RESUMO ONCOLOGIA

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RESUMO ONCOLOGIA 
Crescimento tumoral 
Introdução 
• A maioria dos tumores carrega uma capacidade replicativa de semanas (dobra de tamanho 
em 2 meses) 
• Neoplasias com características gênicas de agressividade carregam o potencial de invasão e 
metastatização precoses 
• Cura... 
 Erradicação total do tumor primário e das metástases 
 Avaliação só pode ser feita com a observação de vários anos seguidos 
• CLONALIDADE 
 Os tumores surgem a partir de um único clone de células normal (“transformada”) 
 Fisiologicamente a célula morre ou é destruída (SI) 
 A instabilidade genômica gera acúmulo mutacionais 
 
 Similaridade morfológica não reflete a heterogeneidade molecular intra-tumoral 
 Populações clonais distintas num mesmo paciente (Primario ≠ metástase ≠ outras 
metástases) 
 
 
 
CICLO CELULAR 
• Ocorrem 2 trilhoes de mitoses (+frequentes=Mucosa do TGI, Céls hematopoiéticas, pele e 
fâneros) 
• Neoplasia exibem mecanismo de ativação de vias implicadas na divisão células  proliferação 
Maquinário ciclo celular 
Cels quiescentes (em estado Go) fase G1  fase S  fase G2  mitose 
• FASE G1 
 Processo longo (8-30h) Demanda de energia alta 
 Papel fundamental dos fatores de crescimento no ciclo 
 Upregulation de programas transcricionais: síntese de macromoléculas e de 
proteínas regulatórias 
• FASE S 
 Sintese de alguns componentes citosólicos e ppte do DNA 
 Duplicação dos cromossomos (1-2h) 
• FASE G2 
 Sintese de RNA e de precursores de Fuso mitótico 
 Duplicação e separação dos centrossomos (3-5h) 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
➢ Progressao através das diferentes fases do ciclo celular depende da atividade de algumas 
peças-chave 
 Fosforilações, defosforilações, acetilações 
 Degradação proteicas por Ubiquitinação 
➢ Células eucarióticas desenvolveram mecanismos para monitorizar defeitos processuais 
durante essa etapa 
 Manutenção da integridade genômica 
 Fatores regulatórios também estão envolvidos no desenvolvimento tumoral 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
REGULADORES DO CICLO CELULAR 
• Ciclinas Quinases-dependentes (CDK) = CDK1, CDK2, 
CDK4, CDK6 
• Aurora-quinase A 
• NIMA-quinases 
• Fatores transcricionais (fatores E2F, gene pRb) 
• Fosfatases, cinesinas 
• Sistema proteolítico Ubiquitina-dependente 
CHECKPOINTS 
• Etapas durante a progressão do ciclo celular onde é 
necessarua a monitorização de eventos-chaves 
durante a replicação do DNA 
• Quebras nas fitas de DNA, lesões por carcinógenos ou 
metabólitos tóxicos endógenos 
• Estruturação e orientação da distribuição dos 
cromossomos às células-filhas 
• Previne a passagem de lesões do DNA as células-
filhas 
DANO AO DNA 
 Recrutamento de complexos efetores para correções 
 Indução de senescência células a apoptose 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
CDK’s 
A progressão do ciclo celular depende de 
uma classe especial de enzimas do 
tipo quinase de serina/treonina, cuja 
subunidade catalítica é conhecida 
como CDK (cyclin-dependent kinase). São 
expressas durante todo o ciclo (isto é, 
são constitucionais), porém encontram-se 
na forma inativa. Só são ativadas quando 
ocorre a ligação entre elas e subunidades 
regulatórias chamadas ciclinas. 
As ciclinas têm um padrão cíclico de 
acúmulo e degeneração, levando a uma 
variação periódica da sua concentração 
durante o ciclo. São sintetizadas somente 
em fases específ icas, conforme a exigência 
(por isso são chamadas de facultativas) e, 
portanto, destruídas após a sua utilização. 
Ligam-se às CDKs para que possam 
exercer suas funções. 
As CDKs e as ciclinas ativadas levam à 
progressão do ciclo celular, sendo os 
principais fatores positivos para a evolução 
do ciclo. A ativação das CDKs-ciclinas 
depende da fosforilação desse complexo; já 
a inativação do complexo pode se dar pela 
degradação de ciclina, adição ou remoção 
de fosfato, e pela ligação de CKIs (cyclin 
kinase inhibitors). A inter-relação entre 
ativação e desativação da atividade de CKs 
em várias etapas do ciclo é a chave para a 
progressão normal e para a regulação do 
ciclo celular, uma vez que cada fase oferece 
um ou mais pontos de controle específ icos. 
A principal função do complexo CDK-ciclina 
é a fosforilação de várias outras proteínas 
em determinados estágios do ciclo. 
 
