ANEMIA CARENCIAL EM IDOSOS POR DEFICIÊNCIA DE FERRO ÁCIDO FÓLICO E VITAMINA B12

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UNIJUI – UNIVERSIDADE REGIONAL DO NOROETE DO ETADO DO RIO 
GRANDE DO SUL 
 
 
 
 
 
JOCIELI CARINE NEKEL 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
ANEMIA CARENCIAL EM IDOSOS POR DEFICIÊNCIA DE FERRO 
ÁCIDO FÓLICO E VITAMINA B12 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Ijuí – RS 
 Abril de 2013 
 
 
 
 
JOCIELICARINE NEKEL 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
ANEMIA CARENCIAL EM IDOSOS POR DEFICIÊNCIA DE FERRO 
ÁCIDO FÓLICO E VITAMINA B12 
 
 
 
Artigo de Conclusão de Pós Graduação em Hematologia 
Laboratorial, realizado na Universidade Regional do 
Noroeste do Estado do Rio Grande do Sul - UNIJUÍ, 
como requisito parcial para a obtenção do Grau de 
Especialista em Hematologia Laboratorial. 
 
 
 
Orientador: Prof. Matias Nunes Frizzo 
 
 
 
 
 
 
Ijuí – RS 
Abril de 2013 
 
 
ANEMIA CARENCIAL EM IDOSOS POR DEFICIÊNCIA DE FERRO 
ÁCIDO FÓLICO E VITAMINA B12 
 
Jocieli Carine Nekel
1
 
Matias Nunes Frizzo
2
 
 
RESUMO: A anemia é uma doença frequente atingindo mais de 10% dos idosos com idade maior ou 
igual a 65 anos. O presente estudo tem por objetivo caracterizar o diagnóstico laboratorial das anemias carenciais 
por falta de Ferro, Ácido Fólico e Vitamina B12 no idoso. Foi realizada uma pesquisa em literatura especifica da 
área, abrangendo uma extensa seleção de artigos relacionados ao tema. A anemia por deficiência de nutrientes 
pode ser classificada como Anemia por falta de produção, é decorrente de falta de Ferro, de Vitamina B12 ou 
também de Ácido Fólico, todos componentes envolvidos na atividade hematopoiética. O diagnóstico deve 
envolver anamnese e exame físico do paciente além da análise do hemograma, dosagem dos nutrientes Ferro e 
seu perfil, Ácido Fólico, vitamina B12, seus metabólitos ou marcadores. Além do correto diagnóstico da 
deficiência que dá origem a anemia, é imprescindível a investigação da causa desta deficiência nos idosos, para 
que também o tratamento seja adequado resultando na cura da anemia e em melhora na saúde e qualidade de 
vida do paciente idoso. 
 
 
Palavras-chave: Anemia carencial, Idosos, Diagnóstico laboratorial, Ferro, Ácido Fólico e Vitamina B12. 
 
ABSTRACT: Anemia is a common disease affecting more than 10% of elderly patients aged greater 
than or equal to 65 years. The present study aims to characterize the laboratory diagnosis of deficiency anemia 
from lack of iron, folic acid and Vitamin B12 in the elderly. We performed a literature search in specific area, 
covering an extensive selection of articles related to the topic. The nutrient-deficiency anemia can be classified 
as anemia due to lack of production is due to lack of iron, vitamin B12 or folic acid also, all components 
involved in hematopoietic activity. The diagnosis must involve history and physical examination of the patient as 
well as analysis of blood count, iron and nutrient dosing profile, Folic Acid, Vitamin B12, its metabolites or 
markers. Besides correct diagnosis of disability that gives rise to anemia, it is essential to investigate the cause of 
this deficiency in the elderly, so that appropriate treatment is also resulting in curing anemia and improves the 
health and quality of life of elderly patients. 
 
Keywords: Deficiency anemia, Seniors, Laboratory diagnostics, Iron, Folic Acid and Vitamin B12. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
1
 Acadêmica de Pós Graduação em Hematologia Laboratorial, ano 2013. 
2
 Doutor em Biologia Celular e Molecular (PUCRS); Professor do Curso de Pós Graduação em 
Hematologia Laboratorial - UNIJUI. 
 
INTRODUÇÃO 
 
O número de idosos tem apresentado crescimento em todo o mundo, principalmente 
em países em desenvolvimento como o Brasil, no qual os dados vem sendo acompanhados 
desde a década de 60 quando a população idosa, pessoas com idade maior de 60 anos, era 
cerca de 3 milhões, passando para 7 milhões em 1975, e chegando a 14 milhões em 2002 (1) e 
estima-se que chegue a faixa de 30 milhões em 2020 (1, 2). Conforme dados do censo 
demográfico de 2010 (3), a população brasileira hoje é de aproximadamente 190.755.199 
milhões de pessoas, sendo que cerca de 20.590.599 milhões, ou seja, aproximadamente 10,8 
% da população total corresponde a pessoas idosas. 
O aumento da população idosa no Brasil se deve ao declínio da fecundidade e queda 
da mortalidade de pessoas nesta faixa etária devido ao aumento da longevidade (4). Esta nova 
situação de envelhecimento populacional acaba gerando inúmeras preocupações, sobretudo 
com a saúde dessa população idosa, já que nessa fase da vida as alterações fisiológicas os 
tornam mais propensos a doenças, por isso há uma demanda crescente de serviços de saúde. O 
idoso consome mais serviços de saúde, internações hospitalares frequentes e longas, 
apresentam na sua maioria doenças crônicas e múltiplas, que exigem acompanhamento 
profissional constante, medicações contínuas, exames periódicos e cuidados permanentes (1). 
A anemia é uma doença frequente nos idosos, sua prevalência aumenta com o avançar 
da idade, por isso torna-se alvo de importantes estudos, uma vez que suas consequências 
afetam tanto a saúde física como o desenvolvimento de atividades cotidianas de vida. Sendo 
ainda associada a maior mortalidade, aumento de comorbidades e comprometimento 
funcional do idoso (5). Conforme Barbosa (2006), os tipos de anemia mais prevalentes nesse 
grupo populacional são a anemia por doença crônica (ADC) e anemia por deficiência de ferro 
(ADF), no entanto a carência nutricional pode ser também de Ácido fólico e Vitamina B12. 
Nesse contexto, em que a população idosa demonstra grande crescimento em todo o 
mundo, que o processo natural do envelhecimento faz com que a população idosa seja mais 
suscetível ao desenvolvimento de doenças e os altos custos que essa população demanda para 
o sistema de saúde, verifica-se a necessidade de estudos sobre as anemias carênciais e discutir 
importância do correto diagnóstico da causa da anemia na população idosa, exames 
hematológicos e bioquímicos para o correto diagnóstico auxiliando no tratamento da 
deficiência nutricional para a recuperação do estado funcional, da saúde e do bem estar do 
idoso. Dessa forma, o presente estudo tem por objetivo caracterizar o diagnóstico laboratorial 
das anemias carenciais por falta de Ferro, Ácido Fólico e Vitamina B12 no idoso. 
 
