Aula D. Renal Cronica

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UNIVERSIDADE FEDERAL DO PIAUÍ
CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
DEPARTAMENTO DE NUTRIÇÃO
FISIOPATOLOGIA DA NUTRIÇÃO
UNIDADE 3: AULA 26 – DOENÇA RENAL CRÔNICA
DATA: 
DEFINIÇÃO
A doença renal crônica consiste em lesão renal e perda progressiva e irreversível da função dos rins (glomerular, tubular e endócrina). Em sua fase mais avançada (chamada de fase terminal de insuficiência renal crônica - IRC), os rins não conseguem mais manter a normalidade do meio interno do paciente.
Caracterizada por um processo de perda progressiva e irreversível da função renal, habitualmente de caráter insidioso, com redução da filtração glomerular a valores inferiores a 60ml/min por mais de três meses.
Com incidência e prevalência em aumento tornou-se foco de pesquisa clínica e em saúde pública mundialmente.
Os gastos com Terapia Renal Substitutiva (TRS) são crescentes, com um custo estimado de 7.000 dólares/paciente/ano para pacientes em diálise e de 10.000 dólares/transplante renal, afora os gastos com medicamentos, imunossupressores, anti-hipertensivos, eritropoetina, calcitriol, renagel e vacinação para hepatite B.
Não tratada, a doença renal crônica progride, em um período variável de meses a anos, para o estágio de insuficiência renal crônica terminal, quando se torna necessário o início de algum tipo de tratamento substitutivo.
Nesta fase, há o risco de declínio rápido da função renal, com surgimento das complicações urêmicas e congestivas.
Iniciar o tratamento dialítico em condições inadequadas (desnutrição, uremia prolongada, não planejamento do acesso vascular, presença de complicações congestivas, anemia, hiperparatireoidismo e osteodistrofia) está associado a maior mortalidade.
EPIDEMIOLOGIA
O aumento da prevalência possivelmente está associado ao aumento das prevalências de diabetes mellitus, hipertensão arterial sistêmica, obesidade, além da elevação da expectativa de vida da população.
As estimativas para 2010 nos Estados Unidos prevêem um número aproximado de 651.000 pacientes renais crônicos, 520.000 pacientes em diálise crônica e 178.000 pacientes transplantados, além de um aumento de 4,1% ao ano na população e pacientes com doença renal crônica. Na América Latina os dados apontam para um subdiagnóstico e subtratamento.
No Brasil, a prevalência de pacientes mantidos em programa crônico de diálise mais que dobrou nos últimos anos. De 24.000 pacientes mantidos em programa dialítico em 1994, alcançamos 59.153 pacientes em 2004. 
A incidência de novos pacientes cresce cerca de 8% ao ano, tendo sido 18.000 pacientes em 2001. O gasto com o programa de diálise e transplante renal no Brasil situa-se ao redor de 1,4 bilhões de reais ao ano.
Fatores de risco para o aparecimento de ira dentro do hospital
Choque séptico, hipovolemia, aminoglicosídeos, insuficiência cardíaca, uso de contraste para RX.
Outros fatores
Idade avançada, doença hepática, nefropatias pré-existente e diabetes.
ETIOLOGIA
Diversas doenças podem causar doença renal crônica:
De acordo com a natureza da doença: primárias – glomerulonefrites, doenças císticas renais, doenças túbulointersticiais.
De acordo com a estrutura do parênquima renal afetada: doenças glomerulares, túbulointersticiais, vasculares, obstrutivas ou tumorais.
De acordo com a importância do componente genético: adquiridas ou hereditárias.
As principais causas de insuficiência renal são:
Glomerulopatias primárias 
Glomerulopatias secundárias
Vascular
Nefrite túbulo-intersticial
Hereditárias e genéticas
Obstrutivas
As causas mais comuns de doença renal crônica em todo o mundo são:
A nefropatia diabética 
A nefropatia hipertensiva
As glomerulonefrites crônicas 
A doença policística renal
O diagnóstico etiológico da doença renal crônica é fundamental na avaliação clínica inicial do paciente, por conta das medidas específicas para o tratamento de várias dessas doenças causais.
A simples realização de um sumário de urina ou de uma US dos rins e vias urinárias já permite a detecção de inúmeros sinais (hematúria, proteinúria e alteração morfológica) sugestivos dessas doenças.
CLASSIFICAÇÃO
Pode ser classificada como 
Pré- Renal – Causa mais comum de azotemia aguda em pacientes hospitalizados (não há defeito estrutural nos rins - ↓ Perfusão Sanguínea e Pressão arterial ↓ 80mmHg. Causas mais comuns :
1. Hipovolemia: hemorragias, perdas gratointestinais, terceiro espaço, queimaduras, sobrecarga de diuréticos, febre.
2. Diminuição do débito cardíaco: arritimias, insuficiência cardíaca congestiva, infarto agudo do miocárdio, tamponamento pericárdico.