CICLO CELULAR NO CANCER 
• MUTAÇÃO NO P53 
 Alterações em elementos somáticos chegam a ser identificados em 50% dos tumores 
sólidos 
 Mutações da linguagem germinativa configuram alta penetrância para Síndrome de 
câncer familiar  SD Li-Fraumeni 
 Outras neoplasias podem sintetizar proteínas que se ligam ao P53 promovendo sua 
degradação (E6 do HPV) 
• Perda da mutação no pRb 
• Aneuploidia e instabilidade cromossômica 
 Causa ou consequência?? 
 Quebra cromossômica 
• Hiperexpressao de ciclinas e CDKs 
CINÈTICA TUMORAL 
• Crescimento do tumor depende da fração de clones em proliferação e do nº de células em 
apoptose 
• No início há um crescimento exponencial, porém mais tarde ocorre uma lentificação do 
processo (plateau)  melhor atuação da QT quando massas tumorais menores 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
CURVA DE GOMPERTZ 
 
1. Fase: crescimento lento 
 Indução de neoangiogênese (doença subclínica) 
2. Fase: Crescimento acelerado 
 Doença mensurável 
3. Fase: Plateau 
 Restrição de espaço, nutrientes e aporte sanguíneo promovem pressão seletiva sobre 
o tumor, 
reduzindo a 
fração de 
crescimento 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
CICLO CELULAR E TERAPEUTICA 
• Convencional 
 Radioterapia dano a dupla fita do DNA 
 Quimioterapia citotóxica  dano a celulas com maior turnover (ciclo celular em 
atividade) 
• Atual 
 Terapia-alvo 
 Acs monoclonais e Imunoconjugados 
 Imunoterapia 
• FuturaCombinações 
QUIMIOTERAPIA 
QUIMIOTERAPIA CITOTÓXICA 
• Modalidade de tratamento sistêmico que atua em células em alta divisão, interfere na síntese 
e replicação do DNA, transcrição de RNA ou tradução de proteínas (promove apoptose) 
• Vias de administração: TOPICA, LOCAL(intra ou para-lesional) SISTÊmica (oral ou parenteal) 
MODALIDADES DE QUIMIOTERAPIA 
• Curativa: doenças com turnover muito alto (95-100%), como tumores hematológicos e de 
linhagem germinativas 
• Paliativo: Controle de doença disseminada e incurável, ganhos em sobrevida, porem com 
priorização de controle de sintomas e qualidade de vida 
• Adjuvantes: Ocorre após tratamento definitivo do tumor primário 
• Neoadjuvantes ou de indução: Antecede o tratamento definitivo do tumor primário 
 
➢ Ciclo específico 
 Fase G1  L-asparaginase, cladribina, corticoides 
 Fase S  Anti-metabólitos, análogas purinas/pirimidinas 
 Fase G2  Bleomicina, Etoposideo 
 Fase M  Anti-mitóticos 
 Há uma limitação do nº de células que podem ser erradicadas (apenas as que 
estão naquela fase do ciclo celular) 
➢ Ciclo inespecífico 
 O efeito citotóxico é obtido em qualquer fase do ciclo celular e sua eficácia é mais 
dose-dependente 
 Alquilantes, Antracíclicos 
PRINCÍPIOS DE FARMACOCINÉTICA 
• Medicações tóxicas (“envenenamento controlado”) 
• Responsabilidade médica sobre o amplo conhecimento das peculiaridades de cada droga 
usada sobre as indicações clinicas e comorbidades implicadas 
 Vias de absorção 
 Biodisponibilidade e pico plasmático 
 Efeito de 1ª passagem 
 Distribuição em tecidos sadios (superfície corporal) 
 Distribuiçãointra-tumoral 
 Metabolização 
 Excreção 
FARMACOGENÔMICA 
• Estudo das relações entre sequencias especificas do DNA e o efeito sistêmico de drogas 
• Variaçõesde resposta e toxicidade entre indivíduos é muito comum em oncologia clinica 
 
➢ Paciente é tratável com QT? Paciente é tratável com QT? 
DETALHAMENTO CLINICO = Status funcional, função renal, função hepática e viabilidade 
hematológica 
METODOLOGIA EM ONCOLOGIA 
• Farmacocinética x farmacodinâmica x Farmacogenômica 
• Tratamento curativos x Paliativos 
• Expectativas do paciente x familiares x equipe médica 
 
Necessidade de padronização através de estudos prospectivos e controlados, com validaçãi 
estatística rigorosa 
 
 
 
LOG CELL KILL 
• Modelo com leucemia aguda experimental, onde foi observado que a sobrevida dos 
camundongos era inversamente proporcional ao inóculo de células tumorais 
• Vol tumoral x Curabilidade com QT 
• Morte x Tamanho tumor e tempo de duplicação 
• Sensibilidade as drogas x Fase G0 
• Dose de QT x Fração de celulas destruídas 
• Redução da massa tumoral com ciclo QT é logarítmica 
 
 
QT ADJUVANTE 
• Após retirada de todo o tumor macroscopicamente visível, restará apenas a doença 
microscópica (106 células) 
• Janela de tratamento: até 10-12 semanas 
• A aplicação de cada ciclo de QT é capaz de reduzir o volume tumoral em até 1 log-kill (90%) 
• 6 ciclos QT erradicação 99% células 
QUIMIOTERAPIA CITOTÓXICA 
• Problemas 
 Para realização da QT é necessário respeitar o tempo de recuperação da MO  
nadir: 9-15dias 
 Ciclos geralmente são administrados a cada 21 dias (neste intervalo as células 
neoplásicas voltam a se proliferar) 
 Tempo de exposição as drogas seleciona clones resistentes 
TEORIA DE GOLDIE-COLDMAN 
• Modelo matemática que prediz que mutações celulares são responsáveis por conferir 
fenótipos de resistência 
▪ Alta dependência da instabilidade genômica intrínseca 
▪ Hipótese explica porque ate mesmo tumores microscópicos já tem clones 
resistentes (à QT e à RT) 
▪ Exemplos: esq adjuvante em Ca Mama e em leucemias agudas 
HIPOTESE DE NORTON E SIMON 
• Estratégia que tenta aumentar a eficácia da QT sistêmica, evitando a repopulação de celulas 
neoplásicas 
• Cinética dos tumores sólidos é mais complexa e heterogênea que nas leucoses agudas 
 