REVISÃO BIBLIOGRÁFICA 
 
ANEMIA 
 
Anemia é definida como a diminuição dos níveis de hemoglobina abaixo dos 
considerados normais para o sexo, idade do indivíduo e altitude do local, os padrões da OMS 
são utilizados como critério para avaliar a anemia, assim, os níveis de hemoglobina 
indicativos de anemia são de <13 g/dL para homens adultos e <12 g/dL para mulheres adultas. 
Conforme Rosenfeld (2007) e Lorenzi (2006), os baixos níveis de hemoglobina são 
acompanhados pela diminuição da massa eritróide com inadequada oxigenação dos tecidos. 
As anemias podem ser classificadas conforme sua causa fisiopatológica ou conforme a 
morfologia dos eritrócitos. 
Do ponto de vista fisiopatológico as anemias podem ser classificadas como Anemia 
por falta de produção, Anemia por excesso de destruição e Anemia por perda hemorrágica. 
Do ponto de vista morfológico, as anemias podem ser classificadas, baseando-se nos índices 
hematimétricos VCM (Volume corpuscular médio), HCM (Hemoglobina corpuscular média) 
e CHCM (Concentração de hemoglobina corpuscular média), em Anemias Hipocrômicas e 
Microcíticas, Anemias Macrocíticas e Anemias Normocrômicas e Normocíticas (9). A 
classificaçãodas anemias quanto ao VCM, para adultos, podem ser, segundo Failace (2003): 
Microcíticas: VCM< 82fl; Normociticas: VCM entre 82 a 98fl e Macrocíticas: VCM > 98fl. 
A anemia é uma doença de ocorrência frequente em idosos, mais de 10% dos idosos 
com idade maior ou igual a 65 anos, conforme os padrões da OMS tem anemia. A anemia é 
de causa multifatorial, geralmente decorre secundária a alguma doença de base. As três causas 
mais frequentes de anemia foram divididas em grupo, são classificadas como Anemia por 
Doença Crônica ou de Inflamação, ou ainda também pode ser chamada de Insuficiência Renal 
Crônica, Anemia por Deficiência de Nutrientes, e Anemia por causas inexplicadas (11). 
A anemia por deficiência de nutrientes pode ser classificada como Anemia por falta de 
produção, é decorrente de falta de Ferro, de Vitamina B12 ou também de Ácido Fólico, todos 
componentes envolvidos na atividade hematopoiética. Os sinais e sintomas da anemia 
descrevem irritabilidade, cefaleia, cansaço, taquicardia e dispnéia a esforços continuados, 
palidez cutâneo-mucosa, tontura. Alguns sintomas clássicos como a palidez, taquicardia e 
dispinéia podem ser confundidos e mascarados pelas próprias características da senescência, 
por outras comorbidades ou uso de medicamentos (10,12). Em idosos, mesmo que a anemia 
seja leve, o impacto sobre a saúde é significante, podendo ser fator de risco em várias 
condições clínicas. Conforme Guralnik (2004), em um estudo retrospectivo com pessoas de 
65 anos ou mais verificou-se que pacientes hospitalizados por infarto agudo do miocárdio e 
com hematócrito baixo estava associada com maior mortalidade, também que a utilização de 
transfusão sanguínea reduzia esta taxa de mortalidade. Da mesma forma que, pacientes idosos 
com insuficiência cardíaca e anemia tinham taxas de mortalidade maior do que idosos com 
insuficiência sem anemia. 
Por isso diagnosticar a causa da anemia em idosos é fundamental, pois em casos de 
deficiências nutricionais é possível reverter, tratar e prevenir a anemia, minimizando a 
evolução para incapacidade e morte do idoso. 
 