3. Vaso dilatação periférica: choque anafilático, bacteremia e anti-hipertensivos. 
4. Vasoconstrição renal: anestesia, cirurgias, síndrome hepatorrenal.
5. Drogas: agentes anti-inflamatórios, não hormonais, inibidores de enzimas de conversão da angiotensina, ciclosporina, agentes contrastados para RX.
Intra-renal - Inclui todas as formas de lesões recentes ao parênquima renal. A Necrose Tubular Aguda é a forma mais frequente de IRA em um hospital (70%). 
Causas renais mais comuns
1. Hemodinâmicas (isquemia): politraumatismo, hemorragias, choque séptico, reações a transfusão, hemorragias pós- parto, pancreatite, grastoenterites.
2. Nefrotoxicas: 
Antibióticos
Metais pesados: mercúrio, arsênio, chumbo, antimônio, ouro, contrastes radiológicos.
Solventes organicos: etilenoglicol, tolueno, gasolina, querosene. 
Venenos: pesticidas, herbicidas, venenos de insetos...
Químicos: anilina, cresol
Anestésicos e agentes anti-inflamatórios não hormonais
Agentes nefrotóxicos endógenos: mioglobulina, hemoglobulina, metablobulina...
3. Doenças glomerulares e vasculares: glomerulonefrite difusa aguda, hipertensão maligna, trombose da veia renal, trauma vascular, etc.
4. Nefrite Intestinal Aguda: antibióticos, drogas antiinflamatórias não hormonais, diuréticos, etc.
Pós- Renal - causada por obstrução bilateral do fluxo urinário. É menos frequente (2- 4%) e pode chegara a 10% em faixas etárias mais avançadas. Importância do diagnóstico precoce na reversibilidade do quadro.
Causas mais frequentes:
1. Obstrução bilateral dos ureteres: tumores na próstata e cérvix, fibrose retroperitoneal idiopática, hemorragias retroperitoneais ....
2. Obstrução bilateral dos ureteres (intraluminal): cristais de ácido úrico e sulfa, edema, coágulos, cálculos.
3. Obstrução em bexiga: hipertrofia da próstata, carcinoma de bexiga, infecção, etc.
4. Obstrução uretral: valvular congênita, estenose, tumor funcional
Geralmente passa por 3 fases diferentes: Oligúrica, Diurética e Recuperação
PATOGÊNESE
Diminuição de 10% da função renal em relação ao valor original é tolerada desde que se instalada insidiosamente (capacidade adaptativa do órgão).
Esta capacidade ocorre à custa da ativação de uma série de mecanismos, que culminam em glomeruloesclerose, fibrose tubulointersticial e perda progressiva da função renal.
A lesão hemodinâmica é um dos principais fenômenos fisiopatogênicos. Há uma ativação das vias inflamatórias, com aumento na expressão de citocinas, fatores de crescimento, moléculas ligadas ao estresse oxidativo e recrutamento de células inflamatórias ( persistência da ativação dessas vias ( lesão definitiva do tufo glomerular (glomeruloesclerose) e recrutamento e diferenciação de fibroblastos, com instalação de fibrose tubulointersticial.
Outros mecanismos são os primariamente imunológicos (glomerulopatias), vasculites e, mais recentemente, a própria proteinúria denominada de nefrótica que, em quantidade aberrante, força o túbulo a aumentar muito a taxa de absorção dessas moléculas ( ativação de vias inflamatórias peritubulares, com propagação do processo inflamatório para o interstício.
Medidas laboratoriais da função renal
A medida do ritmo de filtração glomerular é a principal forma de aferir a função renal. Em media, o ritmo de filtração glomerular, estimado pela taxa de depuração de inulina é de 127ml/min/1,73m2e 118ml/min/1,73m2 em indivíduos jovens dos dois gêneros.
Ele é medido por métodos indiretos, sendo o mais simples a dosagem da concentração séricas de creatinina (Screat), uma vez que esta guarda uma relação inversa com o ritmo de filtração glomerular.
Outro método é a taxa de depuração renal de algumas substâncias. O padrão ouro é a taxa de depuração da inulina (composto livremente filtrado pelo glomérulo), não sendo secretado nem reabsorvido (ou metabolizado) nos túbulos. Método longo e trabalhoso, realizado em ambiente hospitalar, chegando a durar 24 horas, o que a torna inviável na prática clínica.
A medida de depuração de compostos radioativos (125I-iotalamato, 52CrEDTA) e não radioativos (iotalamato e ioexol), também permite estimar com precisão o ritmo de filtração glomerular, sendo necessária uma única injeção desses marcadores. Também é um método trabalhoso.
Na prática clínica a medida mais utilizada e a taxa de depuração de creatinina, em urina coletada durante 24 horas.