 
 Intensidade de dose – dose – densidade 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
AVALIAÇÃO DE RESPOSTA 
• Avaliação de lesões mensuráveis  RECIST 1.1 
 Tumor: ≥ 1cm no maior diâmetro em TC/RNM 
 LFN: ≥ 1,5 cm no menor eixo em TC/RNM 
• Lesões não-mensuráveis 
 Doença Leptomeningea 
 Ascite 
 Derrame pleural ou pericárdico 
 Carcinoma Inflamatório de mama 
 Linfangite pulmonal oou cutâneo 
 Doença óssea 
RECIST e resposta 
• Resposta completa 
• Resposta parcial 
• Progressão 
• Doença estável 
• ORR: RP + RC 
• DCR: ORR + DE 
 
FAMILIAS DE QUIMIOTERÁPICOS 
• Alquilantes: 
 Nitrosureias, mostardas nitrogenadas, Metil-hidrazinas 
 Aziridínicos, alquilsulfonados, triazenos 
 Agentes platinantes 
• Anti-metabolicos 
 Analogos de purinas, de pirimidinas e de citosina 
 Antagonistas de folatos 
 Hidroziureia e hipometilantes 
• Anti-mitoticos 
 Taxanos, Epotilonas e alcaloides da vinca 
 
• Antibióticos 
 Derivados do Streptomyces sp 
 Antraciclicos e antracenedionas 
• Inibidores de Topoisomerase 
 Derivados de Camptotencinas e Epipodofilotoxinas 
• Enzimas 
• Hormônios 
VIAS DE SINALIZAÇÃO INTRA-CELULAR 
 
 
 
 
 
 
RECEPTORES TK 
• Tirosina-quinases 
 Família de receptores de superfície transmembrana que fazem a transdução de 
sinais extra-celulares de fatores de crescimento 
▪ Sobrevivência 
▪ Proliferação 
▪ Agressividade 
 
VIAS DE SINALIZAÇÃO NO CANCER 
• Desregulação da atividade Tirosina-quinase 
 Hiperexpressao do receptor e/ou de seu ligante 
 Mutações que alteram processos de auto-regulação 
 Fusões com ativações constitutivas do receptor 
• Principais vias estimuladas em tumores sólidos 
 RAS – RAF – MEK – ERK – MAPK 
 PI3KCa – PTEN – AKT – Mtor 
• Principais receptores TK 
 Família RAS – RAF 
 Familia HER 
 ROS1, ALK, c-Kit, AR, FLT3 
 PDGFR-alfa, PDGFR-beta, FGFR. PI3KCa 
 VEGFR, RET, HGFR OU MET 
 PTCH-Smoothened 
• Estratégicas de atuação clinica 
 Terapia com anticorpos monoclonais 
 Terapia com Imunoconjugados 
 Inibidores de Tirosina-quinase (TKIs) 
INTRODUÇÂO 
• Acs produzidos por um clone de um único linfócito B imortalizado, que produz sempre a 
mesma Ig a partir da sensibilização por um epítopo 
• Desenvolvimento: Hibridoma recombinante (nobel de medicina) 
• Imunoglobulinas (IgG) inicialmente compostas exclusivamente de elementos murinos 
 Atualmente são muito purificados e específicos 
 
 
 
 
 
 
 
 
ESTRUTURA 
• Domínios de ligação: Fab e Fc 
 Fab: media a ligação entre a Ig e seu antígeno. Contém uma região constante, uma 
variável e uma hipervariavel, que é onde ocorre o contato com o Ag 
 Fc: determina como o Ac media suas funções efetoras, transporta-se através de 
barreiras celulares e persiste na circulação 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
MECANISMOS DE AÇÃO 
• Citotoxicidade mediada por celulas dependentes de Acs 
 Podem agir como: 
 Antagonistas de Celulas T e NK: anti-CD20, trastuzumab 
 Antagonistas, bloqueando imune checkpoints das celulas T: anti-CTLA4, PD-1, PDL-1 
 