ANEMIA POR DEFICIÊNCIA DE FERRO 
 
A anemia, como já descrito é a diminuição da hemoglobina abaixo dos valores de 
referência. A hemoglobina é uma proteína conjugada, de peso molecular de aproximadamente 
64.500 daltons, formada por cadeias de globina que estão ligadas ao grupo heme, que por sua 
vez é formado pelo conjugado de protoporfirina e ferro. A principal função da hemoglobina é 
de absorver e transportar oxigênio no sangue e liberá-lo para os tecidos, assim como de 
transportar o dióxido de carbono dos tecidos para os pulmões (9, 13). 
O ferro é componente indispensável para a formação do grupo heme e 
consequentemente para a produção de hemoglobina nos eritroblastos, também é componente 
da mioglobina nos músculos e dos citocromos no fígado (14). O ferro é um elemento 
encontrado em grande quantidade na natureza, a obtenção pelo organismo humano ocorre 
através da dieta ou pela reciclagem de hemácias velhas. Na dieta é encontrado principalmente 
sob a forma insolúvel de Fe³+, presente em alimentos vegetais e cereais. Também é possível 
encontrá-lo na dieta na forma heme, proveniente da quebra de hemoglobina e mioglobina 
presentes na carne vermelha. O ferro inorgânico Fe³+é facilmente reduzido em contato com 
meio ácido a Fe++ que pode ser absorvido pelo organismo do homem, absorvido no epitélio 
duodenal, assim como também da forma heme. Numa dieta podem ser ingeridos em média 
14mg/dia, mas apenas 1 a 2mg (5 a 10%) são absorvidos, o restante é eliminado pelas fezes. 
Não existem vias de excreção de ferro no homem, mas ocorrem pequenas perdas através da 
descamação da pele e das mucosas (9, 14). 
No organismo do adulto a quantidade de ferro é de aproximadamente 3 a 4g, a maior 
parte, 1,5 a 3g encontra-se ligado ao heme da hemoglobina, aproximadamente 300mg 
encontra-se na mioglobina, catalase e citocromos, de 3 a 4 mg encontram-se no plasma, o 
restante de 600 a 1500mg estão armazenados no fígado, baço e medula óssea sob a forma de 
ferritina e hemossiderina (13). 
A reabsorção do ferro através do mecanismo de reciclagem ocorre através da 
fagocitose e da degradação de hemácias senescentes realizada pelos macrófagos da medula 
óssea e baço. Cera de 20 a 30mg de ferro são reutilizados diariamente (13). Os macrófagos 
identificam estas hemácias através das modificações bioquímicas da membrana da hemácia 
senescentes, e iniciam o processo de fagocitose e degradação dos componentes da hemácia. A 
parte proteica é quebrada em aminoácidos e será reaproveitada na síntese de novas proteínas, 
o heme é quebrado em protoporfirina e ferro. A protoporfirina é convertida em bilirrubina 
direta e encaminhada para o fígado. O ferro poderá ser estocado no próprio macrófago na 
forma de ferritina, ou será transportado pela transferrina até a medula óssea onde será 
utilizado na produção de hemoglobina e eritrócitos (14). 
A deficiência de ferro ocorre quando a necessidade do nutriente é maior que a 
quantidade oferecida e absorvida na dieta, sendo insuficiente para suprir a necessidade do 
organismo. A anemia ferropênica no adulto pode ser causada pela perda crônica de sangue 
(sangramentos digestivos crônicos como gastrites, úlceras gastroduodenais), câncer (gástrico, 
intestinos), dieta carente do nutriente ou defeitos na absorção do mesmo, muito frequente em 
idosos (8,10,13). Inicialmente a falta de ferro causa a diminuição até o esgotamento dos 
estoques de ferro dos macrófagos, posteriormente redução do transporte de ferro para os 
eritroblastos, ou seja, eritropoese deficiente com diminuição da produção de hemoglobina e 
anemia ferropênica (8,13). 
 
Diagnóstico: anemia microcítica e hipocrômica 
 
A abordagem inicial do paciente idoso deve envolver uma anamnese geral e exame 
físico do paciente. O exame inicial, através do qual se parte para o diagnóstico da anemia é o 
hemograma, são avaliados os níveis de hemoglobina, a contagem de eritrócitos, os índices 
hematimétricos, RDW e no exame microscópico a morfologia das hemácias no sangue 
periférico. A partir dessas análises é possível classificar morfologicamente e 
fisiopatológicamente a anemia (9). A deficiência de ferro desenvolve uma anemia de células 
microcíticas, VCM< 82fl, (10), isso ocorre devido a deficiência na hemoglobinização, falta de 
ferro para a produção do grupo heme que constitui a hemoglobina. Assim o eritroblasto 
formado é pequeno, tem citoplasma escasso e descorado/ hipocrômico, ou seja, a deficiência 
de ferro reproduz uma anemia microcítica e hipocromica (8, 15). 
Outras doenças como a Talassemia, Anemia por doenças crôncias, ou Anemia 
sideroblástica congênita também desenvolvem eritrócitos microcíticos e hipocromicos, por 
isso para o diagnóstico da anemia ferropenica é importante avaliar o perfil de ferro (9). A 
redução do estoque pode ser avaliada pela diminuição da ferritina sérica, os valores de 
normalidade varia de 15 a 300 µg/L, valor abaixo de 12ng/mL praticamente confirma o 
diagnóstico de anemia ferropênica (16). No entanto como a ferritina é uma proteína de fase 
aguda, pode estar falsamente elevada devido a doenças concomitantes como inflamações ou 
câncer (13, 17). Além da ferritina também devem ser avaliados a redução de transporte pela 
diminuição de ferro sérico. A transferrina sérica, ou a capacidade de saturação de transferrina 
também podem ser avaliadas, que no caso de anemia ferropênica vão estar intensamente 
diminuídas (8, 13, 16). 
O RDW é um dado fornecido por contadores automáticos, esse nos proporciona a 
amplitude de distribuição dos eritrócitos, dado importante na avaliação da anemia (10). A 
anisocitose é a primeira manifestaçãoda anemia ferropenica, podendo aparecer quando os 
valores de referência de hemoglobina e ainda estiverem dentro da normalidade, antes de 
atingirem o limite inferior, e o valor de VCM ainda está acima de 80fl, isso pode ser 
observado pelo aumento no valor de RDW e pelo exame microscópico(10). A hipocromia é a 
última manifestação a aparecer, no início quando o VCM começa a diminuir, o HCM diminui 
e mantém o CHCM. No final com a diminuição do HCM sem diminuir o VCM, o CHCM 
diminui, caracterizando a hipocromia dos eritrócitos (10). 
Além da avaliação do hemograma, do esfregaço do sangue periférico e do perfil do 
ferro, a história clínica, exames físicos e outros testes também podem ser utilizados para o 
diagnóstico diferencial da anemia ferropriva, podemos citar a dosagem de Proteína C Reativa 
(PCR) que vai indicar a presença de um processo infeccioso ou inflamatório concomitante, 
nesse caso PCR negativa associada a microcitose e hipocromia e ferritina diminuída 
confirmam o diagnóstico de anemia ferropriva. Mas em pacientes com anemia decorrente de 
doença crônica a PCR elevada não exclui o diagnóstico, lembrando que neste caso existem 
valores de ferritina podem variar. Então pode ser útil a dosagem do receptor solúvel da 
transferrina, que neste caso estaria aumentado (13, 18). Ainda pode ser interessante afim de 
diferenciar a anemia ferropriva com microcitose da Talassemia, que seja realizado uma 
Eletroforese de Hemoglobina, que deverá ser normal para o confirmar o diagnóstico de 
anemia ferropriva (13, 19). 
Conforme Gualandro (2000), até o momento em casos de dúvida o teste gold standard 
para checar os estoques de ferro no organismo é a punção de medula óssea com coloração 
pelo azul da Prússia (coloração de Perls). 
É importante salientar que para indivíduos adultos, principalmente idosos, a avaliação 
do trato gastrintestinal com investigação de possível sangramento é parte integrante e 
obrigatória na investigação da causa da anemia ferropênica, (13, 17) os principais exames 
utilizados são a pesquisa de sangue oculto, endoscopia digestiva alta, colonoscopia, 
cintilografia com hemácias marcadas, angiografia e exame com cápsula endoscópica. Além da 
história clínica de coagulopatias, uso de medicamentos como anticoagulantes ou ácido 
acetilsalicílico, infecção por Helicobacter pylori, doença celíaca, ou antecedente familiar de 
câncer gastrintestinal (13). 
O envelhecimento está relacionado com alterações fisiológicas, que alteram o 
metabolismo e interferem na capacidade de absorção dos nutrientes, em idosos isso pode ser 
devido a atrofia da mucosa gástrica, assim em casos que a terapia oral não está sendo 
eficiente, e a causa de perda sanguínea foi extinguida é importante verificar outra causa como 
a dificuldade na absorção do medicamento, isso pode ser diagnosticado através do Teste de 
Absorção do Ferro (20). 
 O teste consta em medir o ferro sérico em jejum e após 1, 2 e 3 horas depois da 
ingestão de 8 mg/kg de Fe oral. Se o ferro sérico em jejum for de 15 a 25 mcg e após a 
ingestão do Fe aumentar para 100 a 150 mcg, com 1, 2 e 3 horas após a administração do Fe, 
isto significa que o Fe está sendo absorvido. Se o teste for positivo significa que haverá 
sucesso na administração de ferroa via oral evitando-se o incômodo da administração 
intramuscular ou endovenosa (20). 
O tratamento da deficiência de ferro consiste na correção da causa, quando esta for por 
sangramento, bem como reposição oral ou parenteral de compostos com ferro, orientação 
nutricional ou transfusão quando for o caso. A administração oral de compostos de ferro é a 
forma terapêutica mais recomendada, a dose é de 2 a 5mg/Kg/dia por um período suficiente 
para normalizar os valores de hemoglobina, e repor os estoques de ferro do organismo. Após 
o inicio do tratamento, a partir do 5º dia, ocorre elevação da hemoglobina na ordem de 1 a 2% 
por dia, até a correção da anemia, de um a dois meses. O tratamento deve ser continuado por 
mais algum tempo, três ou quatro meses, ate a reposição do estoque de ferro, até se obter 
ferritina sérica maior de 50ng/mL, de dois a seis meses. No entanto a duração do tratamento 
pode se estender dependendo da intensidade da deficiência (10, 13, 21). 
 
