndilo ao centro de rotação do outro côndilo. Tipo de Arco Facial: Arbitrário: Determina o Eixo Terminal de Rotação Média anatômica Mais simples Interesse clínico Cinemático: Determina o Terminal de Rotação; ETR mais próximo ao do paciente; Mais difícil de manusear; Interesse em pesquisa.
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