• Citotoxicidade mediadas pelo Complemento 
 Ligação de uma IgG ao Ciq  ativação da via clássica 
 Opsonização das células tumorais 
• Sinalização celular por ligação a um receptor 
TRADUÇAO DE SINAL 
• Alterações conformacionais (ex. dimerizações) podem normalizar a taxa de crescimento 
celular 
• Indução da apoptose e sensibilização das células a agentes citotóxicos 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
PRINCIPAIS ANTICORPOS EM ONCOLOGIA 
• Anti-HER2 
• Anti-EGFR 
• Anti-angiogênicos 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
IMUNOCONJUGADOS 
• Mab ligados a outras moléculas, com função de entregar um agente citotóxico a célula 
tumoral 
 T-DM1, Mylotarg 
 Imunotoxinas: exotoxina de pseudomonas, Naptumomab, estafenatox (linfoma de 
burleitt) 
 Imunocitocinas: IL-2,IFN, TNF-alfa, IL-12 
 Radioimunoconjugados: Ibritumomab, toxitumomab (LNH – linfoma não hodking) 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
RADIOTERAPIA 
• Radiação? É energia que se propaga no espaço a partir de uma fonte, que pode ser meio 
de partículas ou ondas eletromagnéticas 
• Equipe de radioterapia: médico radioterapeuta + físico + técnico em Radio terapia(RT) + 
enfermeiro + dentista 
 
Tipos de radiação 
• Ionizante 
 Corpuscular (com massa) 
▪ α (alfa) 
▪ β (beta) 
▪ e- 
 Eletromagnética 
▪ ϒ 
▪ Rx 
• Não ionizante 
 
 
 
 
Radiobiologia da lesão celular 
• Lesão celular 
 Dano sub-letal 
 Reparo celular 
 Apoptose 
 Mutação 
 Dano potencialmente letal 
 Dano letal 
MECANISMO DE LESAO 
 
ETAPAS DO TRATAMENTO 
• Planejamento 
 Dose e volumes 
 Escolha da técnica 
 Fracionamento 
 Simulação 
• Aplicações 
• Revisões semanais 
 Manejo de toxicidades agudas 
• Seguimento 
 Manejo de toxicidade tardias 
PRESCIÇÃO DE DOSE 
• Prescrever a dose: “tomar 1 comprimido por x dias” – “tomar uma dose de radiação por 
dia por x dias” 
• Aplicações diáriasou 2x/dia 
• 5x/semana 
• 4 a 8 semanas de tratamento 
UNIDADE DE DOSE 
• Energia transferida/unidade de massa de tecido 
• RAD: radiation absorved dose (deposição de 1 erg/g de tecido) 
• Gray – 1gray: deposição de 1 joule/kg de tecido 
 1gy= 100 rad 
 1 cGy = 1rad 
 
 
 
 
TOLERANCIA DOS TECIDOS À RADIAÇÃO 
• Tecidos hematopoiéticos 
• Tecidos germinativos 
• Tecidos epiteliais / revestimento 
• Tecido nervoso 
• Tecidos mesenquimais / sustentação 
DOSES TERAPÊUTICAS 
• Linfomas e Tumores Germinativos: 30gy 
• Carcinomas (sub-clinico): 50-60Gy 
• Carcinomas (radical): 70-80Gy 
• Sarcomas: 60-65 Gy 
• Tumores do SNC: 50-60 Gy 
DOSES DE TOLERÂNCIA 
• Cristalino: 2-5 Gy 
• Gônodas: 20 Gy 
• Pulmao: 15 Gy 
• Fígado: 25 Gy 
• Coração:45 Gy 
• Medula espinhal: 45 Gy 
• Pêlos: 20 Gy (temporário), 60 Gy (definitivo) 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
FRACIONAMENTOS 
• Hipofracionamento 
 Tratamento mais curto 
 “Split course” 
• Hiperfracionamento 
 Tratamento mais longo ou com ˃ 1 fração diária 
 Aumentando a dose total: “pior” para o tumor 
 Aumentando as frações melhor para o tecido são 
• Fracionamento acelerado: aumentar a dose por fração 
• Célula normal  minimizar o dano 
 Permitir o reparo ao dano sub-letal 
• Célula tumoral  otimizar o dano 
 Redistribuição no ciclo celular ate um momento de maior radio-sensibilidade 
 Não permitir repopulação tumoral 
 
 
 Dose total 
 Dose por fração 
 Intervalo entre as frações 
 Tempo total de tratamento 
➢ OS 5 R’s 
 Reparo 
 Redistribuição 
 Repopulação 
 Reoxigenação 
 Radiossenssibilização 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
EFEITO OXIGÊNIO 
• Fixa o dano impedindo o reparo 
• Maior efeito com lesão celular indireta 
• Aumenta sensibilidade do tecido a irradiação 
• Efeito indireto: mecanismo indireto, quando a radiação quebra a molécula da água, 
formando assim radicais livres que podem atacar outras moléculas importantes. Esse 
mecanismo é importante, uma vez que nosso corpo é composto por mais de 70% de água. 
TIPOS DE RADIOTERAPIA 
• Teleterapia 
 Tele = distante 
 Terapia = tratamento 
 Aceleradores lineares (unidades de cobalto) 
 Modalidades de teleterapia 
 Convencional 
 Conformacional (3D) 
 IMRT e IGRT 
 Radiocirurgia 
 RT estereotáxica (SBRT) 
 Intra operatório 
(IORT) 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Dd 
ssss 
 
Radiocirurgia 
• Dose única e elevada 
• Localizada estereotática 
• Alta precisão 
 
TIPOS DE RADIOTERAPIA 
• Braquiterapia 
 Braqui = próximo 
 Terapia = tratamento 
• Principais radioisótopos (césio137, índio, rádio126, iodo325, estrâncio60) 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
EFEISTOS COLATERAIS 
• Local 
• Volume 
• Dose 
• Tipo de 
radiação 
• Sensibilidade dos 
tecidos ao 
tratamento 
 