 
ANEMIA POR DEFICIÊNCIA DE ÁCIDO FÓLICO E VITAMINA B12 
 
O Ácido Fólico é a vitamina B9 do complexo B, nos alimentos está sob a forma de 
ácido pteroilglutâmico ou também poliglutamato. Os alimentos ricos em ácido fólico são 
espinafre, feijão branco, aspargos, verduras de folhas escuras, couve de bruxelas, soja e 
derivados, laranja, melão, maçã, brócolis, gema de ovo, fígado, peixes, gérmen de trigo, 
salsinha, beterraba crua e amendoim. O cozimento prolongado dos alimentos pode destruir até 
90% do seu conteúdo de ácido fólico (22, 23). Antes de ser absorvido o poliglutamato 
presente nos alimentos, deve ser convertido a monoglutamato, ação de enzimas 
pteroilpoliglutamato hidrolase (folato conjugase ou glutamato carboxilase II) dependente de 
zinco, na membrana da borda em escova jejunal. No suplemento medicamentoso e alimentos 
enriquecidos, o ácido fólico já está na forma de monoglutamato, isso aumenta a sua 
biodisponibilidade de 60 para 98% (22). 
A vitamina B12 ou cianocobalamina, como também é chamada, é uma vitamina 
hidrossolúvel, sintetizada exclusivamente por microorganismos, dessa forma os humanos são 
completamente dependentes da dieta para a sua obtenção. A absorção no organismo humano 
inicia já na boca e estomago por ação das proteínas R (também denominadas de 
Transcobalamina I), e continua até o final do intestino delgado. Ao chegar ao duodeno as 
proteases do suco pancreático rompem suas ligações, então outra proteína, o fator intrínseco 
se liga a Vitamina B12 e a leva até os receptores de fator intrínseco, que se encontram no final 
do intestino delgado. Estes receptores introduzem a vitamina B 12 nas células intestinais e ela 
passa para o sangue onde a sua proteína transportadora, a Transcobalamina II, a transporta 
para outros tecidos e células (24, 25). 
O ácido fólico age como coenzima em várias reações celulares fundamentais, assim 
como a vitamina B12. Estes nutrientes são necessários na síntese da purina e da timidina que 
são sintetizadas nas células que estão em processo de diferenciação e na transferência de 
carbonos no metabolismo de ácidos nucléicos e aminoácidos. O ácido fólico é o maior doador 
de grupamento metil para as reações de metilação, como por exemplo a metilação do ácido 
desoxirribunucleico (DNA) (9, 22,23). Dessa forma estes nutrientes não atuam somente em 
células hematopoiéticas, mas também em células do epitélio de revestimento, que se renovam 
constantemente (9). 
As metilações também são necessárias para prevenir o aumento plasmático da 
homocisteína (Hcy), que é um aminoácido com radical sulfúrico derivado do metabolismo da 
metionina que ocorre por remetilação (dependente de vitamina B12 e ácido fólico) e 
transulfuração (dependente de vitamina B6) regulados pela ingestão de metionina ou ácido 
fólico e vitamina B12. Estes estimulam a remetilação da homocisteína convertendo-a em 
metionina. Os altos níveis plasmáticos de homocisteína, ou hiper-homocisteinemia é 
associada a maior estresse oxidativo, neurotoxicidade, metilação do DNA e indução de erros 
no DNA, disfunção mitocondrial e apoptse, fator de risco para várias doenças e ainda 
correlacionado ao quadro marcador de doenças cardiovasculares e neurodegenerativas como o 
Alzheimer (26). 
A deficiência de folato ocorre pela dieta pobre de vegetais crus, má absorção intestinal 
(enterite crônica), aumento da demanda de folato no organismo (gravidez, anemia 
hemolítica), ou o uso de medicamentos que interferemno metabolismo dos folatos 
(medicamentos ou álcool) (8). A deficiência de folato é uma doença grave com perda de 
apetite, que agrava a deficiencia, emagrecimento rápido e anemização (10). O estoque de 
folato no homem adulto é baixo, cerca de 10 a 20mg, sendo que a deficiência se desenvolve 
em meses. São necessários em torno de 200 a 400µg/dia para manter um estado sadio (9). 
Cerca de metade do conteúdo de ácido fólico encontra-se no fígado, mas também está 
presente nos eritrócitos, na forma de poliglutamato ligado à hemoglobina, em quantidades 
maiores que no plasma (22). 
A vitamina B12 possui uma reserva de 300µg, a dose diária necessária é de 1 a 2µg, 
inferior ao que se ingere na dieta normal. O estoque é suficiente para manter o nível 
plasmático durante anos, mesmo sob regime alimentar deficiente (8). A partir do momento em 
que o estoque de vitamina B12 se esgota a anemia e outros sintomas se instalam rapidamente, 
como ardência na língua, dormências simétricas, falta de sensibilidade nas extremidades, e 
alterações aparentemente psiquiátricas. Isso ocorre por a Vitamina B12 ser indispensável no 
trofismo das mucosas e à síntese de mielina nas células nervosas sensitivas (10). 
Podem ocorrer também manifestações bucais como úlceras aftosas que podem estar 
associadas a fatores imunológicos , trauma local, infecções, estresse. A quelite angular é uma 
condição inflamatória da comissura labial, que pode estar associada a infecção por Candida 
sp., Estafilococos ou Estreptococos, mas também pode estar associada a deficiência de 
vitamina B12, AF e ferro (25). 
A deficiência de vitamina B12 é frequente em pessoas idosas, com prevalência maior 
de 20%. Pode decorrer de dieta insuficiente, ou por qualquer alteração no processo de 
absorção, 60 % dos casos resultam de má absorção, ente 15 e 20 % dos casos estão 
relacionados a anemia perniciosa, processo autoimune caracterizado pela destruição da 
mucosa gástrica e falta de fator intrínseco, na qual podem ser encontrados também anticorpos 
anti fator intrínseco e anticélulas parietais (24, 25). 
Assim, como a absorção da Vitamina B12 ocorre no intestino delgado, qualquer 
alteração neste ciclo pode desenvolver a deficiência, ou seja, além de dieta pobre em carne e 
por má absorção intestinal, esta pode estar relacionada a outra doença também conhecida 
como Anemia Perniciosa ou Gastrite Atrófica Crônica (10). A anemia perniciosa é uma 
doença auto imune com insuficiência de secreção de fator intrínseco, pelo intestino, o qual 
forma complexo com a vitamina B12, esse complexo é absorvido, na região do íleo, pelos 
enterócitos e a cobalamina passa para o plasma se ligando a sua proteína transportadora a 
transcobalamina. Como o ciclo de absorção é quebrado desenvolve a deficiência de vitamina 
B12 (9). 
 