QUADRO CLÍNICO
Apresentação clínica muitas vezes frustra, causando, muitas vezes, atraso no diagnóstico. Muitas vezes o diagnóstico é feito durante pesquisa ou avaliação de doenças como o diabetes, hipertensão, hepatopatias ou outras doenças renais.
Determinar o tempo de evolução da IR (crônica, aguda ou crônica agudizada) e sua etiologia é imperioso. 
Sinais e sintomas decorrentes da retenção de sódio, congestão pulmonar, alterações hidroeletrolíticas e do equilíbrio ácidobásico, além dos efeitos tóxicos dos produtos do catabolismo protéico e lipoprotéico, como uréia e amônia, retidos em razão da doença renal crônica.
Os sintomas são de instalação lenta e gradual, ocorrendo já nas fases 4 e 5 da doença. Na verdade, no paciente portador de nefropatia crônica o surgimento desses sintomas já indica a necessidade de iniciar a TRS.
Especial atenção para a doença líder entre as causas de nefropatia terminal em vários países, a nefropatia diabética é antecedida em muitos anos pela presença de hiperfiltração glomerular, ainda reversível, mas que indica o risco da instalação da nefropatia crônica propriamente dita.
A nefropatia crônica é dividida em três fases: a primeira, denominada nefropatia incipiente, corresponde a uma fase assintomática, apenas coma presença de microalbuminúria, com proteinúria de 24 horas inferior a 300mg/dia. A segunda, denominada nefropatia clínica ou instalada, cursa com proteinúria de 24 horas já superior a 300mg/dia e perda progressiva da função renal. A terceira é a doença crônica terminal, que pode ser antecedida ou não pela síndrome nefrótica crônica.
Mensurar, anualmente, nos pacientes diabéticos, a microalbuminúria é uma das medidas mais importantes de prevenção da nefropatia diabética.
EXAMES COMPLEMENTARES
Tem por objetivo confirmar a doença renal, estabelecer sua etiologia, determinar a fase em que a nefropatia crônica se encontra, verificar o risco de progressão para nefropatia terminal e rastrear a presença de comorbidades relacionadas, principalmente a doença cardiovascular.
As alterações laboratoriais e os exames potencialmente úteis são:
Alterações nos exames e função renal como uréia, creatinina, cistatina C séricas, taxa de depuração de creatinina (biomarcador).
 Distúrbios da concentração sérica de sódio (diminui na fase muito avançada da doença).
 Distúrbios do potássio, com risco de alteração do ritmo cardíaco, potencialmente fatal. A hipercalemia resulta da perda da capacidade de excreção renal.
 Hipocalcemia e hiperfosforemia, por conta da redução da produção renal do metabolismo ativo da vitamina D e da diminuição da capacidade fosfatúrica do rim. Com isso há redução da absorção de cálcio no intestino.
 Acidose metabólica, pela perda da capacidade de excreção de ácidos fixos (amônios).
 Anemia secundária à deficiência na produção de eritropoetina e ao aumento na resistência à ação desse hormônio, diminuição da vida média das hemácias e carência de ferro.
 Elevação do anion gap (acúmulo de fosfatos, uratos...).
 Alterações urinárias (hematúria, proteinúria, leucocitúria e cilindrúria).
 Microalbuminúria (marcador de lesão glomerular e também de doença cardiovascular).
 Outros exames complementares e de imagem
Fundo de olho, para avaliar sinais de retinopatia diabética.
ECG, radiografia torácica e ecodopplecardiograma para avaliar lesões em órgãos alvo.
US das vias urinárias para identificar sinais de cronicidade, assimetria renal, aumento no tamanho renal e presença de cistos, tumores, mal formações, obstrução de vias urinárias.
Eletroforese de proteínas séricas, sorologias para hepatite B, C e HIV, complemento sérico, pesquisa de auto-anticorpos.
Doppler renal, angioressonância de artérias renais, cintilografia.
Estudo urodinâmico.
TRATAMENTO
Melhora na sobrevida e na qualidade de vida do paciente pode ser obtida por meio do emprego de certos medicamentos, controle clínico rigoroso, tratamento de comorbidades, prevenção de novas agressões nefrotóxicas, identificação de causas potencialmente tratáveis e preparação do paciente para diálise e transplante renal no momento oportuno.
Tratamento conservador (recomendações universais)
Controle da hipertensão arterial como medida mais eficaz de prevenção das nefropatias crônicas
Medicamentos inibidores da enzima conversora de angiotensina e dos antagonistas do receptor de AT1 (renoprotetores)
Controle glicêmico rigoroso em pacientes diabéticos
Diagnóstico e tratamento das dislipidemias (estatinas)
Controle de outros fatores de risco das síndromes metabólicas, como obesidade, sedentarismo e hiperuricemia
Suspensão do fumo (tabagismo)
Correção dos distúrbios do Ca, P, vitamina D
Correção da acidose metabólica
Tratamento da anemia (eritropoetina humana recombinante, ferro I.V ou V.O)
Evitar agentes e medicamentos potencialmente nefrotóxicos (contrastes iodados, antiinflamatórios não hormonais, antibióticos em dose não ajustadas...)