 
 
➢ EFEITOS COLATERAIS AGUDOS 
 Até 3 meses 
 Tecidos de proliferaçãi rápida 
 Reversíveis 
▪ Locais: náuseas, vômitos, diarreia, cistite, retite, pneumonite, cefaleia, sialosquise, 
radioderminte 
▪ Sistêmicos: hematológicos (pancitopenia), sonolência, cansaço, anorexia 
➢ Sequelas  fibrose, necrose, vascularização anômala, pode haver importante 
comprometimento funcional 
➢ EFEITOS COLATERAIS TARDIOS 
 Após 6 meses 
 Tecidos de proliferação lenta 
 Geralmente permanentes 
▪ Insuficiência renal, fibrose pulmonar, estenose retal, ciscite actínica, mielite 
actínica, fibrose de subcutâneo, catarata, necroses teciduais 
▪ FIBROSE 
 LEVES – MODERADOS – SEVEROS 
EFEITOS COLATERAIS 
▪ Tratamento preventivo 
 Cuidados com a pele 
 Higiene local e oral 
 Orientação nutricional 
▪ Tratamento sintomático 
 Anti-eméticos, antidiarreico 
 Anti-tussigenos 
 Emoliente e medicações tópicas 
 antibioticos 
 
 
 
CÂNCER – Ana Herrera 
Predisposição genética 
• 5 a 10% dos tumores são de origem hereditária 
• Reconhecer pacientes com predisposição hereditária é importante para identificação de 
famílias de risco, implementar estratégias de rastreamento, diagnóstico e tratamento 
precoces 
Epidemiologia 
• Identificação de fatores de risco, implementação de recursos, prevenção, diagnóstico, 
vigilância, avaliação de serviços de saúde e de custos 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
ONCOGÊNESE 
• DOENÇA GENÉTICA 
 Oncogênes Molecular 
 Genes supressores de tumor Celular 
 Genes de reparo do DNA Tecidual 
 Geralmente esporádicas – diagnostico em idades mais tardias 
 Fatores de risco: idade, químicos, físicos e biológicos 
 Algumas características são comuns 
O QUE CAUSA CANCER? 
 
HALLMARKS OF CANCER 
• Sinalização de proliferação celular sustentada 
• Evasão de supressores de crescimento 
• Evasão do sistema imune 
• Mecanismos anti-apoptose 
• Capacidade replicativa ilimitada 
• Indução de angiogênese 
• Capacidade de invasão e metastatização 
MOLECULAR 
 
CELULAR 
• Iniciação 
• Promoção 
• Progressão – irreversível  manifestações clinicas 
TECIDUAL 
• Tecido mesenquimal (sarcomas) – nome da célula de origem mais o sufixo sarcoma 
• Tecido epitelial (carcinomas) – EPITELIOS convencionais de revestimento (carcinoma mais 
o tecido epitelial de origem) – EPITELIOS glandular (adenocarcinoma mais tecido epitelial 
de origem) 
DOENÇA SINTOMATICA 
• Diagnostico: biopsia, exames de imagem, exames laboratoriais 
• Estadiamento: avaliar a extensão da doença para programar o tratamento 
TRATAMENTO 
 
 
 
 
 
 
 
PESQUISA E DESENVOLVIMENTO DE NOVOS MEDICAMENTOS 
 
 
 
 
 
 
DIAGNOSTICO EM ONCOLOGIA 
BIOPSIA 
• Fragmento ou célula do tumor  1. Por agulha 2. Procedimento cirúrgico 
 Padrão outro para diagnósticos de neoplasias sólidas 
CARACTERISTICAS MORFOLÓGICAS DE TUMORES BENIGNOS E MALIGNOS 
 
CLASSIFICAÇAO HISTOLOGICA TUMORAL 
 
 
 
 
 
 
IMUNOHISTOQUÍMICA 
 
 
 
 
 
 
CARCINOMA PRIMÁRIO DE SITIO DESCONHECIDO 
 
MÉTODOS RADIOLOGICOS 
• Rastreamento 
• Geração de hipóteses diagnosticas 
• Diagnostico 
• Estadiamento 
• Planejamento terapêutico 
• Detecção de recorrência 
• Avaliação de resposta ao tratamento 
Métodos mais utilizados 
• USG 
 Não tem radiação ionizante 
 Custo 
 Operador dependente 
 Rastreamento 
 Guiar biopsias 
 Escala de cor (vermelho) / (azul) 
 
 
 
• Tomografia computadorizada 
 Estadiamento 
 Resposta ao tratamento 
 Radiação ionizante: pode ser fator de risco em crianças 
 Contraste 
• Ressonância nuclear magnética 
 Não tem radiação ionizante – manipulação de campos magnéticos para geração de 
imagens 
 Otimizada com contraste a base de gadolínio 
 Tempo prolongado de aquisição de imagens 
• PET-CT (tomografia por emissão de pósitrons com a tomografia computadorizada) 
 Contraste – isótopo radioativo, geralmente flúor 28 
 Aparelho de tomografia acoplado ao PET (avalia radiação) 
 Lesões funcionantes – método funcional metabólico 
 Indicações:Perspectivas futuras 
• Volumetria 
• Avaliação em 3D 
• Define o que é tumor viável e o que necrose 
• Difusão e perfusão 
• Define quanto o tumor adquire contraste 
• Elastografia 
• Onda de choque (sonora) que faz o tecido vibrar e gera imagem 
• Usando também para avaliar grau de cirrose – rastreamento de tumor hepático 
• Promissor para avaliar resposta tumoral 
 