Diagnóstico: Anemia Macrocítica/Anemia megaloblástica 
 
A anemia megaloblástica resulta da deficiência de ácido fólico ou vitamina B12, 
ambos tem pontos em comum na hematopoese, a deficiência interfere na maturação normal de 
todas as linhagens medulares, principalmente na produção de eritrócitos (9). Nos esfregaços 
de medula óssea observam-se alterações em todas as linhagens, a série eritroblástica pode ser 
completamente substituída por megaloblástica, no qual os precursores eritróides são de grande 
tamanho com cromatina nuclear frouxa e grumosa (9). Conforme Failace (2003), as células 
se proliferam de modo anárquico e morrem na medula. A série branca e magacariocítica 
mostram dificuldade de amadurecimento como gigantismo celular, núcleos grandes e frouxos, 
granulação escassa e as vezes muito volumosa nos granulócitos (9). Ainda conforme Failace 
(2003) pode haver neutropenia no sangue periférico e a trombocitopenia pode não ser 
constante. 
A anemia megaloblástica é assim caracterizada, presença de eritroblastos gigantes que 
originarão hemácias macrocíticas com aumento do VCM (maior que 98fl), aumento do HCM, 
e CHCM normal (8, 10). A eritropoese é deficiente, com a hemólise intramedular ocorre 
aumento da desidrogenase lática e discreto aumento da bilirrubina indireta (até 3µg/dL) 
devido a hemólise medular; e homocisteína sérica (VR: <12µmol/L) aumentada 
consideravelmente. Além das dosagens de Vitamina B12 e AF diminuídos. No hemograma 
das anemias macrociticas, independente da causa, deficiencia de Vitamina B12, AF ou 
perniciosa, não mostra diferenças, pois a macrocitose decorre de alterações medulares. O 
diagnóstico diferencial fica por conta dos exames como a dosagem de vitaminas, ácido fólico, 
dados clínicos e outros como endoscopia e biopsia (10). 
Nota-se no hemograma que a macrocitose e o RDW aumentado (anisocitose) precede 
a anemia, ou hemoglobina diminuída, muitas vezes notada pela baixa contagem de eritrócitos. 
No histograma deve ser observado o gráfico dos eritrócitos para verificar o pico do tamanho 
das células, como o VCM é uma média entre os tamanhos das células este pode estar com 
valor falsamente diminuído, ou seja, podem haver células de tamanho maior que o calculado. 
Na microscopia são observados macrócitos ovalados, e podem ser observados eritrócitos 
fragmentados. A contagem de reticulócitos é baixa e a Fração reticulocitária imatura (IRF) vai 
estar aumentada. O leucograma apresenta neutropenia e presença de neutrófilos 
hipersegmentados. A contagem de plaquetas pode estar normal ou diminuida (10). 
A dosagem de vitamina B12 sérica é o teste mais comumente utilizado para o 
diagnóstico da deficiência, os níveis são considerados baixos quando a concentração de 
Vitamina B12 é menor que 200pg/mL. Outra opção é a dosagem de metabolitos da Vitamina 
como o ácido metilmalônico e de homocisteína, ambos apresentam-se elevados com a 
diminuição da disponibilidade de vitamina B12 (24). 
Além do estado de anemia, a deficiência de Ácido fólico e vitamina B12 é relacionada 
por inúmeros autores ao desenvolvimento de doenças neurodegenerativas, cardiovasculares, 
fator de risco para o desenvolvimento do câncer colorretal e desmineralização óssea. Devido a 
gravidade e variedade de doenças associadas que a deficiência destes nutrientes causa é que se 
faz necessário um correto diagnóstico e tratamento da deficiência, pois o inapropriado 
tratamento pode até corrigir os sinais no entanto propiciará o desenvolvimento de sintomas 
neurológicos, ou agravará permitindo o progresso dos danos, podendo torná-los irreversíveis 
(10, 22, 24, 27, 28). 
O tratamento da anemia megaloblástica ou macrocítica, consiste em reposição oral de 
folato, com doses de 5 a 10 mg por dia, a dose máxima absorvida gira em torno de 5 mg 
diários e esta é a dose que deve ser prescrita, e administração intramuscular de vitamina B12 
na dose de uma ampola (1.000 mcg) por semana no primeiro mês, uma por mês por seis 
meses e, em seguida, uma a cada seis meses. Após o inicio do tratamento a reversão da 
megaloblastose é rápida, observa-se um aumento de reticulócitos em 5 a 10 dias, seguido do 
aumento gradual da hemoglobina de 1g/dL por semana (8, 21). 
 