Orientação nutricional
Redução na ingestão de sódio, menor que 2g/dia
Restrição de potássio não ultrapassando 40mEq/dia nos pacientes com filtração glomerular inferior a 20ml/min. e que não estejam em diálise. Evitar alimentos ricos em potássio como suco de frutas cítricas, banana, maracujá, água de coco, tomate, folhas verdes escuras e feijão
Restrição da ingestão de fósforo que não deve ultrapassar 800 a 1000mg/dia (níveis de P < de 4,6mg/dl) nos pacientes com filtração glomerular inferior a 50ml/min. Controlar o uso de carne, ovos, leite e derivados e refrigerantes tipo cola.
Redução da ingesta protéica nos pacientes urêmicos com filtração glomerular abaixo de 30ml/min. O limite de ingestão protéica deve ser de 0,6-0,8g/dia + as perdas urinárias nos pacientes nefróticos que perdem mais de 5g de proteínas por dia na urina. O aporte de proteína deve ser elevado para 1,0-1,2g/kg quando o paciente estiver em diálise. É importante garantir o aporte mínimo de 35cal/kg/dia em forma de carboidratos e lípides para evitar o catabolismo. Acompanhamento cuidadoso pelo risco de desnutrição (inapetência, oferta baixa).
TERAPIA RENAL SUBSTITUTIVA
Queda da depuração de creatinina a valores situados entre 10-15ml/min/1,73m2 e/ou quando surgem sinais e sintomas de uremia ( encaminhar o paciente para unidade especializada para er submetido à terapia substitutiva.
A hemodiálise, a diálise peritoneal e o transplante renal são as três opções atualmente disponíveis.
O programa de diálise deve ser iniciado mediante programação prévia, sendo que a elaboração da fístula arteriovenosa deve ocorrer três a seis meses antes do início da diálise e o cateter de Tenckhoff deve ser introduzido entre três e quatros semanas antes do início da diálise peritoneal.
Os pacientes devem ser avaliados e questionados quanto à possibilidade de transplante renal, permitindo sua inclusão na lista oficial ainda na fase dialítica (taxa de depuração de creatinina cai a possibilidade de doação intervivos).NUTRIÇÃO NO PACIENTE COM INSUFICIÊNCIA RENAL CRÔNICA
Pacientes IRA tema maior risco para desenvolver desnutrição, o que vai contribuir para:
Demora na cicatrização
Alteração na função imune
Aumento do risco infecção hospitalar
Diminuição da massa e atividade muscular
Os benefícios do manuseio dietético para pacientes portadores de insuficiência renal crônica são reconhecidos há três décadas, sendo que a principal manipulação introduzida foi a restrição protéica, cuja finalidade básica é: 
Diminuir a produção de catabólitos nitrogenados tóxicos causadores da sintomatologia urêmica;
Reduzir a velocidade de progressão das doenças renais;
Assegurar o estado nutricional adequado; 
Atuar em doenças correlatas como o hiperparatiroidismo secundário;
Tentar corrigir algumas das alterações metabólicas existentes.
O desenvolvimento das técnicas dialíticas gerou a necessidade de orientações dietéticas específicas capazes de manter ou melhorar o estado nutricional do paciente, além de repor as perdas de nutrientes causadas por esses procedimentos.
Recomendações Dietéticas para Pacientes Pré-Dialíticos
Nessa fase da insuficiência renal crônica o tratamento nutricional tem 3 objetivos principais:
a) manutenção do estado nutricional adequado; 
b) prevenir ou minimizar a toxicidade urêmica e as alterações metabólicas; e
c) retardar a velocidade de progressão da doença renal.
Proteínas: A recomendação de 0,6 a 0,8 g/kg de peso ideal/dia de proteínas (60% de alto valor biológico) é a quantidade indicada para indivíduos sadios, e adequada para manutenção do estado nutricional para pacientes com taxa de filtração glomerular maior que 55 ml/min/1,73 m2. 
Quando a taxa de filtração glomerular cai para valores inferiores a 5 ml/min/1,73 m2, dificilmente o tratamento dietético consegue manter o paciente livre de sintomas urêmicos e em bom estado nutricional. Nesta fase geralmente se indica um método dialítico ou o transplante renal.
Calorias: A ingestão calórica constitui um dos fatores importantes para assegurar um balanço nitrogenado neutro e, portanto, manutenção do estado nutricional. Recomenda-se uma ingestão calórica de 35 kcal/kg de peso ideal/dia. Aproximadamente 55 a 60% das calorias devem ser sob forma de carboidratos e 30 a 35% sob forma de gorduras, preferencialmente poliinsaturadas.