 
 
Conclusão 
• Conhecimento sobre a origem e a evolução das células neoplásicas esta revolucionando o 
diagnóstico de câncer 
• Analise histopatológica + exames de imagem definem a maioria das vezes o diagnostico e 
estadiamento do câncer 
• Novas tecnologias vão refinar a classificação/estadiamento tumoral e planejamento 
terapêutico 
• Assinaturas genicas 
SCREENING, ESTADIAMENTO E SEGUIMENTO CLINICO DO CANCER 
DECLARAÇAO MUNDIAL DO CANCER 
No brasil: 
 Agendas estratégicas 
 Datas institucionais 
 Programas e ações 
 Cooperação internacional 
Importante 
 Prevenção 
 Diagnóstico precoce 
 Otimizações do tratamento 
 
 
 
Objetivos do tratamento oncológicos 
• Aumento da sobrevida global 
• Aumento do intervalo livre de doença 
• Qualidade de vida 
ESTADIAMENTO 
• Tumores sólidos: 
 Objetivo: agrupar pacientes segundo a extensão anatômica da doença 
 Importância: planejamento terapêutico, subsidio para prognostico e avaliação dos 
resultados, intercambio de informações entre diferentes instituições 
 O estadiamento de um tumor deve refletir a extensão da doença, de uma forma 
simples, dinâmica e passível revisão 
• Funções do estadiamento 
 Planejamento e indicações do tratamento 
 Avaliação dos resultados do tratamento – apesar de algumas variáveis envolvidas 
(hospedeiro, tumor, profissional) com TNM é possível estimar a sobrevida global e 
intervalo livre da doença 
 Padronizar informações e assim facilitar a troca de informações de determinado 
paciente 
TMN 
• Simples 
• Revisado a cada 4 anos 
• Difundido pela união internacional contra o câncer (UICC) 
Regras: confirmação histológica, conhecer historia natural dos tumores. Invasão de tumores 
sólidos (continuidade, contiguidade ou implantes), Disseminação: via linfática, via hematológênica 
(comportamento biológico – sarcomas, carcinomas) 
 
 
 
 
 
 
 
 
REGRAS 
• Os procedimentos para avaliação das categorias T,N e M são os seguintes 
• CATEGORIA T: exame físico e diagnóstico por imagem 
• CATEGORIA N: exame físico e diagnóstico por imagem 
• CATEGORIA M: exame físico e diagnostico por imagem (mandatório) 
TIPOS DE ESTADIAMENTO 
• Clinico (c) – historia, exame físico, exames complementares 
• Cirúrgico – real extensão e disseminação da doença 
• Patológico (p) 
 Papel do patologista 
 Tamanho do tumor e relação com estruturas adjacentes, infiltradas ou não 
 Embolização linfática e vascular 
 Infiltração perineural, histiócitos e linfócitos 
 Avaliar o numero de linfonodos ressecados 
• Linfonodo sentinela (LNS) 
 
 
 
 
BIOLOGIA MOLECULAR 
 
 
MARCADORES TUMORAIS 
• Classificação e detecção precose 
• Diagnostico 
• Seguimento 
• Prognostico 
• Programar tratamento 
• Avaliação de resposta terapêutica 
Antígeno carcinoembrionário (CEA) 
 
CA 19-9 
 
 
 
CA 15-3 
 
 
 
CA 125 
 
ANTÍGENO PROSTÁTICO ESPECÍFICO (PSA) 
 
FOSFATASE ÁVIDA PROSTÁTICA (PAP) 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
CROMAGRANINA A 
GONADOTROFINA CORIÔNICA HUMANA (HCG) 
 
MARCADORES TECIDUAIS 
 
SEGUIMENTO 
• Período de observação do paciente com diagnostico de câncer após termino de seu 
tratamento com intuito curativo 
• Plano sistemático que determina a periodicidade com o qual o paciente, mesmo 
sintomático, faz retornos em consulta e realiza exames complementares 
• Paciente: segurança pelo monitoramento adequado de sua doença, com foco na detecção 
da recidiva do câncer passível de tratamento, seja com a finalidade de cura ou paliação. 
Também são observadas as possibilidades de toxicidades tardias e eventuais sequelas do 
tratamento 
 
 
 
 
 
 
SEGUIMENTO 
Médico: 
 
PERSPECTIVAS 
• Padronização dos métodos laboratoriais utilizados em biologia molecular e com isso auxiliar 
no estadiamento mais preciso e na escolha terapêutica mais adequada para cada caso. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
PRINCIPIOS DA CIRURGIA ONCOLÓGICA 
 
TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR 
• Cirurgia 
 Tratamento loco-regional 
 Remoção macroscópica do tumor 
• Radioterapia 
 Tratamento loco-regional 
 Tratamento do tumor primário e adjacentes 
• Quimioterapia 
 Tratamento sistêmico 
➢ Aumentar o controle microscópico da doença, preservação funcional e cosmética de 
órgãos 
ASPECTOS GERAIS DA CIRURGIA 
• Cirurgia oncológica é a modalidade terapêutica utilizada para diagnostico e ressecção de 
tumores sólidos 
• Apesar dos avanços no tratamento oncológico, a cirurgia permanece como a principal 
medida para citorredução e remoção total de um tumor 
• Habilidades especificas no tratamento de tumores 
• Vivencia 
• Publicações comprovam o melhor resultado do cirurgião com formação oncológica 
• A formação medica é importante no diagnóstico precoce 
• 60% das neoplasias são de tratamento cirúrgico 
• 90% dos pacientes oncológicos necessitam de algum tratamento cirúrgico 
INTEGRAÇÃO MULTIDISCIPLINAR 
 
CONCEITOS GERAIS 
• Operabilidade: conceito inerente ao paciente 
• Ressecabilidade: conceito inerente ao tumor 
HABILIDADES DO CIRURGIAO 
• Dominar epidemiologia 
• Etiologia 
• Estadiamento 
• Historia natural 
• Terapia adjuvante 
• Entender os princípios da oncologia molecular 
DETERMINAÇÃO DO RISCO PRÉ-OPERATÓRIO 
• Historia geral de saúde 
• Severidade de comorbidades 
• Grau de interferência do cirurgião nas funções fisiológicas 
• Complexidade técnica 
• Tipo de anestesia 
• Experiencia pessoal 
REQUISITOS BASICOS 
• Conhecimento detalhado da evolução da doença 
• Conhecimento da fisiopatologia 
• Conhecimento profundo da anatomia 
• Capacidade de enxergar o procedimento cirúrgico como parte de um processo de 
tratamento 
• Colocar o tratamento cirúrgico na melhor sequencia 
 
➢ “A cirurgia do câncer não é uma cirurgia dos órgãos, mas também do sistema linfático” 
CLASSIFICAÇÃO DOS PROCEDIMENTOS 
 
 
 
 
 
DIAGNOSTICO 
• Punção por agulha fina 
• Core biopsy: A Core-biopsy é feita por meio do ultrassom, em que o médico aproxima o 
transdutor de ultrassom e insona o parênquima mamário em busca do nódulo suspeito. 
Depois de ser localizado o nódulo, o médico anestesia a região da punção e introduz a agulha, 
que está acoplada a pistola de punção, 
• Biopsia incisional: É um procedimento que remove somente uma pequena porção da lesão. 
Se a lesão é grande ou demonstra características diferentes em diferentes sítios, então se 
devem recolher amostras de mais de uma área da mesma. Deve ser usada em lesões grandes 
(> 1cm de diâmetro), localizadas em região de risco, ou quando um diagnóstico 
histopatológico definitivo for requerido antes de planejar uma remoção completa ou outros 
tipos de tratamento. Geralmente é feito com 1 cunha de tecido, de forma que sejam incluídos 
na amostra tanto o tecido de aparência normal quanto o de aspecto anormal. 
• Biopsia excisional: Implica a remoção da lesão em sua totalidade, incluindo um perímetro de 
2 a 3 mm de tecido normal ao seu redor. A excisão completa frequentemente constitui o 
tratamento definitivoda lesão que sofreu biópsia. A biópsia excisional deve ser reservada para 
lesões menores (< 1cm de diâmetro) e ainda lesões que possam ser removidas por completo 
sem comprometer em excesso as características do paciente ou a função bucal e para lesões 
que devem ser removidas por completo para eliminar a ameaça ao bem estar do paciente. 
• Laparoscopia para estadiamento 
• BLS 
PROFILÁTICA 
• Lesões hiperplásicas edisplasicas 
• MEN (neoplasia endócrinas múltiplas) – tireoidectomia para famílias com carcinoma 
medular 
• Esófago de Barett ( alt grau de displasia) 
• HNPCC – adenomatose polióide familial 
• Mutaçoes de BRCA1 e BCRA2 
• Criptorquidia – orquiopexia 
ESTADIAMENTO 
• Avaliar a extensão anátomo-patologico 
• Laparotomia 
• Laparoscopia 
• Tumores de : ovário, esôfago, estomago, pâncreas, fígado, próstata 
TRATAMENTO DO CANCER 
• Ressecção radical do tumor primário x conservador 
• Cirurgia curativa 
• Cirurgia paliativa – citorredução, tratamento de complicações/urgência, ressecção de 
metástases 
• Reconstrução 
 