METODOLOGIA 
 
A metodologia escolhida para abordar o tema foi a revisão de literatura por meio de 
buscas bibliográficas nos bancos de dados informatizados e bibliotecas virtuais de saúde 
como Scielo, Pub Med e Lilacs, selecionando artigos publicados com data a partir do ano de 
2000. Utilizou-se como base as palavras-chave: Anemia carencial, Idosos, Diagnóstico 
laboratorial, Ferro, Ácido Fólico e Vitamina B12. 
 
DISCUSSÃO 
 
 As anemias atingem grande parcela da população mundial, segundo os padrões 
da OMS mais de 10 % dos idosos tem anemia, a prevalência de anemia aumenta com a idade 
avançada e adoece mais de 20% dos idosos com 85 anos ou mais, não sendo correto presumirque seja efeito normal do envelhecimento. Devido a natural redução de suas capacidades 
fisiológicas a anemia em idosos, mesmo leve, pode refletir comprometendo a saúde física e 
mental, afetando a qualidade de vida do paciente, representando maior risco de mortalidade 
em pacientes idosos anêmicos que nos não anêmicos (12, 13). 
O diagnóstico da anemia no indivíduo idoso exige atenção clínica adequada, devendo 
elucidar a causa da anemia para o correto tratamento e cura da doença. Guralnik (2004), em 
seu estudo classificou as anemias conforme suas causas, sendo que a deficiência de nutrientes 
como Ferro, de Vitamina B12 de Ácido Fólico são responsáveis por um terço dos casos de 
anemia, isso pelo fato de estes serem envolvidos na atividade hematopoiética, ou devido a 
alguma doença de base. 
Conforme Cançado (2010), a anemia por deficiência de ferro ocorre quando a 
quantidade absorvida não é capaz de suprir a necessidade do organismo ou de repor a perda 
sanguínea. Do mesmo modo, para os autores Gualandro (2010), Carvalho (2006), Cançado 
(2010), Bross (2010), em idosos, a anemia ferropênica decorre geralmente como resultado de 
perda crônica de sangue através do trato gastrintestinal através de úlceras gastrintestinais, 
câncer ou tumores, doença celíaca, doença hemorroidária, esofagite, hérnia de hiato. A 
anemia ferropênica também pode ocorrer quando há deficiência na sua dieta ou em 
dificuldades de absorção do ferro pelo organismo (13). Mecanismo pelo qual também ocorre a 
anemia megaloblástica, decorrente da falta de Ácido Fólico e Vitamina B12. A deficiência de 
vitamina B12, segundo Futterleib (2005), atinge uma prevalência superior a 20% dos idosos. 
O diagnóstico diferencial da anemia poderá ser realizado através de exames clínicos e 
laboratoriais como o hemograma que inclui os indicadores hematológicos: hemoglobina, 
hematócrito e hemácias e os indicadores hematimétricos, VCM, HCM, e CHCM e RDW 
(6,16). Conforme Barbosa (2006), a concentração de hemoglobina é atualmente o parâmetro 
mais usado como indicativo de anemia. No entanto este parâmetro isolado não tem 
especificidade e sensibilidade para diagnosticar a anemia e avaliar o estado nutricional do 
ferro, isso se deve ao atraso da queda os níveis de Hemoglobina em relação aos estoques de 
ferro e também porque pode se encontrar alterada em diversas enfermidades como processos 
infecciosos e inflamatórios, hemorragia, desnutrição, uso de medicamentos e tabagismo. 
O VCM indica a média do tamanho dos eritrócitos, orienta o diagnóstico das anemias, 
classificando-as em microcíticas, normocíticas ou macrocíticas (6,17). A microcitose e 
hipocromia (VCM<80 fl e HCM<27pg) são característicos de fase de homoglobinização 
decorrente da deficiência de ferro, mas também ocorrem em condições de hemoglobinopatias 
e anemia da inflamação (16). 
O RDW, medida de anisocitose, nortearia a interpretação da população de células 
eritróides quanto a sua homogeneidade ou não. Segundo Barbosa (2006) e Matos (2008) o 
RDW, eleva-se na anemia ferropriva, no entanto também apresenta-se elevado na Talassemia, 
por isso conforme estudo realizado por MELLO et al, (2002), no qual o RDW apresentou 
sensibilidade de 69,2%, é considerado dado insuficiente na triagem diagnóstica, mas 
demonstrou especificidade de 80,7%, assim demonstra um dado de boa confiabilidade 
diagnóstica. É consenso entre os autores Matos (2008) e Mello (2002), que a diferenciação 
entre as anemias microcíticas e hipocromicas não pode ser feita baseando-se apenas no RDW, 
e sim o parâmetro deve ser avaliado em conjunto a outros dados clínicos como a análise do 
status de ferro. 
Conforme Matos (2008), na anemia ferropriva a anisocitose ocorre devida a 
coexistência de hemácias produzidas na medula óssea durante estágios progressivos da 
deficiência de ferro, originando populações variadas de eritrócitos. Após o inicio do 
tratamento para anemia ferropriva, o mesmo pode ser observado, sendo que pode ocorrer uma 
elevação maior ainda do RDW e do HDW, devido a presença no sangue periférico de células 
eritróides com diferentes aportes de hemoglobina, ocorrendo diferença na forma, tamanho e 
coloração destas hemácias. O equilíbrio somente será retomado quando o estoque de ferro for 
suficiente e estável, as hemácias atingem tamanho e concentração de hemoglobina normal, 
normalizando o RDW, indicando que o tratamento pode ser interrompido. 
Segundo Grotto (2010), a microscopia deve ser realizada principalmente para excluir 
outras causas de anemia não decorrentes da deficiência de ferro ou de Vitamina B12 ou Ácido 
Fólico, pois sinais de deficiência na formação da hemoglobina podem ser observados nos 
eritrócitos circulantes. Assim como também pode elucidar a patogênese relacionada a 
microcitose, mas assim como o RDW, de forma isolada, não consegue estabelecer a causa da 
anemia (31). 
A contagem de leucocitose pode estar ligeiramente diminuída, com granulocitopenia, 
que pode vir acompanhada de pequeno numero de neutrófilos hipersegmentados. Neste caso, 
deve ser afastada a possibilidade de deficiência de folato. O numero de plaquetas pode estar 
aumentado ou reduzido em casos graves de anemia (16). 
O número de reticulócitos, e o percentual de hemácias hipercrômicas, parâmetros 
relacionados que fornece informação do nível de atividade hematopoiética da medula que 
podem estar normal ou reduzidos. O conteúdo de hemoglobina do reticulócito pode fornecer 
informação precoce da deficiência de ferro, no entanto o uso deste parâmetro ainda é limitado 
a poucos sistemas automatizados como Advia/Siemens (16). 
Dosagem de Zincoprotoporfirina (ZPP) teste utilizado para medir a utilização do ferro 
durante o processo de maturação. Durante o processo de biossintese do heme uma redução na 
disponibilidade do ferro resulta no excesso de protoporfirina livre dentro da célula. O zinco 
substitui o ferro, formando o ZPP, que permanece no eritrócito e pode ser medido. O teste é 
realizado através de hematofluorômetro, onde uma gota de sangue é colocada em uma lâmina 
de vidro e inserida no instrumento e a fluorescência de ZPP é medida. Este teste também não 
apresenta especificidade, pois pode apresentar-se aumentado também no envenenamento por 
chumbo e anemia hemolítica (16). 
Determinação de ferro sérico: Valores de referência dependem do método utilizado, 