Sódio: A restrição de sódio é geralmente necessária devido a presença de hipertensão arterial associada, sendo recomendado 1 a 3 g/dia que corresponde 2 a 7 g de sal/dia. Não há necessidade de restrição hídrica, pois a função renal existente ainda é capaz de adaptar o balanço corporal.
Potássio: Em relação ao potássio, a restrição é obrigatória somente para aqueles pacientes que apresentam hipercalemia. Recomenda-se evitar a ingestão excessiva de alimentos ricos em potássio. O processo de cozimento dos alimentos (frutas e hortaliças) promove perda significativa de potássio para a água, que deve, em seguida ser desprezada.
A hiperfosfatemia não é muito freqüente em nosso meio já que a restrição protéica leva a uma diminuição importante no conteúdo de fósforo na dieta; assim, raramente há necessidade de utilização de “quelantes”.
Suplementos: Nutrientes como cálcio, ferro e vitaminas do complexo B geralmente necessitam ser suplementados para atingirem os requerimentos. 
A quantidade de proteínas ingeridas pode ser estimada através do cálculo da taxa de catabolismo protéico ou PCR (“Protein Catabolic Rate”), cujo método se baseia no fato de que existe uma correlação entre a ingestão de proteínas e a quantidade de uréia gerada pelo organismo. 
PCR (g proteínas/dia) = 9,35G + 11,04 onde G é a geração de uréia em mg de nitrogênio/min:
NuU - nitrogênio uréico urinário em mg/ml
Vu - volume urinário em ml
T - Tempo de coleta de urina em minutos (geralmente 1440 min)
Recomendações Dietéticas para PACIENTES PRÉ-DIALÍTICOS
	Proteínas
	TFG 355ml/min/1,73m2
	0,8g/kg peso ideal/dia (60% AVB)
	TFG <55ml/min/1,73m2
	0,6g/kg peso ideal/dia (60% AVB) ou considerar:
0,3 g/kg/dia de proteínas gerais e
0,3 g/kg/dia de aminoácidos essenciais (AAE) ou análogos
	Calorias
	35 kcal/kg peso ideal/dia 
	Carboidratos
	55% do VCT preferencialmente com carboidrato complexo	
	Gorduras
	30 a 35% do VCT poli-insaturados/saturados 1:1
	Água
	Sem restrição
	Minerais
	Sódio
	Individualizado (geralmente 1 a 3g/dia)
	Potássio
	Individualizado (geralmente 1 a 3g/dia)
	Cálcio
	1 a 2g/dia (suplementação individualizada)
	Fósforo
	Não mais que 900mg/dia
	Ferro e Zinco
	Alcançar as recomendações
	 Fe
	10 mg/dia para os homens e 15 mg/dia para mulheres
	 Zn
	15 mg/dia
	Vitaminas (suplementação)
	Tiamina
	1,5 mg
	Riboflavina
	1,8 mg
	Niacina
	20 mg
	Ácido pantotênico
	5 mg
	Piridoxina
	5 mg
	Vitamina B12
	3 mg
	Ácido fólico
	1 mg
	Vitamina C
	60 mg
	Vitamina A, E e K
	Não suplementar
	Vitamina D3
	Individualizado
ALIMENTOS RICOS EM PROTEÍNAS
	Alto Valor Biológico (AVB)
	Alimento (g)
	Quantidade (g)
	Medida Caseira
	Proteínas
	Leite de vaca
	200
	1 copo médio
	7,0
	Ovo de galinha (cozido)
	50
	1 unidade (média)
	6,4
	Carne de vaca (bife frito)
	100
	1 unidade (média)
	23
	Carne de frango (cozida)
	100
	1 peito pequeno
	22
	Peixe (filé frito)
	100
	1 filé médio
	19
	Queijo
	30
	1 fatia (média)
	8,8
	Baixo Valor Biológico (BVB)
	Feijão (cozido)
	120
	8 colheres das de sopa
	9,4
	Ervilha (cozida)
	100
	5 colheres das de sopa
	6,7
	Lentilha (cozida)
	120
	8 colheres das de sopa
	6,0
	Grão de bico (cozido)
	120
	5 colheres das de sopa
	7,3
ALIMENTOS RICOS EM POTÁSSIO
	Alimento (g)
	Quantidade (mEq)
	Medida Caseira
	Potássio
	Melão
	170
	1fatia média 
	13
	Laranja
	150
	1 unidade média
	7
	Mamão
	100
	1fatia média
	5,1
	Maracujá 
	100
	1 unidade grande
	9,2
	Abacate
	150
	1 unidade média
	18,8
	Banana nanica
	60
	1 unidade média
	5,15
	Banana prata
	60
	1 unidade média
	5,7
	Uva
	130
	1 cacho médio
	6,3
	Tangerina
	150
	1 unidade média
	6,0
	Cenoura (crua)
	90
	1 unidade média
	8,6
	Tomate
	90
	1 unidade média
	4,8
	Acelga (crua)
	70
	1 pires de chá
	6,8
	Escarola (crua)
	70
	1 prato de sobremesa
	6,0
	Couve manteiga (crua)
	70
	1 prato de sobremesa
	6,6
	Feijão
	100
	1 concha média
	10,6
	Batata
	65
	1 escumadeira
	14,2
	Ameixa
	25
	5 unidades
	4,8
	Figo seco
	30
	3 uniidades
	5,5
	Chocolate
	100
	1 tablete
	10
	Amendoim
	80
	½ xícara de chá
	14
Outros vegetais como beterraba, espinafre e couve-flor também possuem alto teor de potássio, porém, quando cozidos perdem grande parte desse íon na água de cocção.