 
Ressecção do tumor primário 
• Principal objetivo: ressecção completa do tumor, além de doença regional para controle 
local e para diminuir o risco de recorrência 
• Remover o tumor com margens adequadas de tecido 
• Conhecimento das vias de disseminação 
• Conhecer possibilidades de técnicas multidisciplinares 
RESSECÇÃO CURATIVA 
• Margens adequadas 
• Utilização de congelção para avaliar margens 
• Linfadenectomias 
• Ressecção envolvendo órgãos adjacentes 
• Ressecção em bloco 
• Comparar a cirurgia proposta a outros métodos de tratamento (quantidade e qualidade de 
vida~ 
CIRURGIA ONCOLÓGICA 
• MARGINAO OU INADEQUADA 
• RADICAL OU ADEQUADA 
AJCC 
➢ R0 – margens microscópicas livres 
➢ R1 – margens macroscópicas livres com margens microscópicas comprometidas 
➢ R2 – doença macroscópica residual 
PRINCIPIOS GERAIS 
• Incisões adequadas 
• Proteção das bordas da ferida operatória 
• Ligadura precoce dos pedículos vasculares 
• Envolvimento do tumor com gazes ou compressas 
• Evitar a compressão e ruptura do tumor 
• Lavagem do leito operatório após retirada do tumor 
• Troca de luvas no fechamento da ferida operatória 
• Ressecções adequadas com linfadenectomia (número suficiente para devido 
estadiamento) 
 
 
 
 
 
 
 
Dá-se o nome de linfonodo sentinela 
ao 
primeiro l infonodo (gânglio l infático) 
a receber células malignas oriundas 
de um tumor canceroso primário 
através da circulação linfática. Ele 
constitui a primeira barreira 
defensiva do organismo contra o 
espalhamento do câncer (contra 
as metástases) e só depois dele 
outros l infonodos são afetados. Mas 
como pode acontecer que 
os l infonodos não dêem conta cabal 
de sua missão defensiva no 
organismo, algumas células malignas 
podem escapar e se alojar em órgãos 
à distância. As condições em que 
o l infonodo sentinela é encontrado indicam, com alto grau de precisão, o estado em que se encontram os 
outros l infonodos da região (axilar, inguinal etc.), mas mesmo um resultado negativo deles não exclui a 
possibilidade de metástases posteriores, embora isso seja mais raro. 
EVOLUÇÃO DA CIRURGIA ONCOLÓGICA 
 
Considerações finais 
 
 
IMUNO ONCOLOGIA 
HISTORIA 
• Willian B Coley: cirurgião de tumores ósseos e pai da imunoterapia 
• Toxina de coley -1891 
• 2000: descoberta dos co-receptores inibitores 
• 2011-2017: estudos clínicos com co-receptores inibitórios, descoberta dos co-receptores 
estimula tórios, CAR-T cells (anti CD19) em leucoses agudas, técnica CRISPR, terapia viral 
imuno-oncolitica intra-tumoral 
 
 Como atua o SI frente as células neoplásicas? 
• Imuno-vigilancia: 
 Celulas T  reconhecimento do antígeno non-self 
 Celulas CD8 + citotóxicas e NK  eliminação de células atípicas 
 Associação de neoplasias com infecções virais crônicas 
 
 
 
RECEPTORES das células 
tumorais 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
CONCEITOS MODERNOS 
• Capacidade de escapee do sistema imune é conhecida há muitos anos 
 Invisibilidade ao reconhecimento de antígenos de Superficie 
 Regulação inibitória da função citotóxica 
• Estudos com imunoterapia em oncologia já foram conduzidos e aplicados laarmamente 
 HD-IL2, BIOQT, IFN-ϒ, GM-CSF 
• Tumores se diferenciam de tecidos normais pela sua composição antigênica 
 Instabilidade genômica é o gerador primário de neoantigenos câncer-específicos 
 Contribuição de alterações epigenéticas e de sinalização através de quimiocinas 
 
 
 
• Indução de imuno-tolerância 
 Antigenos tumorais são reconhecidos como self 
 
• Receptores imune 
 Receptores e sinais co-estimulatorios ficam inativados nas celulas dendríticas e nas 
APCs 
 Mecanismo de “conversas” entre tumor e SI já se iniciam no próprio 
microambiante tumoral 
 Uso da própria maquinaria do SI para regular a resposta a auto-antigeno e 
modular processo inflamatório 
 TNF-α E Citocinas inibitórias ( IL-10, TGF-β ) 
 Migração de metástases: Células mieloides e CD34+ 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
IMMUNE CHECKPOINTS 
• Área de recentes avanços no tratamento do câncer avançado 
 Maior benefício em tumores hiper-mutados 
• Receptores e co-receotores responsáveis pela downregulation da resposta imune celular 
 Redução do infiltrado inflamatório (linfocitário) 
 Redução da efetividade citotóxica 
 
• CTLA-4 
 Receptor de superfície que é expresso após a ativação da Célula T, atuando como 
freio do Sistema Imune 
 Após apresentação antigênica pelas Células dendríticas (complexo MHC) e 
interação co-estimulante entre B7 e CD28, ocorre Upregulation e deslocamento do 
receptor CTLA-4 a superfície 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
CTLA-4 SE LIGA A B7 VOM MAIOR AFINIDADE QUE CD28 E ENVIA UM SINAL INIBITÓRIO AO 
LINFOCITO T 
• PD-1 
 Receptor de Células T que interage com os ligantes PDL-1 e PDL-2 após ativação 
linfocitária (células dendríticas e neoplásicas) 
 Regula a atividade das Células T efetoras nos tecidos de forma protetora (Damage 
control) 
 Altamente expresso nos THs  tumores expressam PDL-1 
 Constitutivamente, após transcrição oncogênica 
 Após contato com citocinas da Resposta imune adaptativa no micro 
ambiente tumoral