mas pode variar entre 75 e 175 µg/dL em homens adultos e entre 65 e 165 µg/dL em 
mulheres. A análise sofre variação decorrente de procedimentos técnicos: contaminação 
durante a coleta de sangue, armazenamento ou realização do teste, por resíduos metálicos, até 
variações fisiológicas, condições clínicas que podem interferir no resultado como presença de 
processos inflamatórios agudos ou crônicos, processos neoplásicos, após infarto agudo do 
miocárdio, situações em que os níveis de ferro podem estar diminuídos. Altas concentrações 
podem ser encontradas na doença hepática, anemia hipoplástica, eritropoese ineficaz e 
sobrecarga de ferro. A avaliação isolada tem valor limitado devendo ser analisado em 
combinação com outros parâmetros como a saturação de transferrina e ferritina sérica (16). 
Receptor solúvel da transferrina: bom indicador do estado do ferro funcional, 
permanece inalterado durante a fase de depleção dos estoques de ferro, elevando-se quando 
dimimui o ferro funcional, e quando há aumento da eritropoese como nas anemias hemolíticas 
hereditárias e adquiridas. Sua principal indicação é na diferenciação da anemia ferropriva com 
anemia da inflamação, pois apresenta-se elevado na anemia ferropriva e normal na outra. A 
determinação pode ser realizada por testes imunoenzimáticos, como ELISA e por 
nefelometria (16). Este parâmetro ainda não é utilizadorotineiramente, mas que apresenta boa 
sensibilidade e especificidade na deficiência de ferro, por não sofrer influências que a ferritina 
sofre (13,18). 
A transferrina pode ser quantificada por ensaio imunológico como imunonefelometria, 
mas embora apresente técnica rápida e precisa é pouco difundida por apresentar grande 
variabilidade de resultados dependendo do método utilizado (16). 
Capacidade total de ligação do ferro a transferrina (TIBC) medida indireta da 
transferrina circulante. Na deficiência de ferro há aumento da síntese de transferrina, cuja 
capacidade estará elevada (13,16, 32), assim como na gravidez e no uso de contraceptivos 
orais. Em processos inflamatórios estará diminuída. A relação ferro sérico/TIBC fornece o 
índice de saturação da transferrina, reportado em porcentagem, valores normais de 16 a 50%. 
Valores inferiores a 16% são indicativos de deficiência de ferro para a eritropoese, mas 
também na inflamação, o que limita seu uso, sendo mais útil na identificação de sobrecarga de 
ferro do que na deficiência (16). 
Pesquisa de ferro na medula óssea: coloração de Perl ou azul da Prússia, geram 
grânulos corados localizados dentro ou fora dos macrófagos e estarão ausentes na deficiência 
de ferro (16, 32). Considerado o teste mais preciso para o diagnóstico da deficiência, no 
entanto só é realizado em casos muito complexos não diagnosticados por métodos usuais 
devido a seu caráter invasivo e desconfortável (16, 18). 
Ferritina sérica: a importância da determinação da ferritina é que sua quantificação 
representa uma medida precisa do ferro total do compartimento de estoque, entretanto por se 
tratar de uma proteína de uma proteína de fase aguda, a síntese de apoferritina está aumentada 
devido ao estímulo das IL-1 e 6 (13, 16,17). Em pacientes com inflamação, infecção ou outras 
doenças crônicas os valores mínimos de ferritina, para avaliação da anemia, podem variar de 
acordo com a doença subjacente, por exemplo, para pacientes com doença renal crônica os 
valores de ferritina seriam abaixo de 100ng/mL, doenças inflamatórias menor de 70ng/mL, e 
hepatopatias menor de 50ng/mL (13). Os métodos para deteminação da ferritina atualmente 
utilizados são imunoensaios que utilizam anticorpos antiferritina humana, através de técnicas 
de ELISA ou eletroquimioluminescência, testes que tem assegurado resultados confiáveis e 
rápidos com custo razoável (16). 
Na anemia megaloblástica causada pela deficiência de Vitamina B12 e ou Ácido 
Fólico observamos no hemograma eritrócitos macrocíticos com VCM (maior que 98fl), 
aumento do HCM, e CHCM normal e RDW aumentado (8, 10, 18). A eritropoese é 
deficiente, com a hemólise intramedular ocorre grande aumento da desidrogenase lática (18) e 
discreto aumento da bilirrubina indireta (até 3µg/dL) devido a hemólise medular; e 
homocisteína sérica (VR: <12µmol/L) aumentada consideravelmente . Além das dosagens de 
Vit B12 e Ácido Fólico diminuídos. Na microscopia são observados macrócitos ovalados, e 
podem ser observados eritrócitos fragmentados. A contagem de reticulócitos é baixa e a 
Fração reticulocitária imatura (IRF) vai estar aumentada. O leucograma apresenta neutropenia 
e presença de neutrófilos hipersegmentados (18). A contagem de plaquetas pode estar normal 
ou diminuida (10). 
A dosagem de Vitamina B12 apresenta limitações de sensibilidade e controvérsias 
sobre sua especificidade como, por exemplo, sofre influências das concentrações de 
transcobalamina, sendo um indicador pobre dos níveis de Vitamina B12 realmente disponível. 
Pode ocorrer falso aumento em desordens mieloproliferativas, e valores falsamente 
diminuídos na deficiência de Ácido Fólico, gravidez e deficiência de transcobalamina (24). 
O ácido metilmalônico é um indicador mais sensível da deficiência de Vitamina B12, 
porém, Conforme PANIZ (2005), a elevação não é específica, pois ocorre também na 
insuficiência renal, na gravidez, doenças da tireoide, condições de hemoconcentração e no 
aumento intestinal de bactérias produtoras de ácido propiônico, precursor de ácido 
metilmalônico. Já a homocisteína é um indicador sensível a deficiência, mesmo 
precocemente, antes do desenvolvimento de sintomas clínicos. Mas também não apresenta 
especificidade, pode estar aumentada também na deficiência de Vitamina B6, insuficiência 
renal, deficiência de cistationina sintase e erros inatos do metabolismo. 
A associação de resultados da homocisteína e do ácido metilmalônico pode ajudar no 
diagnóstico diferencial da deficiência uma vez que a homocisteína se eleva na deficiência de 
Vitamina B12 e de Ácido Fólico, enquanto que o ácido metil malônico apresenta-se elevado 
somente na deficiência de Vitamina B12. Assim, conforme Donato, conclui-se que níveis 
normais de homocisteína e Ácido metilmalonico exclui do diagnóstico a deficiência de 
Vitamina B12 e Ácido Fólico. No entanto os métodos de análise para estes metabólitos, a 
cromatografia gasosa associada a espectrometria de massa, torna-os inviáveis na rotina 
laboratorial, gerando altos custos e necessidade de pessoal especializado (24). 
Ainda não determinou-se um ensaio padrão para a dosagem de Vitamina B12, não 
existe consenso devido a variação de desempenho dos testes, mas as metodologias mais 
utilizadas para dosagem são ensaios microbiológicos e radioisotópico, cinéticos, 
quimioluminescência, radioimunoensaios,imunoenzimáticos ou imunoensaios fluorimétricos 
(24). Assim para o diagnóstico da Anemia megaloblástica a dosagem de vitamina B12 e de 
ácido fólico, a observação ao hemograma de hipersegmentação dos neutrófilos e VCM muito 
elevado sugerem anemia megaloblástica e o aspirado de medula confirmará o diagnóstico 
(21). 
 