Recomendações Dietéticas para PACIENTES EM HEMODIÁLISE
Tem sido documentada uma alta prevalência de desnutrição protéico-calórica em pacientes mantidos em Hemodiálise, o que pode contribuir para as elevadas taxas de morbidade e mortalidade observadas nesses pacientes. 
Causas que levam a desnutrição: relacionadas principalmente à anorexia levando a uma baixa ingestão alimentar, perda de nutrientes durante a diálise, doenças intercorrentes e alterações no metabolismo protéico e energético. 
Aporte protéico e calórico deve ser elevado, recomendando-se uma ingestão protéica entre 1,2 a 1,4 g/kg/dia para manutenção do balanço nitrogenado neutro. Para que isso ocorra, entretanto, a quantidade calórica da dieta deve ser no mínimo de 35 kcal/kg peso ideal/dia, com aproximadamente 55% das calorias provenientes de carboidratos (preferencialmente complexos) e 30% de lipídeos (poliinsaturados).
Sódio: restrição frequentemente indicada, a restrição deve ser em torno de 1 mEq/kg/dia, levando-se em consideração a pressão arterial e o ganho ponderal interdialítico. 
Líquidos: a prescrição é baseada no volume urinário residual de 24 h acrescido de aproximadamente 300 a 500 ml. Isso deve ser reavaliadoperiodicamente, pois é freqüente ocorrer diminuição da diurese após o início do tratamento dialítico.
Potássio: recomenda-se para pacientes com hiperpotassemia (> 5,5 mEq/l) um aporte dietético inferior a 1 mEq/kg/dia, considerando-se os fatores que interferem com nível plasmático de potássio como função renal residual, acidose, medicamentos, eficácia da diálise, obstipação intestinal e o uso desse eletrólito nas soluções dialíticas.
O hiperparatiroidismo secundário ocorre em praticamente toda população dialisada. Apesar da doença ser multifatorial, é clara a participação das ingestões de fósforo e cálcio em sua fisiopatologia. 
Fósforo: a ingestão recomendada deve ser menor que 1 g/dia, porém muitas vezes o controle dos níveis plasmáticos só é conseguido com o uso concomitante de “quelantes” (CaCO3 e Al(OH)3. 
Cálcio: a necessidade é em torno de 1 a 2 g/dia, quantidade essa que só é atingida através de suplementação.
Ferro: a necessidade freqüentemente é alcançada através da dieta. Alguns pacientes, entretanto, necessitam suplementação, como é o caso daqueles que recebem eritropoetina recombinante humana. Já pacientes politransfundidos não necessitam ser suplementados.
As vitaminas do complexo B devem ser sempre suplementadas para compensar as perdas durante o procedimento dialítico. As vitaminas A, E e K não necessitam suplementação. O uso de vitamina D3 está sempre indicado como forma de tratamento da doença óssea, devendo ser feito cautelosamente, pelo risco de promover elevação de cálcio e fósforo plasmáticos. 
A ingestão protéica também pode ser estimada em pacientes em hemodiálise através do cálculo da taxa de catabolismo protéico ou PCR (“Protein Catabolic Rate”) utilizando-se a mesma equação referida no tratamento pré-diálitico. Apenas o cálculo da geração de nitrogênio uréico (G) é diferente, pois leva em consideração o período interdialítico e é calculado da seguinte forma:
NuU = nitrogênio uréico no volume urinário do período interdialítico (mg/l)
Variação do Pool = (SUNf -SUNi) x 0,6 Pi + (Pf - Pi) x SUNf
SUN - nitrogênio uréico sérico (mg/l)
i se refere ao momento pós-hemodiálise e f ao momento pré-hemodiálise seguinte.
P - peso em kg
0,6 P - volume de água em L
Em seguida calcula-se o PCR utilizando-se a equação:
PCR (g/proteína/dia) = 9,35 G + 11,04
Como a dieta do paciente em hemodiálise deve conter entre 1,2 a 1,4 g de proteínas/kg/dia, para estar adequado o PCR calculado deve estar próximo desses valores. Se estiver acima pode significar ingestão protéica elevada ou hipercatabolismo. Se pelo contrário estiver abaixo geralmente significa baixa ingestão protéica.
Recomendações Dietéticas para Pacientes RENAIS CRÔNICOS EM HEMODIÁLISE 
	Calorias = 35 kcal/kg/dia
	Proteínas = 1,2 a 1,4 g/kg/dia ou 1,4 a 1,6 g/kg/dia
	Carboidratos (% de calorias) 55% 
	Gorduras (% de calorias) o restante das calorias não-protéicas (poliinsaturadas)
	Fibras
	20 a 25g
	Minerais
	Sódio
	1mEq/kg/dia (individualizado)
	Potássio
	1mEq/kg/dia (individualizado)
	Cálcio
	1 a 1,5g/dia 
	Fósforo
	< 1g/dia
	Ferro e Zinco
	Alcançar as recomendações
	 Fe
	10 mg/dia para os homens e 15 mg/dia para mulheres
	 Zn
	15 mg/dia
	Água
	500ml + volume residual frequentemente sem restrição
	Vitaminas (suplementação)
	Tiamina
	1,5 a 2,0mg
	Riboflavina
	1,8 mg
	Ácido pantotênico
	5 mg
	Niacina
	20 mg
	Piridoxina
	10 mg
	Vitamina B12
	3 µg
	Ácido fólico
	1 mg
	Vitamina A, E e K
	Não suplementar
	Vitamina D3
	Individualizado (0,2 a 0,5µg)
DIETA PARA PACIENTES COM INSUFICIÊNCIA RENAL EM HEMODIÁLISE
Cinco aspectos são relevantes na dieta do paciente com insuficiência renal em hemodiálise: líquidos, potássio, sal, fósforo e proteínas. 
a) O consumo de líquidos
O acúmulo de líquidos é um dos principais sinais da insuficiência renal terminal, manifestando-se como aumento da pressão arterial e edemas corporais. A imensa maioria dos pacientes que entra em hemodiálise ainda urinando, pois a capacidade de excretar água é a última função que o rim perde. Porém, essa excreção é progressivamente menor e em fases terminais não é mais suficiente para eliminar todo o excesso de água consumido ao longo do dia. 
Por falta de controle no consumo de água, é extremamente comum os doentes entrarem em diálise cheios de edema e com mais de 15 quilos de excesso de líquido (1 litro de água pesa 1 kg).
A tendência é que o paciente em hemodiálise urine cada vez menos, até chegar ao ponto em que mais nenhuma urina é produzida. Neste momento, praticamente todo o líquido consumido permanecerá no corpo até que o mesmo seja retirado pela hemodiálise (ultrafiltração).
Consumo de água nos pacientes em hemodiálise: Se o paciente ainda urina, o cálculo do consumo diário deve ser - Volume de urina em 24 horas + 500 ml, ou seja, o paciente pode consumir a mesma quantidade de líquidos que urina, mais 500 ml, equivalentes as perdas naturais ao longo do dia. Considera-se líquidos: água, chá, refrigerantes, bebidas alcoólicas, sucos, sorvetes, sopa, café, leite, yogurtes etc...
Se o paciente nada urina o seu consumo ideal deveria ser algo em torno dos 500-600 ml. Se não urina ou urina muito pouco (menos de 200 ml/dia), todo o líquido que entra, permanece no corpo. Como 1 litro de água = 1 kg, se o paciente consome 2 litros de água, ele ganhará 2 quilos de peso.
Como restringir o consumo de líquidos?
O passo mais importante é limitar o consumo de sal, uma vez que este causa sede e leva o paciente a procurar mais água. 
- Usar sempre copos pequenos.
- Evitar sopas ou outros alimentos líquidos que levem sal.
- Evitar refrigerantes ou outras bebidas ricas em açúcar, pois o excesso deste também causa sede.
- Se houver sede, molhar a boca com frequência, mas sem beber a água 
- Chupar pequenas pedras de gelo para aliviar a sede.
- Calcular o líquido permitido em 24h e colocando-o em uma única garrafa. Beber esse volume ao longo do dia.
- Pesar-se sempre depois de comer e controlar o ganho de peso evitando consumo de líquidos fora das refeições
b) Potássio (hipercalemia)
Presente em uma grande variedade de alimentos todo o excesso ingerido é rapidamente  eliminado na urina. Os rins mantêm os níveis sanguíneos de potássio entre 3,5 a 5 mEq/L. Acima de 6 mEq/L nível já considerado perigoso. Valores acima de 7,5 - 8 mEq/L, se não tratados imediatamente, são incompatíveis com a vida.
Nos insuficientes renais crônicos terminais, o único modo de se retirar o excesso é durante as 4 horas de hemodiálise realizadas 3 x por semana. O risco de hipercalemia é muito grande se não houver um controle na dieta.