CONSIDERAÇÕES FINAIS 
 
A anemia acomete com frequência idosos, sua prevalência aumenta com a idade. Em 
idosos pode produzir manifestações sutis que dificultam o diagnóstico e agravam o estado do 
paciente. Por isso, exames laboratoriais disponíveis como hemograma, dosagens do status de 
ferro, de vitamina B12 e ácido fólico devem ser solicitados periodicamente para pacientes 
idosos mesmo na ausência de sintomatologia, já que, no caso da vitamina B12 e do ácido 
fólico, permitem o diagnóstico da deficiência antes do aparecimento da anemia e dos sintomas 
neurológicos. 
O diagnóstico diferencial das anemias microcíticas e hipocrômicas inicia-se com a 
avaliação do eritrograma. A análise dos índices hematimétricos VCM, HCM e CHCM, e 
RDW deve ser feita em associação, pois isolados não são bons parâmetros para a 
diferenciação das anemias microcíticas e hipocrômicas. 
A avaliação do esfregaço sanguíneo apresenta potencial utilidade na diferenciação e 
avaliação das anemias, deve ser analisado em conjunto com os índices hematimétricos e 
RDW, bem como a análise morfológica das células, assim é possível elucidar e dar 
direcionamento para o diagnóstico. 
A avaliação do status de ferro para diagnóstico da anemia ferropriva é realizada com 
frequência utilizando as dosagens bioquímicas de ferro sérico, ferritina, capacidade total de 
ligação do ferro e saturação de transferrina. Sendo que a ferritina é o teste de maior uso por 
representar a quantidade de estoque total de ferro no organismo. Outros testes são de pouca 
utilização devido a alto custo, dificuldades de padronização e limitados sistemas 
automatizados. 
Na anemia megaloblástica ou macrocítica, causada pela deficiência de Vitamina B12 e 
ou Ácido Fólico, o direcionamento do diagnóstico parte da análise do VCM (maior que 98fl), 
aumento do HCM, e CHCM normal e RDW aumentado. Na microscopia são observados 
macrócitos ovalados e presença de neutrófilos hipersegmentados. O diagnóstico se completa 
com as dosagens de Vitamina B12 e/ou Ácido Fólicodiminuídos, podem ser analisados 
também as dosagens de homocisteína e ácido metilmalônico, níveis normais destes excluem a 
deficiência de Vitamina B12 e Ácido Fólico. 
Além do correto diagnóstico da deficiência que dá origem a anemia, é imprescindível 
a investigação da causa desta deficiência nos idosos, para que também o tratamento seja 
adequado resultando na cura da anemia e em melhora na saúde e qualidade de vida do 
paciente idoso. 
 
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