O grande vilão do potássio são normalmente as frutas, mas vários outros alimentos contêm potássio em grandes quantidades. O principais são:
	Alimentos Ricos em Potássio
	Abóbora
	Cacau
	Coco
	Frutos secos
	Melado
	Tomate
	Amêndoa
	Café
	Cogumelo
	Grão de bico
	Melão
	Uva passa
	Ameixa
	Carnes
	Damasco
	Kiwi
	Mate
	Verduras
	Avelã
	Castanha
	Espinafre
	Laranja
	Repolho
	Vinho
	Bacalhau
	Cenoura
	Ervilha
	Leite
	Sal light
	Iogurte
	Banana
	Cerveja
	Farinha de soja
	Lentilha
	Soja
	
	Batata
	Chá mate
	Feijão
	Mamão
	Sorvete
	
	Beterraba
	Chocolate
	Figo
	Manga
	Tâmara
	
	
	
Como restringir o consumo
Evitar comer mais de 2 peças de frutas por dia. Preferência para as que possuem baixo teor de potássio, como maçã, uva, pêssego, abacaxi, tangerina e morango.
Como carboidratos, preferir arroz e massas, porque são pobres em potássio.
Evitar batatas fritas, riquíssimas em potássio. 
Descascar e cortar os legumes em pedaços. Deixar de molho por no mínimo 2 horas em água morna, usando bastante água. Depois, desprezar a água e lavá-los por alguns segundos em água corrente, após o que cozinhar os vegetais normalmente. Usar novamente bastante água. Este processo ajuda a retirar o potássio dos alimentos.
Não fritar e não cozinhar legumes em panelade pressão, a vapor, ou em microondas. Estes processos aumentam a concentração de potássio nos alimentos. 
Frutas cozidas em água perdem aproximadamente metade do seu potássio.
c) Sódio
O sal de cozinha comum é composto por cloro e sódio, formando o cloreto de sódio. A dieta ocidental é riquíssima em sódio, chegando a quase 3x a quantidade necessária. 
O excesso de sódio na dieta normal é principal fator para o surgimento de doenças cardiovasculares, principalmente a hipertensão. 
Uma das maneiras do corpo controlar a concentração de sódio no sangue é através dos rins, eliminando o excesso na urina. Uma pessoa saudável mantém seu sódio sanguíneo ao redor dos 140 mEq/L (136 a 145 mEq/L). O rim através da eliminação de sal e água consegue manter esses níveis sempre estáveis. O paciente com insuficiência renal crônica não consegue eliminar o excesso de sal pela urina, e a única maneira que o corpo encontra para diminuir o sódio sanguíneo é através do estimulo da sede. Bebendo bastante água, o corpo consegue diluir o sódio no sangue, trazendo sua concentração de volta para  níveis normais. 
Além de todas as doenças relacionadas ao sal (hipertensão, infartos, insuficiência cardíaca, AVC etc...), o paciente insuficiente renal crônico que não controla a ingestão de sódio, apresenta extrema dificuldade de controlar seu peso seco, permanecendo sempre com excesso de água e contribuindo ainda mais para as doenças acima.
A dieta ideal deve ter 2g de sódio ou 5 g de sal (1g de sal = 400mg de sódio) por dia.
Alguns alimentos ricos em sódio:
Azeitonas
Bacalhau
Batata frita
Beterraba
Caldos de carne, peixe e legumes
Comida enlatada 
Enlatados
Feijão
Manteigas 
Molhos comerciais (mostarda, ketchup, maionese, molho de tomate, molho shoyo)
Queijos
Presuntos
Salsichas 
Sopas em pacote ou latas
Praticamente toda comida industrializada e alimentos tipo fast-food são ricos em sal. 
A alimentação do paciente com IRC deve ser preparada sem sal algum, uma vez que a maioria dos alimentos já possuem sódio naturalmente. Se necessário, depois de pronto, pode-se usar 1 pacotinho de sal, que contém 1g de sal, por cima da comida.
Temperos que podem ser usados para melhorar o gosto dos alimentos sem adição de sal: alho, cebolinha, hortelã, orégano, salsa, suco de limão, vinagre, noz-moscada, louro, aipo ....
e) Proteínas/fósforo
Nos pacientes com insuficiência renal crônica em tratamento conservador, ou seja, ainda sem necessidade de diálise, uma dieta rica em proteínas parece estar associado a uma aceleração na perda de função renal. Por isso, indica-se uma restrição no consumo de proteínas por parte deste pacientes.
Naqueles pacientes que já estão em hemodiálise, essa preocupação não faz mais sentido, uma vez que já não há mais função renal para ser perdida. Além disso, este grupo de pacientes é mais propenso a desenvolver desnutrição, o que contra-indica a restrição de proteínas na dieta.
O ideal é dar preferência as proteínas de alto valor biológico, que são as de origem animal. Proteínas de origem vegetal são de baixo valor biológico, significando que são menos eficazmente utilizadas pelo corpo.
A grande dificuldade em se oferecer as proteínas necessárias para insuficientes renais crônicos está no fato de que, na grande maioria dos casos, alimentos ricos em proteínas também o são em fósforo, cujo consumo deve ser restringido neste grupo.